頸動脈内膜切除術

1967年以降、Yasargilは脳虚血性疾患の治療のために頭蓋外頭蓋吻合術を作成しました。10年以上にわたって人気があり、吻合アプローチは一過性の脳虚血の発生を防ぎ、完全な脳卒中になると考えられています。虚血性脳梗塞による神経機能の喪失を改善できます。 疾患の治療：脳虚血性疾患 徴候 頸動脈内膜剥離術は以下に利用できます： 1.片側性頸動脈系の一時的な虚血性発作（TIA）症状があります。頸動脈血管造影で同側内頸動脈の重度の狭窄が示されます（狭窄は元の直径の50％または残存直径を超えます）内径<2mmのもの）。 2.片側頸動脈系にTIAの症状があり、頸動脈血管造影で内頸動脈の重度の両側狭窄が見られるため、少なくとも頸動脈内膜剥離術を症状のある側で行う必要があります。 対側の頸動脈内膜剥離術は、4週間後に実行する必要があります。 3.片側頸動脈系にTIAの症状があります。脳血管造影で同側内頸動脈の重度の狭窄が示されます。対側内頸動脈が閉塞します。外科的適応は片側内頸動脈狭窄と同じです。子宮内膜アブレーション。 しかし、脳虚血は手術中に頸動脈の血流を遮断することにより容易に引き起こされ、患者の約25％がシャントを使用する必要があります。 4.片側頸動脈系にTIAの症状があり、同側内頸動脈狭窄は深刻ではありませんが、アテローム硬化性プラークまたは潰瘍があり、これらの病変はTIAまたは一過性黒内障であると推定されます。フガックスの原因）、子宮内膜切除はその再発を防ぐことができます。 5.椎骨基底動脈系にTIAの症状と頸動脈狭窄があり、脳血管造影では、後大脳動脈またはより多くの椎骨基底動脈が狭い内頸動脈から供給されていることが示されています。椎骨基底動脈への血液供給を改善し、TIAの発症を減少させる可能性があります。 6. TIA症状の有無にかかわらず、通常の血管雑音が突然消失し、頸動脈血管造影で重度の内頸動脈狭窄、または完全閉塞、緊急頸動脈内膜切除による血栓症が示されました。 7.無症候性の重度の内頸動脈狭窄、または血管雑音のみが、子宮内膜アブレーションの相対的な徴候です。 血管雑音は、動脈狭窄がより顕著であることを示します。 そのような患者は完全な脳卒中のリスクが高く、予防的な子宮内膜アブレーションを検討する場合があります。 8.無症候性の重度の内頸動脈狭窄は、他の疾患による大手術を受け、手術中の血圧低下による脳虚血または脳梗塞を予防するために、予防的頸動脈内膜切除術が実行可能です。 禁忌 1.脳梗塞の急性期である内頸動脈の閉塞により、血管内血行再建術は脳浮腫を悪化させ、虚血性梗塞を出血性梗塞に変える可能性があります。 2.慢性内頸動脈閉塞、子宮内膜切除率および長期開存率は非常に低い。 3.オペレーターに耐えられない深刻な全身性疾患があります。 術前の準備 これらの患者は、深刻な危険因子、特に高血圧、冠状動脈性心疾患、心筋梗塞、心不全、末梢血管疾患、糖尿病、肺疾患などの心血管疾患をしばしば抱えています。 したがって、心臓および肺機能のモニタリングの準備は、手術の前に行う必要があります。 手術手順 麻酔と位置 全身麻酔。 PaCO2は手術中に高レベル（4.7〜5.3 kPa）で維持されました。 EEG電極は頭皮に固定され、ECGモニタリング用の電極は胸部に配置され、中心静脈圧をモニタリングします。 心臓に禁忌がない場合、頸動脈の血流を遮断すると、収縮期血圧は23 kPa（170 mmHg）に上昇します。 患者の姿勢は仰pine位であり、頭は反対側に偏っており、肩を上げて首を伸ばします。 手術手順 切開 斜めまたは横にできます。 