국소 췌장 절제술

1935 년 Whipple이 처음으로 췌장 두절 절제술을보고 한 이후,이 절차는 초기 췌장 머리 암, 낮은 담관암, 말초 샘 암종, 십이지장 암 및이 부위의 다른 종양의 치료가되었습니다. 고전적인 수술. 초기 사망률과 합병증 발생률이 높으며 수십 년 동안 개선 된 후 수술 사망률과 합병증 발생률이 크게 감소했으며 현재의 수술 사망률은 국내외에서도 10 % 미만입니다. 일부는 수술 사망률이 0으로 떨어 졌다고보고했다. 그러나 공통 담관의 하단, 췌장 및 십이지장의 위치로 인해 악성 종양의 외과 적 절제 원칙, 즉 전체 종양이 제거되고 인접한 조직 및 국소 림프 배수가 원칙적으로 치료를 처리 할 수 ​​없으므로 췌장암 및 진행 골수암 환자의 경우 수술 절제된 검체에서 암 세포가 절제 범위를 넘어서서 잔류 암 병소가 재발하거나 전이되는 경우가 종종 있으므로 수술 후 5 년을 달성 할 수있는 환자는 거의 없습니다. . 또 다른 해부학 적 특징은 우월한 장간막 정맥과 문맥이 세 방향으로 췌장으로 둘러싸여 있고, 서로 밀접한 관계가 있기 때문에 췌장암 환자의 3 분의 1 이상이 초기 단계에서 암을 앓고 있으며, 일반적인 견해는 문맥이 위반되는 것입니다. 외과 적으로 제거 할 수없는 표시. 그러나 경험의 축적으로 인해 문맥 상 우월한 장간막 정맥 만 국부적으로 영향을받는 경우, 부분 문맥 정맥을 포함한 췌장 두두 절제술의 수술 위험은 고전적인 위플 절차의 위험보다 높지 않지만, 문맥은 증가하지 않습니다. 효과. Fortner는 췌장암의 외과 적 절제율을 개선하고 전체 절제된 췌장의 범위를 확장하고 배액 림프 조직을 포함하기 위해 1973 년 "1983 년에 사용 된"영역 췌장 절제술 "의 개념과 수술 방법을 제안했습니다. 56 명의 환자를 치료합니다. Fortner의 의견에 따르면, 췌장 뒤의 복막 후 공간은 췌장에서 복강 동맥 주변의 대동맥 및 림프절로의 림프 배수 경로이며 췌장 뒤의 림프 분지라고합니다. 췌장과 십이지장의 내장 절제는이 림프 영역을 통과하여 외과 치료의 원칙을 위반합니다. Fortner 수술은 신장 대퇴골 (Gerota fascia)을 제거하여 하대 정맥, 복부 대동맥, 신장 혈관 전에 림프 조직을 제거하고 담관, 문맥, 간 동맥, 하대 정맥, 신장 정맥, 우수한 장간막 동맥 혈관은 "골격"에 도달합니다. 또 다른 중요한 점은 췌장에서 문맥을 분리하는 대신 췌장과 함께 췌장 부분의 우수한 장간막 정맥 및 문맥을 제거하는 것입니다. 따라서 문맥을 재구성하는 것이 필요할 수 있습니다. 동맥의 부분 절제와 재건을 동시에 수행해야합니다. 악성 종양과 5 가지 양성 병변이있는 Fortoff의 56 명의 환자에서 1979 년 이전에 37 명의 환자가 수술 사망률이 32 %, 합병증이 76 % 인 수술을 받았으며, 1979 년 이후 24 명의 환자가 이환율이 8 %였다. 합병증 비율은 55 %였다. 이 수술 방법을 사용하면 수술 절제율을 30 %까지 높일 수 있지만 췌관 관 암종의 치료 결과는 크게 개선되지 않았으며,보고 시점까지 20 %만이 생존하고 수술 후 18 개월이 가장 길었습니다. . 따라서이 수술 방법에 대해서는 여전히 논쟁의 여지가 있습니다. 