alergiczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do alergicznego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek Alergiczne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek (alergiczne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek), znane również jako wywołane lekami ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek lub ostre alergiczne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, jest częstym uszkodzeniem nerek za pośrednictwem układu immunologicznego Jest to ostre uszkodzenie cewkowo-śródmiąższowe, w którym pośredniczy układ odpornościowy, wywołane przez wiele powszechnie stosowanych leków, takich jak antybiotyki, leki moczopędne, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: kwasica metaboliczna, ostra niewydolność nerek
Patogen
Przyczyny alergicznego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek
Leki (30%):
Obecnie istnieje wiele rodzajów leków wywołujących ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, które stanowią 2/3 antybiotyków, jednak zwykle tylko kilka leków często powoduje AIN, a metycylinę ogólnie uważa się za powszechny lek, który powoduje AIN. Stosowano go rzadziej i jest ściśle związany z ostrym śródmiąższowym zapaleniem nerek: metycyliną (neopenicyną I), penicyliną, cefotaksymem (cefalosporyną I), niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi i cytaminidyną , może być powiązany z: karbenicyliną (karboksyliną), cefalosporynami, oksacyliną (neopenicyliną II), sulfonamidami, ryfampicyną, tiazydami, furosemidem, interleukinami, benzochinonem Słabo spokrewnione diketony to: fenytoina, tetracyklina, probenecyd, kwas acetofenylowy, allopurynol, erytromycyna, chloramfenikol i yidulipid (antamina), które zgłaszano w kraju i za granicą w ostatnich latach. Należy zauważyć ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez chińskie alergie ziołowe.
Mechanizm odpornościowy (30%):
Taka ostra niewydolność nerek, w tym odporność humoralna i komórkowa, jest na ogół spowodowana reakcjami alergicznymi i ma niewiele wspólnego z bezpośrednią toksycznością leku. Ponieważ ostre śródmiąższowe zapalenie nerek występuje tylko u niewielkiej liczby pacjentów przyjmujących lek, może to być działanie organizmu na lek. Bardzo wrażliwa, niezależnie od dawki, ostre alergiczne śródmiąższowe zapalenie nerek, oprócz II, reakcji nadwrażliwości typu I, nadwrażliwości typu III może również odgrywać rolę w niektórych alergicznych śródmiąższowych zapaleniach nerek.
Dowody na patogenezę tej choroby pochodzą z badań na ludziach. Nie ma zadowalającego modelu eksperymentalnego. Poziomy IgE w surowicy w niektórych przypadkach tej choroby są zwiększone. Istnieje duża liczba komórek jednojądrzastych, w tym limfocytów, monocytów i wielojądrzastych komórek olbrzymich w śródmiąższu nerkowym. Stwierdzono, że IgG i C3 zostały zdeponowane wzdłuż linii TBM. Odkrycia te są trzema podstawowymi czynnikami, które potwierdzają hipotezę patogenezy tej choroby.
Pierwszym etapem patogenezy tej choroby może być wiązanie haptenu leku z śródmiąższowymi nerkami i / lub białkami strukturalnymi błony podstawnej tubulozyny (TBM), tworząc w ten sposób stabilny kompleks hapten-białko, który powinien być w stanie zainicjować wiązanie przeciwciała. Wywołana odpowiedź, a także opóźnione reakcje alergiczne, powodują następnie uszkodzenie nerek przez odporność humoralną lub komórkową.
Badania wykazały, że przeciwciała wiążą się z antygenem cewkowo-śródmiąższowym in situ, prawdopodobnie przez indukowanie stanu zapalnego poprzez aktywację dopełniacza lub przez kierowanie chemokin w celu wywołania stanu zapalnego lub bezpośredniego toksycznego działania na komórki kanalikowe lub w komórkach zależnych od antygenu i przeciwciał. Prowadzący efekt cytotoksyczny działa jak pomost.
