szok traumatyczny
Wprowadzenie
Wprowadzenie do traumatycznego szoku Ciężki uraz, zwłaszcza z pewną ilością krwawienia, często powoduje wstrząs, zwany wstrząsem pourazowym. Wstrząs urazowy występuje częściej u niektórych pacjentów cierpiących na ciężkie obrażenia, takie jak złamania, obrażenia zmiażdżące, poważna operacja. Utrata osocza lub pełnej krwi do ciała, a także krwawienie w miejscu urazu, obrzęk i płyn wypływający do przestrzeni śródmiąższowej nie mogą uczestniczyć w krążeniu, co może zmniejszyć objętość krążącej krwi, a uszkodzona tkanka stopniowo nekrozą lub rozkładem, co powoduje zahamowanie naczyń. Produkty proteolizy, takie jak histamina, proteaza itp., Powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i zwiększoną przepuszczalność ścian, a także zmniejszają efektywną objętość krążącej krwi, a tkanka jest bardziej niedokrwiona. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja
Patogen
Przyczyny szkodliwego wstrząsu
Powód szoku
Uraz może wywołać szereg zmian patofizjologicznych, podstawowe zmiany to istnienie nierównomiernego rozmieszczenia płynów ustrojowych, obwodowe naczynia krwionośne mogą zostać rozszerzone, funkcja wydzielania serca może być normalna, a nawet wzrost kompensacyjny, a ciśnienie perfuzji tkanki jest niewystarczające.
Wstrząs traumatyczny może być związany z wstrząsem o niskiej objętości spowodowanym utratą krwi i utratą płynów, w tym mediatorami chemicznymi, czynnikami powodującymi obrażenia, wolnymi rodnikami tlenowymi, działaniem substancji toksycznych i zmianami neuroendokrynnymi, co zwiększa przepuszczalność mikronaczyń. Wysięk jest wstrząsem o małej objętości spowodowanym urazem naczyniowym, dlatego powinien należeć do wstrząsu naczyniowego. Chociaż jest to wstrząs o małej objętości, różni się od wstrząsu o małej objętości spowodowanego utratą krwi. Wstrząs traumatyczny jest związany z Duża ilość płynu ustrojowego jest tracona, a duża ilość płynu ustrojowego jest izolowana w przestrzeni pozanaczyniowej, która bardziej aktywuje mediatora zapalnego i rozwija się w zespół ostrej odpowiedzi zapalnej (SIRS).
Zaburzenia mikrokrążenia (niedokrwienie, przekrwienie, rozsiana koagulacja wewnątrznaczyniowa) powodują mikrokrążenie perfuzji krwi tętniczej niewystarczające, ważne narządy życiowe z powodu niedotlenienia oraz zaburzenia czynnościowe i metaboliczne, jest powszechnym prawem różnych rodzajów szoku, mikrokrążenia podczas szoku Zmiany można z grubsza podzielić na trzy fazy, a mianowicie fazę niedokrwienną mikrokrążenia, fazę mikrokrążenia wątrobową i fazę krzepnięcia mikrokrążenia (szczegóły - patrz wstrząs krwotoczny).
Rozwój od fazy krwotocznej mikrokrążenia do fazy krzepnięcia mikrokrążenia jest przejawem pogorszenia się szoku, który charakteryzuje się obecnością włókien w mikrokrążeniu (zwłaszcza żyłach kapilarnych, żyłkach, żyłkach) na podstawie przekrwienia mikrokrążenia. Zakrzepica białek i często ogniskowy lub rozproszony krwotok; zwyrodnienie komórek tkankowych i martwica z powodu ciężkiego niedotlenienia.
Mechanizm DIC
Reakcja na stres
Reakcja na stres powoduje podwyższoną krzepliwość krwi, przyczyny wstrząsu (takie jak uraz, oparzenia, krwawienie itp.), A sam wstrząs jest silnym bodźcem, który może powodować stres, pobudzenie współczulne i aktywność przysadkowo-nadnerczową Wzmocnione, zwiększone płytki krwi i czynniki krzepnięcia, zwiększona adhezja i agregacja płytek krwi, zapewniające niezbędną podstawę materiałową do krzepnięcia krwi.
