膀胱回腸吻合

早くも1941年、シェーレは回腸を使用して膀胱を拡大することに成功しましたが、シベルトが膀胱回腸吻合の症例を報告したのは1953年まででした。 この手順の基本的な方法は、膀胱に腸間膜遊離回腸fの一部を取り込んで膀胱容量を拡大し、正常な尿路を維持することです。 猫の尾、L字型、U字型、リング型、帽子型など多くの種類の吻合があります（図7.10.8-1）。 この手順の主な利点は、膀胱の三角形と正常な排尿経路を維持し、尿路変更による合併症や不便を回避することです。 さらに、S状結腸塞栓術と比較して、回腸の血液供給が豊富であり、術後の吻合治癒が良好であり、回腸のメサンギウム活性が大きく、手術の範囲が大きく、吻合が容易であり、回腸の腔内滅菌が容易である、術前の腸の準備は比較的簡単です。 主な欠点は、回腸壁が薄く、筋肉層が結腸ほど発達していない、すなわち、空にする能力が乏しい、術後の緊張のない膨張が起こりやすく、大量の尿が残りやすく、尿路感染症および腎機能障害を引き起こすまたは悪化させる;回腸粘膜より多くの粘液分泌、術後の尿路閉塞および結石;術後の腹部合併症もS状膀胱造tomy術よりも高い。 これらの特性により、操作はほとんど使用されていません。 最初にこの手順を使用した著者の一部でさえ、S状嚢胞形成術に切り替えました。 病気の治療：結核性膀胱拘縮間質性膀胱炎 徴候 1.結核性膀胱拘縮（すなわち、膀胱結核の瘢痕）。 ただし、結核が切除され、半年以上にわたって定期的な抗結核治療が行われ、全身性結核が抑制され、非炎症性の頻尿（すなわち、膿細胞のない尿、結核性尿路、結核のない膀胱鏡検査）および潰瘍）、膀胱容量<100ml、排尿障害、良好な尿道括約筋機能、尿道狭窄および腎機能障害はありません。 2.間質性膀胱炎、膀胱の重度の収縮によって引き起こされる放射線膀胱炎。 3.尿管結腸吻合後に有害反応が発生したが、膀胱および尿道病変は正常に戻った。 4.膀胱の部分切除後の膀胱腫瘍の体積は小さすぎたが、膀胱の三角形は正常であり、長期観察後に腫瘍の再発は観察されなかった。 禁忌 1.小児結核性膀胱拘縮。 結核と腎摘除術のため、反対側の水腎症がない場合、膀胱容量は、抗結核治療後6か月以上で年齢とともに徐々に増加する可能性があるため、膀胱血管形成術には適していません。 2.尿道狭窄または膀胱頸部閉塞が治癒していないか、治癒できない。 3.尿道括約筋機能障害。 4.結腸結核、炎症、憩室、ポリープおよびその他の疾患。 5.全身（腹膜、腸間膜リンパ節、腸、肝臓、肺、胸膜など）または尿生殖器結核病変が安定していない。 6.膀胱腫瘍の術後観察時間が短すぎる。 7.腎機能がひどく損なわれている術後の腎臓は老廃物の排泄に耐え、水と電解質のバランスを維持するのが難しいと推定されています。 8.尿管狭窄または逆流、尿管の下端が切断されてから回腸に付随する場合、あらゆるタイプの尿管回腸吻合の逆流防止効果は満足のいくものではなく、術後の逆流は必然的に尿を引き起こすか悪化させる可能性があります。道路感染と腎臓の損傷。 したがって、尿管狭窄または逆流の存在下では、S状嚢胞形成術を使用する必要があります。 術前の準備 S状嚢胞形成術と同じですが、バリウム注腸や大腸内視鏡検査は必要ありません。 また、尿路感染の制御、腎機能の改善、および全身および泌尿生殖器系の結核の安定化を非常に重視する必要があります。 手術手順 1.腹腔の探索 臍の下で正中切開を行い、腹腔に入ります。 腹腔、特に回盲部、回腸終末部およびその腸間膜における結核の有無を調べます。 通常どおり付録をカットします。 出産可能年齢の女性患者は、子宮圧迫拡大後の膀胱回腸の有害な結果を避けるために、両側卵管結紮を受けるべきです。 2.膀胱を明らかにする 一時的な縫合糸を使用して、腹膜の外側の膀胱分離のために腹膜切開を閉じた。 膀胱排尿筋の瘢痕拘縮の切除。残りの膀胱は皿状になる。 3.無料の回腸 回腸の末端の回盲弁から約10cmの距離で、長さ約15cmの自由回腸ileを採取して膀胱を形成した。 第一に、回腸のこの部分の腸間膜は扇形であり、腸への良好な血液供給を維持するために2つ以上の弓状血管が確保されています。 メサンギウム分離縁の出血点を細いワイヤーで結紮した。 腸腔の内容物を等張食塩水で洗い流した後、1％ネオマイシン溶液で2〜3回洗浄し、1％ネオマイシン溶液を腸管腔に一時的に保持した。 4.回腸の連続性を回復する 自由回腸fの前部上部では、切断された回腸の近位端と遠位端が吻合されます。つまり、腸管の連続性が回復します。 5.回腸膀胱吻合 U字型の輪状吻合の後、尿の一部はoften動の方向に沿って腸内に蓄積することが多く、回腸が徐々に拡大および伸長し、残留尿と尿閉が増加します。 