直腸結腸全摘術 永久回腸瘻造設術

結腸の長さは約1.5 mで、小腸の約1/4です。 結腸の外観には4つの特徴があり、小腸と区別しやすい：1結腸バンド：盲腸端からS状結腸接合部までの結腸壁の縦壁の3つの縦バンド; 2結腸バッグ：短い結腸バンドのため結腸はより長く、腸壁を嚢状の形状に収縮させます.3脂肪のたるみ（腸の脂質のたるみ）：結腸の内臓腹膜下脂肪組織の蓄積であり、結腸ゾーンに沿って最も分布し、近位結腸で平らになりますS状結腸は主に有茎性である; 4腸管腔はより大きく、腸壁はより薄い。 結腸は盲腸、上行結腸、横行結腸、およびS状結腸に分けられます。 コロンの機能は、主に水を吸収し、糞を保存することです。 内容物は液体、半液体、柔らかいので、主に水、無機塩、ガス、少量の砂糖などの水溶性物質を吸収しますが、タンパク質や脂肪は吸収できません。 右結腸のper動運動が減少すると、吸収能力が向上します;横行結腸に硬い便があると、便秘がよく起こります。 左結腸の内容物は柔らかく、やや柔らかく、または固いので、少量の水、塩、砂糖しか吸収できません。 左結腸の腸のper動が亢進すると、吸収能力が低下し、多くの下痢や軟便が生じます。 結腸粘膜は粘液のみを分泌できるため、粘膜は滑らかになり、糞便の通過を促進します。 結腸が除去された後、水分を吸収する機能は次第に回腸に置き換わるので、結腸のどの部分またはすべてでさえも恒久的な代謝障害を引き起こしません。 盲腸は、上行結腸の始まりである右a窩にあり、後端に盲腸の虫垂があり、回腸の端につながっています。 盲腸に突き出した回腸は、腸の内容物の逆流を防ぐ括約筋の機能を備えた唇型回盲弁に折り畳まれます。 盲腸は腹膜で覆われているため、一定の可動性があります。 可動域が大きすぎる場合は、可動性盲腸が形成される可能性があり、これを逆にするか嚢に入れることができます。 上行結腸は盲腸の続きであり、盲腸は肝臓の右下葉まで下降し、左に曲がって横行結腸に移動する結腸肝曲線を形成します。 上行結腸の前と両側に腹膜があり、位置は比較的固定されています。 しかし、ハニカム組織と腹部後壁は、右腎臓と尿管から分離されています。 結腸の肝臓の屈曲部の内側の少し上に十二指腸がありますが、右結腸を切除する場合、特に癒着がある場合は、十二指腸を損傷しないでください。 横行結腸は結腸の肝臓の湾曲から始まり、脾臓の下で左に鋭く曲がり、結腸の脾臓を形成し、下行結腸を下に接続します。 横行結腸は腹膜で完全に覆われ、横行腸間膜を形成し、腸間膜は腹部後壁に付着します。 結腸の脾臓の位置は高く、上部は膵臓と脾臓の尾部に近いので、膵臓と脾臓の保護は結腸の切除時に注意を払う必要があります。 同様に、脾臓の破裂および脾臓摘出術の場合、結腸の脾臓の損傷もいつでも防ぐ必要があります。 下行結腸は結腸の脾臓で始まり、S状結腸に接続されて左足首まで続きます。 下行結腸は上行結腸とほぼ同じで、前面と側面の腹膜のみです。 後部および下行結腸はすべて腹膜の外側にあるため、後腹膜に血腫がある場合、重大な結果を避けるために結腸の腹膜外部分を検査する必要があります。 S状結腸は左腸骨稜から始まり、3番目の腸骨稜の上端は直腸に接続されています。 S状結腸の腸間膜は比較的長いため、より活発であり、腸のねじれの原因の1つである可能性があります。 右結腸への血液供給は、上腸間膜動脈の中結腸の右枝、右結腸および回腸動脈からのものです。 患者の約25％には中結腸動脈がありませんが、右結腸動脈の1つに置き換えられ、一部の患者は2つの中結腸動脈を有しています。 