W kilku przypadkach humoralne odpowiedzi immunologiczne wytwarzają przeciwciała IgE, a powstałe przeciwciała IgE wiążą się bezpośrednio z eozynofilami tkankowymi, bazofilami i receptorami swoistymi dla komórek tucznych, powodując degranulację tych komórek, uwalniając proteazy, histaminę, PAF i biały. Trieny, prostaglandyny i peroksydazy bezpośrednio powodują miejscowe uszkodzenie tkanek.
Obserwacje sugerują, że w patogenezie ATIN indukowanej lekiem istnieje komórkowy mechanizm immunologiczny W większości przypadków dominuje naciek komórek komórkami jednojądrzastymi, a komórki nabłonkowe i wielojądrowe komórki olbrzymie są zawarte. Ta zmiana nie jest związana z immunoglobuliną. .
Zgodnie z wynikami badań spekuluje się, że mechanizm uszkodzenia nerek w tej chorobie obejmuje wiele powiązań od patogennego leku wzdłuż błony podstawnej kanalików (TBM) i / lub odkładania śródmiąższowego do uwrażliwienia limfocytów na leki. Naciek limfocytów w tkance nerkowej prowadzi do uwolnienia różnych limfokin i innych mediatorów, które powodują uszkodzenie tkanek.Wyniki sugerują, że hapteny leków mogą wiązać się z powierzchnią komórek kanalików, więc mogą one również działać jako cytoliza za pośrednictwem komórek T lub zależna od przeciwciał Liza komórkowa za pośrednictwem komórek (ADCC).
Badania immunohistochemiczne wykazały, że limfocyty T dominują w komórkach naciekających w niektórych przypadkach, a podgrupy limfocytów T CD4 + i CD8 + są powszechne w ostrym śródmiąższowym naciekaniu, szczególnie w przypadkach wywołanego lekiem ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez antybiotyki i NLPZ. Naciekanie komórek CD8 + jest dominujące, podczas gdy naciekanie komórek CD4 + jest dominujące w przypadkach indukowanego lekiem ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego przez inne leki.
Powyższe dowody potwierdzają immunologiczne podstawy patogenezy ATIN indukowanej lekami, ale nie wyjaśniają specyficznego związku i tego, czy pośredniczy w nim odporność humoralna czy komórkowa.
Van Ypersele łączy różne wnioski dotyczące patogenezy tej choroby i różnych zaburzeń immunologicznych zaobserwowanych w przeszłości i wysuwa hipotezę, że leki te gromadzone w śródmiąższu mogą być wynikiem złamania TBM. Z jednej strony dyspersja może oznaczać stężenie leku w naczyniach włosowatych wokół kanalików, az drugiej strony może być łączona z haptenem TBM.
Zasady immunologii (30%):
Odporność humoralna może być układowa, objawiać się jako tworzenie krążących przeciwciał przeciwko odpowiednim lekom lub TBM, lub zlokalizowana, przejawiać się jako śródmiąższowa infiltracja monocytów, limfocytów i komórek plazmatycznych, które mogą lokalnie syntetyzować immunoglobuliny. Białka tworzą kompleksy in situ, a opóźnione reakcje alergiczne mogą prowadzić do śródmiąższowej infiltracji limfocytów aktywowanych przez makrofagi, dlatego akceptowalnym poglądem jest to, że ten sam lek może powodować ten sam cewkowo-śródmiąższowy poprzez różne mechanizmy odpornościowe. Uszkodzenie, a rodzaj odpowiedzi zależy od wrodzonej odpowiedzi immunologicznej pacjenta, zakresu i charakterystyki bodźca immunologicznego oraz ilości czynnika sprawczego.
Patogeneza ATIN spowodowana przez niesteroidowe leki przeciwzapalne różni się od wyżej wymienionych mechanizmów ATIN spowodowanych przez inne leki, w których pośredniczą mechanizmy takie jak hamowanie syntezy prostaglandyn.
