体外循環

これは、特別な人工装置を使用して、体内から静脈血を戻し、ガス交換を行い、温度とフィルターを調整し、内動脈に戻す生命維持技術です。 主に心臓および大血管の手術で使用されます。 先天性または後天性心血管疾患は、直視下で手術する必要があります。 開心術では、循環を遮断し、手術のために無血の手術野を提供し、心臓内手術を行う必要があります。 ブロックサイクルの間、人体の静脈血は、酸素化と二酸化炭素の放出のために、体外から人工心肺装置に排出される必要があります。 その後、血液の循環を維持するために体内に送り返されます。 疾患の治療：心血管疾患心血管および血栓塞栓症候群 徴候 主に心臓および大血管の手術で使用されます。 先天性または後天性心血管疾患は、直視下で手術する必要があります。 開心術では、循環を遮断し、手術のために無血の手術野を提供し、心臓内手術を行う必要があります。 ブロックサイクルの間、人体の静脈血は、酸素化と二酸化炭素放出のために体外から人工心肺装置に排出される必要があります。 その後、血液の循環を維持するために体内に送り返されます。 術前の準備 1.感染した病変をすべて取り除きます。 2.栄養失調、貧血、肝臓、腎臓、その他の臓器機能障害を修正します。 3.心不全を修正するか、患者を可能な限り最良の状態にします。 4.手術の48時間前にジギタリスと利尿薬を停止します。 5.電解質のバランスを調整するために、手術の1週間前に通常の食事を使用します患者が長期利尿薬を服用する場合、体内のカリウム不足を克服するために、手術前の最初の週に経口塩化カリウムを増やす必要があります。 6.手術の3日前に抗生物質で抗生物質を開始し、手術前に薬を使用する場合は抗生物質を投与します。 7.重症の場合、手術の1週間前に心筋を保護するために、グルコース、インスリン、塩化カリウム溶液（GIK）を静脈内投与します。 8.懸念を解消し、医師と患者間の協力を強化するために、手術前に患者に心理療法を実施する必要があります。 患者の積極的な協力を促進するために、手術中に発生する可能性のあるさまざまな状況を患者に理解させます。 手術手順 1.切開：胸骨正中切開は標準的な体外循環の開心術切開であり、十分に露出しており、あらゆる部位の心臓手術に適しています。 切開は胸骨のノッチからわずかにあり、剣状突起の約5 cm下に達した。 2.胸骨のこぎり：胸骨の骨膜を中心に沿って電動ナイフで切り、胸骨の切開を胸骨に分離し、剣状突起を切開し、胸骨後部を分離します。 剣状突起が除去された後、胸骨は風（電動）のこぎりで正中線に沿って切断されます。 骨膜を電気凝固させて出血を止め、胸骨を骨蝋で止めます。 3.ハッピーバッグをカットします。ハッピーバッグをラインの中央でカットし、上行大動脈反射部を取得し、横隔膜を解放し、切開部の下部を側面にカットして露出を促進します。 その後、心膜の縁を胸骨の外側の軟部組織に縫合し、胸骨をスプレッダーで開いて心臓を露出させます。 4.心臓外探索：大動脈、肺動脈、左右の心房、左右の心室、上大静脈および下大静脈、肺静脈のサイズ、緊張、振戦を探索します。また、左上大静脈および心臓の外側で見られるその他の異常の有無を確認します。 5.体外循環を確立する （1）大静脈ストラップ：最初に大動脈と肺動脈の隙間を分離し、大動脈バンドを持ち上げ、上行大動脈のバンドを左に引っ張り、上大静脈の内側を露出させ、右ペンチを使用して上大静脈の内側に巻き付けます。ストラップの後。 同じ方法で、下大静脈を下腔で下大静脈の周りに配置した。 （2）動脈挿管：上行大動脈の遠位端で、同心円状の巾着を7本目の線で縫合し、血管は貫通せず、大動脈の外膜に縫合し、巾着線の開口部は1つずつです。 止血装置に巾着を入れて、挿管時に出血を止めて固定します。 財布の中央部分の外膜が取り除かれます。 ヘパリンを右心耳（3mg / kg）に注入した後、小さな丸い（先端）刃を使用して、財布の中心にある小さな切開部を切開します。