屈折角膜切除術

無水晶体眼鏡、コンタクトレンズ矯正、および眼内レンズ移植の固有の問題のために、眼科医は角膜の曲率を変えることにより多くの屈折の問題に変わりました。 角膜表面は、すべての屈折媒質の中で最も強力な屈折境界面であるため、その軽度の変化が著しい屈折変化を引き起こし、角膜形成をもたらします。 このタイプの手術の設計には、2つの基本的なアプローチがあります：1つは、角膜の増強、角膜形成不全、および表面角膜形成不全を含む、角膜の厚さを変更することによって角膜表面の湾曲を増加または減少させることです.2つ目は、角膜の曲率半径を直接拡大または縮小することです角膜ウェッジ切除、解放切開、radial骨角膜切開を含む屈折状態を変更する目的。 これらの操作はまだ調査および開発されているため、慎重に選択する必要があります。 ジョンマーシャルとスティーブントロケルが1986年にエキシマレーザーによる角膜前面の再形成を最初に提案して以来、世界中の多くの近視はPRK手術によって矯正されてきました。 基本的な方法は、角膜上皮の表面を除去し、エキシマレーザーで直接切断して角膜の曲率を変更し、屈折異常を矯正するという目的を達成することです。 病気の治療：遠視乱視近視 徴候 屈折角膜切除術は以下に利用可能です： 1.一般に18歳以上50歳未満のメガネを取り外すための要件が​​あります。 2.ジオプターは2年間安定です。 コンタクトレンズを着用している場合、ソフトレンズを2週間着用し、リジッドレンズを長く着用する必要があります。 3.近視、遠視、乱視を矯正するための視度は-6.00Dを超えてはなりません。 4.両眼の不同視は良い兆候です。 5.目の検査のための外科的禁忌はありません。 6. PRK手術後に角膜移植術を行った後にPRKを必要とする患者は、少なくとも1年後に実施する必要があります。 Radi骨角膜切開術（RK）は2年後に実施する必要があります。 禁忌 1.目の炎症が活発です。 2.円錐角膜、ドライアイ疾患、角膜内皮、緑内障、網膜剥離、その他の眼疾患のある人。 3.角膜の厚さが薄すぎるため、非常に注意する必要があります。 切断後の角膜が通常の引張強度を維持していることを確認する必要があります。 4.弱視の弱視を矯正します。 5. -6.00D以上など、より高い矯正度の近視では、PRKは実行できますが、角膜混濁の発生率は高く、明白です。 6.手術は協力できず、眼球の振戦もできません。 7.瘢痕組織、糖尿病、コラーゲン病などは、角膜創傷治癒に影響を与える可能性があります。 全身性エリテマトーデスおよび関節リウマチの患者は、手術後に角膜溶解を起こしやすい。 8.多くの場合、夜間の運転では、まぶしさの不快感がPRK後の傾向があります。 9.エイズなどの病気。 術前の準備 1.病歴照会。 1屈折異常の発生時間、視度と発達の程度、過去2年間で安定しているかどうかなど。2眼鏡またはコンタクトレンズの着用、視力矯正などの屈折異常の過去および現在の矯正方法。 コンタクトレンズの装着など、コンタクトレンズの種類、装着時間、停止時間などを知るために;眼の外傷の履歴、眼科手術（屈折手術を含む）の履歴を含む3つの眼の履歴、および様々な眼の履歴; 4この病気の歴史には主に、糖尿病、全身性エリテマトーデスや関節リウマチなどのコラーゲン病、感染症が含まれます; 5近視、緑内障、円錐角膜、角膜ジストロフィーなどの遺伝病の家族歴への注意;免疫抑制剤や代謝拮抗剤の長期使用など、角膜創傷治癒に影響を与える可能性のある薬物の全身的または眼への適用履歴はありません; 7薬物および麻酔薬に対するアレルギーの履歴。 2.術前検査。 患者がソフトコンタクトレンズを着用している場合、2週間以上着用を中止する必要があります。 ハードコンタクトレンズを着用している場合は、長期間着用を中止する必要があります。 目と近方視力の1回のルーチン検査、目と目の動き、まぶた、結膜、涙膜、目の前部および瞳孔の拡張（特に間接眼底検査を使用して周辺眼底を検査する）および眼圧を測定する、ただし可能な外科的禁忌。 