대부분의 외과 의사에 의해 받아 들여지지 않았고 한때 무관심했지만 일부 일본 학자들은 기존의 Whipple 수술보다 더 나은 결과를 얻기 위해 확대 된 췌장암 라디칼 수술을 옹호했습니다. 질병 치료 : 췌장암 표시 지역 pancreatectomy는 다음에 사용할 수 있습니다 : 1. 췌장 관 암종. 2. 췌장암의 국소 침윤 또는 국소 림프절 전이는 여전히 절제 가능한 범위에있다. 3. 환자의 상태는 주요 수술을 견딜 수 있습니다. 금기 사항 1. 초기 수 포성 골수 주위 암종 및 췌장 머리 암은 전형적인 Whipple 수술 환자에게 적합합니다. 2. 국소 침습 또는 림프절 전이가 급진적 절제의 범위를 초과했습니다. 3. 환자의 상태는 대수술을 견딜 수 없습니다. 수술 전 준비 1. 심장, 폐, 간 및 신장과 같은 중요한 기관의 검사. 2. 전이성 병변을 배제하기위한 흉부 X- 선. 3. 프로트롬빈 활성을 높이기 위해 비타민 K를 주사하십시오. 4. 낮은 칼륨 및 낮은 나트륨과 같은 전해질 불균형을 수정하십시오. 5. 음식 섭취가 너무 적어서 영양 실조가 뚜렷하지 않은 환자의 경우, 수술 전 1 주일에 정맥 내 영양을 추가하여 전혈 및 혈장을 빈혈 및 저 단백 혈증을 교정합니다. 6. 폐쇄성 황달 환자의 경우, 장내 세균 성장을 감소시키기 위해 수술 1 주일 전에 경구 담즙 염 제제. 7. 위산을 줄이기 위해 수술 전에 라니티딘 150mg을 섭취하십시오. 8. 예방 항생제를 바르십시오. 9. 혈청 빌리루빈이> 171μmol / L 인 환자의 경우, 신체 상태는 여전히 수술자에게 적합하며, 황달을 줄이기 위해 수술 전 경간 담도 배액 (PTBD)의 일상적인 사용을 강조하지 말고, PTBD가 수행 된 경우 특별한주의를 기울여야합니다. PTBD로 인한 담도 감염을 예방하기 위해 일반적으로 배액 후 2-3 주 후에 수행되는 담즙 손실로 인한 전해질 장애. 경피 경간 담낭 배수도 같은 목표를 달성 할 수 있습니다. 조건이있는 경우, 수술 전에 내시경을 통해 배액을 도입하고 공동 담관 개구부를 통해 더 두꺼운 특수 내장 배액관을 방해물 상단에 삽입하여 환자의 상태를 빠르게 개선 할 수 있습니다. 10. 수술 전에 위장 감압 관을 놓습니다. 수술 절차 Fortner의 경험에 따르면, 절차는 5 단계로 구성되며, 수술은 우수한 장간막 동맥의 제거 및 재구성 여부에 따라 유형 I과 유형 II로 구분됩니다. 1. 국소 pancreatectomy 유형 I (1) 1 단계 1 복강경 검사는 양측 경사 하사 경사 절개로 시작하여 직근 복부 바깥 쪽 가장자리, 오른쪽 앞쪽 선에서 복벽 근육을 복강으로 절단하여 탐색합니다. 췌장은 먼저 탐구되지는 않지만, 급격한 절제의 가능성을 이해하기 위해 주로 인접한 기관과 복 막강을 검사합니다. 간에서 전이성 결절을 확인하고, 복막 및 ​​골반 복막 종양을 확인하고, 상복부 및 복강 동맥 주위의 림프절 전이를 확인하고, 인접한 대동맥 림프절, 특히 Treitz 인대에있는 대동맥 림프절을 검사하도록주의를 기울여야합니다. 소 장간막의 종양 침습 유무, 장간막 혈관의 상태, 오른쪽 간 동맥의 위치 및 경로, 절제 후 혈관 수복이 적절한 지 여부를 확인하십시오. 