胃癌に対する根治的胃切除術

近年、内外の学者は、胃癌の基本的な問題とその浸潤の深さ、リンパ転移、生物学的特性などに関する詳細な研究を実施し、内視鏡検査、B超音波、CTなどの新しい技術の開発と組み合わせて、早期胃癌と進行胃癌の診断率を高めています。大幅に改善され、根治的胃部分切除および全胃切除の死亡率は5％未満に減少し、合併症は減少し、5年生存率も大幅に増加しました。 病気の治療：高齢の胃がん、胃がん、残存胃がん 徴候 胃癌の根治的切除の範囲と外科的スタイルはますます標準化されています。 手術の適応もますます明確になっています。 National Gastric Cancer Cooperative Groupによると、胃癌根治手術は3つの基本的な外科手術に分類されました：根治I型（R1）、根治II型（R2）、および根治III型（R3）。 一部の早期胃がんの場合、つまり、病変は粘膜層に限定されます。R1手術は、胃の最初のステーションでリンパ節をきれいにし、治療要件を満たすことができます。 一般的な段階の胃がんの場合、R2手術は基本的な手順として使用でき、2番目のリンパ節リンパ節は除去する必要があります。 3番目のステーションにリンパ節転移がある胃癌の場合は、R3根治手術を相対的治癒切除に適用する必要があります。 胃癌のいわゆる根治的治療は比較的根本的であり、その効果は胃癌の病期分類、病変、リンパ節転移、生物学的特性などの要因に依存します。 したがって、外科的処置もそれに応じて決定されます。 国内外の最近の報告によると、根治手術の拡大はより良い治療効果を獲得しているため、R3ベースの根治的胃全摘術または複合臓器切除がますます注目を集めています。 胃癌は胃全摘術の主な適応症です： 1.国立胃癌協同組合グループの病期分類方法によれば、ステージIIおよびIIIの上部（C領域）および中間部（M領域）および下部（A領域）はコーパス（AM）に侵入しています。 2.びまん性または散在性びまん性リンパ節を伴う広範囲の多巣性早期胃がん。第1および第2リンパ節を含む胃全摘術に適しています。 3.良性疾患による胃部分切除後の残存胃癌。 4.胃リンパ肉腫および胃平滑筋肉腫。 5.現在、ゾリンジャー・エリソン症候群は、胃癌を除く胃全摘術の最も一般的な適応症です。 術前の準備 術前の貧血の補正（最大8g％のヘモグロビン）、栄養の改善（最大3g％の血漿アルブミン）、患者の免疫機能の強化、および心臓、肺、肝臓、腎不全、糖尿病のモニタリング、治療に焦点を当てる。 止血薬と腸内抗生物質は手術の3日前に投与されました。 術前夜洗浄en腸、朝の胃管および留置カテーテル、術前化学療法、マイトマイシン20mg製剤の術中点滴による手術、5-Fu500mg製剤の術中胃管注射および終末腹腔すすぎ、各250mg 手術手順 1.位置、切開：仰pine位、通常の状況では、胃全摘術は腹部中央切開、つまり剣状突起からへそからへそ2cmまで完了し、必要に応じて剣状突起を完全に明らかにすることができます。 。 開腹により腫瘍が噴門または下部食道に関与していることが明らかになった場合は、胸部と腹部を組み合わせた切開を使用できます。左側は高さ45度で、左inter間スペースが胸部に挿入されます。 2.探索：開腹後、探索プロセスは手術だけでなく、非腫瘍手術の原則を遵守する必要があります。 腫瘍と直接接触していない。 探査の順序は、特定の手順に従って、遠くから近くまで実行されます。 最初に、膀胱の直腸窩から始めて、窩が移植されているかどうか、卵巣が転移しているかどうか（クルケンベルク腫瘍）、次に肝臓、内臓表面、肺門、脾臓、膵臓の尾部を確認します。 