Zapobieganie
Alergiczne zapobieganie ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniom nerek
Chodzi głównie o stosowanie wszelkiego rodzaju powiązanych leków, które łatwo wywołują tę chorobę, a osoby cierpiące na choroby alergiczne powinny aktywnie leczyć chorobę i zapobiegać występowaniu śródmiąższowego zapalenia nerek.
Powikłanie
Alergiczne ostre powikłania cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek Powikłania kwasica metaboliczna ostra niewydolność nerek
Powikłane głównie przez kwasicę metaboliczną, niewydolność serca i ostrą niewydolność nerek.
Objaw
Alergiczne objawy ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerwu Częste objawy Alergia ogólnoustrojowa i gorączka ... Gorączka z wysypką krwiomocz
Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami może wystąpić w różnym wieku, ale ATIN wywołany przez NLPZ występuje głównie u osób starszych (64,6 lat ± 2,1 lat).
Czas ekspozycji na leki przed wystąpieniem alergicznej ATIN jest różny, zwykle około 15 dni, ATIN wywołany przez NLPZ często pojawia się po kilku miesiącach.
Objawami klinicznymi początku choroby są często gorączka, wysypka i krwiomocz. Około 1/3 przypadków ATIN wywołanych przez lek, wysypka, gorączka i ból stawów mogą wystąpić jednocześnie. W kilku przypadkach może wystąpić wyraźny ból w dolnej części pleców. W tym przypadku ATIN spowodowany przez NLPZ Rzadziej, 95% pacjentów ma krwiomocz, 1/3 przypadków ma krwiomocz brutto, około 86% pacjentów ma więcej niż 30% eozynofili w leukocytozie, ale tylko 5% pacjentów z ATIN indukowanych ATIN ma eozynofile Mocz moczowy; większość pacjentów na ogół ma jedynie łagodny białkomocz, 24h ilościowo mniej niż 1,5 g, białkomocz w zakresie zespołu nerczycowego nie jest powszechny, z wyjątkiem ATIN spowodowanego przez małe zapalenie nerek wywołane przez NLPZ, badanie eksperymentalne z lub bez IgE w surowicy ( Biopsja nerki potwierdziła, że tylko połowa pacjentów ze zdiagnozowanym podwyższonym poziomem IgE w surowicy, więc negatywne wyniki nie mogą wykluczyć diagnozy choroby), 60% do 80% przypadków może mieć krótki okres eozynofilii, diagnoza tej choroby jest większa Pomoc
W tej chorobie często występuje ostra niewydolność nerek, a 20% do 50% przypadków to skąpomocz lub mocz. W wielu przypadkach wyniki badania moczu są podobne do ostrej martwicy kanalików (ATN), a stopień niewydolności nerek jest różny. Ponad 30% tych pacjentów wymaga dializy.
W większości wcześniej zgłoszonych przypadków indukowanej lekiem ATIN związek między ostrym uszkodzeniem nerek a objawami klinicznymi ostrych reakcji alergicznych może sugerować rozpoznanie tej choroby Wieloośrodkowe badanie prospektywne oceniało wartość szybkich objawów alergicznych w przewidywaniu ATIN. Wśród nich eozynofilia we krwi ma największe znaczenie w przewidywaniu ATIN.
Niektóre przypadki mogą nie mieć takich objawów alergicznych, a niewydolność nerek może wystąpić sama, szczególnie w 30% do 40% przypadków to nie oliguryczna niewydolność nerek W tych przypadkach rozpoznanie tej choroby jest nadal trudne, dlatego alergiczna śródmiąższowa Zapalenie nerek jest często pomijane klinicznie, chyba że wykonuje się biopsję nerki w przypadku wszystkich niewyjaśnionych ostrych zaburzeń czynności nerek.
Zbadać
Badanie alergicznego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek
1. Rutynowa eozynofilia.
2. Rutynowe lub mikroskopijne krwiomocz w moczu, mocz leukocytów, taki jak barwienie Wrighta, głównie eozynofile, światło widzialne, umiarkowane białkomocz, taki jak uszkodzenie kłębuszków nerkowych, może wytwarzać dużą ilość proteinurii.