마지막으로 췌장암 자체를 부드럽게 확인하십시오. 국소 판막 절제술을 시행하기로 결정한 후, 왼쪽 복부 절개를 왼쪽 앞쪽 선으로 확장하고, 절개 마진을 멸균 타월로 봉합했습니다. 2 횡단 결장 중간의 횡단 횡격막은 더 큰 결핵에 붙어 있고, 횡단 장간막의 복막은 복막에서 횡단 장간막 혈관 아치로 분리되어 있으며, 간장 결장 인대가 절개되고 오른쪽 결장이 안쪽과 아래쪽으로 회전합니다. 오른쪽 신장, 십이지장의 두 번째 및 세 번째 세그먼트 및 췌장 앞면이 드러납니다. 신장 중앙의 전면을 덮고있는 복막을 잘라 내고, 근막 (Gerota fascia)까지 깊숙이, 연조직을 안쪽으로 분리하고, 연조직을 신장에서 분리하고, 신장 혈관, 요관, 하대 정맥, 결찰 및 절제 생식기 정맥 (수컷은 오른쪽 정맥류; 암컷은 오른쪽 난소 정맥 임)은 내측으로 계속 분리되어 하대 정맥과 복부 대동맥 앞의 지방과 림프 조직을 제거하고 둘 사이에서 하대 장간막 동맥까지; 왼쪽, 왼쪽 신장 정맥, 하대 정맥의 왼쪽 가장자리, 복부 대동맥 왼쪽 앞의 지방 및 림프 조직은 간 아래쪽 가장자리까지 제거되었습니다. 이때, 조작자는 왼손 4 개의 손가락을 사용하여 췌장의 뒤쪽에 도달 할 수 있으며 엄지는 췌장의 상태와 질량을 확인하기 위해 앞에 있습니다. (2) 2 단계 1 담낭은 간장에서 바닥에서 나오고, 모든 자유 후에도 낭성 관은 여전히 ​​일반적인 담관과 연결되어 있습니다. 절개되지 않고, 공통 간관 오른쪽의 림프와 연조직이 절단되고, 간관은 분기점 아래 2.0cm에서 절단됩니다. 상단 부분은 담즙 유출을 방지하기 위해 "퍼그"클램프로 고정됩니다. 내부 측으로 계속 분리하여 문맥 정맥과 적절한 간 동맥이 "골격"이되도록하고, 십이지장 인대 내부의 림프 조직과 연조직을 절단하고, 적절한 간 동맥을 적절히 보존하십시오. 일반적인 간 동맥에서 간 포털 조직은 간 동맥 및 문맥에서 추가로 아래쪽으로 밀리 게됩니다. 2 간장 동맥 앞쪽의 복막 및 ​​헐렁한 조직 절개, 간장 동맥, 적절한 간 동맥 및 위 십이지장 동맥을 췌장 머리 위로 분리하여 위 십이지장 동맥을 분리하고 실크 실로 당기십시오. 원위 단부는 충분한 길이가 될 때까지 분리되고, 근위 단부는 이중 와이어로 결찰되고, 원위 클램프는 클램프되고, 절단 후에 봉합사가 절단된다 근위 단부는 약 0.5 cm의 길이를 가져야하며, 공통 간 동맥에 너무 가까이 있지 않아야한다; 공동 동맥은 체강 동맥을 만날 때까지 위쪽으로 분리됩니다. 일반적으로 췌장 머리의 위쪽 가장자리에 림프절이 약간 있으므로 분리 할 때 림프절을 직접 절단하여 림프절 사이의 틈새에서 분리하지 않아야합니다. (3) 3 단계 1 소장을 아래로 당겨 작은 장간막을 뻗은 후 가로 결장을 들어 올리고 횡 장간막을 당기십시오 작은 장간막의 뿌리에서 동맥 맥동의 위치에 따라 복막과 그 주변 림프 성 지방 조직을 절단하여 우수한 장간막 동맥을 찾으십시오. . 여기에서 절단 한 연조직과 림프절은 수술 후 림프 누출을 방지하기 위해 적절히 결찰되어야합니다. 우월한 장간막 동맥의 오른쪽에는 우월한 장간막 정맥이 있으며, 이는 주변 조직으로부터 조심스럽게 분리되어 그 주위의 림프관으로 절단 및 결찰되어야하며, 우월한 장간막 정맥 및 직장 간질 정맥의 공장 정맥 분지는 췌장으로 분리됩니다. 