Czerniak złośliwy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do czerniaka złośliwego Czerniak złośliwy (czerniak złośliwy) jest rodzajem nowotworu złośliwego pochodzącego z normalnych melanocytów lub oryginalnych komórek plwociny, chociaż jest rzadszy niż rak skóry, ma wysoki stopień złośliwości i szybki postęp. Stan jest złowrogi, a rokowanie jest wyjątkowo złe. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,02% - 0,03% (częstość występowania tej choroby wynosi zwykle między 0,02% - 0,03% prawdopodobieństwa). Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: znamię barwione
Patogen
Przyczyna czerniaka złośliwego
(1) Przyczyny choroby
Etiologia czerniaka złośliwego nie została dotychczas w pełni poznana i może być wiele czynników.
1. Badania epidemiologiczne w różnych krajach poprzez anatomiczne rozmieszczenie zmian skórnych na podstawie płci, badania imigracyjne, badania szerokości geograficznej i różnic etnicznych, sugerujące, że promieniowanie słoneczne jest ważną przyczyną powierzchownego czerniaka skóry, czerniak jest skoncentrowany w Pozycja narażenia przerywana, rozproszona w ciągłej, nieprzepuszczalnej dla światła części, męski tułów, szczególnie górna część pleców, jest najczęstszym zjawiskiem, podczas gdy kobiety częściej występują w dolnej części nogi i górnej części pleców, oprócz złośliwej małej przepukliny, wszystkich rodzajów czerniaka Głowa i szyja są rzadkie.
2. Rasa i dziedziczność W badaniach kontrolnych stwierdzono, że pewne cechy fenotypowe są związane z podatnością na czerniaka, w tym: jasna skóra, łatwa do opalania, złote lub rude włosy, blada skóra, piegi, niebieski W związku z tym kolorowe lub zielone oczy, częstość występowania czerniaka złośliwego białego jest większa niż czerni, a niektóre czarne mają również wywiad rodzinny. Pacjenci z czerniakiem rodzinnym stanowią od 8% do 12% wszystkich pacjentów, a pierwszy wiek wystąpienia historii rodzinnej Wcześniej średni wiek wynosił 41,9 ± 16,6 lat, a średni wiek początku sporadycznych pacjentów wynosił 50 lat. Badanie genowe potwierdziło, że rodzinny gen czerniaka znajduje się przy 9p21, a zależny od cyklu komórkowego bloker kinazy p161NK4a może być genem supresorowym nowotworów. U prawie 50% pacjentów z rodzinnym czerniakiem i 25% sporadycznych pacjentów wywiad rodzinny ma ogólnie płaskie zmiany, więc rokowanie jest dobre, oczywiście, ścisła obserwacja jest pomocna w wczesnej diagnozie.
3. Płeć i czynniki hormonalne Możliwy wpływ hormonów endogennych i egzogennych na przebieg kliniczny czerniaka stał się od dawna problemem. Po pierwsze, czerniak rzadko występuje przed okresem dojrzewania. Ponadto czerniak stopnia 1 i stadium 2 Kobiety u kobiet mają dłuższe przeżycie niż mężczyźni. Wstrzyknięcie zwierzętom estrogenu może stymulować wzrost czerniaka. Czerniak ludzki stanowi ważną podstawę wpływu hormonów płciowych na czerniaka, zgodnie z doniesieniami o receptorach estrogenu i jego prekursorów. Publicznie zgłaszane badania pokazują tylko niewielką ilość, a ciągłe doustne środki antykoncepcyjne wiążą się z ryzykiem czerniaka.
4. Długoterminowa obserwacja melanocytów: Niektóre czerniaki występują w nabytych i wrodzonych melanocytach i spekuluje się, że około jedna trzecia czerniaków jest związana z resztkową plwociną. Pomiary plwociny (liczba, całe ciało lub kończyny górne) Bezpośrednio związane z ryzykiem czerniaka osoby z czerniakiem rodzinnym, takie jak atypowa plwocina (dysplazja) na powierzchni skóry, mogą mieć potencjalne ryzyko rozwoju czerniaka. Wieloośrodkowe prospektywne kontrolowane badania pokazują: izolowany rozwój Słaba plwocina zwiększa ryzyko 2 razy, a ponad 10 plwocina dysplastyczna zwiększa ryzyko 12 razy. Rozmiar karaluchów jest również związany z niebezpieczeństwem. 50 do 90 karaluchów i więcej niż 10 karaluchów rozwija się. Ryzyko czerniaka zwiększa się dwa razy, a względne znaczenie tych czynników ilościowych i stopniowych nie zostało jeszcze określone.