総頸動脈と外頸動脈の分岐点は通常、下顎角の2〜3 cm下にありますが、解剖学的な違いがあり、切開の基準として頸動脈造影で見ることができます。 斜めの切開または「S」字型の切開は十分に露出されますが、治癒後の傷は大きくなります。 次の下顎面が中点であり、顔面神経の下顎枝の損傷を避けるために、皮膚は胸鎖乳突筋の前方境界に沿って2 cm後方で切断されます。 ただし、切開部の上端が大きな耳の神経を遮断し、耳の麻痺した領域を残す場合があります。 横切開が治癒した後、瘢痕は皮膚パターンと一致し、より美しくなりましたが、斜め切開ほど良好ではありませんでした。 顔面神経の下顎枝への損傷を避けるため、下顎角の下の2本の水平な指に切開を配置する必要があります。 2.頸動脈を明らかにする 皮膚が開かれた後、扁桃体は胸鎖乳突筋の前縁に沿って分離され、前頸神経を切断する必要があります。 胸鎖乳突筋を外側に引っ張り、顔面静脈全体を内頸静脈から分離し、結紮して切断します。 総静脈と内頸静脈の間の角度にリンパ節のセットがありますが、手術が妨げられた場合は、除去することができます下部は頸動脈です。 頸動脈を探すとき、指の指の動きが動脈の誘導によく使用されます。 しかし、頸動脈内膜剥離術を受けた患者では、この作用は非常に軽いはずです。 内頸静脈の内側には頸動脈があります。 総頸動脈の近位セグメントを最初に分離し、動脈鞘を切断し、動脈を周囲の組織から分離し、細いストリップを使用して動脈をバイパスし、内膜が除去されたときにゴムチューブを挿入してストリップを締めて血流を制御します。このとき、隣接する迷走神経を傷つけないように注意してください。 総頸動脈の分岐が明らかになるまで、遠位側を分離します。 ここでは、外頸動脈は内側にあり、内頸動脈は外側にあります。 最初に外頸動脈を少なくとも2 cm分離し、上甲状腺動脈を内側から分離しました。 上頸動脈は非常に細く、一時的な動脈クランプのみで制御できます。 内頸動脈を分離するときは、反対側から分離する必要があります。 舌下神経は内側および上方に引っ張られます。 内頸動脈は、舌下神経とその下行および内頸静脈の外側で隔離されています。 内頸動脈の遠位部分は、動脈硬化性プラークの遠位端から少なくとも1 cm離す必要があります。 通常の動脈は青色で壁は柔らかく、プラークは黄色で硬いです。 病変の分離は非常に穏やかでなければなりません。 細いストリップは、血流を制御するために内頸動脈の遠位部の正常部でバイパスされます。 3.脳への血液供給の決定 血流を遮断するときに脳への血液供給が十分かどうかを判断するには、シャントを配置して脳虚血を防ぐ必要があるかどうかを判断します。1総頸動脈と外頸動脈の血流を遮断し、内頸動脈の遠位側を測定します。平均動脈圧などの残留血圧は50〜60mmHg未満です。つまり、シャントを配置する必要があります。 2部分的な脳血流測定（rCBF）。 血流を遮断した後に部分的脳血流を測定したところ、正常なrCBFは50±10ml /（100g・分）であり、血流が20ml /（100・分）に減少した場合、シャントを配置する必要があります。面倒で高価であり、継続的に測定できないため、一般的には使用されません。 3 EEG連続トレース、rCBFは20ml /（100g・min）を下回り、EEGは著しく異常です。 この方法は単純で非侵襲的であり、継続的に追跡できますが、定量化することはできず、麻酔、PaCO2レベルなどの多くの要因のため、あまり信頼できません。 4脳血流のレベルを反映できる体性感覚誘発電位（SEP）、および虚血中は中枢伝導時間（CCT）が延長されます。 上記の方法は包括的に分析されるべきであり、許容範囲内であっても、脳虚血の患者はまだ非常に少ない。 