必要に応じて、3面ミラーを実行して、コーナーまたは網膜の詳細を理解します。 2屈折状態検査は、角膜屈折矯正手術の前に最も重要な部分の1つであり、設計手術の重要な基礎です。 検眼は、方法（コンピューター検眼または網膜検眼）に関係なく、非ダグホールおよび薬物（通常、化合物トロピカミドまたは類似の他の短時間作用性散瞳薬）で実施する必要があります主な主題は、レンズをテストして、レンズの屈折力と乱視軸の患者の受け入れを理解し、視力を矯正することです。 3角膜の厚さの測定。 超音波厚さ計は、一般的に中心角膜を複数回測定するために使用されます。 老視が矯正され、円錐角膜が疑われる患者など、一部の患者では、角膜の中心以外の領域で複数の厚さ測定が必要です。 4角膜トポグラフィー検査。 角膜屈折力を正確に理解できるだけでなく、視覚トポグラフィマップと角膜表面の規則性を反映して表示でき、結果を定量的に分析できるため、無症候性および早期の円錐角膜の診断には非常に重要であり、角膜屈折矯正手術になりました。必要な検査項目の1つ。 5ドライアイ検査を除く。 ドライアイ、火傷などの患者の主なナレーションに注意を払うことに加えて、涙の川の高さにも注意を払ってください（通常> 0.3mm）。 角膜フルオレセイン染色と涙液膜破壊時間（BUT）検査を定期的に実施するのが最善です。 一方では、角膜上皮が健康であるかどうかを理解し、涙液膜が安定しているかどうかを理解します。 シルマー試験などの涙液分泌検査は、疑わしい患者に対して実施されます。 フルオレセイン希釈試験にも条件付きを使用できます。 6その他のチェック。 眼の構造の変化を理解するために、軸長測定、Bモード超音波、OCT検査などの臨床的ニーズに応じて。 視野、視覚電気生理学、視覚コントラスト感度、障害グレアテストなど、視覚機能の包括的な評価を通じて。 3.術前の会話。 1エキシマレーザー屈折角膜手術を必要とする患者の場合、プロパガンダデータ、イメージング材料などに加えて、PRK、レーシックなどの手術原理、長所と短所、手術結果、術中結果を理解しようとすることができます。また、手術後の合併症の可能性についての知識、医療スタッフは、患者の動機と期待を理解するために、患者との直接の会話も必要です。 患者の目の習慣、職業、および近視と遠視の必要性を理解します。 特に近視が進行しているなどの屈折状態の不安定性は手術を必要とするため、手術は現在の視度を矯正するだけであり、近視の発生と眼底の進行を防ぐことはできないと言わなければなりません。 2 PRKまたはレーシックに対する患者の特定の状態に基づいて推奨事項を作成します。 レーシックの安全性の向上、術後の視力回復、痛み、小さな角膜混濁、長時間グルココルチコイドを使用する必要がない、広範囲の矯正視度などにより、PRK手術は大きな減少傾向があります。 ただし、低および中程度の近視に対するPRKの有効性と良好な予測可能性は広く証明されています。 -8.00Dから+ 4.00Dの屈折異常の場合、レーシックはより速く回復しますが、2つの処置の長期的な効果は同等です。 角膜皮弁に関連する深刻な合併症がないなど、PRKには明らかな利点がありますが、手術は比較的単純で、口蓋裂が小さすぎる患者に適しています。 さらに、PRK料金も低くなります。 3手術と術前および術後の投薬との連携方法を説明します。 4手術後の考えられる反応と症状、視力回復のプロセスを説明します。 点滅しないなど、手術後の他の5つの事項。 6術後レビューの時間を決定します。 4.手術サイン。 手術の特徴には、手術中および手術後に発生する可能性のあるすべての合併症を含める必要があります。 1は、手術の目標は現在の屈折異常を軽減または排除し、裸眼視力を改善することであることを強調する必要があります。 ただし、術後の裸眼視力または矯正視力でさえ、手術前に最良の矯正視力に到達しない場合があります。 2個人の違いなどにより、過小修正または過修正が発生する場合があります。 3患者の協力が不十分なために生じる不規則な切断および偏心切断による、不規則な逸脱、乱視および視力不良。 