5. Genetyka nowotworów Zgodnie z kliniką, histopatologią, immunopatologią, cytogenetyką, nowotworami układu melanocytów dzieli się na pięć etapów: 1 łagodną plwocinę melanocytów. 2 wady konstrukcyjne 痣. 3 pierwotny czerniak złośliwy, okres ekspansji poziomej. 4 pierwotny czerniak złośliwy, okres ekspansji pionowej. 5 z przerzutowym czerniakiem złośliwym, w przypadku nowotworów występują klony komórkowe o zaletach wzrostu, tworzące klonalną ekspansję, ponieważ Clark i jego koledzy spekulują, że kluczowym krokiem w rozwoju czerniaka może być pozioma do pionowej, która Znaczenie jednego kroku polega na tym, że charakterystyka przenoszenia jest uzyskiwana w tym samym czasie. Na etapie poziomym niewielka liczba komórek czerniaka o zaletach wzrostu atakuje brodę skórną. Uważa się, że komórki te mają proliferację in situ, a nie agregację wzrostu, oraz agregację komórek czerniaka w fazie pionowej. Wzrost płciowy jest markerem, który tworzy gniazda komórkowe lub guzki komórkowe, a ponadto ponad 50% pacjentów z czerniakiem złośliwym wykryło mutację genu P16 w supresorze nowotworu, 99% czerniaka złośliwego i czynniki środowiskowe, mutacje genów i czynniki genetyczne Kumulacja jest powiązana.
6. Inne Uraz i podrażnienie, takie jak niepełne pieczenie lub biopsja, a także niska funkcja odpornościowa, infekcja wirusowa, zaburzenia endokrynologiczne mogą być również czynnikiem sprawczym.
(dwa) patogeneza
1. Patogeneza Patogeneza czerniaka jest nadal niejasna: u ponad 50% pacjentów z rodzinnym czerniakiem złośliwym wykryto mutację genu supresorowego guza P16, 99% czerniaka złośliwego oraz czynniki środowiskowe, mutacje genowe i czynniki genetyczne. Związane z akumulacją, niektóre dane badawcze sugerują, że jej występowanie jest związane z następującymi czynnikami:
(1) Złośliwa transformacja „komórek”: W przeszłości uważano, że MM skóry pochodzi ze złośliwej transformacji komórek plwociny, zwłaszcza plwociny stawowej. W ostatnich latach uważa się, że MM skóry jest spokrewniona z plwociną komórek plwociny, ale nie całkowicie, komórki MM pochodzą od śródskórnego. Śródskórne komórki plwociny, zamiast tak zwanych komórek plwociny typu granicznego, według statystyk, MM w tułowiu lub kończynach (z wyjątkiem dłoni, plwociny) wynosi 35% do 50%, w odniesieniu do pierwotnych śródskórnych komórek plwociny, niewątpliwie pierwotnych MM skóry seksualnej może pochodzić z oryginalnych melanocytów w naskórku i niektórych wcześniej istniejących wrodzonych (zwykle dużych, takich jak wrodzony gigantyczny pyton) i nabytej śródmiąższowej plwociny, ale około 1/3 MM Pacjenci z historią niewinnej historii komórkowej, tacy jak Clark (1969), obserwowali histologicznie dwie grupy przypadków (209 przypadków i 60 przypadków każda), tylko 20 przypadków (9,6%) i 5 przypadków (8,3%) i komórki plwociny痣 związane, ponadto, MM występuje w odsłoniętych częściach, takich jak twarz i skóra głowy, nie jest to dobre miejsce dla plwociny z komórek plwociny, dłoni, plwociny MM w większości nie ma nic wspólnego z plwociną komórek plwociny, dlatego niektórzy ludzie myślą, że MM nie jest całkowicie z komórką plwociny 痣Powiązane, ale każda plwocina, w tym zmiany pigmentacyjne skóry, gdy nagły wzrost przyspiesza, pigmentacja ciemnieje lub staje się płytka, wokół Nieregularna aureola pigmentacji lub halo utraty pigmentu, swędzenie, mrowienie, łuszczenie się powierzchni, wydzielanie, bliznowacenie, owrzodzenie, krwawienie, wypadanie włosów, guzki satelitarne w pobliżu lub powiększenie regionalnych węzłów chłonnych z nieznanych przyczyn W tym czasie wszystko powinno być uważane za wskazanie początku złośliwej transformacji, która wymaga starannej uwagi.
