テント上開頭術

開頭術は、さまざまな脳の病気や怪我の治療に使用されます。 紀元前の割礼以来、長期にわたる絶え間ない研究と改善の結果、現在ではかなり完璧なレベルに達し、現在、脳神経外科医にとって不可能な頭蓋内構造はほとんどありません。 これは、手術手技の改善だけでなく、近年の手術器具と新しい技術機器の継続的な改善、止血方法の改善、顕微手術手技の促進と応用、麻酔方法、および手術中のバイタルサインの監視によるものです。脳浮腫の予防と治療、頭蓋内圧の低下およびその他の包括的な対策。 開頭術は基本的に2つのカテゴリー、すなわち、骨窓開頭術と骨弁開頭術に分けられます。 骨窓の骨の開口部は、頭蓋骨の一部を頭蓋骨に噛み込み、手術後に骨欠損を残すことです。 後頭蓋窩手術、横隔膜減圧術、および開放損傷創面切除は、このカテゴリーに属します。 開頭術は、骨皮弁または筋肉骨膜椎弓根を伴う遊離骨弁であり、骨皮弁は頭蓋に変わります。手術の終わりに、骨弁は縫合および固定され、手術後に骨欠損は残りません。 ほとんどの頭蓋内手術はこのカテゴリーに属します。 病気の治療：脳損傷の頭蓋内動脈瘤 徴候 1.脳および大脳半球の脳外細胞の腫瘍、トルコsell領域の腫瘍、第三脳室の腫瘍および側脳室を含む、スクリーン上で外科的に除去できるさまざまな種類の腫瘍。 2.さまざまな頭蓋内血腫、開放性脳損傷、心的外傷後感染、外傷性てんかんなど、さまざまな種類の脳損傷とその合併症および後遺症 3.頭蓋内動脈瘤、脳動静脈奇形、海綿状奇形、同時頭蓋内出血など、画面上のさまざまな血管疾患。 4.脳膿瘍、炎症性肉芽腫、限局性くも膜癒着など、脳の一部の限局性炎症性疾患。 5.ブタの嚢虫症、住血吸虫症、エキノコックス症、パラゴニミア症などの特定の脳寄生虫病。 重度の頭蓋内圧および局所症状により引き起こされます。 6.先天性水頭症、髄膜脳腫脹、脳脊髄液漏出、および狭い頭蓋疾患などの特定の先天性障害。 7.手術を必要とする様々なてんかん、精神疾患など。 8.三叉神経痛、視神経腫瘍などのいくつかの脳神経障害。 禁忌 1.患者の全身状態は、重度の心臓、肺、肝臓、腎機能障害などの手術に耐えられません。 重度のショック、水と電解質のバランス障害、重度の貧血または栄養失調を停止する必要があります。 2.出血の質があり、出血を制御するのは簡単ではありません。 3.重度の高血圧、特に脳型高血圧と重度の脳動脈硬化を伴うもの。 4.急性期の全身または重度の局所感染。 5.絶望的な人々を治療するための脳機能、特に脳幹不全。 6.軟部組織または隣接組織の感染。 術前の準備 1.開頭前に正しいポジショニング診断が必要です。 近年、画像検査技術の進歩により、CT、MRI、DSAなどの臨床応用がますます普及しています。 病変の位置と周囲の構造との関係は、適切な外科的アプローチを選択し、最良の露出を得るために、頭蓋骨の重要な構造をできるだけ避け、手術の安全性を高め、良好な状態を保つために、手術前に分析する必要があります効果。 脳外科手術では、露出不足が外科的失敗の主な原因であることがよくあります。 2.皮膚の準備、手術の1日前に石鹸と水で頭を洗い、手術の朝に髪を剃る。 手術の前夜に頭を剃ることもできます。 画面上の開頭術の範囲には、2つのスクワットと枕の下が含まれます。 3.手術の朝の断食。 手術前の夕方にen腸になることもありますが、頭蓋内圧が上昇した場合、状態の突然の悪化を避けるためにen腸を取り除く必要があります。 4.下垂体腺腫、頭蓋咽頭腫、視床下部または腫瘍患者の近くの、手術の3日前にホルモン製剤を投与する必要があり、プレドニゾンまたはデキサメタゾンと一緒に経口摂取でき、筋肉内または静脈内注射では経口投与できないデキサメタゾン。 5.