4術後角膜ヘイズ（ヘイズ）。 5術後の長期グルココルチコイド点眼薬は、ホルモン性緑内障を引き起こす可能性があります。 6術後感染または潰瘍穿孔、さらには失明。 7まぶしさ。 8手術後の読書疲労、特に年長者や矯正過多の人に疲労が生じることがあります。 非常に少数の患者でも、手術後に下の眼鏡をかけたり、再手術をする必要があります。 10機器の誤動作またはデバッグ不良のため、操作が再スケジュールされました。 署名するように患者に求めることに加えて、関係する医師は、患者が明確になった後に上記の項目に署名する必要があることを確認する必要があります。 医師は、手術と起こりうる合併症について患者を紹介し、告白します。つまり、客観的であり、患者が自分の状況に応じて選択と決定を行えるように測定する必要があることを指摘しておく必要があります。 5.目の準備。 抗生物質の点眼液を術前に3〜5日間部分的に点滴します。 手術でうまく働くことができるように、目を訓練してください。 必要に応じて、手術当日に再度目を確認して、何が起こるかを調べます。 視度が不安定な患者の場合、屈折状態を確認するためにフィルムを再度挿入する必要があります。 6.レーザーマシンのデバッグ。 1レーザー加工機の作業環境（温度、湿度などを含む）および条件（さまざまなガス圧などを確認）で、予熱を開始します。 2レーザー出力のエネルギー状態を確認し、照準光の位置を検出し、レーザースポットの位置と均一性を検出します。 手術用顕微鏡を調整します。 手術手順 1.患者は仰向けに寝て頭の位置を調整し、目の順序は最初の右目と左目に固定されます。 患者と目が正しいことを確認してください。 2.0.5％テトラカインまたは0.4％ベノックスまたは他の局所麻酔薬、点眼液は手術の5〜10分前に2〜3回。 3.無菌状態で操作し、タオルを広げ、上下のまぶたのストリップを貼り付け、を開き、結膜嚢をすすぎます。 患者に機械のビルトイン固定照明を見てもらい、レーザー機械の音に精通してください。 4.レーザー切断範囲よりも1 mm大きい角膜上皮を削除します。 一般的に使用される3つの方法があります。 1機械的方法：角膜上皮スクレイパーを使用して、角膜上皮を外側から内側に掻き取りました。 スクレーパーは角膜表面に垂直で、強度が均一で、深さが適切であり、角膜表面の乾燥を避けるために短時間で完了する必要があることに注意してください（1分以内に完了する必要があります）。 上皮擦過領域に残っている上皮の破片を静かに拭きます; 2化学的方法：角膜に上皮を放出できる4％コカインまたは他の液体組織を適用します角膜上皮浮腫の後、器具で上皮を除去します。 。 この方法は現在ほとんど使用されていません; 3ブラシ法：直径7mmの特別な電気ブラシは、角膜実質を損傷することなく上皮を迅速に除去できます。 4レーザー切断方法：一般に治療用レーザー角膜切除（PTK）プログラムを使用して、直径6〜6.5mm、深さ40〜45μmに設定し、上皮基底細胞が残っている場合は、鈍器で手動で除去します。 PRKの外科的切開の量で手順を直接設定することも可能で、角膜上皮とマトリックスを同時に切開します。 上皮切断の平均量は50μmです。 レーザー切断法は、マトリックスへの干渉が少ないこと、間質細胞アポトーシスのレベルが低いこと、細胞増殖、不規則なコラーゲン産生のため、機械的方法によって生成されるヘイズよりも軽いです。 したがって、現在強く推奨されている方法です。 5.レーザー切断。 1角膜の光学中心を決定します。 患者に固視灯を見て、焦点面の中点が瞳孔の中心が位置する角膜の前面だけになるように照準レーザーを調整します。 これが角膜の光学心臓です。 2レーザー切断。 目の位置、照準光の位置、および焦点状態を注意深く監視する必要があります。 眼球が大きく回転したら、中心から外れた切断を避けるために、すぐに切断を停止します。 同時に、レーザー切断の分布と組織反応に注意する必要があります。