(2) Promieniowanie ultrafioletowe: powtarzane napromieniowanie światłem ultrafioletowym o długości fali 290–320 nm może nie tylko zwiększyć liczbę melanocytów, ale także powodować zmiany jego jakości. Częstość występowania MM jest związana z napromieniowaniem światłem słonecznym, zwłaszcza promieniami ultrafioletowymi. Współczynnik zapadalności jest prawie podwojony Według statystyk izraelskich zapadalność robotników rolnych MM (15,4 / 100 000 rocznie) jest wyższa niż w miastach (1,7 / 10 milionów rocznie); obszary przybrzeżne (3,5 / 10 milionów rocznie) są bardziej górzyste (2,0 rocznie) Niektórzy uważają, że złośliwy MM przypominający pieg jest związany z bezpośrednim działaniem promieni słonecznych. Nienaświetlone części guzowatego MM mogą być spowodowane działaniem promieni słonecznych. Odsłonięta skóra uwalnia substancję do krwi (współczynnik cyklu światła dziennego). , spowodowane przez melanocyty w skórze w nienaświetlonych obszarach.
(3) Rasa: rasy białej mają większą zapadalność na MM niż osoby kolorowe. Częstość występowania rasy białej w Stanach Zjednoczonych może wynosić nawet 42/100 000 rocznie, podczas gdy liczba czarnych wynosi tylko 0,8 / 100 000 rocznie.
(4) Dziedziczenie: pacjenci z tej rodziny są podatni na tę chorobę. Anderson (1971) podał, że 74 z 22 rodzin zgłosiło również identyczne bliźniaki. Wiek początku rodziny jest około 10 lat wcześniejszy niż normalnie. Dziedziczne choroby skóry, takie jak pigmentowana sucha skóra mogą wystąpić u 50% pacjentów z tą chorobą.
(5) Uraz i podrażnienie: Choroba ta często występuje na skórze głowy, dłoni, podeszew i innych częściach ciała często cierpi z powodu tarcia. Wiele młodych kobiet często ma historię „wskazywania” wiele lat temu. Niektóre osoby mają statystyki dotyczące 10–60% pacjentów z traumatyczną historią. W tym zgniecenie, rany kłute, tępe obrażenia, zbroja, oparzenia lub prześwietlenia.
(6) Zakażenie wirusowe: Cząsteczki wirusopodobne znaleziono w komórkach MM norników i ludzi.
(7) Odpowiedź immunologiczna: Choroba ta występuje częściej u osób starszych, a częstość jej występowania rośnie wraz z wiekiem, a ponadto może występować samoistnie, co wskazuje, że występowanie tej choroby ma pewien związek z odpowiedzią immunologiczną pacjenta.
2. Histopatologia jest typowym czerniakiem. Mikroskopowo melanocyty są nieprawidłowo namnażane. Niektóre gniazda komórkowe powstają w naskórku lub w naskórku-skórze właściwej. Komórki te różnią się rozmiarem i mogą być połączone ze sobą. Widać to w barwionych znamionach, wielkości i kształcie melanocytów w gnieździe, a kształt jądra ma różne stopnie zmienności. Mitoza (w tym nienormalna mitoza) występuje częściej niż łagodne znamiona pigmentowane, a jądro jest zwykle eozynofilowe. Podobne do ptasiego oka w inwazyjnym czerniaku komórki czerniaka można zobaczyć w skórze właściwej lub tkance podskórnej.
(1) Czerniak podobny do piegów: w brązowych, brązowych i czarnych obszarach zmiany morfologia melanocytów w naskórku jest bardzo różna. W brązowym obszarze wzrasta liczba melanocytów, niektóre komórki są normalne, a niektóre są bardziej normalne. Duże, niektóre z nich są typowe lub dziwne, wszystkie komórki są rozmieszczone wzdłuż błony podstawnej W płaskim czarnym obszarze wiele różnych rodzajów melanocytów zastępuje membranę podstawową, tworząc pasmo wzdłuż granicy naskórkowo-skórnej, keratyna Komórki znajdują się nad nim, a poniżej znajduje się warstwa brodawki skórnej Na granicy naskórkowo-skórnej widoczna jest znaczna pigmentacja i zrogowaciały zanik naskórka, któremu towarzyszy rozległa nietypowa proliferacja melanocytów i gęsta tkanka limfatyczna w sąsiedniej brodawce skóry. Komórki i bogate w melaninę makrofagi infiltrują, aw niektórych obszarach skóry właściwej komórki czerniaka można zaatakować, tworząc duże gniazda komórkowe, które odpowiadają klinicznie widocznym guzkom.