静かな休息を確保するために、手術の前にフェノバルビタールに0.1gの経口投与が可能です。 手術の1時間前に、フェノバルビタール0.1g、アトロピン0.4mgまたはスコポラミン0.3mgを筋肉内注射した。 小児および脳皮質電位図または脳波記録を行う必要がある人は、手術前にのみアトロピンを投与します。 手術手順 1.切開：テント上開頭術には多くの種類の切開があり、手術の場所、明らかにする範囲、および外科医の趣味によって異なります。 切開を選択するとき、それは考慮される必要があります：それは病気の領域に到達することができ、操作が簡単で、露出が良好です。頭皮の軟組織の血液供給を確保するために頭蓋骨の重要な構造をできるだけ回避または保護することができ、外観に影響を与えないようにします 2.位置の要件に従って患者を適切に配置した後、切開と矢状線、中央溝、側裂などの手術中に参照する重要な兆候を1％ゲンチアナバイオレットまたはメチレンブルー溶液で頭皮に描きます。ヨウ素が適用されます。 小脳の開頭術は、頭全体、正面から縁、そして首まで消毒し、両側に耳を入れます。 2つの外耳道は乾いた綿球で満たされています。 最初に3％ヨウ素で消毒するか、クロルフェニラミン、ヨウ素などで消毒してから、75％エタノールで2〜3回滅菌します。 滅菌するときは、コットンの代わりにガーゼブロックを使用して、頭皮にコットンシルクが残るのを防ぎます。 消毒用タオルを敷く前に、器具トレイを頭の上に置きます。 消毒用タオルの一方の端を器具トレイで裏返して、患者が呼吸し、麻酔科医が頭と顔で直接操作しないようにします。 消毒タオルは、術中の動きが口を汚染するのを防ぐために、スリットフィルムで頭皮に固定または縫い付けられています。 外側のカバーは大規模な片頭手術であり、切開部のみが露出しています。 頭皮浸潤麻酔は、局所麻酔手術だけでなく、全身麻酔患者にも皮下浸潤が必要であり、疼痛反応を軽減し、頭皮腱膜の分離を促進し、術中の軟部組織出血を軽減します。 浸潤の原理は、麻酔薬液から麻酔領域の軟部組織のすべての層に浸潤することです。 一般に、0.25％から0.5％のプロカイン溶液が麻酔薬として使用され、150から250 mlあたり0.5 mlの0.1％アドレナリンが添加されます。 まず、切開線に沿って皮内、皮下、および脱落膜の腱膜に注入し、次に長い針を使用して切開線から腱膜性腱膜の下層を穿刺します。一方の側に麻酔液を注入し、一方の側をフラップの根元に向かって押し付けます。フラップのキャップ状のダイヤフラムは薬液で満たされています。 仙骨開頭術が行われると、腱膜フラップと骨フラップが耳にひっくり返され、頭蓋フラップから分離する必要はありません。麻酔に浸潤する場合は、切開線の筋肉とフラップの基部に浸潤するだけです。 皮膚切開と止血：乾いたガーゼ片を切開線の両側に沿って配置します。助手は切開線の両側で指の前端をしっかりと押します。主な血液供給動脈は、切断時に出血を一時的に止める目的を達成するために圧縮する必要があります。 切開線に沿って皮膚と帽子のような腱膜層を切り取ります。 フラップ全体を3〜4回切断し、各セクションを切断し、頭皮クリップで固定し、創傷縁の層全体を切断するか、止血鉗子でキャップ腱膜を外側に反転させて、出血を止める圧力を達成します。目的。 止血鉗子が4〜5個ごとに輪ゴムで結ばれ、血液クランプが乱雑になり、手術が妨げられるのを防ぎます。 大出血は電気凝固により出血を止めることができます。 フラップが開くと、皮膚脱落膜フラップは、フラップの基部までキャップ状の隔膜の下で鈍的または鋭く分離されます。 皮膚を傷つけないでください-腱膜フラップは血管の幹に供給し、同時に骨膜が骨フラップを引き裂くのを防ぐ必要があります。 