角膜の表面が不均一に水和したり、液体が多すぎる場合は、軽い切断の前にスポンジで拭いて乾かしてください。 切削量が多く、連続切削ガスミストが大きい場合、場合によっては切削途中で一時停止することがあります。 6.抗生物質の点眼薬、アイパッドまたは使い捨てコンタクトレンズの外科点眼薬。 麻痺した患者はまばたきして翌日に確認しないでください。 角膜上皮は、角膜上皮スクレーパーまたは上皮ブラシで機械的に削り取られます。 図4角膜前面を切断します。レーザー治療の焦点を角膜表面に集中させます。瞳孔の中心に合わせてコンピューター治療プログラムを開始します。このとき、コンピューターは事前に入力されたデータに従ってエキシマレーザーによる角膜の切断を制御します。 合併症 1.最適な視力低下の矯正 これは屈折矯正手術の最も重大な合併症の1つであり、手術自体の合併症である場合もあれば、他の問題によって引き起こされる場合もあります。 考えられる原因には、不規則な乱視（不規則な角膜上皮、不規則な光切断または中心から外れた切断）、角膜マトリックスの曇り、網膜の異常などがあります。 2.補正不足。 近視度（≥-0.50D）は過補正と呼ばれます。 最も一般的な原因は術前の視度測定の不正確さであり、いくつかは角膜中心の急傾斜が原因です。 コンタクトレンズが短すぎることが原因の場合もあります。 グルココルチコイド点眼薬は通常局所的に継続することができ、薬物が中止された場合、過少矯正を減らすために薬物を再開することができます。 まだ矯正されていない部分は、鏡を着用するか再手術することで矯正できます。 3.過補正。 1ヶ月以上の手術は矯正よりも遠いです。 術後6週間で、過剰矯正が1.00Dを超えて継続する場合、角膜混濁はしばしば発生しないことがわかっています。 レーザー損傷を受けたこれらの患者の角膜治癒プロセスは平均的な人のそれとは異なり、屈折退行は小さいことを示しています。 したがって、グルココルチコイド点眼薬は、そのような患者のために事前に停止することができます（状況に応じてすぐに停止するか、すぐに停止します）。 まだ矯正されている患者の場合、眼鏡、遠視用屈折レーザーアブレーション、またはホルミウムレーザー角膜熱形成術を着用することで矯正できます。 4.リトリート。 手術後6週間以内に、視度が近視方向に1.00D以上に後退するのは正常です。 ただし、6週間後に発生する場合、フォールバックは正常ではありません。 この異常な退行には、2〜3時間ごとに1回、0.1％デキサメタゾンなどの大量の糖質コルチコイド点眼薬による2週間の治療が必要です。 角膜が著しく平らになると、近視度数は1から3.00D減少し、ホルモンは徐々に減少します。通常は最大4か月です。 期間中の眼圧の変化に注意する必要があります。 ホルモンが2週間効果がない場合は、すぐに減らしてすぐに停止する必要があります。 再手術は、屈折状態が完全に安定した後に実行する必要があります。 5.オフセンター切断。 一般的な原因は、患者の固定が不十分であるか、医師が患者の固定を時間内に見つけられないことです。 一般に、1mm以内の離心率は視力にほとんど影響を与えず、その逆は規則的または不規則な乱視を増加させる可能性があります。 患者はしばしば不明瞭な視力、まぶしさ、ハロー、ファントムまたは単眼の二重視力を持っています。 この患者の詳細な検査が必要です。 角膜のトポグラフィーは角膜の良好な離心率を示していますが、示されている離心率の結果はすべて偏心切断によるものではありません。 角膜のトポグラフィーが角膜の頂点と一致しない場合や、角膜の非対称性も偏心した結果を示すことがありますが、慎重に区別する必要があります。 実際に部分的な中心切開によって引き起こされる場合、臨床症状は明らかであり、角膜トポグラフィーの指導の下で再び手術を行うと考えられるかもしれません。 瞳孔の中心からの距離は、最初の手術で選択した切断直径と反対方向に調整する必要があります。 上皮をマトリックスとともに切断する方法が一般的に採用されています。 再治療後、定期的な乱視が発生する可能性がありますが、症状を効果的に除去できます。 