(2) powierzchowny czerniak rozprzestrzeniający się: grupy melanocytów są złośliwe, w przeciwieństwie do czerniaka podobnego do piegów, komórki czerniaka są polimorficzne, z nieznacznie podwyższonymi i zabarwionymi częściami guza. Mikroskopowo w naskórku znajdują się duże melanocyty o rozkładzie pagetoidalnym. Te duże melanocyty mogą pojawić się w jednym lub w gnieździe. W guzku guza w skórze właściwej występuje gęsta skóra właściwa. Komórki nowotworowe gromadzą się, aw obszarze inwazyjnym widoczne są również duże melanocyty. Komórki te są bogate w cytoplazmy i zawierają drobne cząsteczki pigmentu o regularnym rozkładzie. Całe komórki są zmianami przypominającymi „zakurzone”, czasami powierzchownym rozprzestrzeniającym się czerniakiem. Komórki nowotworowe są podobne do wrzecion.
(3) typowy czerniak guzkowy: komórki nowotworowe pochodzą ze złącza naskórka-skóry właściwej, które mogą atakować naskórek i skórę właściwą odpowiednio w górę i w dół, szczególnie w tendencji do inwazji do skóry właściwej, w zewnętrznym obszarze inwazji naskórka, Nie widać atypowych komórek czerniaka, które można wyrazić jako komórki nabłonkowe lub komórki wrzeciona.
(4) czerniak typu plwocinopodobnego przypominający trądzik: w obszarze płytki występuje duża proliferacja melanocytów w warstwie podstawowej, powiększenie jądra, atypowa chromatyna, cytoplazma wypełniona cząstkami melaniny, dendrytyczna Mutacja jest długa i może rozciągać się na warstwę ziarnistą. W obszarze grudek lub guzków komórki nowotworowe są zwykle wrzecionowate i rozciągają się do skóry właściwej.
3. Stopień patologiczny
(1) Klasyfikacja według głębokości inwazji: Clark (1969) badał związek między głębokością inwazji czerniaka a rokowaniem i klasyfikował czerniaka na 5 stopni według głębokości inwazji. Im wyższy stopień, tym gorsze rokowanie.
Stopień I: Komórki nowotworowe są ograniczone do naskórka powyżej błony podstawnej.
Stopień II: Komórki nowotworowe przebijają się przez błonę podstawną i atakują brodę skórną.
Stopień III: Komórki nowotworowe są wypełnione skórną warstwą brodawki i dalej atakują w dół, ale nie do skórnej warstwy siatkowej.
Stopień IV: Komórki nowotworowe zaatakowały skórną warstwę siatkową.
Stopień V: Komórki nowotworowe przeszły przez skórną warstwę siatkową i zaatakowały podskórną warstwę tłuszczową.
(2) Pionowa gradacja grubości: Breslow (1970) badał związek między pionową grubością czerniaka a rokowaniem. Zgodnie z najgrubszą częścią czerniaka mierzoną mikrometrem okularu (grubość od warstwy ziarnistej do najgłębszej części czerniaka), będzie ona czarna. Guz dzieli się na 5 stopni: 0,75 mm, 0,76 ~ 1,50 mm, 1,51 ~ 3,00 mm, 3,01 ~ 4,50 mm i> 4,50 mm. Stwierdzono, że im większa grubość, tym gorsze rokowanie. Ta metoda mikroskopowa jest szeroko stosowana w przyszłości. Udowodniono, że ma on dużą wartość przy ocenie rokowań.
Zapobieganie
Zapobieganie czerniakowi złośliwemu
Zmiany skórne podejrzane o złośliwą transformację powinny zostać zbadane wcześnie, a czynniki wysokiego ryzyka powinny zostać ocenione w celu przeprowadzenia obserwacji i samokontroli.
Powikłanie
Powikłania czerniaka złośliwego Powikłania
Choroba krwotoczna, guzkowy czerniak złośliwy postępuje szybko, często lokalny rozwój lub przerzuty do węzłów chłonnych wzdłuż naczyń limfatycznych, a następnie przenoszone na skórę przez krążenie krwi, trzewne powoduje zapalenie błony śluzowej, czarny mocz i kacheksję, prowadząc do śmierci.
Objaw
Objawy czerniaka złośliwego Częste objawy skórny wzrost inwazyjny guzki podskórne węzły chłonne obrzęk grudek świąd utrata pigmentacji
Czerniak złośliwy występuje u dorosłych i osób starszych w wieku powyżej 30 lat. Dzieci są rzadkie. Według statystyk dzieci poniżej 12 roku życia stanowią zaledwie 4,2% wszystkich czerniaków złośliwych. Czerniak złośliwy pochodzący z melanocytów występuje częściej u osób starszych. Ludzie, powolny wzrost i niski stopień złośliwości. Ci, którzy pochodzą z komórek plwociny, są bardziej powszechni u młodszych ludzi, którzy rosną szybciej, mają wyższy stopień złośliwości i są podatni na wczesne przerzuty.