여백은 일반적으로 후속 혈관 문합을 촉진하기 위해 3 ~ 5cm의 거리를 필요로합니다. 2 가로 결장의 상단 가장자리에서 가로 결장 비장의 가로 부분까지의 omentum을 자르고, 장간막 심실의 앞부분을 췌장의 아래쪽 가장자리로 분리하고 오른쪽 결장, 중간 결장 및 왼쪽 결장을 잘라 내고 장간막 관에 혈관 아치를 보존하십시오. 이 시점에서 가로 결장은 하복부에 내려 질 수 있습니다. 3 상부 공장을 들어 올리고, Treitz 인대 아래에서 공장을 자르고, 원위 봉합사가 닫히고, 근위 끝이 실크로 결찰되고, 아래쪽으로 그리고 오른쪽으로 당겨, 십이지장의 세 번째 및 네 번째 세그먼트에서 Treitz 인대 및 장간막 혈관을 절단합니다. 근위 공장은 췌장 십이지장 절제술의 경우와 같이 뒤쪽 작은 장간막을 통해 오른쪽 복부에 당겨집니다. 4 복막과 Treitz 인대를 췌장의 아래쪽 가장자리로 절단하고, 열등한 장간막 정맥의 결찰 및 절단, 절개 및 원래의 복막 해리를 분리 한 후 왼쪽 신장 정맥으로 계속 위쪽으로 분리합니다. 후 복막 분리 중에 절단 된 조직 및 림프관은 수술 후 림프 누출을 방지하기 위해 적절히 결찰되어야합니다. 5 췌장 십이지장 절제술과 같이 위의 몸을 자릅니다. 6 췌장을 자릅니다. 췌장 절제의 범위는 췌장암의 위치를 ​​기준으로해야하며, 일반적으로 종양 가장자리에서 4cm의 정상적인 췌장 조직이 필요하므로 췌장의 머리 암에서는 췌장이 비장 동맥과 췌장의 위쪽 가장자리에서 잘립니다. 췌장의 일부를 제거함으로써, 비장 동맥이 췌장으로부터 분리 될 수 있고, 췌장이 절단되고, 췌장 꼬리의 적어도 약 5 cm가 유지된다. 수술 중 비장 정맥과 위 관상 정맥을 절개 할 필요가 있기 때문에 비장 동맥을 보존하면 비장의 급성 울혈과 부종이 발생할 수 있습니다 비장 혈액 역류 장애는 좌 문맥 고혈압과 위 정맥류 출혈을 유발할 수 있습니다. 췌장 절제술이 필요한 경우, 췌장의 꼬리와 함께 비장은 췌장 십이지장 절제술과 마찬가지로 오른쪽으로 분리됩니다. (4) 4 단계 1 수술자는 환자의 왼쪽으로 이동하여 복부 대동맥의 왼쪽과 앞쪽을 계속 분리하고, 우수 장간막 동맥과 복부 대동맥 사이의 연조직을 제거하고, 장간막 동맥의 외피를 절단하여 완전히 분리시킵니다. 이때, 장간막 동맥에서 췌장 십이지장 동맥을 분리하고 차단하기 위해주의를 기울여야하며,이 동맥에는 하나 이상의 가지가있을 수 있으며,이 때, 장간막 동맥은 췌장에서 분리됩니다. 2 복부 대동맥 주위의 분리는 복강 동맥과 복부 대동맥이 접합 될 때까지 위쪽과 오른쪽으로 계속 진행되어 복강 동맥을 둘러싸고있는 림프 조직을 완전히 제거하고 처음에는 후 복막의 고립 된 표면과 합쳐집니다. 이 시점에서 췌장은 후 복막에서 완전히 분리되어 문맥과 우월한 장 정맥 만 몸과 연결되게합니다. (5) 5 단계 1 비 침습적 혈관 클램프를 사용하여 췌장의 상부 및 하부 가장자리에서 문맥 정맥 및 우수한 장간막 정맥을 차단 및 절단하고, 전체 시편을 제거 하였다. 소장과 장간막은 조수에 의해 밀려 났으며, 5-0 혈관 봉합은 문맥과 반대쪽 장간막 정맥의 반대쪽 끝을 만들기 위해 사용되었습니다. 