この切開部は、動脈カニューレの直径よりわずかに小さくなります。 2本のハンドラインの止血剤を締め、太いワイヤーで動脈カニューレを止血剤に固定します。 最後に、動脈カニューレを切開部のエッジまたはディストラクタの葉柄に固定し、カニューレを人工心肺装置に接続します。 （3）海綿静脈カニューレ挿入：止血糸を右心耳と右心房に縫合し、止血装置を配置してから、切開部を上下大静脈カニューレに挿入して（一般に心耳を通して挿入）止血剤を締めます。 切開の下の2〜3 mmの心房付属器と心房壁をカニューレの周りに太いワイヤーで結紮し、上部および下部の管腔カニューレを結紮で固定して、滑らないようにしました。 上部および下部ルーメンカニューレを人工心肺装置に接続します。 （4）冷心心停止灌流カニューレ：上行大動脈の前外側膜に縫合糸を配置し、止血剤に配置した。 寒冷心停止は針で満たされ、ガスは仙骨縫合の中央部から上行大動脈に挿入され、止血が締められ、カニューレと止血剤が太い線で固定されます。 カニューレを輸液装置に接続します。 （5）左心ドレナージカニューレ：次のいずれかを選択できます。 左心房ドレナージ：右上肺静脈根と左心房の接合部に止血剤が付いた大きな縫合糸縫合。フィステル縫合に小さな開口部を切った後、左心房ドレナージチューブを左心房に挿入して締めます。止血剤を太いワイヤーで結紮し、排液チューブを止血剤に固定します。 排水チューブを人工心肺装置に接続します。 左心室ドレナージ：一部の患者は、左心室ドレナージ、心尖部無血管領域付近の左心室の縫合糸、止血剤、仙骨縫合の中央の小さな切開、および小さな切開がある左心室ドレナージチューブは止血剤を締め、ドレナージチューブを止血剤とともに固定します。 排水チューブを人工心肺装置に接続します。 すべてのパイプとその接続をエラーなしでチェックします。各チャネルに障害物がなく、体外循環を開始できることを確認します。数分間の並行循環の後、上大静脈と下大静脈がブロックされ、完全な体外循環に入ります。人工心肺装置に完全に挿管され、右心房には流れません。 同時に、血液は冷却されます。 （6）上行大動脈をブロックする：体温が約30°Cに低下したら、上行大動脈を持ち上げ、大動脈閉塞鉗子を使用して上行大動脈をブロックします。 すぐに、大動脈起始部の灌流管から4°Cの冷心臓心停止（10〜15ml / kg）を注入し、心臓の表面を4°Cの氷冷生理食塩水または氷粒子で冷却して、心臓を素早く停止させました。 心肺バイパスの動作インジケータは次のとおりです。 平均動脈圧：5.33〜9.33 kPa（60〜90 mmhg） 中心静脈圧：0.59〜1.18kpa（6〜12cmh2o） 体温：約28°Cの一般手術;複雑な心臓手術は20°C〜25°Cの低温で使用できます。 心筋温：15°C〜20°Cに維持 流量：中流量では50〜60ml / kg、高流量では70〜80ml / kg、臨床的に使用される高流量。 小児および乳児は、成人よりも流速が高い必要があります。 希釈：細胞体積は一般に25％〜30％です。 血液ガス分析：pao2：13.3〜26.6kpa（100〜200mmhg）。 Pvo2：3.3〜5.3 kPa（25〜40 mmhg）。 Ph：7.35から7.45。 Paco2：4.6〜6.0kpa（35〜45mmhg）。 尿量：2〜10ml / kg /時間 血中カリウム：体外循環中、k +は4〜6 mmol / lに維持され、塩化カリウムは1時間あたり1〜2 mmol / kg与えられます。 ヘパリン化：3mg / kgによる人体;事前に充填された液体1mg / 100ml;操作の1時間後、ヘパリンは人工心肺装置で補われました。 この行為は、動作中は約600秒に維持する必要があります。 6.体外循環を終了する （1）再加温：心臓の主要な手術が完了した後、再加温を開始できますが、心臓はまだ低温保護が必要です。 （2）排気：心臓切開部を縫合した後、尖端ピンを抜くか、大動脈基部を抜くか、大動脈壁のピンホールから灌流針を抜いて抜くことができます。 