最後に、胃に焦点を当てます。 楕円形のクランプを使用して胃を持ち上げ、腫瘍細胞の拡散を最小限に抑えます。 がんが漿膜から浸出したら、ガーゼのカバーに当てて閉じます。 各グループの腫瘍浸潤、可動性、膵臓および横断腸間膜への接着の程度、およびリンパ節転移を調べて、切除の程度を決定した。 3.胃の血管周囲および静脈血循環の遮断：胃を下に引っ張り、小網を胃の左右の動きに近づけ、静脈の根元を縫合し、次に胃の網膜の左右の動きと静脈も結紮します。同時に、手術中のがん細胞の拡散を防ぐために、ドアと幽門は太い線でふさがれています。 4.大網の切除：助手が胃を持ち上げ、横行結腸を下に引っ張り、横行結腸の腸間膜を締め付けます。外科医の左手が大網を引っ張って無血管領域を明らかにし、電動ナイフで横行結腸の端から切断します。 結腸の中央から、脾臓の下部に向かって左側に切断し、次に横断結腸にまっすぐに右側に切断します。 5.前横腸間膜狭窄の切除前のリンパ節の14番目と15番目のグループの切除：中大脳動脈の右側から始めて、鋭利なナイフと腸間膜の前葉と後葉の間のボールストライプのストリップで、切断された大網を持ち上げる鋭く鈍い切開と剥離を行い、結合組織のゆるい隙間を見つけやすく、前腸間膜葉とそれに付着した脂肪リンパ組織をはっきりと剥がして簡単に除去できます。 膵臓の下端まで剥がし続け、結腸静脈と胃網膜の右静脈の合流点を見つけ、腸間膜根のリンパ節（グループ14）と結腸中央のリンパ節（グループ15）を取り除きます。 このレベルに沿って膵臓の上端まで膵臓カプセルを取り外し続けます。 6.胃網膜の右の動きと静脈を切断し、6番目のグループのリンパ節を除去します。引き続き右上に解剖し、膵頭と十二指腸の下端で結紮して胃網膜の右静脈根を切断します。 その後、胃十二指腸動脈の右胃動脈が見つかり、さらに結紮して切断し、第6群（幽門下）をきれいにしました。 7.後部膵臓リンパ節をきれいにします。十二指腸の外側腹膜を切断し、膵頭と十二指腸を内側に完全に分離し、膵臓の背部の背筋膜を切断します。後部腸動脈弓では、弓の隣にいくつかのリンパ節、つまり、後部および後部のリンパ節の13番目のグループがあります。 洗浄して切除した後、総胆管の解剖学的構造を解剖し、総胆管の膵管を直視下で、つまり第12群のリンパ節で切除しました。 この時点で、十二指腸靭帯の下端に総下大静脈、腹部大動脈、総肝動脈がはっきりと見られました。 8.十二指腸靭帯のリンパ節をきれいにします。胃と十二指腸を下に引っ張り、肺門部と小網を露出させ、肝臓の下の無血管部に沿って切断します。 肺門から十二指腸まで解剖して、十二指腸靭帯の前のカプセルとゆるい組織を取り除きます。 適切な肝動脈、総胆管、門脈が露出しています。 正しい胃の動脈と静脈を見つけて、根を結紮して切断します。 胆嚢頸部のリンパ節、肝動脈および門脈の脂肪リンパ組織を除去し、肝十二指腸靭帯の第12群のリンパ節を除去しました。 9.十二指腸の切断：幽門側を切除した後、十二指腸は通常、幽門から3 cm離れて切断されます。 幽門に癌の浸潤が疑われる場合は、4〜5 cmの距離で切り取ることができます。 Billroth II吻合が計画されている場合、十二指腸断端は従来の縫合で閉鎖できます。 10.一般的な大動脈リンパ節をきれいにします：切開した肝動脈に沿って、前側頭動脈を内側に切り、胃十二指腸動脈を剥がします。 動脈幹に沿って中心側に解剖し続け、肝および膵臓のひだを総肝動脈の根元まで切断します。 このプロセス中に、総肝動脈幹とその根リンパ節（グループ8）が膵臓の上端から除去されました。