Współczynnik krzepnięcia
Uwalnianie i aktywacja czynników krzepnięcia oraz niektóre przyczyny wstrząsu (takie jak uraz, oparzenia itp.) Mogą same uwalniać i aktywować czynniki krzepnięcia, na przykład uszkodzona tkanka może uwalniać dużą ilość tromboplastyny tkankowej i inicjować egzogenną koagulację. Proces; oparzenia dużej powierzchni niszczą dużą liczbę czerwonych krwinek, a fosfolipidy i czerwone krwinki w błonie czerwonych krwinek niszczą uwolniony ADP, który promuje proces krzepnięcia krwi.
Zaburzenia mikrokrążenia
Zaburzenia mikrokrążenia, niedotlenienie tkanek, miejscowa histamina, kininy, kwas mlekowy itp. Z jednej strony powodują rozszerzenie naczyń krwionośnych i przekrwienie naczyń krwionośnych, zwiększoną przepuszczalność, powolny przepływ krwi, zwiększoną lepkość koncentracji krwinek czerwonych, sprzyjającą zakrzepicy Tworzenie się; z drugiej strony uszkadzają kapilarne komórki śródbłonka, odsłaniają żelatynę, aktywują czynnik XII i umożliwiają adhezję i agregację płytek.
Niedotlenienie
Niedotlenienie zmniejszało funkcję jednojądrzastego układu fagocytarnego i nie było w stanie z czasem usunąć enzymów trombiny, trombiny i fibryny, w wyniku czego w powyższych przypadkach wystąpiła rozsiana wewnątrznaczyniowa koagulacja.
Należy zauważyć, że w różnych rodzajach wstrząsu tworzenie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego może być różne rano i wieczorem, na przykład w przypadku oparzeń i wstrząsu pourazowego, z powodu dużej ilości zniszczenia tkanek, spowodowanej endotoksyną naczyń krwionośnych z powodu wstrząsu toksycznego Bezpośrednie uszkodzenie śródbłonka może spowodować wcześniej rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, natomiast w przypadku wstrząsu krwotocznego rozsiana wykrzepianie wewnątrznaczyniowe następuje później.
Zapobieganie
Zapobieganie traumatycznym wstrząsom
1. Aktywnie zapobiegaj infekcji.
2. Wykonaj dobrą robotę w miejscu leczenia urazu, takim jak hemostaza we właściwym czasie, analgezja i zachowanie ciepła.
3. W przypadku pacjentów, którzy stracili krew lub utracili płyn (np. Wymioty, biegunka, krwioplucie, krwawienie z przewodu pokarmowego, nadmierne pocenie się itp.), Powinni niezwłocznie uzupełnić lub przelać krew.
Powikłanie
Powikłania urazowe Powikłania spowodowały krzepnięcie wewnątrznaczyniowe
Wstrząs często powoduje rozsiane krzepnięcie wewnątrznaczyniowe Po wystąpieniu rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego zaburzenie mikrokrążenia będzie poważniejsze, a stan wstrząsu pogorszy się, ponieważ: 1 rozległa niedrożność mikronaczyniowa dodatkowo pogarsza zaburzenia mikrokrążeniowe i powraca. Objętość krwi jest jeszcze bardziej zmniejszona; 2 zużycie substancji krzepnięcia, aktywacja fibrynolizy i inne czynniki powodują krwawienie, zmniejszając w ten sposób objętość krwi; 3 rozpuszczalny polimer fibryny i jego lizat mogą blokować jednojądrzasty układ fagocytowy, umożliwiając w ten sposób Endotoksyny z jelita nie można odpowiednio wyeliminować.