換気する前に、心膜から氷または氷ブラインを取り除きます。 （3）大動脈を開く：上行大動脈閉塞鉗子を開きますこのとき、左心がスムーズに循環し、左心が拡張しないようにします。 （4）除細動：上行大動脈遮断鉗子を開いた後、条件が正しい場合、心臓は自動的に再ジャンプします。再ジャンプがない場合、電気ショックを使用してバウンスを除去できます。一般に、直流は5〜50ワットです。 除細動の前に血液ガスとイオンをチェックする必要がありますが、正常でない場合は、生理学的条件下で正常に回復するように直ちに修正する必要があります。 ダブルジャンプの後、心筋機能の回復を促進するために、心臓を一定期間無負荷に保つ必要があります。 （5）補助循環：蘇生後に上部および下部の空洞遮断帯を開き、体外循環全体が並行サイクルとなり、心拍を助け、心臓への負担を軽減します。 心臓内手術時間が長いほど、補助循環が心臓の代謝と機能の回復を促進するのに必要な時間が長くなります。 （6）心肺バイパスの停止：心肺バイパスの条件は次のとおりです：36°Cまでの1体温; 2平均動脈圧8〜10.66 kPa（60〜80 mmhg）; 3手術野で重大な出血なし; 4血液ガス分析報告正常; 5血液イオン正常; 6重篤な心調律障害はありません。 シャットダウンの前に、ニトロプルシドナトリウム、フロセミドなどの血管拡張薬と利尿薬を使用して、人工心肺装置の血液を徐々に減らし、人体に対するポジティブなバランスを実現できます。 シャットダウンの時点までに、動作を維持するために必要な最小限の血液のみが機械に残ります。 シャットダウン後も、動脈ポンプを使用して血液をゆっくり輸血し続け、血液不足を防ぎ、入力速度が速すぎて、心臓が膨張して心筋機能を損なうのを防ぎます。 （7）ヘパリンの中和：プロタミンの量は、行為の測定値に基づいて計算されます;またはヘパリンは、1：1の量のプロタミンによって中和されます。 プロタミンの過剰または不十分な使用を防ぎます。 （8）カリウムの補充：体外循環を停止する前に、一般患者は自然利尿薬を使用します。尿流量が理想的でない場合は、フロセミドを使用できます。この時点で、低カリウム血症によるリズム障害が最も起こりやすくなります。 カリウムの量は、尿および血清カリウムの量に応じて監視する必要があります：通常、尿500 mlごとに0.7から1.0 gの塩化カリウムを投入する必要があります。過剰な液体負荷を防ぐため、6：1000から15：1000の塩化カリウム溶液の静脈内注入が必要です。高濃度のカリウムは大静脈から挿管する必要があり、末梢静脈の高濃度のカリウムは滑らかさを確保するのが難しいことに注意してください。 （9）補充血液量：機械が停止した後、傷口はまだ血液を失い、利尿（尿の流れが速いことが多い）なので、血液量の不足を補うために新鮮な血液と血漿をすぐに投入する必要があります。 血液と血漿の比率は、細胞圧とヘモグロビンの測定値に基づいて決定できます。 （10）抜管：シャットダウン後、安定した状態で、上部ルーメンカニューレを取り外し、下カニューレを右心房に引き込むことができます。 状態が安定し続ける場合、下カニューレを取り除くことができます。 機械の内部に血液を入れる必要がない場合は、動脈カニューレをできるだけ早く取り除く必要があります。 同時に、プロタミンは大動脈カニューレの結紮線に注入され、大動脈へのプロタミンの注入はめったに血圧の低下を引き起こしませんでした。 合併症 1.低心拍出量の治療：通常の心拍出量指数は、体表面積の2.5〜4.4 l / m 2です。 低レベルの診断は、単一の兆候または症状に基づくことはできませんが、患者の全体的な状態に基づいている必要があります。 診断は以下に基づいています：1過敏性、不安または無関心; 2末梢脈拍は細かく速い; 3皮膚は寒く湿った、爪床紫斑病; 4乏尿、成人尿量は30ml未満; 5低酸素血症; 6血圧より低いが、低い血圧も正常または高い場合があります; 7心拍出量指数<2.5l / m2。 