皮膚ダイヤフラムの内面が止血した後、ガーゼ塊をベースの外側に置き、内面を生理食塩水ガーゼで覆ってから開きます。 フラップを一緒に開くと、フラップを分離する必要はなく、横隔膜と骨膜が直接切断され、骨フラップが形成されます。 3.骨弁は、切開縁の内側に沿って0.5〜1 cmに形成され、骨膜は骨弁の形状に合わせて切断され、基部は切開腱筋膜および横隔膜に取り付けられます。 骨膜ストリッパーを使用して、骨膜と横隔膜を約2〜3 cm横に押します。このとき、椎弓根は一定の幅（通常5〜6 cm）を持ち、椎弓根の主要な血管を保持する必要があります。 ドリル位置は、通常4〜6に設計されており、2つの穴の間の距離は6〜7 cmです。厚い頭蓋骨の穴の間の距離は、互いに近づけることができます。骨茎の基部の2つの穴の間の距離は、通常4〜5 cmにできるだけ近づけます。 頭蓋骨ドリルで所定の位置に穴を開けます。 手動クランク骨ドリルは、通常、頭蓋骨の内側のプレートに平らなドリルビットを使用して穴を開けてから、丸いドリルを使用して穴を拡大します。 現在穴が開いている丸いドリルビットもあります。 空気圧ドリルまたは電気ドリルは、自動ドリルおよび内側の頭蓋骨をドリルした後のドリルを備えた使い捨てドリルビットです。 穴を開けた後、小さなキュレットまたは髄膜ストリッパーで穴の内側の端に残っている内側のプレートの破片を削ります。 頭蓋骨に穴を開けるとき、ドリルは頭蓋骨の表面に垂直でなければなりません。 前頭側頭皮弁を作成する場合、前頭角の後に穴を開ける必要があります。 仙骨扁平筋が穿孔されると、力が強すぎるため、骨が非常に薄くなり、頭蓋内圧が上昇した患者の骨は薄くなります。 近位頭蓋底上腕骨の穿孔は、中膜硬膜動脈を損傷する可能性があるため、最後に行う必要があります。 出血が破裂した場合、骨蝋を使用して一時的に出血を止め、頭蓋骨をすばやく開き、骨弁を開いて出血を止めることができます。 近位矢状静脈洞の穿孔位置は、通常、正中線から1〜2 cmである必要があります。 眉のアーチの近くで穴を開けるとき、前頭洞の穴あけを避けるために、X線プレーンフィルムで前頭洞のサイズと形状を観察する必要があります。 前頭洞に穴が開いている場合、粘膜は破壊されず、洞腔の底に押し込まれ、破裂した前頭洞を骨蝋で密封します。 粘膜が破壊されている場合、副鼻腔内の粘膜をこすり落とすか、粘膜を剥がして前鼻腔から鼻腔に押し込むことができます。前頭洞腔には、ゲンタマイシンと骨ワックスを染み込ませたゼラチンスポンジまたは筋肉ブロックが充填されています。閉じた。 ドリル後、頭蓋骨を鋸で切るとき、重要な血管がない状態から始めて、最後に正中線を見てください。 空気圧または電気ドリルが適用されると、ドリルビットは切削用のフライスカッターに置き換えられます。ワイヤーソーガイドが適用されると、挿入は穏やかになり、頭蓋骨の内面が徐々に緩やかになります。頭蓋骨プレートが厚すぎて挿入できない場合、骨穴を拡大して挿入するために使用できます。 途中で詰まっていて通過が難しい場合は、ガイドを引き出して別の骨穴に挿入する必要があります。 硬膜を貫通して脳組織を損傷しないように、強く挿入しないでください。 ワイヤーソーが輸出された後、ガイドの保護により、2つの穴の間の頭蓋骨が斜めに45°の角度で切断されます。 ワイヤーソーを引っ張るとき、角度は大きくする必要があり、ワイヤーソーの破損や破裂を防ぐために、特にソーが終了するときに、ソーが速すぎたり速すぎたりしてはなりません。 ソーイングプロセス中、ワイヤーソーが過熱して破損するのを防ぐために水を継続的に滴下する必要があります。 次に、頭蓋骨の切断線に沿って、2つの骨膜剥離剤を骨弁の下に挿入し、同時に骨弁の底部を押し、骨弁を底から折り返して折った。 