Ze względu na występowanie rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i rosnące zaostrzenie mikrokrążenia, niedotlenienie ogólnoustrojowe i kwasica stają się coraz poważniejsze z powodu poważnego niedoboru perfuzji mikrokrążenia ogólnoustrojowego spowodowanego obniżeniem ciśnienia krwi; ciężka kwasica Może rozerwać błonę lizosomalną w komórce, uwolnić enzymy lizosomalne (takie jak enzymy proteolityczne itp.) I niektóre czynniki wywołujące wstrząs (takie jak endotoksyna), co może spowodować poważne lub nieodwracalne uszkodzenie komórek, a tym samym Funkcjonalne zaburzenia metaboliczne różnych narządów życiowych, w tym serca i mózgu, są również poważniejsze, co powoduje duże trudności w leczeniu, dlatego okres ten nazywany jest również opornym okresem wstrząsu.
Objaw
Objawy wstrząsu septycznego Częste objawy Impuls grawitacyjny o niskiej prędkości Kompresja impulsu pulsacyjnego mała drażliwość ciśnienie pulsacyjne mała skóra blada ambicja obojętny zawroty głowy reakcja zimnego potu powolna
Rozpoznanie wstrząsu hipowolemicznego na ogół nie jest trudne. Ważne jest, aby postawić wczesną diagnozę. Konieczne jest zdiagnozowanie wstrząsu po spadku ciśnienia krwi. Czasami może być za późno. Ilekroć dochodzi do dużej utraty krwi, utraty wody lub poważnego urazu, powinno być Myśląc o możliwości wstrząsu, podczas procesu obserwacji, jeśli u pacjenta stwierdzono podniecenie psychiczne, drażliwość, zimny pot, przyspieszenie rytmu serca, niewielki ucisk pulsu, zmniejszone wydzielanie moczu itp., Należy wziąć pod uwagę, że występuje szok, np. Chora populacja jest spragniona, umysł Obojętna, niereagująca, blada skóra, zimny pot, zimne kończyny, płytki i szybki oddech, szybki puls, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 12 kPa (90 mmHg) i mniej moczu, należy uznać za wchodzące w okres hamowania wstrząsu, tak jak w przypadku zakaźności Rozpoznanie wstrząsu może opierać się na obecności poważnej infekcji u pacjenta, niektórych objawów klinicznych okresu kompensacji wstrząsu lub nagłej hiperwentylacji. Wstrząs septyczny o wysokiej oporności ma pewną nabytą skuteczność, diagnozę Nie jest to trudne, ale pacjenci z szokiem septycznym o niskiej oporności nie mają zdolności do wykonania tych obserwacji, diagnoza jest trudna i konieczne są specjalne badania w celu potwierdzenia diagnozy. .
Monitorowanie wstrząsu może dodatkowo potwierdzić diagnozę poprzez monitorowanie pacjentów z wstrząsem i może lepiej ocenić stan i ukierunkować leczenie.
Zgodnie z ewolucją wstrząsu, wstrząs można podzielić na dwa etapy, mianowicie okres kompensacji wstrząsu i okres hamowania wstrząsu lub okres przed wstrząsem lub okresem wstrząsu.
Okres kompensacji wstrząsu
Uraz z krwawieniem, gdy utrata objętości krwi nie przekroczyła 20%, z powodu działania kompensacyjnego organizmu, wzrosła pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego pacjenta, wzrosła aktywność nerwu współczulnego. Przemysł wydajnościowy jest nerwowy lub podrażniony, blady, zimne dłonie i stopy, przyspieszenie akcji serca, nadmierna wentylacja. Normalne lub nieco wyższe ciśnienie krwi, które odzwierciedla wzrost ciśnienia rozkurczowego skurczu małych tętnic, więc kompresja pulsu jest niewielka. Normalne lub zmniejszone wydalanie moczu. W tej chwili wstrząsy można szybko skorygować, jeśli są odpowiednio obsługiwane. Jeśli nie zostanie odpowiednio potraktowany, stan rozwija się i wchodzi w okres zahamowania.