3. Biochemiczne BUN we krwi, wzrost Sc3, wzrost zawartości IgE immunoglobulin we krwi, przeciwciała anty-TBM wykrywano we krwi, a niektórzy pacjenci wykazywali ostre podwyższenie poziomu kreatyniny w surowicy.
1. Badanie przypadku biopsji nerek Patologicznymi zmianami tej choroby są rozproszone zmiany w obustronnych nerkach, rozproszone lub wieloogniskowe naciekanie komórek zapalnych śródmiąższowych nerek, powodujące obrzęk śródmiąższowy, kanaliki nerkowe o różnym stopniu zmian zwyrodnieniowych, a nawet martwicę; Globule są bardziej normalne, a niektórzy pacjenci widzą odkładanie się immunoglobuliny IgG i dopełniacza C3.
(1) Mikroskopia świetlna: biopsję nerki można zaobserwować w rozlanym obrzęku śródmiąższowym obejmującym całą korę, nacieku śródmiąższowego od umiarkowanego do ciężkiego, złożonego głównie z limfocytów, komórek plazmatycznych i eozynofilów, eozynofili na ogół wcześniej Pojawia się i znika szybko. Ponieważ biopsja nerki w tym przypadku choroby jest często przeprowadzana późno, eozynofilia w tkance może nie być oczywista. Zmiany kanalików obejmują naciek leukocytów, który charakteryzuje się małą warstwą ściśle otaczającą małą rurkę. , limfocyty infiltrują i inne limfocyty znajdujące się w przeciwnej pozycji błony podstawnej kanalików i ciasno połączonych komórek nabłonka kanalików, z uszkodzeniem błony podstawnej kanalików lub bez nich, Ooi i wsp. opisali to jako zapalenie kanalików, Obecność ziarniniaka z megakariocytami jest uważana za swoisty przejaw nadwrażliwości na lek.W niektórych doniesieniach śródmiąższowy nabłonkowy ziarniniak występuje w 25% do 50% ATIN, kłębuszków nerkowych i naczyń krwionośnych wywołanych przez leki. Ogólnie rzecz biorąc, istnieją również doniesienia o zmianach kłębuszkowych i naczyniowych.
(2) Immunofluorescencja: w niektórych przypadkach obserwowano odkładanie IgG, a odkładanie C3 obserwowano wzdłuż błony podstawnej kanalików, objawy te stwierdzono głównie w ATIN indukowanej przez metycylinę, penicylinę lub fenytoinę, stosując odpowiednie przeciwciała w 3 przypadkach. Pacjent wykrył liniowe odkładanie się metycyliny-dimetycyliny wzdłuż TBM, co sugeruje, że hapten. Mechanizm wektorowy może być związany z indukcją przeciwciał anty-TBM w tych przypadkach, spowodowany przypadkiem fenytoiny sodowej. Przeciwciała przeciw TBM wykryto u pacjentów z ATIN, a także fenytoinę sodową osadzoną wzdłuż TBM, ale w większości zgłoszonych przypadków immunofluorescencja nie wykazała odkładania immunoglobuliny, dopełniacza i celulozy w tkance nerkowej.
(3) Mikroskopia elektronowa: Istnieje kilka doniesień na temat indukowanej lekiem mikroskopii elektronowej ATIN. Ooi i wsp. Stwierdzili, że mitochondria kanalików były spuchnięte, szorstkie siateczki śródplazmatyczne zostały znacznie rozszerzone, dystalne zmiany kanalików były poważniejsze niż kanaliki proksymalne, a membrana podstawy okołonaczyniowej kanalików korowych była zwiększona. Grubą i podzieloną na wiele warstw przyczyną zgrubienia może być proliferacja materiału błony podstawnej Z powodu zniszczenia struktury śródmiąższowej zmiany w obszarze śródmiąższowym są opisane przez Galpina i wsp. Jako zmiany chaotyczne, a komórki zapalne naciekające składają się z limfocytów. Komórki plazmatyczne i eozynofile, niewielka liczba granulocytów obojętnochłonnych, kłębuszki nerkowe są na ogół normalne, tylko w przypadku ATIN wywołanego lekiem, powikłanego zespołem nerczycowym, znacznego stopienia się stopy.