骨窓の下端に取り付けられている筋肉をわずかに下に押し、骨付き窓と骨弁の骨の端を滑らかにするためにロンガーを使用します。 骨の縁が出血している場合は、骨蝋を使用して出血を止めます。 硬膜動脈が出血している場合は、綿で一時的に圧迫するか、電気凝固または縫合して出血を止めることができます。 骨フラップは生理食塩水ガーゼで包まれ、フックを引っ張るためにゴムバンドで結ばれています。 4.硬膜切開フラップが開いたら、硬膜外硬膜を完全に停止する必要があります。 3％過酸化水素水を染み込ませたウェットブレインコットンタブレットまたはコットンシーツで出血を止めるために小さな滲出点を押します。出血の大きい止血点は双極性凝固で治療し、髄膜出血は電気凝固または縫合して出血を止めます。ゼラチンスポンジまたは止血ガーゼ（サージカル）を使用した膜顆粒または矢状静脈洞表面出血、または出血を止めるための粉砕筋肉量圧縮。骨窓縁出血、ゼラチンスポンジで満たすことができ、硬膜およびキャップ腱膜出血を止めるために一緒にハングアップします。 出血を完全に止め、繰り返し洗浄した後、骨窓の縁を湿った綿シートで覆います。 硬膜の表面の病変の有無を注意深く観察して、硬膜の緊張と拍動を決定します。 頭蓋内圧が高い場合、硬膜張力は高く、脈動はありません。圧力を下げてから切断し、脳組織または脳組織の膨らみへの損傷を防ぎます。 減圧法には、脱水薬の注入が含まれます（一般に、頭蓋骨を穿孔するときは薬を使用し、硬膜を切断するときは圧力を下げます）。穿刺側の脳室を排出して減圧し、最初に小さな口を切り取って硬膜下出血と滲出液を放出します。または、脳プールを開いて脳脊髄液の減圧を解除します。 外科的アプローチと領域、および外科手術の目的に応じて、硬膜切開には多くの方法があります。 一般的に、馬蹄形の切開が行われ、基部は副鼻腔に残されます。 骨の縁から0.5 cmの切開時に、非血管領域を選択して約0.5 cmの鋭いナイフで硬膜を切断し、硬膜をガムまたは髄膜フックで持ち上げてから、内側の層を切断し、細かい濡れた脳の綿を入れます。ピースは脳組織を保護し、髄膜を使用してプロテーゼに切り込み、硬膜を所定の切開に従って切り込みます。 トラフプローブを使用して硬膜内まで延長し、トラフに沿って硬膜を切断することもできます。 硬膜切開の前に、髄膜の主要な血管を、所定の切開線で双極凝固器によって電気焼uterすることができます。切開後も出血がある場合は、電気凝固を再実施することができます。 硬膜をベースにひっくり返すときは、乾燥収縮を防ぐために湿った綿の大きな部分で覆う必要があります。 正中線が切開されている場合は、上矢状静脈洞または下側の上腕静脈に損傷を与えて手術領域の大脳皮質を露出させないようにする必要があります。 5.頭蓋内手術は手術によって異なります。詳細については、特定の手術をご覧ください。 6.切開部を閉じる頭蓋内手術の終了後、各層に応じて閉鎖部を縫合します。 硬膜を閉じる前に、血圧を通常レベルに上げ、自発呼吸を再開する必要があります。 繰り返しすすいで出血がないことを確認し、綿のパッドは閉じられる前にそのまま残っていることを確認しました。 硬膜は細いフィラメントで縫合され、3〜5 mmの針間隔で連続的に縫合することもできます。 縫合するときは、脳を硬膜の下に置き、縫合中に脳綿を切除し、縫合中の脳組織への損傷を防ぐために最終的に除去する必要があります。 最後の針が結ばれる前に、硬膜で再び洗浄して、血液を洗い流してガスを除去しようとします。 頭蓋内圧が著しく低下した場合、硬膜を骨窓の縁に沿って針状腱膜に縫合し、術後の骨弁の下に血液が蓄積しないようにします。 硬膜に欠陥がある場合は、修理する必要があります。 小さな欠陥は、硬膜の外層を分離し、それをギャップに折り畳むことができます。