横行結腸への血液供給は、上腸間膜動脈の中央結腸からのものです。 左結腸の血液は、左結腸および下腸間膜動脈のS状動脈からのものです。 静脈には動脈が付随し、最終的に門脈に注入されます。 左結腸動脈と中結腸動脈との間に吻合はなく、辺縁動脈はほとんどありません。 リンパ管は、上腸間膜動脈および下腸間膜動脈の基部にあるリンパ管を通って大動脈周囲リンパ節に至り、最終的に胸管に至る血管とも関連しています。 したがって、結腸がんの治療では、結腸の全長と結腸動脈から供給された腸間膜を除去する必要があります。 永続的な回腸造for術のための完全消化管切除は大腸の多発性ポリポーシスに適しています。 疾患の治療：直腸がん、直腸ポリープ、慢性潰瘍性大腸炎 徴候 永久回腸造for術に対する結腸全摘術は以下に適用されます： 1.大腸の多発性ポリポーシスである直腸は悪性であり、正常な粘膜がほとんどない直腸ポリープにも適しており、すべてのポリープを電気焼removalにより除去すると、重度の瘢痕と閉塞が生じることがあります。 2.慢性潰瘍性大腸炎は効果がないか、直腸癌と組み合わされています。 3.多発性結腸がんと広範囲の結腸憩室のための少数。 禁忌 特に自由穿孔などの合併症を伴う潰瘍性大腸炎のリスクが高い患者には、第2段階の手術を実施する必要があります。 術前の準備 1.食事の前、半流動食への3〜5日、手術前の清流への1〜2日。 2.経口投与の3日前に、毎晩25％硫酸マグネシウム30mlまたはヒマシ油30mlを経口摂取します。 3.機械的腸洗浄の3日前、生理食塩水en腸1泊あたり1回、手術前にclean腸をきれいにします。 4.経口抗生物質以下のオプションを選択できます：1ネオマイシン1g、エリスロマイシン0.5g、1日8日、14時間、18時間、手術前22時、2カナマイシン1g 、メトロニダゾール0.4g、手術前3日、3回/日。 5.他の薬物ビタミンK4〜8mg、1日4回。 水と電解質のバランスに注意してください。 必要に応じて、手術の1日前に適切な量の水と電解質溶液を静脈内に入力します。 結腸の準備中に栄養が十分に供給されないようにするために、元素食を使用して半流動食や全流食を置き換えることができます。 元素食自体が軽度の下痢を引き起こす可能性があるため、下剤を減らすか、投与しないでください。 因子食が約1週間の場合、経口下剤と腸洗浄は省くことができますが、抗生物質とビタミンKはまだ必要です。 6.全胃腸洗浄法手術前に、液体食品に中華料理を与え、昼食の3時間後に全胃洗浄を開始しました。 洗浄液は、等張電解質溶液、または塩化ナトリウム6 g、炭酸水素ナトリウム2.5 g、および塩化カリウム0.75 gを含む温水1000 mlを加え、胃管から1時間あたり2000〜3000 mlを注入して調製した溶液です。肛門から排出される液体がきれいになり、糞がなくなるまで。 この方法の利点は、高速で効果的で、空腹感がないことです。 欠点は、腹部膨満を引き起こしやすいことです。腹部膨満はナトリウムや水分の貯留を引き起こす可能性があるため、心臓、肝臓、腎臓の機能障害は適用すべきではありません。 7.手術前後の電解質喪失による慢性潰瘍性大腸炎患者は、適切な補正を行うために、手術前にカリウム、塩素、ナトリウムなどのさまざまな血液生化学検査を行う必要があります。 患者の状態はしばしば不良であるため、適切な量の高タンパク質、高カロリー、低スラグの食物を与え、必要に応じて静脈栄養または栄養補助食品を与えるべきです。 患者の治療に応じて、適切な手術時間を選択してください。 8.