同時に、脾臓静脈または門脈に合流した胃冠状静脈がこの解剖学中に認められたため、切断して適切に結紮する必要があります。 11.腹腔動脈周囲のリンパ節をきれいにします。切断された胃を左上に持ち上げ、総肝動脈の幹に沿って持ち上げて、腹腔動脈周囲のリンパ節を切開します。 左胃動脈を腹腔動脈の左上で分離し、二重結紮して切断した。 脾臓に到達するために、膵臓の上端に沿って脾動脈を切開しました。 このプロセスの間に、左胃動脈幹、弁周囲動脈、脾臓、脾動脈（グループ7、9、10、11）が除去されました。 12.胃網膜の左大動脈リンパ節をきれいにします。前述の大網切除に基づいて、胃網膜に沿って左動静脈を分離します。 脾臓と膵臓の尾部切除が早期胃癌と組み合わされていない場合、短胃動脈の2番目の枝を結紮して切除することができます。 。 13.胃の胃側または湾曲した側が大きい場合、脾臓が一緒に提案され、脾臓と腎臓の靭帯と胃の靭帯が剥がれ、膵臓の尾が後腹膜腔に沿って完全に解放されます。 脾静脈を結紮し、下腸間膜静脈の左側で切断した。 膵臓と尾を切断する場合は、門脈と腸間膜静脈の左静脈軸を左に切断し、膵管を個別に縫合してセクションを慎重に停止します。 14.胃の切除：肝臓の左葉の左小葉靭帯を切断し、肝臓の左外側葉を右下に向けて、トゥエンムン領域を明らかにします。 食道破裂周囲の腹膜の切開、食道の下端の分離、乾燥の前後の迷走神経の切断、食道を腹腔内の空腸に一致させるのに十分な6〜8 cmの腹部に食道を作ることができます。 胃切除の上端と下端は、病変から少なくとも6 cm、下端の幽門から少なくとも3 cm離れている必要があります。 食道の下端を切断し、非侵襲的な直角クランプの制御下で標本全体を取り出すことができます。 胃を食道まで引っ張って空腸との吻合を促進し、胃を切断することもできます。 15.消化管再建：胃全摘術後の消化管再建には多くの方法がありますが、一般的に使用される食道空腸吻合術と3層空腸仙骨胃形成術は次のように導入されます。 （1）食道空腸の端側吻合：助手は胃を引き上げて引き上げ、食道の下端を明らかにし、切断する平面の両側に針引き線を縫合し、十二指腸靭帯の約20 cm下の部分を選択します。空腸は、結腸の前または後に食道に吻合されます。 食道の後壁の縫合糸と空腸の筋肉層は、通常5〜6本の針で縫合されます。 食道後壁と空腸壁を1列目の縫合線から0.3〜0.5cmの距離で切断し、食道と空腸の内容物を使い果たした後、後壁の内層を全長縫合糸で縫合した。 食道の前壁を切り取り、胃を取り除きます。 胃管を吻合を通して空腸に挿入し、吻合の前壁を絹糸で連続的に縫合した。 食道前壁筋層と空腸髄筋層を断続的に縫合し、吻合部の前壁を縫合した。 最後に、空腸筋層と横隔膜の横隔膜を3〜4本の針で縫合しました。 吻合の前壁を強化する。 吻合部への十二指腸内容物の刺激を減らすために、空腸は、長さ8〜10 cmの側部吻合部より5 cm下の吻合部の間で入出力できます。 この外側吻合は、食欲を増し、食物の投棄を減らす効果も受けます。 この時点で、胃全摘術食道空腸吻合が完了します。 （2）食道空腸の末端でのY型吻合：最初に、空腸fを十二指腸懸垂靭帯の10〜15 cm下に持ち上げ、A線またはB線に従ってアシスタントが血管弓を選択します。 血管弓をメサンギウムを伸ばすためにA線に従って切断し、2つの損傷していない直角クランプを十二指腸懸垂靭帯の10〜15 cm下に固定した。 2本の直角プライヤーの間の空腸を切断します。 遠位空腸は、横腸間膜の無血管領域に穴を開けることにより選択された。 