小腸切除

小腸とは、十二指腸、空腸、回腸を含む幽門と盲腸の間の腸を指します。 空腸と回腸は小腸の主な部分であり、一般に小腸として知られています。 空腸と回腸は、腹腔内で最大かつ非常に活動的な器官です。 トライツ靭帯（十二指腸空腸）から始まり、中腹部と下腹部で湾曲し、大網と結腸で部分的に覆われています。 患者に腹部手術の既往がない場合、手術中に左上腹部から採取される小腸はほとんど空腸であり、骨盤腔のほとんどは回腸です。 空腸と回腸の間に明確な境界線はありませんが、構造にはいくつかの違いがあります。 手術時に、これらの違いを使用して、空と回腸を識別することができます。 腸にはある程度の柔軟性があるため、生体と検体で測定された長さに一貫性がありません。 一般的な測定結果は空で、回腸の長さは6mです。 現在、最適な方法は鼻から細いポリエチレンチューブを配置して、自然に回盲部に到達し、その長さを測定することであると考えられています。 空と回腸の長さは、この方法で2.6 mと測定されました。 小腸の上部の2/5は空腸で、下部は3-5です。 小さな腸間膜は非常に幅が広​​く、第2腰椎の左腹部の後壁に、右から右の足首関節に斜めに取り付けられています。 腸間膜には、血管、神経、リンパ管、リンパ節、脂肪が含まれています。 腸間膜の付着はねじれを防ぎ、循環に影響を与えます。 手術時には、腸間膜の方向に応じて、遊離腸セグメントの近位端と遠位端を区別できます。 腸間膜の基部から腸までの距離は小腸の始まりで最も短く、回腸の遠位部分も短く、脊椎にまたがる部分は最も長く、一般に20〜25 cmを超えません。 小腸への血液供給は、腹部大動脈の2番目に大きい枝である上腸間膜動脈から供給されます。 上腸間膜動脈は、膵臓のフック状の突起を通過し、十二指腸の第3セグメントにまたがって小さな腸間膜根に入り、次に右結腸動脈、回腸動脈、および10から20の小さな動脈枝を分割します（図1.6）。 .2-0-1）。 最初の2つの動脈は、後腹膜または腸間膜の根から上行結腸、盲腸、および回腸終末部に供給されます。 したがって、上腸間膜動脈が損傷または梗塞すると、空腸、回腸、空腸の虚血性壊死、結腸の一部、または空腸と回腸の一部が、損傷した部分の高さによって引き起こされる可能性があります。 小腸動脈の枝は小腸間膜に位置し、吻合ネットワーク（動脈弓）を形成し、動脈弓のまっすぐな枝が腸壁に到達します。 小腸の上部腸間膜動脈弓は1つのみ（一次弓）で、直線枝は長く、周囲の脂肪は少なく、小腸の遠位部は動脈弓です。 動脈吻合部は、一次アーチによって2グレードと3グレードのアーチに分割され、動脈の直線枝は短くなりました（図1.6.2-0-2）。 腸間膜にも脂肪が多くあります。 腸間膜の縁で、血管が再び分岐します。 腸壁の血管は輪状筋肉層と平行に走り、漿膜、筋肉層、粘膜下組織を通過します。 主要な動脈枝とまっすぐな枝が破壊された後、これらの血管から供給された腸は壊死しやすくなります。 小腸静脈の分布は、動脈の分布とほぼ同じです。 最後に、上腸間膜静脈に結合されます。 上動脈と平行で、首の後ろの脾静脈と融合して門脈を形成します。 上腸間膜静脈損傷または塞栓症の場合、腸静脈鬱血、壊死および腹膜炎を引き起こす可能性もあります。 小腸の腸壁は、漿膜、筋肉、粘膜の3つの層に分かれています。 筋肉は、外側の縦筋と内側の輪筋に分けられます。 粘膜下組織は、強力な弾性繊維と結合組織です。 腸壁を縫合するために使用される方法に関係なく、縫合糸はこの層を通過しなければなりません。 特に回腸では、小腸の粘膜下層に高分子リンパ節とパイエル板があります。 小腸のリンパは、血管弓、上腸間膜動脈の幹、およびリンパ節の他の3つの部分に隣接する腸壁に流れ込み、乳頭プールに入ります。 小腸の主な生理学的機能は消化と吸収です。 膵液に加えて、胆汁と胃液は小腸で消化を続けることができ、小腸粘膜はさまざまな酵素を含むアルカリ性腸液を分泌することもあります。 主なものはポリペプチド酵素（グテプチダーゼ）です。 ポリペプチドを、腸の粘膜に吸収されるアミノ酸に変換します。 小腸でグルコース、アミノ酸、脂肪酸に分解された後、chyは小腸粘膜に吸収されます。 小腸粘膜には綿毛がたくさんあります。 各絨毛は複数の円柱上皮細胞で覆われており、毛細血管攣縮とリンパ管（カイロミクロン）を含むため、吸収面積が大幅に増加し、約100,000 m2の吸収面積を構成します。 グルコース、アミノ酸、40％の脂肪酸は毛細血管に吸収され、門脈から肝臓に到達します。 脂肪酸の残りの60％は乳頭管に吸収され、乳頭と胸管に到達します。 食物に加えて、胃液、胆汁、膵液、腸液中の電解質、摂取された大量の電解質も小腸の血液循環に吸収されます。 小腸が除去された後、栄養素の吸収が影響を受けます。 最悪の吸収は脂肪であり、その後にタンパク質が続きます。 炭水化物は吸収されやすい栄養素です。 臨床では、空腸と回腸は100cm以上維持され、回盲部があり、体の代償後、栄養素の消化吸収が維持されます。 回腸終末は、タンパク質、脂肪、炭水化物に対する優れた吸収機能を持ち、特定の微量物質（銅、ビタミンB12）および胆汁に対する特定の吸収機能を持っています。 