必要に応じて、手術前に両側尿管カテーテルを挿入して、術中の尿管の損傷を防ぎます。 9.回腸tomy造設患者は、特別な心理的準備が必要であり、この手術から回復した患者を訪問し、デモンストレーションを見るのが最善です。 患者には恒久的な回腸造device装置を提供し、これに関する情報を読んでギャングのいくつかの活動に参加するよう奨励する必要があります。 手術手順 1.臍の3 cm以上から始まり、恥骨を解放する、中央切開または左側の中央切開。 2.開腹後、まず横行結腸の近くで大網を上に向け、それに接続されている血管を切断し、大網を保存しようとします。癌の場合は、大網を横行結腸と共に除去する必要がありますプラス予約。 3.無料の右コロン。 回盲弁から10-15 cm離れ、回腸の端と腸間膜を切断し、盲腸を切断し、上行結腸と肝屈筋の外側を切断し、結腸を正中線に押し込み、腸壁を腸壁に可能な限り近づけて切断し、後部腹壁を覆う顔が現れ、右の半結腸切除で他のステップが見られます。 4.自由な横行結腸および左結腸。 横行結腸も横行腸間膜から分離され、脾臓の結腸靭帯が切断され、血管が結紮されて脾嚢が解放されます。 腹膜は下行結腸とS状結腸の外側で切断され、結腸は左半結腸切除として正中線に放出されます。 5.すべてのコロンを削除します。 状況に応じて、左右の尿管を解放し、ゴム製シートで保護して、組織が後腹膜腔および骨盤腔から除去される際の損傷を防ぎます。 悪性病変がない場合、左腸間膜を腸壁近くで切断し、血管を結紮します。 直腸または左結腸に悪性病変がある場合、下腸間膜動脈を切断し、腹部大動脈の近くで結紮し、左結腸のすべての腸間膜を除去する必要があります。 直腸の下部に長い直角のペンチを配置し、腸の切断時に汚染を防ぐために長い直角のペンチを近位端に配置し、最後に結腸全体を取り除きます。 直腸切り株は太い糸で閉じられます。 直腸の会陰切除後の出血を減らすために、残りの直腸の鋭く鈍い切開、分離が低いほど良い。 6.回腸永久オストミー （1）腸間膜を回腸の末端の腸壁付近から腸間膜根まで約8〜10 cm切断し、腸壁から数センチメートル離します。 クローン病の場合、生検を行う必要があります。 2つの歯付き血管クランプを使用して、腸間膜が除去された回腸をクランプし、病理検査のために2つのクランプの間に回腸を取り外します。回腸検査の端に病変がある場合は、再度切断します。 （2）右下腹部、臍の水平面から約6 cm、正中線から約3 cmで、回腸の直径の約2/3の直径の丸い皮膚を切り取ります。 （3）回腸の近位端を引き出すことができるように、円形の穴を通して、直筋鞘、腹直筋および腹膜を切断します。 回腸を8〜10cmほど引っ張り、ローブを使用して腸壁を腸腔に固定して少し固定し、粘膜を外側に引いて回腸の下半分を覆います。 裏返される粘膜の縁を断続的な縫合で皮膚に縫合します。縫合の1つは皮膚、粘膜、腸間膜を通過し、外反粘膜が十分に固定されるように結紮します。 膜内のの発生と回腸の引き抜きを防ぐために、近位回腸近くの腸間膜を外側腹腔に縫合する必要があります。 最後に、透明な人工肛門バッグ（1個または2個）を回腸造tomyに配置できます。 7.縫合後の腹膜。 結腸切除後、後腹膜露出面をできるだけ覆う必要がありますが、周囲の組織を強く引っ張らないでください。 腹膜後縁の切開が完全に縫合されていない場合、露出面の一部を覆い、縫合で腹部後壁に固定することができます。 一部の人々は、腹膜を縫合して顔を明らかにすることを主張しません。 8.腹部を閉じます。 最後に、網は小腸で覆われていますが、網の血液循環が損傷している場合は、網の一部を除去する必要があります。 