小児同種腎移植

腎疾患の外科的治療のための小児同種腎移植。 腎臓は、腰椎の両側、腹部後壁の腹膜の後ろ、腹部後壁の近くにあります。 右腎臓は、肝臓の右葉の影響により、左腎臓よりも約1〜2 cm低くなっています。 腎臓の位置は、サイズ、性別、年齢によって異なりますが、年齢が若いほど、腎臓の位置が低くなり、下極がのレベルに達する可能性があります。 腎臓の後部上部は横隔膜に隣接しており、rib骨洞と横隔膜および胸膜腔の11番目と12番目のrib骨に隣接しています。 腎臓手術を行うときは、胸膜への損傷を避け、気胸を引き起こすように注意する必要があります。 両方の上部腎臓は副腎に覆われています。 腎臓の前面は左から右に異なり、右腎臓の右上部は肝臓の右葉に付着し、下部は結腸の右rightに隣接しています。内側の縁は十二指腸の下行部に隣接しており、腹膜中隔はありません。 右腎静脈は短く、右腎は下大静脈に隣接しています。 右腎の手術中に下大静脈と十二指腸への損傷を避けるために注意が必要です。 左腎臓の上部は眼底と脾臓に隣接し、中央部の前面には膵尾部が交差しており、下部は空腸と結腸の左curvatureに隣接しています。 腰筋膜とその周囲との解剖学的関係：腰背筋膜は浅い層と深い層の2つの層に分かれており、浅い層が腸骨筋の浅い表面を覆い、続いて下後部鋸筋と広背筋が続きます。深部では、腰部の筋肉の下部が厚くなり、上部が厚くなって腰部靭帯が形成され、切断後、第12 rib骨の活動が増加して腎臓の露出が促進されます。 腰部靭帯の深部には胸膜反射があり、腰部靭帯が内側で切開されている場合、胸膜を傷つけないように注意する必要があります。 腰筋膜の深くて浅い層は、腸骨棘筋の外側で融合して、横腹筋および内斜筋の腱を形成します。 1936年にボロノイでヒト同種腎移植が最初に実施されて以来、臓器移植のレベルは発展し改善し続けています。 中国の蘭州総合病院は、新生児の腎臓を成人のレシピエントに移植することに成功しており、成人ドナーの腎臓の11歳の子供への移植も成功しています。 外国では、1964年にStarzhとTamerが3、6、8歳の子供に成人の腎臓を移植したと報告した。手術後、子供の心血管状態に影響はなかった。心拍出量は増加しなかった。移植された腎臓は血液循環後に良好に機能した。 。 病気の治療： 外科的措置 切開 腸骨稜の内側の3 cmから始まり、恥骨結合の斜め上に向かって右下（または左下腹部）の斜め切開。 外腹斜筋の腱膜を切開し、筋線維を分離し、切開部の上部を切開して腱膜に結合し、腹膜を押し開いた。 下腹部動脈と腹壁の静脈、遊離精索または円形靭帯を切断し、必要に応じて切断します。 2.腸骨血管の露出 腸骨血管の周囲の結合組織を分離する場合、手術後のリンパ漏出を避けるために、リンパ管を束ねて結紮する必要があります。 総腸骨動脈と外腸骨動脈は、腎動脈と内腸骨動脈の吻合が歪むのを防ぐために完全に分離する必要があり、遠位内動脈は腎動脈と反対側の端を容易にするのに十分な長さまで解放することができます。 外腸骨静脈も腎静脈がその端に適合するのに十分な長さ（6 cm）でなければなりません。 3.血管吻合 静脈の従来の吻合、続いて動脈の吻合。 目的は、より深い静脈吻合手術技術を促進することであり、腎臓の反転によって制限されておらず、露出は良好です。 吻合が完了したら、腎臓を氷のパン粉に入れて、腎臓の表面温度を下げる必要があります。 （1）腎静脈および外腸骨静脈の端側吻合：腎静脈および外腸骨稜（または腸骨稜）の端側吻合、およびハート型のトングによる静脈の半閉塞については、腎静脈の開口部のサイズを参照し、腎静脈の開口部のサイズを参照大きさまたはわずかに大きい楕円静脈壁の場合、5-0非侵襲性ナイロン糸を使用して、吻合の各コーナーで2点として1本の針を縫合します。最初に内壁または外壁を吻合します。ヘパリン生理食塩水を内腔に注入して、気泡を追い出します。 （2）腎動脈吻合の場合：内腸骨動脈の近位端がパグクリップで血液循環を遮断し、遠位端を切断、結紮、縫合し、ヘパリン生理食塩水を使用して内腔を洗い流しました。 腎動脈が腹部大動脈の円盤の形をしている場合、口径はしばしば不一致です。管腔の吻合を拡大するために、内腸骨動脈を切開することができます。 2つの固定点、連続吻合の使用は、断続的な縫合にも使用できます。 血管壁の内側半分が最初に縫合され、次に固定線が交換され、外側血管壁が縫合されます。 縫合するときは、動脈の層全体を縫合することに注意してください。