低い小隊に対処することは、理由、特に予防のためです。 （1）低血液量：1体外循環を停止する前に、機械の血液を可能な限り体内に入力する必要があります。つまり、機械を停止する前に適切な正のバランスが必要です。機械内の残留血液は、停止後にゆっくり入力する必要があります。 通常、平均動脈圧は8〜8.66 kPa（60〜80 mmhg）である必要があり、中心静脈圧は2〜2.67 kPa（15〜20 mmhg）です。 2マシンの残留血液入力を停止した後、すぐにストック血液の入力を開始し、血行動態の変化、排尿速度、平均動脈圧、中心静脈圧に従って入力速度と量を調整する必要があります。 ただし、過度の心臓への負荷や肺水腫を避けるために、血液や体液を入れすぎないようにしてください。 一部の患者は、輸血のために左心房圧測定のガイドを受ける必要があります。 3体外循環がちょうど終了すると、尿の流れは非常に速くなることがよくあります。 このとき、血液量は急速に変化するので、動脈圧、静脈圧、左心房圧の変化を注意深く監視し、細胞量とヘモグロビンを定期的にチェックして、輸血の速度と量を管理する必要があります。 （2）心不全の治療：心肺バイパス術後の心拍出量が低い患者では、末梢血管抵抗が増加することがよくあります。 血管拡張薬を使用すると、多くの場合、心臓機能が改善され、前後の心臓への負荷が軽減されます。 重度の低悪性度の患者は、血管拡張薬を使用しながら陽性の薬を使用できます。これにより、心臓を強化し、心臓の負荷を軽減できます。たとえば、ニトロプルシドナトリウム0.5〜5μg/ kg・minの適用は、負荷の前後に効果があります。 低血圧はニトロプルシドナトリウムの投与の禁忌ではないことを強調する必要があります。ニトロプルシドナトリウムとドーパミン2〜10μg/ kg・minの使用は、心臓の前後の負荷を軽減し、心拍出量を増加させ、心臓を改善します。腎臓への血液の供給、血圧の上昇、周囲の抵抗の減少、微小循環の改善、そして循環を徐々に安定させます。 ただし、2つの薬物を調整して適切な入力速度を実現するには、バランスをとるプロセスが必要です。 心臓蘇生後に体外循環を急いで終了させないでください。補助循環の一定の時間制限を与え、心機能の回復を助け、低レベルの放電を防ぐ役割を果たすでしょう。心不全患者などの体外循環を停止した後でも、繰り返すことができます心肺バイパス補助心臓排泄、有益な機能の回復は、しばしば低列の治療に役割を果たします。 大動脈内バルーンカウンターパルセーションの重度の患者は、しばしば大幅に改善することができます。 （3）心膜閉塞の治療：心膜閉塞の治療の鍵は、タイムリーな診断と迅速な治療であり、Heはしばしば壊滅的な結果をもたらします。 心膜閉塞の可能性を考慮するいくつかの理由があります：1臨床的に心不全の他の要因（心筋保護不良、奇形または病変の不完全な修正、血流不足など）はありませんが、パフォーマンス、アライメントが低い薬物反応不良; 2胸腔チューブのドレナージ量が多い、またはドレナージが特に少ない; 3胸腔チューブのドレナージが突然減少または凝血した; 4頸静脈充血、静脈圧の増加; 5動脈圧低下脈圧差は狭くなり、陽性薬物は改善されません。 診断されたら、手術室に緊急に送られ、血栓の外科的除去、血液の蓄積、完全な止血が行われます。状況が厳しい場合は、切開の下部を病棟で開くことができ、滅菌手袋を着用している指を心膜に挿入します、つまり、血行があります。血栓の内外で、状態は突然改善し、徹底的な治療のために手術室に急いで行きました。 心膜閉塞は手術後3日以内に発生する可能性があり、その後心膜閉塞の遅延が発生する可能性があることに注意してください。 2.心調律障害の治療：心肺バイパス後の心調律障害の主な原因は低カリウム血症です。 したがって、低カリウム血症の予防は、心調律障害の予防の重要な部分です。 手術前にカリウム欠乏症を完全に矯正し、手術中に定期的にカリウムを投与し、尿量と血中カリウム測定結果に応じてカリウムを追加する必要があります。 （1）上室性頻脈の治療：1ベラパミル5〜10mgの静脈内注射は、現在選択されている薬です。 2 Xindean 10mg経口またはアミノアシルコリン25mg経口。 3メトキシアミン5〜10mg静脈内または10〜20mg筋肉内注射。 Xinsi Ming 0.5〜1.0mgの筋肉内注射などの4つの興奮性迷走神経薬。 5フェニトイン100mgを静脈内投与。 6塩化カリウムは、0.4％から0.6％の静的ポイントで使用できます。 7キツネノテブクロ：シランディア0.4〜0.8mg静脈内（未使用）、静脈内注射後2時間ごとに0.1〜0.2mg、24時間以内に1.2mg以下。 8同期DC電気的除細動：この方法は、あらゆる種類の異なる薬物に使用できますが、ジギタリスによる中毒患者には適していません。 9心房ペーシングの過速度抑制、その周波数よりも高いレートでのペーシング、20秒後の突然の停止ペーシングは、多くの場合、洞調律に変換できます。 （2）心房細動：セジランまたはジゴキシンの静脈内投与は、電気的除細動または過速度ペーシング法も使用できます。 （3）心房粗動：使用可能なベラパミル、ベータ遮断薬またはジギタリスの準備およびペーシングオーバースピード法。 （4）心室性期外収縮：時折心室性期外収縮を治療する必要はありません。 繰り返し使用する場合、リドカイン50〜100mgを静脈内または1〜3mg / kg・分点滴し、ジギタリス中毒などフェニトイン50〜100mgを静注または静注することができます。 （5）心室性頻脈：1リドカイン静脈内注射、1〜3mg / kg・分の繰り返し発生、点滴など。 2電気的除細動。 3.酸塩基と電解質の不均衡の治療：一般的な酸塩基平衡障害は代謝性アシドーシスです。 アルカリ損失> 3mmol / l、ph <7.35、paco2 <4.0kpa（30mmhg）を修正する必要があります。 計算式は次のとおりです。 総細胞外塩基損失=塩基削除ミリモル数×0.3×体重 合計ベース損失の1/2の量に5％nahco3が追加されました。 30分後、血液ガスを確認し、さらに修正する量を決定します。 心肺バイパス術後の最も深刻な電解質障害は、特に手術前の長期利尿薬患者の低カリウム血症です。カリウムは全体的に低いことが多く、血清カリウムは正常に測定できますが、心筋細胞のカリウムは低い場合があります。 したがって、強力なカリウム補給の前にカリウムのバランスを維持するには、体外循環に1〜2mmol / kg /時間を補充する必要があり、体外循環の終了後、尿量に応じてカリウムを追加し、尿500mlごとに塩素を追加する必要がありますカリウムは0.7g〜1.0gで、血清カリウムは4〜5mmol / lに保たれます。 低カルシウムはしばしば心筋機能不全につながる可能性があります。血液量が多い場合は、適切なカルシウム補給を使用する必要があります。 4.過度の体液過剰を防ぐ：血液希釈法の適用、または手術前、体外循環の終了後、特定の心機能障害があるため、身体内に一定量の水分保持があります。 したがって、特に心臓が不十分な場合、手術後72時間以内に体液の負のバランスを維持し、水とナトリウムの入力を厳密に制御する必要があります。 利尿薬などの心肺バイパスの終了後の自然利尿は、理想的ではないため、心機能があるか腎機能が低いか、またはコロイド浸透圧が十分でないかどうかを考慮する必要があります。 原因の治療に加えて、フロセミドなどの利尿薬も適用できます。 ただし、利尿と血液量の関係、および利尿と低カリウム血症の関係に注意を払う必要があり、動的バランスを維持するためにイオンモニタリングを繰り返す必要があります。 5.出血の治療：心肺バイパス術後に一定の出血が発生することが重要であり、これは予防、すなわち手術後、特に心肺バイパス術の終了後、根気よく完全に出血を止めることです。 術後の滲出の治療は、1等量の新鮮な血液、2インプットのドライ凍結血漿、3インプットの血小板、4止血剤の適切な使用です。 