腹壁切開を層ごとに縫合し、腹膜腔の両側で二重カテーテルドレナージを実施し、下腹壁の両側でそれぞれドレナージチューブを引き出した。 合併症 1.腹部膿瘍および腸閉塞は手術後の一般的な合併症であり、長期間繰り返し観察する必要があります。 2.回腸造of術の合併症は、人工肛門造設術、ストーマ脱出、狭窄、虚血性壊死、収縮などの合併症に似ているため、これらの合併症は手術中および手術後に保護する必要があります。 3. Milesの尿閉後、特に骨盤後部内臓切除または骨盤外側腸骨リンパ節の広範囲切除後、すべての患者の尿閉の程度はさまざまでした。 その理由は次のとおりです。1膀胱神経供給の損傷：排尿筋弛緩、膀胱頸部収縮、膀胱の腫脹感が消失した。 膀胱の圧力測定により、膀胱を充填すると、圧力が上昇し、膀胱容量が増加し、膀胱の腫脹や熱感や冷感がしばしば見られないことがわかりました。 ほとんどの場合、カテーテルが留置されていて膀胱が膨らんでおらず、尿路感染が厳密に制御されている場合、排尿筋の緊張は部分的に回復します。2〜3週間後、尿が排尿している場合、腹壁の筋肉が収縮して恥骨になります。手で加圧すると、膀胱は十分に空になり、いわゆる自律神経因性膀胱が形成されます。最終的な残留尿は徐々に60 ml以内に減少します。 膀胱の2後方シフト：直腸切除後、骨盤後部の上腕骨の前に大きな空洞が残っている仰su位では、膀胱が後方および上腕骨に向かって傾いているため、膀胱と尿道が支えられていない角度は通常よりも顕著です。 患者がベッドを離れると、排尿障害が改善することがあります。そのため、患者は提案や排尿で排尿するように勧められるべきです。 3膀胱の底とその神経供給の損傷：これにより、尿筋が一時的に収縮力を失う可能性があります。手術後7〜14日間カテーテルを留置するなどの軽度の損傷の場合、膀胱収縮力は通常正常に戻ります。 4.会陰創傷の合併症 （1）会陰創傷：早期出血は、手術中の不完全な止血または結紮剥離により引き起こされ、前静脈叢損傷のケースが発生する可能性が高くなります。 より多くの出血がある場合、輸血は修正できず、手術は出血を止めるはずです。 全身麻酔下で、膀胱低位切石位を取り、すべての縫合糸を取り除き、熱生理食塩水（50°C）で傷を洗い流して血栓を取り除き、電気凝固法または縫合法で出血点を制御し、排液を追加します。 それでも出血を制御するのが難しい場合は、長いガーゼまたはヨードフォームガーゼを使用して前房を満たし、出血を止めることができます。 手術後5〜7日で徐々に除去されました。 （2）会陰創傷の治癒の遅延：一般的な原因は、創傷感染、結紮などの異物の残留、および排液の外部ポートが小さすぎることです。 したがって、会陰手術では、電気メスを使用して出血を可能な限り停止し、異物の滞留を減らす必要があります。 手術後の最初の月にまだ深い会陰洞がある場合、壊死組織や結紮などの異物を除去するために詳細な検査のために外部開口部を拡大し、不健全な傷を掻き取る必要があります。 5.急性腸閉塞は、しばしば以下によって引き起こされます。1密閉されていないstおよび腹壁によって形成された隙間は、内部hemoを引き起こします。 腹膜外人工肛門を使用すれば、この合併症を回避できます。 2小腸は、ストーマの結腸または骨盤腹膜に付着します。 手術中に小腸がうまく配置され、大網がよく覆われている場合、この合併症はしばしば軽減できます。 3骨盤底腹膜縫合が分割され、小腸が脱出した。 この合併症はまれであり、骨盤底腹膜を注意深く縫合すればこの合併症を回避できます。