Wczesnym objawem czerniaka złośliwego jest pojawienie się czarnego uszkodzenia na normalnej skórze lub oryginalna czarna plwocina rozszerza się w najbliższej przyszłości, pigment pogłębia się, a wraz ze wzrostem wybrzuszenia zmiana jest płytkowa lub guzkowa, a może również być plwocina lub Kalafiorowa, powierzchnia jest łatwa do zerwania, krwotok, może występować nieregularna aureola pigmentacyjna lub aureola pigmentowa, taka jak wzrost tkanki podskórnej, jest to podskórne guzki lub masy, na przykład podczas rozprzestrzeniania się do otoczenia, podobne do satelity Uszkodzenia
Zgodnie z patogenezą, pochodzeniem, czasem trwania i rokowaniem czerniaka złośliwego można je podzielić na dwie kategorie, które można podzielić na trzy typy.
Czerniak złośliwy in situ
Znany również jako ciemność naskórka oznacza, że ciemne zmiany są ograniczone do naskórka i znajdują się w fazie in situ.
(1) lentigo maligna: znany również jako piegi Hutchinsona, rzadko, często występuje u osób starszych, mężczyzn w wieku od 60 do 80 lat, prawie wszyscy widziani w odsłoniętych częściach, szczególnie najczęstszej twarzy, bardzo niewielu może wystąpić W nienaświetlonym obszarze może znajdować się na przedramieniu lub łydce. Choroba zaczyna się jako plama o nierównomiernej pigmentacji. Zasadniczo nie wybrzusza się, krawędź jest nieregularna i stopniowo rozszerza się na obrzeże. Średnica może osiągnąć kilka centymetrów, często rozszerzając się z jednej strony, a druga strona jest samowystarczalna. Uszkodzenia są jasnobrązowe, brązowe, nieregularne krawędzie, którym mogą towarzyszyć ciemnobrązowe do czarnych małe plamki, podczas gdy w obszarze samorozdzielczym widoczna jest hipopigmentacja, a wzrost jest powolny, często po kilku latach lub dekadach, około 1/3 Uszkodzenie przekształca się w inwazyjnego czerniaka złośliwego. Według statystyk na ogół istnieją piegi złośliwe od 10 do 15 lat, a powierzchnia wynosi od 4 do 6 cm. Po inwazyjnym wzroście pierwotne zmiany wydają się stwardniałe, a znaki zaatakowały skórę właściwą, tak wiele Przypadki, zwłaszcza uszkodzenie twarzy, często wykazują powolny rozwój inwazyjny, często przed wzrostem inwazyjnym, a pacjent umiera z innych przyczyn.
(2) powierzchowny rozlany czerniak in situ: znany również jako pagetopodobny czarny in situ, choroba ta jest najczęstszym czerniakiem złośliwym u białych, stanowiącym około 70%, częściej u osób w średnim wieku, może wystąpić w dowolnej części skóry Jednak jest bardziej powszechny w nienaświetlonych obszarach, szczególnie w górnej części pleców i dolnej nogi. Zmiana jest mniejsza niż złośliwa plwocina podobna do piega. Średnica rzadko przekracza 2,5 cm. Często jest błędnie rozpoznawana jako plwocina komórkowa plwociny, często łagodne lub oczywiste wybrzuszenie, nieregularny kształt. Krawędzie są często zakrzywione lub postrzępione, a niektóre z nich są zakrzywione. Charakterystyka polega na tym, że odcień jest zmienny i niespójny. Może być żółtobrązowy, brązowy, jasnoczerwony lub nawet niebieski lub czarny i zmieszany z szarawą bielą, na przykład inwazyjną. Podczas wzrostu jego prędkość jest znacznie szybsza niż złośliwe roztocza podobne do piegów, często infiltracja, guzki, wrzody lub krwotok w ciągu 1 do 2 lat, to znaczy rozwój inwazyjnego wzrostu skóry, złe rokowanie.
(3) czerniak plackowaty podobny do płatków akralnych: czerniak soczewkowaty akrylowy in situ występuje częściej u ras czarnych i żółtych. Raporty krajowe są również częste w tego typu, a występowanie może być związane z urazem. Czasami zdarza się w dłoni, łożysku paznokcia i pozbawionych paznokci częściach paznokcia, szczególnie stopy, guz rośnie krótko na miejscu, a wzrost inwazyjny następuje bardzo szybko. Wczesne zmiany skórne są pigmentowanymi ciemnymi plamami o różnych odcieniach i krawędziach. Nieregularne i niejasne, jeśli uszkodzenie znajduje się u rodzica paznokcia, w łożysku paznokcia mogą pojawić się podłużne smugi pigmentacyjne.