(4) Zmiany patologiczne nefropatii niesteroidowych leków przeciwzapalnych: Zmiany patologiczne ATIN spowodowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne różnią się od ATIN spowodowanych przez inne leki wymienione powyżej, często towarzyszy im małe zaangażowanie kulek, patrz niesteroidowe leki przeciwzapalne Choroba nerek
2. Inne: USG B w celu sprawdzenia zwiększonej objętości obu nerek.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza alergicznego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek
Kryteria diagnostyczne
Zgodnie z objawami klinicznymi, historia medyczna i testy laboratoryjne mogą postawić diagnozę, główne cechy kliniczne tej choroby: większość pacjentów w drugim tygodniu po podaniu choroby, objawiła się ostrym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy po zastosowaniu leku nefrotoksycznego; Gorączka (75% pacjentów, zwykle po opanowaniu gorączki lub po rozpoczęciu leczenia); wysypka (mniej niż 50%); ból stawów (15% do 20%); podwyższony poziom eozynofili (80%; ale Niezbyt często w AIN) spowodowany przez leki z NLPZ; analiza moczu: białkomocz łagodny do umiarkowanego; czerwone krwinki i białe krwinki, gipsy białych krwinek; eozynofilia we krwi (jak widać w 86% przypadków; AIN wywołane przez leki z NLPZ nie jest powszechne) Zwiększona liczba eozynofili w moczu jest ważną wskazówką do diagnozy alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek, ale częstość dodatnia często nie jest wysoka, alkalizacja moczu pomaga wykryć eozynofile, obustronny lub jednostronny ból w talii żebra Niezbyt często może to być spowodowane rozproszonym powiększeniem nerki w celu wyciągnięcia torebki nerkowej; w śródmiąższowym zapaleniu nerek infiltrowanym przez komórki zapalne obrazowanie radioaktywnego cytrynianu galu jest często dodatnie, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, Ta kontrola wydaje się bardziej znacząca, ponieważ znajduje się w ostrej nerce Dodatni wskaźnik martwicy jest bardzo niski, co jest bardzo cenne dla identyfikacji z AIN. USG B często stwierdza, że piramida nerkowa jest powiększona, co sugeruje obrzęk śródmiąższowy nerek. Zgodnie z powyższymi cechami wykluczone są czynniki przednerkowe i poporodowe. Zasadniczo kliniczne kryteria diagnostyczne ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek nie zostały jeszcze ujednolicone. Ogólnie uznaje się, że:
1. Niedawna historia leków alergicznych.
2. Ogólnoustrojowa reakcja alergiczna: AIN wywołane przez leki z NLPZ nie jest powszechne; podwyższone eozynofile w moczu są ważną wskazówką do diagnozy alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek, ale częstość dodatnia często nie jest wysoka, alkalizacja moczu pomaga Stwierdzono, że eozynofile, obustronne lub jednostronne bóle lędźwiowe żebra nie są powszechne, co może być spowodowane rozproszonym powiększeniem nerki w celu wyciągnięcia torebki nerkowej; radioaktywny cytrynian w śródmiąższowym zapaleniu nerek naciekającym komórki zapalne Obrazowanie galu jest często dodatnie, szczególnie we wczesnych stadiach choroby, i ta kontrola wydaje się bardziej znacząca.
3. Nieprawidłowy test moczu: Aseptyczny mocz leukocytów (w tym mocz eozynofilowy) może być związany z oddawaniem leukocytów, mikroskopijnym krwiomoczem lub krwiomoczem, łagodnym do ciężkiego białkomoczem (często łagodnym białkomoczem, ale opornością niesteroidową) Leki zapalne powodują ciężkie białkomocz).