혈관 문합에는 장력이 없으며, 비틀림의 발생을 피하기 위해 혈관 축의 정렬에주의를 기울여야하며 문합은 상세하고 새지 않아야합니다. 2 공장의 상단을 들어 올리고 공장 췌장 덕트의 끝에서 측면으로 문합을 수행하는 방법 전형적인 Whipple 췌장 두두 절제술 중 췌장 덕트 절제술을 사용할 수 있으며 Fortner가 제안한 방법을 사용할 수도 있습니다. Fortner 방법은 췌장 그루터기의 후부 가장자리와 공장을 문 합의 여백으로 장간 여백에 봉합하는 것입니다; 공장은 절단되고 췌장 덕트의 후벽과 공장 벽은 몇 바늘로 봉합됩니다. 그런 다음 췌장 덕트의 앞쪽 벽을 공장 절개의 다른 쪽과 봉합하고 매듭을 짓고 췌장 덕트와 공장의 점막을 점막에 항 문화하고지지 카테터를 췌장 덕트에 넣을 수 있습니다. 그리고 췌장의 앞쪽 췌장과 공장 벽에 췌장의 가장자리에서 약 1.5 ~ 2.0cm 정도의 바늘을 꿰매고 봉제 후 두 개의 봉합을 닫고 봉합을하였습니다. 결과적으로, 췌장의 끊어진 끝이 공장 공동에 삽입되고 췌장과 공장이 중첩되고 강화됩니다. 담관 공장의 종대 측 문 합의 3 줄, 마지막으로 "1.12.6.1 Whipple surgery"와 같은 방법으로 위장의 종말 측 문합을 수행합니다. 4 복강 내 메 상늄 사이의 간격을 꿰매십시오. 복강의 왼쪽과 오른쪽에 배액이 이루어졌습니다. 2. 국소 판막 절제술 유형 II 이 절차는 I 형을 기준으로 동맥의 제거 및 재건을 기반으로합니다. (1) 때때로 우간 동맥 이소성은 우월한 장간막 동맥에서 유래하여 췌장 머리의 뒤쪽으로 가까워지고 문맥의 오른쪽을 통해 뾰족한 부분으로 통과합니다.이 소성 동맥은 종종 췌장 머리 암에 관여하며 그 위치 때문에 췌장 머리 뒤의 림프 조직의 범위에서는이를 확보하고 보존하기에 적합하지 않으므로 수술시 오른쪽 간 동맥을 제거 할 수 있으므로 문맥 정맥의 복구가 완료된 후 동맥의 문합이 복구됩니다. (2) 우월 장간막 동맥의 국소 침습의 경우 우월 장간막 동맥 제거를 고려할 필요가 있으며, 우월 장간막 동맥 후에는 상부 황반 동맥 분지를 찾아 관류 카테터에 넣어 헤파린을 식힐 수 있습니다. 소장 이식의 경우와 같이 소장이 관류되고, 영향받은 혈관이 제거되고, 우수 장간막 동맥의 반대쪽 끝이 재 동기화됩니다. 또한, 우수한 장간막 동맥과 문맥을 보존하기위한 국소 판막 절제술이 있으며, 현재는 종양이 조기에 발생하기 때문에 일반적으로 이러한 유형의 수술이 필요하지 않은 것으로 간주됩니다. 합병증 국소 판막 절제술 후 수술 후 합병증과 사망률이 높으며 일부 합병증은 결국 사망으로 이어집니다. 1. 급성 호흡 곤란 증후군 (ARDS), 무기폐, 폐렴, 흉막 삼출 및 호흡기 교환 장애와 같은 폐 합병증. 2. 충격, 저혈압, 심부전, 부정맥. 3. 감염에는 패혈증, 상처 감염, 복강 내 농양, 복막염, 곰팡이 감염이 포함됩니다. 4. 위장관 출혈 및 복강 내 출혈. 5. 췌장 누공, 담도 누공, 위장 문합 누출. 6. 여러 장기 장애. 7. 소화성 궤양은 일반적인 pancreaticoduodenectomy보다 국소 pancreatectomy 후 더 일반적입니다.