したがって、ハット型とL型の回腸膀胱吻合が臨床的によく使用されます。 現在、帽子型吻合法によって導入されています。 最初に、腸間膜の腸間膜壁の層全体に遊離回腸を切り取り、シートにします。 次に、回腸の仙骨マージンを膀胱の円盤形のマージンと一致させます。 後壁の最初の吻合、その後の前壁の吻合 つまり、吻合の後壁の外層を細いワイヤーで縫合し、内層（膀胱粘膜と回腸粘膜）を断続的に3-0吸収性ラインで縫合しました;後壁を吻合し、尿道に3室のバルーンカテーテルを挿入しました。 （F18またはF20）は、成形された膀胱の回腸に到達します。 恥骨の上で、オストミーチューブは、術後の灌注のために、成形された膀胱の回腸fに配置されます。 吻合部の前壁の内層を3-0吸収性線で縫合し、吻合部の前壁の外層を細いワイヤーで縫合した。 吻合部狭窄とその合併症を避けるために、回腸膀胱吻合は4 cmを超える必要があります。 6.腹膜を閉じる 回腸膀胱吻合は後部骨盤後腹膜で覆われていたため、遊離回腸f、膀胱および回腸膀胱吻合部は腹膜外に配置され、緊張、圧迫およびゆがみは生じなかった。 断続的な腹膜切開スペースと腸間膜欠損は、術後の内部hemoを防ぐために細いワイヤーで縫合されました。 7.排水を配置する 恥骨の後ろにゴム製のドレナージストリップまたはダブルルーメンドレナージチューブを置きます。 8.縫合切開 腹壁切開の従来の縫合。 合併症 効果が満足できる場合、患者は手術後、尿量が300mlを超え、残尿が30mlを下回るたびに、頻尿改善などの良好な排尿機能を得ることができます。 抗生物質を止めた後、尿も無菌状態になりました;静脈尿路造影法により、上部尿路が著しく減少または悪化していないことが確認され、血液生化学および腎機能は正常でした。 ただし、一部のケースにはまだいくつかの問題があります。 尿路感染症 女性でより一般的。 術後の頻尿、100mlを超える残留尿、ルーチンの膿細胞の増加、尿培養陽性、および急性または再発性腎ye腎炎などの臨床症状の有意な改善は認められなかった。 その理由は、特に手術前の慢性腎lone腎炎の患者で、回腸膀胱の空尿の不全に関連している可能性があります。 治療：手術後、効果的な抗生物質を使用する必要がある場合は、長期にわたる交互の併用薬を使用する必要があります。カテーテルを定期的に留置し、原因を時間内に特定する必要があります;性器の清潔に注意し、女性患者は性別の後に排尿する必要があります。 2.吻合部、膀胱頸部および後部尿道狭窄 回腸膀胱吻合部狭窄は手術後に発生したが、一部の症例では、手術中に膀胱結核病変が制御されず、術後瘢痕組織が発生した。 しかし、より一般的な理由は、膀胱内結核病変が十分ではないため、術後吻合が狭いことです。 下腹部の持続的な鈍痛と腫瘤、二次排尿、残留尿の増加、尿路感染症の症状、高血中塩素アシドーシスが特徴です。 膀胱頸部および後部尿道狭窄、排尿障害の主な症状。 治療：回腸膀胱吻合部の狭窄を外科的に検査する必要があります。つまり、回腸を切開し、吻合をくさび形にします。 術後の回腸膀胱吻合狭窄を防ぐために、一部の著者は、遊離回腸fが腸間膜結腸に沿って切断されて薄片状になり、膀胱切開部に吻合されることを主張しています。 術後膀胱頸部および後部尿道狭窄は、術後尿道および前立腺結核性瘢痕過形成の結果であり、症状は上記のとおりです。 治療：軽度の症状、定期的な尿道拡張症の患者;症状が重度の場合、尿路変更を実施する必要があります（通常、回腸膀胱吻合、回腸膀胱腹壁ストーマ）。 3.尿管逆流 術後回腸膀胱造影により、大部分の症例が排尿中に尿管逆流を起こし、最も顕著な立位を示したことが明らかになった。 しかし、それは無症候性であり、治療する必要はありません。 症状は、主に回腸膀胱吻合、膀胱頸部および後部尿道狭窄で見られ、以前と同じです。 4.水および電解質の障害 回腸は電解質を選択的に吸収する能力が弱く、電解質の乱れや酸塩基の不均衡が少ない。 高血中塩素アシドーシスの患者は、主に手術前の慢性腎不全患者、および術後回腸膀胱吻合、膀胱頸部、後部尿道狭窄で見られます。 5.尿路結石 膀胱結石が一般的で、腎臓結石がそれに続きます。 結石形成の原因：結腸から分泌される腸粘液、アルカリ性尿、残留尿および尿路感染症。 したがって、患者は手術後、より多くの水を飲み、金の草などの薬を飲むように勧められるべきです。 尿路閉塞がなければ、回腸の粘膜萎縮とその分泌能力が弱まった後、結石の形成が減少します。 治療は、結石の形成の原因、場所、大きさ、合併症、および適切な治療に基づいて行う必要があります。