2. Okres hamowania wstrząsu
Pacjent jest obojętny i nie reaguje, a nawet może mieć nieprzytomność lub śpiączkę, sinicę, zimny pot, szybkie tętno, obniżone ciśnienie krwi i zmniejszoną różnicę ciśnienia tętna. W ciężkich przypadkach skóra i błony śluzowe całego ciała mają oczywiście plamę, kończyny są zimne, puls jest niejasny, ciśnienie krwi nie jest wykrywane i nie ma moczu. Może również wystąpić kwasica metaboliczna. Pojawienie się wybroczyny lub krwawienia z przewodu pokarmowego w skórze i błonach śluzowych wskazuje, że stan rozwinął się do etapu uogólnionego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego. Postępująca duszność, częstość tętna, drażliwość, plamica lub różowawa plwocina, ciśnienie parcjalne tlenu w tętnicach spada poniżej 8kPa (60 mmHg), chociaż duża ilość tlenu nie może złagodzić objawów i zwiększyć ciśnienia parcjalnego tlenu, często powoduje szybkie oddychanie Istnienie trudnego zespołu.
Objawy kliniczne szoku ogólnie zmieniają się wraz z ewolucją szoku.
Zbadać
Badanie traumatycznego szoku
Centralne ciśnienie żylne
Układ żylny obejmuje od 55% do 60% objętości krwi całego ciała. Zmiana centralnego ciśnienia żylnego jest zwykle zmieniana wcześnie przez ciśnienie tętnicze. Ma na nią wpływ wiele czynników, w tym przede wszystkim:
1 objętość krwi.
2 żylne napięcie naczyniowe.
3 zdolność rozładowania prawej komory.
4 ciśnienie w klatce piersiowej lub w osierdziu.
5 objętości krwi powrotnej żylnej, normalna wartość centralnego ciśnienia żylnego wynosi 0,49 ~ 0,98 kPa (5 ~ 10 cm H2O), w przypadku niedociśnienia centralne ciśnienie żylne jest mniejsze niż 0,49 kPa (5 cmH2O), co wskazuje na niewystarczającą objętość krwi; wyższą niż 1,47 kPa ( 15 cmH2O), co sugeruje niewydolność serca, nadmierny skurcz żylnego łożyska naczyniowego lub zwiększony opór krążenia płucnego; powyżej 1,96 kPa (20 cmH2O), wskazuje na zastoinową niewydolność serca, ciągły pomiar centralnego ciśnienia żylnego i obserwację zmian, niż pojedyncze Wyniki uzyskane za pomocą jednego pomiaru są wiarygodne.
2. Ciśnienie klina płucnego
Centralne ciśnienie żylne nie wpływa bezpośrednio na ciśnienie w żyłach płucnych, lewym przedsionku i lewej komorze, dlatego ciśnienie w lewej komorze mogło wzrosnąć przed wzrostem centralnego ciśnienia żylnego, ale nie przez pomiary centralnego ciśnienia żylnego przy użyciu tętnicy płucnej Swan-Gansa. Pływający cewnik wprowadza się do górnej żyły głównej z otaczającej żyły, a balon napompowuje się, aby przepływał przez prawy przedsionek i prawą komorę do tętnicy płucnej. Ciśnienie tętnicy płucnej i ciśnienie klina płucnego mierzy się w celu zrozumienia żyły płucnej, lewego przedsionka i lewej komory końcowej fazy rozkurczowej. Ciśnienie, które odzwierciedla opór krążenia płucnego, normalna wartość ciśnienia w tętnicy płucnej wynosi 1,3 ~ 2,9kPa, normalna wartość ciśnienia klinowego płuc wynosi 0,8 ~ 2,0kPa, wzrost wskazuje na wzrost oporu krążenia płucnego, obrzęk płuc, ciśnienie klina płucnego przekracza 4,0kPa Kiedy ciśnienie klina w tętnicy płucnej wzrosło, a ciśnienie w żyle centralnej nie wzrosło, należy unikać wlewu zbyt mocno, aby zapobiec obrzękowi płuc, i należy rozważyć opór krążenia płucnego. Tętnicę płucną można wykorzystać do pobierania próbek krwi i analizy mieszanych gazów krwi żylnej, aby zrozumieć płuca. Wewnętrzny bocznik tętniczo-żylny, to znaczy stopień zmiany stosunku wentylacji / perfuzji płuc, ma pewne komplikacje w zastosowaniu cewnika. Dlatego stosuje się go tylko wtedy, gdy pacjent z ciężkim wstrząsem zostanie uratowany i konieczny. Czas na umieszczenie cewnika w tętnicy płucnej nie powinien przekraczać 72 godzin.