ただし、特に動的観察で出血が激しい場合は、減少傾向はなく、患者がショックを受ける前に止血のために切断して手術室に送る必要があります。 6.補助呼吸：心肺バイパス後、循環が安定している場合、出血の可能性はなく、重度のイオン障害は心調律障害を引き起こさず、肺合併症はなく、十分な自発的交換、適切な呼吸数（30拍/分以下）。血液ガス分析の結果は正常であり、患者は覚醒しており、手術室から取り出すことができます。 しかし、患者が重度の心臓病にかかっている場合、または上記の状況に特定の異常がある場合、心臓負荷を軽減し術後の回復を促進するために適切なガス交換を確保するために人工呼吸が必要です。 手術後6〜12時間の人工呼吸を行うと役立ちます。 人工呼吸器を使用する場合、人工呼吸器のパラメーターを調整するために、短時間で複数の血液ガス分析を実行する必要があります。 患者に適したパラメータを決定したら、血液ガス分析を4〜6時間、または1日2回に変更できます。 気道の管理に注意を払い、滑らかさを確保し、適切なガス交換を確保します。定期的に分泌物を誘引して感染を防ぎます。同期が理想的でない場合は、自発呼吸を排除し、適切な交換を確保し、患者の負担を軽減します。 シャットダウンに必要な条件を正しく把握するには：1意識的、指示的; 2安定した循環、重篤な心調律障害なし; 3自発呼吸頻度が30拍/分を超えない、十分な交換; 4血液ガス分析は正常; 5出血の可能性なし。 また、人工呼吸器のアプリケーションのルーチン手順に従う必要があります。シャットダウンの前に、間欠強制換気（imv）を使用して移行を行い、imvの数を徐々に減らし、最終的に停止し、シャットダウンの1時間後に血液ガスが正常範囲内にある必要があり、シャットダウンが適切であることが証明されています。 。 7.感染症の予防：感染症の予防は、手術の前に、厳密には手術中に開始し、その後に術後を行う必要があります。 手術前に手術前の抗生物質が必要です。手術の2〜3日前に開始できますが、手術中に一定の血中濃度を確保するために手術前に大量の抗生物質を投与することが重要です。さまざまなチャネルの確立を含む操作は、厳密に無菌プロトコルに従っています。手術中に一定量の抗生物質を機械に追加することができ、心肺バイパスが終了した直後に抗生物質の投与が行われ、その後に定期的に適用されます。 汚染を防ぐために、すべての輸液輸血チャネルを無菌状態に保つ必要があります。 8.高温を防ぐ：手術当日、低温の後にはね返りやすい。 したがって、体温が36.5°Cに達したら、物理的冷却を開始する必要があります。一般的に術後の高熱の発生を防ぐことができます。体温が38°Cと高い場合、物理的冷却に加えて、冬眠薬または解熱薬を追加して体温を正常に下げることができます。範囲。 9.抗凝固薬療法：経口ワルファリン（ワルファリン）は通常、手術の24時間後に2〜10 mg / dであり、抗凝固薬が特定のレベルに固定されるまで、測定されたプロトロンビン時間に従って調整されます。毎日の使用範囲内。 ただし、プロトロンビンの測定時間は徐々に開いて、最終的には1〜2か月ごとに測定する必要があります。 抗リウマチ薬、抗不整脈薬、バルビツール酸塩の長期使用など、多くの薬は抗凝固療法に干渉するため、患者に伝える必要があることに注意してください。 10.厳密な監視：術後患者は集中治療室（icu）で監視する必要があります。 ECG、心拍数、動脈圧、中心静脈圧を監視する必要があり、重篤な患者は心房圧を残し、心拍出量を監視する必要があります。 循環が安定している患者は15分ごとに記録し、重篤な患者は5分ごとに記録する必要があります。 尿の量と胸部ドレナージ管のドレナージを1時間ごとに記録しました。 必要に応じて、血液ガス分析、血清カリウム、ヘモグロビン、細胞量を測定する必要があります。 後見人は、病気の進行を観察するのが得意であり、いつでも進行傾向を分析し、明らかな異常が注意を払うのを待たないでください。