通常、シャントの約9％を配置する必要があります。 4.シャントを配置する 配置する前に、ヘパリンに5000 Uを注入し、総頸動脈、外頸動脈、内頸動脈の細いストリップを締め、首と内頸動脈の壁全体を切断しました。切開はプラークの両端を超えている必要があります。 シャントチューブ（長さ9cm、内径> 3mmシリコンチューブ）の遠位端を内頸動脈に挿入し、コントロールバンドを緩めてから、シャントを血管の内腔にすばやく挿入し、ストラップを締めてシャントを動脈に結び付けます。チャンバー内では、この時点で血液がシャントチューブから逆流し、存在する可能性のある破片を押し出し、ルーメンを満たします。 近位端を同じ方法で総頸動脈に挿入し、血流を総頸動脈からシャントを通して内頸動脈に注入した。 5.動脈プラーク内膜剥離術 シャントチューブが不要な場合は、動脈壁を切断することができ、切開の長さはプラークの近位端と遠位端を超える必要があります。 動脈壁が切断された後、黄色のプラークが見られ、動脈壁の筋肉壁との界面があり、それは小さなストリッパーで分離されていました。 総頸動脈から始め、内頸動脈から分離し、プラークの近位部分を切り取り、徐々に遠位に分離し、プラークの遠位端まで外頸動脈の開口部でプラークを除去します。 通常の子宮内膜への分離は、しばしば筋肉層にしっかりと付着し、それを切断します。 子宮内膜アブレーションが完了した後、内腔をヘパリン生理食塩水で洗い流して縫合の準備をします。 6.動脈壁を縫合する 動脈壁切開部を6-0縫合糸で縫合し、遠位側から近位側に連続して縫合した。 最後の2本の針で縫合するときは、一時的に縫合しないでください。最初に内頸動脈のコントロールバンドを放します。これにより、逆流血が空気と血餅や破片を押し出し、コントロールバンドを締め、総頸動脈を解放します。コントロールベルトは空気と血栓から飛び出し、最後の2針を締めてすばやく縫います。 シャントチューブが配置されている場合、スリットの両端から縫合されます。 最後の3本から4本の針が取られると、内頸動脈のシャントチューブの遠位端が最初に締められ、総頸動脈の近位端が取り出されます。コントロールバンドがすぐに締められ、その後、縫合糸が最後の針にすばやく縫われます。空気と破片は上記のように排出されます。 動脈壁を縫合した後、外頸動脈の制御バンドを緩め、次に総頸動脈の制御バンドを解放します。これにより、血液が空気と破片を外頸動脈に押し込み、最後に首が解放されます。動脈の制御ゾーンは、脳への血液供給を回復します。 手術後数時間以内に血栓が容易に形成されるため、手術後、ヘパリンを使用してヘパリンを中和する必要は通常ありません;しかし、止血が困難な場合、ヘパリンはヘパリンを中和する必要があります。 7.動脈形成術（動脈形成術） 動脈内膜切除術後の動脈壁の縫合は、動脈狭窄を引き起こす可能性があります。大きな伏在静脈で切り取ったパッチを使用して、切開部を埋めて内腔を拡大できます。 パッチは、最も広い点で幅が約6〜8mmの紡錘形に切断され、6-0ナイロン糸で動脈壁の切開部に連続的に縫合された。 8.縫合切開 ヘパリンを使用しているため、縫合と排液を行う前に止血を停止する必要があります。 合併症 1.脳虚血発作。TIAまたは完全な脳卒中として現れます。 2.抗凝固療法および抗血小板療法によって引き起こされる局所血腫は、主に高血圧の肥満患者で発生します。 血腫は、手術中に排水が不完全であるか、まったくないことによって形成されます。 血腫の量が多い場合は、すぐに切開を開いて血腫を取り除きます。 3.切開感染。 4.おたふく風邪、頸動脈瘤形成、神経損傷など