2. Inwazyjny czerniak złośliwy
(1) guzkowy czerniak złośliwy (guzkowy czerniak złośliwy): może wystąpić w dowolnym miejscu w ciele, ale najczęściej w podeszwach stóp, zaczynając od wypukłej płytki nazębnej, ciemnych, niebiesko-czarnych lub szarych guzków, czasem różowych, Wokół są rozrzucone ślady czerniaka, które wkrótce wzrosną, mogą pojawić się wrzody lub wybrzuszenia, takie jak trawa lub kalafior. Ten rodzaj czerniaka postępuje szybko, często bez okresu wzrostu promieniowania, bezpośrednio wchodzi w okres wzrostu pionowego i przetrwa 5 lat. Stawka wynosi od 50% do 60%.
(2) Złośliwa transformacja komórek plwociny: Obecnie nie ma zgody co do problemu złośliwej transformacji komórek plwociny, ale pewne jest, że czerniak złośliwy może wystąpić w dysplazji wrodzonych plwociny i plwocinie dysplastycznej. Około połowy danych krajowych to złośliwa melanina. Nowotwory występują na podstawie plwociny komórek plwociny Zasadniczo objawami złośliwej transformacji komórek plwociny są: nagły wzrost plwociny, wybrzuszenie, głęboka pigmentacja, strup na powierzchni, łatwe krwawienie, świadome swędzenie lub ból, źródłem większości złośliwości Na skrzyżowaniu lub plwocinie kompozytowej nawet skóra może być plwociną.
(3) złośliwy czerniak spastyczny pieg: złośliwy czerniak piegowy (lentigo maligna melanoma) jest powodowany przez złośliwe roztocza podobne do piegów, dlatego jest powszechny u osób starszych, głównie w odsłoniętych częściach ciała. Zwłaszcza twarz, która stanowi około 50% czerniaka głowy i szyi, ma ogólnie zaokrągloną zmianę, zwykle o średnicy od 3 do 6 cm lub większej, nieregularnie obrysowaną, płaską i może wahać się od jasnobrązowej do czarnej lub czarnej. Jest szaro-biały lub jasnoniebieski obszar. W miarę postępu choroby pojawiają się pojedyncze lub wielokrotne czarne guzki w zmianach. Ten typ czerniaka rośnie na początku promieniście, a ostatecznie wchodzi w fazę wzrostu pionowego, a niektóre w ogóle nie wchodzą w fazę wzrostu pionowego. Dlatego przerzuty pojawiają się później, a przerzuty mają tendencję do lokalnych węzłów chłonnych, a wskaźnik 5-letniego przeżycia może osiągnąć od 80% do 90%.
(4) powierzchowny rozlany czerniak: powierzchowny czerniak rozprzestrzeniający się rozwija się z pagetopodobnej czerni in situ, gdy po miejscowym naciekaniu pojawiają się guzki na podstawie oryginalnych lekko uniesionych łat , wrzody, krwotok, ten typ czerniaka rozwija się szybciej niż piegi, a po okresie wzrostu promieniowania jest przenoszony do pionowego okresu wzrostu, a jego 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi około 70%.
(5) Specjalne rodzaje czerniaka:
1 Akromeliczna piegowata znamionowa melonoma: Początek może być związany z urazem, który charakteryzuje się pojawieniem dłoni, plwociny, łożyska paznokcia i pozbawionych paznokci części wokół łożyska paznokcia, szczególnie w stopie sportowca. Klinicznie podobny do piegowatego czerniaka typu plwociny, ale bardziej inwazyjny, bardziej powszechny w czerni i orientie, wczesne objawy plam pigmentacyjnych o różnych głębokościach, nieregularnych krawędziach, niejasnych granicach, takich jak zmiany w pazurach i Łoże paznokcia charakteryzuje się podłużnym pasmem pigmentacyjnym.
2 czerniak bez pigmentu (czerniak bez pigmentu): stosunkowo rzadki, stanowiący 1,8% z 2881 czerniaka zgłoszonego przez Giuliano i wsp. (1982), zmiany zwykle guzkowe, brak pigmentacji, często opóźniona diagnoza, rokowanie Złe, początkowo normalne grudki lub guzki koloru skóry, później powiększone do kształtu skorpiona lub kalafiora, podobne do raka płaskonabłonkowego, bardziej powszechne u kobiet, szybki rozwój, około 2/3 można przenieść, często nie widzą pierwotnego ogniska po przerzutach.
3 złośliwe niebieskie znamię: rzadziej, spowodowane złośliwą transformacją niebieskich komórek plwociny, powszechne u żeńskich pośladków, jego oczywistą cechą jest to, że pacjenci mogą przeżyć wiele lat, nawet jeśli wystąpią przerzuty do węzłów chłonnych.