40〜50cmの遠位空腸では、近位空腸および空腸遠位端側のY型吻合、および2つの間の腸間膜間隙が閉じて、内部hemoを防ぎます。 食道の下端と上部空腸を互いに近くに配置します。食道の最初の線と空腸の後壁を4〜5本の針で縫合し、2つの直角クランプを一緒に締め付けてスクワットラインを締めます。 直角プライヤーを取り外して、それらを1つずつ結びます。 前壁を断続的な内反で縫合し、結び目を外側で結び、最後に吻合の腹膜と横隔膜の骨膜の縁で数本の針を縫合して強化し腹膜を作りました。 手術が完了した後、経鼻胃管は食道空腸吻合部を介して空腸吻合部の終わりまで送られ、早期の減圧が行われ、経鼻栄養が後で使用されます。 ホースは、食道と膵臓断端の脾臓の吻合下で治療されました。 （3）三畳紀空腸膀胱切除術：食道空腸吻合術のための胃全摘術後、食物排出が加速され、患者の栄養と体重が正常に維持するのが難しいことが多いため、上記の欠点を克服するために様々な結腸または空腸手術を追加することができます。 食道と十二指腸の間の3層空腸法：近位空腸の切片を約40 cm取り、メサンギウムで血液供給を維持する。 上口は食道に吻合され、下口は十二指腸に吻合され、中腸fは3つのセクションに折り畳まれ、各セクションは約10〜12 cmの長さです;腸壁は絹糸で縫合されて空腸カプセルの3重スタックを形成します胃腔。 次に、残りの空腸は端々吻合です。 腸fのトライアドの近位食道および近位十二指腸セグメントはすべてper動性ですが、腸fの中央部は逆per動であり、食物の排出を遅らせることができ、栄養素の吸収と体重の維持に有益です。 三畳紀空腸Y型吻合：十二指腸断端が短すぎるか、胃全摘術後に癒着があり、挿入された空腸で吻合できない患者の場合、十二指腸断端を十二指腸で閉じることができます。空腸は懸垂靭帯の15〜20 cm下で切断され、遠位空腸は結腸の前提で食道の端部と位置合わせされました。 次いで、食道空腸の吻合部の下の空腸を3つのセグメントに縫合した。 最後に、近位空腸は、空腸嚢の仙骨嚢の約10〜15 cm下で、遠位空腸の上端で吻合され、空になるのを遅らせ、栄養吸収を促進する効果も受けます。 合併症 1.吻合部漏出：これは、胃切除後の深刻な合併症であり、手術の約7日後に発生します。 厳密な無菌技術と綿密な操作により、スムーズな吻合と良好な血液供給が保証されます。 そして、手術前後の適切な栄養補助食品は、吻合部漏出を防ぐための鍵です。 吻合部漏出の徴候は、腹膜炎の徴候および全身感染症の症状です。 治療の原則は、腹腔の適時の排液、感染の制御、空腹時および静脈内補充です。 時間内に治療された後、一般的にそれ自体を癒すことが可能です。 2.逆流性食道炎：アルカリ性の腸液、胆汁、および膵液が食道の下端に逆流し、胸骨の後の焼けるような痛みと食べられないことによって引き起こされる炎症反応によるものです。 治療法は主に痛みを和らげ、体液の分泌を減らすことです。 空腸の入力および出力の外側吻合または空腸胃s造設もこの合併症を防ぐことができます。 3.吻合部狭窄：技術的な理由に加えて、ほとんどが食道の下端に発生しますが、逆流性食道炎にも関連しています。 軽度の狭窄は拡張で治療できます;重度の狭窄のある患者は、再手術、狭窄の切除、再同期、および消化液の逆流因子の除去を受ける必要があります。 4.栄養失調と貧血：胃全摘術後、食物の排出が加速し、消化と吸収に影響を与え、栄養失調と貧血の原因である内的要因の欠如につながり、ビタミンB12およびその他の栄養素を補うことができます。 胃壁組織の一部を保持するために、部分的な胃切除術または胃置換術を使用するために、予防方法を可能な限り使用することができます。