大きな欠陥は、手術野の筋膜または骨膜によって修復するか、準備された同種凍結乾燥硬膜、羊膜または他の人工膜によって修復することができます。 頭蓋内圧が高い場合、脳浮腫または腫脹は深刻であり、術後の脳性麻痺を防ぐために、硬膜は縫製されず、脳の表面を覆っている可能性があり、欠損は筋膜またはゼラチンスポンジまたは同種硬膜で覆われている可能性があります。 硬膜外止血がフラッシュされた後、骨弁は元に戻されます。 中空のゴム製ドレナージストリップまたはドレナージチューブが骨弁の下に配置され、後部の骨穴から引き出されます。 骨膜を数回縫合し、横隔膜と筋膜を断続的に縫合した。 フラップを交換し、切開部の周囲の皮膚をエタノールで消毒します。 中空ドレナージストリップまたはドレナージチューブをフラップの下に配置し、頭蓋下ドレナージストリップとともに切開部または背面に穿刺穴を開けます。 絹糸は、キャップ状の腱膜と皮膚で断続的に縫合されます。 縫合はドレナージポートに配置することができ、結節は行われず、ドレナージは手術後24〜48時間で閉じられます。 切開部を再びエタノールで消毒し、包帯で包みました。 合併症 1.開頭術後の最も早く、最も深刻な合併症は頭蓋内出血です。 一般的な原因は、術中止血が完了していないことであり、頭蓋内圧の突然の低下、不適切な患者の動き、腫瘍床ドレナージチューブまたは心室ドレナージチューブの損傷によって引き起こされることもあります。 同時頭蓋内出血、または手術後の覚醒遅延、または覚醒後の無気力、嗜眠、頭痛、嘔吐、発作、またはcom睡を伴う患者。 したがって、長時間の手術後、目覚めまたは意識が徐々に悪化した後、特別な理由はなく、スローパルス、血圧上昇、または新しい神経学的症状などの頭蓋内圧上昇の兆候に注意を払う必要があり、頭蓋骨に非常に注意する必要があります内出血の可能性。 条件が満たされたときにCT検査を実施し、診断後すぐに血腫を除去する必要があります。 手術が早ければ早いほど、結果が良くなる；治療の遅れ、予後不良。 2.神経学的機能障害、または脳浮腫および頭蓋内圧の重度の増加、患者の嘔吐、舌の落下、胃内容物の逆流吸引およびその他の理由による窒息しやすい脳の主要または複雑な手術後の仮死および呼吸機能障害、気道が滑らかではなく、肺が感染しています。 したがって、患者が覚醒していない後、患者を一時的に気管挿管から外すか、または横方向または横方向の腹position位を使用して、口腔（鼻）咽頭気道を一時的に適用します。 患者の呼吸を注意深く観察し、呼吸分泌物を速やかに除去します。 深刻な意識障害がある場合、短時間で起きられない場合は、気管切開を行う必要があります。 明らかな呼吸機能障害がある場合は、換気を補助するために人工呼吸器を使用する必要があります。 3.脳浮腫脳手術では、脳浮腫はほとんど避けられませんが、範囲と範囲は異なります。 手術中の損傷を最小限に抑えることが最も重要な予防方法です。 術後の頭の上昇、気道の開通性の維持、酸素供給の確保、脱水薬、ホルモン、大量のビタミンCおよび細胞活性化剤の使用、水と電解質のバランスの維持、高熱の予防、てんかん、必要に応じて、冷却治療、すべて軽減に役立ちます脳浮腫。 4.硬膜の脳脊髄液漏出が縫合されていないか、縫合が厳密ではないため、口の操作が脳脊髄液漏出を起こしにくい。 脳脊髄液の漏出は、頭蓋内および/または術中感染を引き起こす可能性があり、手術口は治癒しません。 見つかったら、リークを時間内に縫合する必要があります。 5.術前の準備を強化するための切開または頭蓋内感染および無菌手術に対する術中の注意は、術後感染を防ぐための主な手段です。 手術後の必要な抗生物質治療は、全身支援療法を強化し、感染を減らすこともできます。