4 czerniak złośliwy u gigantycznego włochatego znamienia: od 30% do 40% czerniaka dziecięcego pochodzi z olbrzymiego edulis, który charakteryzuje się guzkami i wrzodami w olbrzymim edulis oraz zmianami koloru. Dlatego wrodzony gigantyczny obrzęk powinien być ściśle obserwowany lub profilaktycznie.
5 włókniakowy czerniak proliferowany (czerniak proliferacyjny): występuje w głowie i szyi, wzrost guzkowy, około 2/3 przypadków bez pigmentacji, charakteryzujący się niewielką liczbą komórek czerniaka zlokalizowanych w dużej liczbie tkanek włóknistych, Prognozy są złe.
6 czerniak o nieznanym pierwotnym pochodzeniu (czerniak o nieznanym pierwotnym pochodzeniu): ten typ czerniaka nie może znaleźć pierwotnej zmiany, czerniak występuje tylko w regionalnych węzłach chłonnych lub innych narządach, rokowanie i pierwotne uszkodzenie jasne i regionalne Nie stwierdzono istotnych różnic w przerzutach do węzłów chłonnych.
Zbadać
Badanie czerniaka złośliwego
1. Badanie histopatologiczne wykazało oczywisty rozrost melanocytów, gniazd komórkowych w naskórku lub naskórku-skórze właściwej, a jądro jest zwykle eozynofilowe „ptasie oko”, w inwazyjnym czerniaku, w skórze właściwej lub tkance podskórnej Zobacz komórki czerniaka.
W przypadku typowego czerniaka ogólne badanie patologiczne w sekcji barwienia HE może potwierdzić diagnozę, ale nietypowy czerniak, taki jak czerniak bez pigmentu, często musi dodać pewne specjalne techniki (takie jak S-100 i HMB-45). Badanie immunohistochemiczne) jest pomocne w diagnozie.
(1) pieg złośliwy: wczesne zmiany patologiczne powodują, że naskórek jest cienki lub niezmieniony, pigment warstwy podstawowej pogłębia się, ale w niektórych obszarach pigment może rozciągać się do górnej warstwy naskórka, nawet docierając do warstwy rogowej naskórka, zwiększa się gęstość melanocytów w warstwie podstawowej, Nieregularnie ułożone, górna skóra właściwa może mieć kilka melanocytów i łagodny naciek zapalny W bardziej dojrzałych zmianach gęstość melanocytów w warstwie podstawowej spłaszczonego naskórka jest znacznie zwiększona, a wiele melanocytów znajduje się wzdłuż połączenia naskórkowego skóry. Arbitralnie rozmieszczone komórki są smukłe i wrzecionowate, jądro jest wyraźnie heteroseksualne, niektóre są skurczone, a niektóre są znacznie większe niż normalnie. Oprócz słonecznej degeneracji tkanki łącznej, górna część skóry właściwej często ma oczywisty pasmowy naciek zapalny, a zakres infiltracji wynosi do Poniżej normalnego naskórka zawiera dużą liczbę melanocytów.
(2) powierzchowny rozlany czerniak in situ: histopatologiczny przerost acanthosis naskórka, rozproszony w naskórku z dość jednorodnymi okrągłymi melanocytami, komórki nowotworowe zlokalizowane głównie w dolnej części naskórka, zgrupowane w gniazda, jak komórki pageta, Komórki nowotworowe w górnej części naskórka są rozproszone, jądro jest nietypowe, barwienie jest głębokie, cytoplazma jest bogata, i jest wiele granulek melaniny, prawie nie ma procesów dendrytycznych, a melanocyty i komórki zapalne infiltrują w skórze właściwej. Zakres infiltracji może przekroczyć uszkodzenie i dotrzeć do otaczającego normalnego naskórka.
(3) czerniak in situ płatka akralnego: wczesne patologiczne uszkodzenie akantozy naskórka, podstawnych komórek blaszkowatych i wzrostu melaniny, tylko ogniskowe melanocyty nie są typowe, łatwo można uznać za zmiany łagodne, później guz Komórki są wrzecionowate i pojawiają się w górnej części naskórka, ale w większości przypadków zarówno wrzecionowate, jak i okrągłe komórki Pageta można zobaczyć w tym samym czasie, a czasem ta ostatnia jest dominująca, melanina jest znacznie zwiększona, dzięki czemu melanocyty pojawiają się w powierzchniowej skórze właściwej, i Duże kawałki cząstek melaniny znajdują się również w warstwie rogowej naskórka.