4. Postępująca niewydolność nerek w krótkim okresie: częściowe i / lub dystalne uszkodzenie cewek nerkowych oraz dysfunkcja kłębuszkowa.
Badanie USG B pokazuje, że wielkość nerek jest normalna lub duża. Jeśli wszystkie powyższe 1, 2 i 3 i / lub 4 są dostępne, diagnoza kliniczna może zostać ustalona, ale przypadki nietypowe (szczególnie te spowodowane przez niesteroidowe leki przeciwzapalne) Często nie 2, musi polegać na badaniu patologicznym biopsji nerki w celu potwierdzenia diagnozy, biopsja nerki zobaczyć zmiany patologiczne w przypadku dwustronnych rozproszonych zmian nerkowych, śródmiąższowego rozlanego śródmiąższowego lub wieloogniskowego naciekania komórek zapalnych, powodujących obrzęk śródmiąższowy, kanaliki nerkowe mają różne stopnie Zmiany zwyrodnieniowe, a nawet martwica; kłębuszkowe bardziej normalne, niektórzy pacjenci widzą odkładanie immunoglobuliny IgG i dopełniacza C3 lub przeciwciała anty-TBM można zmierzyć we krwi.
Wskazania do biopsji nerek obejmują brak samoistnego powrotu do zdrowia po odstawieniu i / lub postępujący spadek czynności nerek Biopsja nerki przyczynia się do rozpoznania ostrej martwicy cewek, która charakteryzuje się rozległym uszkodzeniem cewek i brakiem stanu zapalnego. W wielu przypadkach biopsja nerki jest konieczna u pacjentów z ARF, ponieważ diagnoza histologiczna ma szczególne znaczenie dla niektórych metod leczenia.
Diagnostyka różnicowa
1. Identyfikacja ostrej martwicy kanalików: Nie ma historii stosowania leków alergicznych w ostrej martwicy kanalików, nie występuje reakcja alergiczna (lub wysypka), eozynofile w moczu nie zwiększają się, IgE we krwi nie jest wysokie lub normalne może być Identyfikację choroby, jeśli występują trudności, można zidentyfikować za pomocą biopsji nerek.
2. Identyfikacja z ostrą niewydolnością nerek: ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, pierwotny zespół nerczycowy, toczniowe zapalenie nerek i ostra niewydolność nerek wywołana ostrą martwicą cewek, wszystko z ostrą niewydolnością nerek Wydajność i specyficzne objawy pierwotnej choroby, ale brak alergii ogólnoustrojowej i eozynofilowej wydolności moczu, badanie skanu galu w ostrym śródmiąższowym zapaleniu nerek zwiększało gęstość wychwytu nerkowego, a ostra martwica kanalików nie jest przyjmowana Pomóż w diagnostyce różnicowej.
3. Identyfikacja niewydolności nerek w pierwotnej przewlekłej chorobie kłębuszków nerkowych: Gdy występuje niewyjaśniona ostra niewydolność nerek lub postępująca niewydolność nerek, trudno jest wyjaśnić spadek czynności nerek, należy zwracać uwagę na możliwość ostrego alergicznego śródmiąższowego zapalenia nerek, szukając całego ciała Objawy alergiczne, takie jak wysypka, podwyższony poziom IgE we krwi, eozynofilowy mocz itp. Są pomocne w diagnozie, w razie potrzeby biopsji nerki w celu potwierdzenia diagnozy.
4. Identyfikacja z eozynofilowym moczem: Eozynofilowy mocz można również zaobserwować w zakażeniach górnych i dolnych dróg moczowych, ostrym zapaleniu nerek, nefropatii IgA, obturacyjnej nefropatii, przewlekłej niewydolności nerek, martwicy brodawek nerkowych, zapaleniu gruczołu krokowego, ostrym przeszczepie nerki Heteroseksualną chorobę miażdżycową z tyłu należy rozpoznać po ich różnych cechach klinicznych.