これにより、壁全体の吻合と血管の内膜が直接整列し、吻合が狭くならないようにします。 内腸骨動脈が吻合に適していない場合、腎動脈と外腸骨動脈を吻合できます。 （3）吻合部の血液漏出試験：血管吻合の完了後、動静脈吻合部の血液漏出を検査する必要があります。腎門近くの動静脈は、非侵襲性血管クランプによって一時的に遮断でき、腎動静脈血流が開きます。吻合部で血液の漏れやにじみがないか注意深く確認します大量の血液の漏れがある場合は、針を縫合する必要があります。 （4）腎血流の回復：最初に腎静脈トングを開き、次に腎動脈を開いて鉗子をブロックします。 開いた腎動静脈血流、腎臓の血液循環の回復後、腎臓の色が濁り、腎臓が硬くなり、腎臓の血管がよく鼓動し、数秒後に尿管口が排尿または尿の排尿を見ることができます。 移植した腎臓を脇の下に置き、腎静脈がねじれているか、曲がっていないか確認します。 必要に応じて、調整を行います。 4.移植された腎臓の尿管再建 腎血管吻合の移植後、移植された腎臓の尿路再建が行われなければならず、尿管吻合狭窄、逆流、尿漏れ、感染などの合併症を防ぐ方法も腎移植の成功の鍵です。 最も一般的に使用される3つの方法は次のとおりです。 （1）膀胱外尿管（ドナー）を膀胱（レシピエント）に直接合わせます：尿管断端を馬蹄形にトリミングし、口径を拡大し、ステント留置および排液のために尿管に「二重豚尾」カテーテルを配置します。 膀胱が満たされている状態で、膀胱の筋肉層を膀胱の右上で縦に切断し、止血鉗子で分離して膀胱粘膜を分離し、切開の角で粘膜を開いて膀胱を空にした。 5-0吸収性縫合糸、2つの固定点、尿管と膀胱粘膜の連続縫合。 次に、2-0吸収性ラインが膀胱筋肉層の縫合を中断し、尿管を埋め込み、膀胱粘膜下トンネルを形成して逆流に抵抗しました。 （2）尿管（供給）およ​​び尿管（受け入れ）：尿管が短すぎる場合、この方法が使用されます。 レシピエントの尿管を腸骨血管のレベルで切断し、近位端を結紮し、血液供給を保護するために遠位端をわずかに切り離した。 ドナーおよびレシピエントの尿管断端を「馬蹄」形状に切断し、尿管を「二重豚の尾」チューブ、5-0吸収性ライン、2つの固定点、および断続的な全層縫合に組み込みました。 （3）腎（供給）と尿管（受け入れ）吻合：この方法は、尿管と尿管と一致し、配置する必要があります。 （4）回腸から回腸への置換：尿管欠損の長さに応じて、血管柄付きの自由回腸部分を使用し、心臓の近位端を尿管に吻合し、遠位端を膀胱に吻合します。 5.切開部を閉じて、ドレナージを配置します 切開を閉じる前に、移植した腎臓の位置、腎動脈と静脈の吻合、および尿管がねじれているかどうかを確認します。 出血点を注意深く確認し、適切に出血を止めます。 ラテックスドレナージチューブは創傷の上下に配置され、経皮皮膚はさらに点状にされます。 6.大人の腎臓を子供のレシピエントに適用します 骨盤腔が小さいため、レシピエントは成人の腎臓を収容できません。同時に、子供の腸骨稜が小さすぎるため、足首に移植するのではなく、後腹膜に移植する必要があります。 手術全体が腹腔を通して行われなければならず、腹部切開は剣状突起から恥骨結合の上端までです。 腹腔に入った後、盲腸と上行結腸は正中線に移動します。 腹膜を縦に切断して、腹部大動脈の下大静脈および下大静脈の始まり、総腸骨動脈および総腸骨静脈を露出させた。 腎動脈と静脈は、それぞれ下腹部大動脈と下大静脈に吻合されました。 血管吻合の方法は、基本的に成人と同じです。 人民解放軍総合病院は、11〜12歳の子供に成人ドナーの腎臓を移植し、成人移植法も使用しました。 現在、最長の腎臓は6年以上生存しています。 7.胎児、赤ちゃんの死体腎移植 1胎児腎移植、通常は二重腎移植を使用。 腹部大動脈および大静脈を縫合し、腎椎弓根の近位端で縫合した。 大静脈の遠位端は、レシピエントの腸骨稜（または腸骨稜）の遠位端に吻合されています;腹大動脈の遠位端は、腸骨（または腸骨動脈）の動脈端に吻合されています;膀胱とレシピエントの尿管口膀胱吻合。 死体腎移植を受けた2人の乳児と小児は、状況に応じて、二重腎移植または単一腎移植を使用できます。 単一腎移植は、成人腎移植と同じです。 合併症 1.成人の腎臓移植を受けた後、子供は、腎臓の容積が大きく、腎臓の血液灌流が不十分であり、血液量減少性ショックの同様の変化により血圧が低下し、腎機能の回復が遅くなる場合があります。 2.小​​児の血管は細く、腎血管の直径は太く、血管吻合部は狭窄しやすい。