現在、視線追跡システムの出現と術中切断の適用により、偏心が大幅に減少しています。 6.中央の島が形成されます。 角膜トポグラフィーに示されている比較的急な中央の島は、一般に直径が2〜4 mm、視度が1.50〜3.50 Dと考えられています。 ほとんどの中央島では、1.00〜3.00Dの補正不足の正規乱視があります。 中央の島は、視力低下、グレア、ハローなどの視力異常の最適な矯正を引き起こす可能性があります。 時間が経つにつれて、ほとんどの中央島は自然に消滅し、半年後もまだ少数の患者しか存在していません。 局所PRKで治療できる持続性の症候性中央島。 軽い切断の直径は、中央の島の直径よりわずかに大きく、中央の島の場合は2.8 mm、切断の直径の場合は3〜3.2 mmです。 現在、多くの新しいレーザー加工機ソフトウェアは、中央島の問題を考慮しており、光切断中に中央で約2.5 mmの前処理を行い、基本的に中央島の形成を排除しています。 7.角膜ヘイズ。 エキシマレーザー屈折角膜手術後の切断領域における角膜上皮とマトリックス界面の混濁を指します。 ヘイズは、PRK後4か月以内によく見られる合併症であり、手術後10日という早い時期に起こり、3〜6か月でピークに達します。 大量の切断、瘢痕の構成、グルココルチコイドの不十分な薬物療法などが発生しやすい、または重い。 角膜上皮の機械的擦過中の個人および性別（男性は女性よりも重要）、角膜損傷および不均一な上皮除去はすべて、その発生に関連しています。 臨床的には、角膜ヘイズは網状または大理石です。 程度に応じて5つのレベルに分けられます：0レベル-角膜透明で濁りがありません; 1レベル-穏やかな濁り、スポット濁度を見つけるためのスリットランプ斜め法で、屈折に影響しません; 2-スリットランプの下で中程度の濁り濁りが見やすく、虹彩のテクスチャの観察に影響を与えません;グレード3-角膜の不透明度は虹彩のテクスチャの観察に影響を与えます;等級4-明らかな角膜の不透明度により虹彩のテクスチャを見ることができません。 レベル2以上は屈折に影響し、視覚に影響します。 角膜混濁の物質的基礎は、活性化された角膜細胞によって産生されるIII型コラーゲンとケラタン硫酸です。 したがって、角膜瘢痕（やカンタリジンなど）とは異なり、治療後に緩和および消失する場合があります。 角膜混濁を起こしやすい患者の術前スクリーニングに加えて（瘢痕の体格、大量の切断を伴う高度近視など）、上皮を除去するレーザー切断（PTK）を使用する手術、手術後のホルモンの適用は、角膜混濁を効果的に防ぐことができます。 角膜ヘイズが最終的に傷跡になり、それ自体が解決できなくなると、レーザーで濁った部分を再度切断できます。 8.角膜感染。 手術後の角膜の間質浸潤は、感染性または無菌性です。 ただし、クリニックで炎症が発生している限り、最初に感染症として治療する必要があります。 コンタクトレンズ、角膜スクレーパー、スワブを取り外して病原性微生物を見つけ、グルココルチコイドを懸濁し、すぐに広域スペクトルまたは敏感な抗生物質を適用します。 グルココルチコイドは、数日間の投与と感染の排除後に再利用できます。 9.ホルモンの高い眼圧と緑内障。 眼への糖質コルチコイドの長期適用、22mmHg以上の眼圧上昇、視野なし、視神経病理学的変化は、ホルモン性高眼圧と呼ばれます。 ホルモンのタイムリーな中止、および効果的な眼圧低下対策により、眼圧は正常に戻ることができます。 患者の中には、ホルモン性緑内障と呼ばれる視野と視神経の損傷がある場合があります。 手術後4〜6週間で眼圧が上昇するため、治療3〜4週間後に眼圧を定期的に測定し、眼底を観察し、必要に応じて視野を検査する必要があります。 報告によると、眼圧上昇の発生率は、使用する糖質コルチコイドの種類、濃度、頻度、ホルモンに対する患者の感受性、および緑内障のリスクの高いグループに関連しています。 デキサメタゾンとプレドニゾンは眼圧の上昇を引き起こす可能性が高い一方、流出液は眼圧の上昇をあまり引き起こしません。