したがって、多数の小腸切除後、切除の長さは同等ですが、回腸の栄養不良のケースはより明白です。 小腸は免疫グロブリン、特にIgAが産生される場所です。 一般に、固有層の形質細胞によって生成されると考えられています。 小腸はまた、コレシストキニン、パンクレオジミン、エンテロログルカゴン、VIP血管作用性腸管ペプチド、GIP胃抑制性ポリペプチド、成長をもたらすことができます。ソマトスタチンなどの物質。 これらの物質は、胆嚢や膵臓などの消化器系の他の器官の機能に直接影響します。 腸粘膜には、腸管腔内の細菌や毒素が腸壁を越えてリンパ系や門脈に入るのを防ぐバリア機能もあります。 小腸は自律神経系が支配しています。 交感神経線維は、9番目と10番目の脊髄分節から分離され、上腸間膜神経節に入ります。 後脛骨神経は、上腸間膜動脈を伴って小腸に入ります。 副交感神経神経線維は、迷走神経によって腸神経叢のニューロンに接続されています。 副交感神経の刺激は、腸の緊張と運動、および腸腺の分泌を増加させます。 交感神経を刺激すると、腸の緊張が緩和され、動きが抑制され、血管が収縮します。 腸神経には、腸骨筋のAuerbach神経叢と粘膜下のMeissner神経叢が含まれます。 腸筋叢の刺激は腸平滑筋の収縮を引き起こし、粘膜下神経叢を刺激して平滑筋を阻害します。 小腸の筋肉には、分節収縮とmotion動運動の2種類の動きがあります。 前者は部分的な円周収縮です。 上部小腸は毎分約9回収縮し、遠位小腸は毎分11回収縮しました。 このアクションにより、腸の内容物が攪拌され、より広範囲の粘膜に接触します。 ist動運動は、1分間に1〜2回、1センチメートルの小腸のトップダウン収縮です。 消化と吸収の過程で、小腸は、胃または十二指腸から始まり、毎分6〜8 cm移動し、それぞれ4〜5分間続く、トップダウンの円形収縮を起こします。 小腸の動きは、筋原性因子、神経原性因子、およびホルモン性因子によって調節されています。 要約すると、小腸は栄養素を吸収する身体の主要な器官であり、非常に強力な代償機能を持っています。 これにもかかわらず、外科医は小腸病変を扱う際にこれらの機能の重要性を考慮し、保持できる腸を保持しようとする必要があります。 病気の治療：悪性腫瘍 徴候 部分小腸切除は、腹部手術で一般的に使用される手術の一種です。 良性、悪性腫瘍、腸の損傷、腸の炎症性病変、腸の虚血性病変などの切除可能な小腸病変の治療に使用されます。 禁忌 重度の腹膜炎、腸への疑わしい血液供給、および不安定な術中バイタルサインは、手術の相対的禁忌と見なされるべきであり、ストーマ、外腸、短絡手術などの単純な移行手順を使用できます。 術前の準備 手術前の消化管減圧、体液と電解質の補正、酸塩基不均衡、必要に応じて、アルブミンまたは血液を追加します。 非緊急手術。手術の2日前に水分を摂取します。 手術前に抗生物質で腸を準備します。 手術手順 1.腹部の切開を使用します より一般的に使用されるのは、腹直筋切開です。 2.選択した腸セグメントを持ち上げ、腸間膜供給血管の分布を識別する腸間膜血管は、腸切除の程度に応じた扇形の切開です。血管は血管クランプで切断され、吸収されることなく結紮または縫合されます。 。 腸間膜根の血管はより太く、主な供給枝であり、大きな出血が落ちるのを防ぐために二重結紮する必要があります。 腸間膜血管を切断する場合、保持された腸管の切断端への過剰な血液供給を避けるために、これらの血管の供給の程度を観察する必要があります。 悪性病変を伴う腸セグメントを除去する場合、対応する腸間膜のリンパ節を腸間膜とともに除去する必要があります。 非悪性病変の腸の切除では、手術を容易にするため、または対応するメサンギウムを保存するために、腸間膜血管を腸に沿って切断して結紮することができます。 3.腸間膜が適切に分離された後、腸とクランプを使用して、腸切除線の遠位端と近位端を約5 cmクランプします。 一端をクランプした後、腸の内容物を他端に絞って、他端を腸クランプでクランプします。これにより、除去された腸管には多くの内容物が含まれず、腸管が切断されたときに腸液が手術野の汚染から溢れ出します。 歯は、所定の腸切除線に従って、歯の血管クランプで固定することができます。歯のある鉗子は、腸の縦軸に垂直または15°で、血液供給を確保するために腸間膜の縁をわずかに取り除きます。 腸間膜マージンの切除点は、保存された血管のメサンギウムマージンから約1 cm離れている場合があります。つまり、腸間膜マージンの吻合が1 cmの場合、腸間膜管の腸間膜マージンをメサンギウムマージンに縫合できます。 腸を切断する場所でガーゼを採取し、周囲の組織を隔離して汚染を減らします。 腸を血管クランプに沿って切断し、切除された腸fと腸間膜を手術台から取り除きます。 腸fの切断端の粘膜は、消毒するためにヨードフォアまたはチオメルサールでコーティングされています。 腸壁または切断端の腸間膜辺縁に活発な出血がある場合、線は吸収されずに3-0になり、止血が結紮されます。 合併症 小腸の部分切除および吻合後の最も一般的な合併症は、出血、腹膜炎、および腸吻合部漏出です。