3. Rzut serca i indeks serca
W przypadku wstrząsu pojemność minutowa serca jest ogólnie zmniejszona, ale w przypadku wstrząsu septycznego pojemność minutowa serca może być wyższa niż wartość normalna, więc w razie potrzeby należy zmierzyć, aby przeprowadzić leczenie, poprzez kaniulę tętnicy płucnej i metodę pomiaru temperatury Wydajność minutowa serca i obliczony indeks kardiologiczny, normalna wartość indeksu kardiologicznego wynosiła 3,20 ± 0,20 / L (min · m2).
4. Analiza gazometryczna krwi
Normalna wartość tętniczego ciśnienia parcjalnego tlenu (PaO2) wynosi od 10 do 13,3 kPa (75 do 100 mmHg), normalna wartość ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2) wynosi 5,33 kPa (40 mmHg), a normalna wartość krwi tętniczej wynosi 7,35 do 7,45. W szoku, Jeśli u pacjenta nie występuje choroba płuc, PaCO2 jest na ogół niższy lub mieści się w normalnym zakresie z powodu nadmiernej wentylacji. Jeśli wentylacja jest lepsza niż 5,9-6,6 kPa (45-50 mmHg), często jest to ciężka niewydolność płuc. Objawy, PaO2 jest niższy niż 8,0 kPa (60 mmHg), nie ma znaczącego wzrostu po wdychaniu czystego tlenu, często sygnał zespołu zaburzeń oddechowych, poprzez analizę gazometrii, może również zrozumieć ewolucję kwasicy metabolicznej podczas szoku.
5. Oznaczanie mleczanu we krwi tętniczej
Normalna wartość wynosi 1 ~ 2 mmol / l. Mówiąc ogólnie, im dłuższy czas trwania wstrząsu, tym cięższe zaburzenie perfuzji krwi, tym wyższe stężenie mleczanu we krwi tętniczej i wyższe stężenie mleczanu, co wskazuje, że stan jest poważny i rokowanie jest złe. Gdy stężenie mleczanu przekracza 8 mmoli / l, śmiertelność wynosi do 100%.
6. Badanie laboratoryjne rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego
W przypadku pacjentów podejrzanych o rozlane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, badanie zakresu zużycia płytek krwi i czynników krzepnięcia, a także badanie właściwości fibrynolitycznych, liczby płytek krwi poniżej 80 × 109 / l, fibrynogenu poniżej 1,5 g / L, czas protrombinowy jest dłuższy niż 3 sekundy dłużej niż normalnie, a test krzepnięcia jest dodatni, można go zdiagnozować jako rozproszoną krzepnięcie wewnątrznaczyniowe.
Diagnoza
Diagnostyka diagnostyczna wstrząsu pourazowego
Diagnoza
Rozpoznanie wstrząsu hipowolemicznego na ogół nie jest trudne. Ważne jest, aby postawić wczesną diagnozę. Czasami jest za późno na zdiagnozowanie wstrząsu po spadku ciśnienia krwi. Ilekroć dochodzi do dużej utraty krwi, utraty wody lub poważnego urazu, powinieneś pomyśleć o możliwości wstrząsu. Jeśli podczas procesu obserwacji okaże się, że u pacjenta występuje podniecenie psychiczne, drażliwość, zimny pot, przyspieszenie rytmu serca, niewielki ucisk tętna i zmniejszone wydalanie moczu, należy wziąć pod uwagę wstrząs. Takich jak chora populacja spragniona, niejednoznaczna, niereagująca, blada skóra, zimny pot, zimne kończyny, płytki i szybki oddech, szybki puls, skurczowe ciśnienie krwi poniżej 12 kPa (90 mmHg) i mniej moczu Okres hamowania wstrząsu. Jeśli chodzi o diagnozę wstrząsu septycznego, można go rozważyć na podstawie poważnej infekcji u pacjenta, niektórych objawów klinicznych okresu kompensacji wstrząsu lub nagłej hiperwentylacji. Wstrząs septyczny o wysokiej oporności wykazuje pewne objawy działania, a diagnoza nie jest trudna. Jednak pacjenci z wstrząsem septycznym o niskiej oporności nie są w stanie wykonać tych obserwacji, a diagnoza jest trudna. W celu potwierdzenia diagnozy konieczne są specjalne badania.
Monitorowanie wstrząsu może dodatkowo potwierdzić diagnozę poprzez monitorowanie pacjentów z wstrząsem i może lepiej ocenić stan i ukierunkować leczenie.
(1) Ogólne monitorowanie
Często można ustalić, czy istnieje szok i jego ewolucja.
Stan psychiczny
Może odzwierciedlać stan perfuzji tkanki mózgowej. Pacjent był przytomny i dobrze reagował, co wskazuje, że objętość krążącej krwi była wystarczająca. Ambicja lub drażliwość, zawroty głowy, zawroty głowy lub omdlenia z pozycji siedzącej do pozycji siedzącej często wskazują, że objętość krążącej krwi jest niewystarczająca, wstrząs nadal istnieje.
2. Temperatura kończyny, kolor
Odzwierciedlaj sytuację perfuzji powierzchni ciała. Gdy kończyny są ciepłe, skóra jest sucha, a paznokcie lub usta są lekko przyciśnięte, miejscowe tymczasowe niedokrwienie jest blade, a po ucisku szybko zmienia kolor na różowy, wskazując, że wstrząs jest coraz lepszy. W szoku skóra kończyn jest często blada, wilgotna i zimna; gdy paznokcie lub usta są lekko przyciśnięte, kolor staje się blady, a po ściskaniu róż jest powolny.
3. Ciśnienie krwi
Podczas kompensacji wstrząsu silne zwężenie naczyń utrzymuje ciśnienie krwi na poziomie zbliżonym do normalnego. Dlatego ciśnienie krwi należy regularnie mierzyć i porównywać. Ciśnienie krwi stopniowo spadało, skurczowe ciśnienie krwi było niższe niż 12 kPa (90 mmHg), a ciśnienie tętna było mniejsze niż 2,67 kPa (20 mmHg), co świadczy o występowaniu wstrząsu. Ciśnienie krwi wzrasta, a ciśnienie tętna wzrasta, co wskazuje, że wstrząs poprawił się.
4. Częstość tętna
Szybkość tętna często występuje przed spadkiem ciśnienia krwi. Czasami ciśnienie krwi jest nadal niskie, ale puls jest wyraźny, dłonie i stopy są ciepłe, co często wskazuje, że szok poprawia się. Wskaźnik wstrząsu (częstość tętna / skurczowe ciśnienie krwi [obliczone w mmHg]) może pomóc ustalić, czy wstrząs występuje i jego zakres. Wskaźnik wynosi 0,5, co na ogół oznacza brak szoku; więcej niż 1,0 do 1,5 oznacza, że występuje szok; powyżej 2,0 oznacza silny szok.
5. Objętość moczu
Jest to wskaźnik odzwierciedlający perfuzję nerkową krwi, który może również odzwierciedlać perfuzję krwi ważnych narządów. Umieścić cewnik stały i obserwować objętość moczu na godzinę. Objętość moczu jest mniejsza niż 25 ml na godzinę, a ciężar właściwy wzrasta, co wskazuje, że nadal występuje zwężenie naczyń nerkowych lub objętość krwi jest nadal niewystarczająca; ciśnienie krwi jest normalne, ale objętość moczu jest nadal niewielka, a ciężar właściwy jest obniżony i może wystąpić ostra niewydolność nerek. Gdy objętość moczu jest stabilna przy 30 ml lub więcej na godzinę, oznacza to, że wstrząs został skorygowany.
(2) Specjalny monitoring
Zmiany patofizjologiczne w szoku są złożone. W przypadku ciężkiego lub długotrwałego wstrząsu hipowolemicznego i wstrząsu septycznego zmiany w hemodynamice itp. Często nie są w pełni odzwierciedlone w wyżej wymienionych programach monitorowania, a dalsze specjalne projekty monitorowania są potrzebne, aby lepiej Określ stan i podejmij właściwe leczenie (patrz kontrola laboratoryjna).