(4) złośliwy czerniak spastyczny przypominający pieg: wczesny etap histopatologii nadal ma cechy złośliwej plwocinopodobnej plamki Po usunięciu zmian ciemnej skóry zwiększa się melanina komórek podstawowych naskórka, a w całej warstwie podstawowej widoczne są dziwnie ukształtowane wrzecionowate melanocyty. Jądro ma znaczną atypię: po przyjęciu zmian w kolorze światła w warstwie podstawowej widocznych jest większość dużych i niejednorodnych melanocytów.W ciężkich przypadkach prawie wszystkie z tych nieprawidłowych komórek zastępują komórki podstawowe, a niektóre komórki nowotworowe łączą się w skupiska. Zaatakował skórę właściwą, a komórki nowotworowe w skórze właściwej są wrzecionowate, agregowane w grupę, zawierającą niewielką ilość melaniny, podczas gdy otaczające makrofagi zawierają dużo melaniny, a komórki nowotworowe często atakują zewnętrzną osłonkę korzenia mieszków włosowych, która ma wartość diagnostyczną. Powierzchniowe włókna kolagenowe skóry właściwej często mają zmiany bazofilowe, a wokół guza obserwuje się pasmowy naciek zapalny.
(5) powierzchowny rozlany czerniak: histopatologia wciąż pokazuje, że melanocyty podobne do komórek Pageta są rozproszone w naskórku, gdy wzrost inwazyjny nie jest oczywisty, ale powyższe komórki są również widoczne w brodawce skórnej, co wskazuje, że przebiło się inwazyjne, inwazyjne Podczas wzrostu w skórze właściwej pojawiają się guzki komórek nowotworowych. Komórki nowotworowe są komórkami nabłonkowymi, komórkami wrzecionowymi, komórkami plwocinopodobnymi lub mieszanymi, takimi jak komórki nabłonkowe, które mogą tworzyć strukturę przypominającą acinar z drobnym kolagenem wokół. Otoczony włóknami pasmowy naciek zapalny jest widoczny w sąsiedniej skórze właściwej zmian nowotworowych.
(6) czerniak plwociny plamki akralnej: główną cechą wczesnych uszkodzeń patologicznych jest to, że atypowe melanocyty migrują w górę w sposób rozproszony złośliwego czerniaka podobnego do piegów, ale włókna kolagenu w dolnej skórze właściwej nie zmieniają się liniowo. Większość nietypowych komórek czerniaka gromadzi się w warstwie podstawnej i powyżej, ale w niektórych małych obszarach występuje zmiana podobna do powierzchownego rozlanego czerniaka, a następnie inwazyjny wzrost do skóry właściwej, z szybkim przerzutem.
(7) Czerniak guzkowy: histopatologiczne komórki nowotworowe atakują skórę właściwą i pojawiają się guzki nowotworowe, ale nie ma zmian w sąsiednim naskórku, a kilka śródnabłonkowych zmian jest widocznych z boku guza, ale ogólnie nie więcej niż 3 wypukłości naskórka.
(8) złośliwa transformacja komórek plwociny: złośliwa transformacja histopatologicznych czarnych roztoczy zwykle występuje na styku naskórka skóry właściwej, komórki plwociny są nienormalnie namnażane, a komórki plwociny rozszerzają się i łączą ze sobą, a często występuje heterotypowa proliferacja melanocytów między gniazdami komórek plwociny. Melanocyty nie tylko rozszerzają się w naskórku, ale także inwazyjnie wrastają w skórę właściwą. Nie ma dojrzewania w skórze właściwej. Często występują postacie mitotyczne. Czasami złośliwa transformacja komórek plwociny może również rozpocząć się od głębokiej części skóry właściwej, ale nadal jest widoczna w innych częściach. Resztkowe komórki plwociny.
(9) Histopatologia czerniaka złośliwego amelanotycznego: nie ma widocznej melaniny w odcinkach zabarwionych HE, ale nadal można znaleźć więcej plasterków lub plam srebra w kilku komórkach zawierających melaninę, takich jak mikroskopia elektronowa lub świeży Reakcja tkankowej dopy może potwierdzić obecność melaniny, więc żaden melaninowy czerniak złośliwy nie jest pozbawiony melaniny, ale nie można go zobaczyć w konwencjonalnym barwieniu.
2. Badanie moczu Kiedy duża ilość melanogenu i jego metabolitów pojawia się w moczu i pojawia się jako czarny mocz, pomocne jest rozpoznanie czerniaka.
3. Film rentgenowski, USG B, CT, MRI i skanowanie radionuklidowe itp. Mogą pomóc ustalić, czy czarny guz ma płuco, wątrobę, nerkę, mózg i inne przerzuty trzewne.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza czerniaka złośliwego
Kryteria diagnostyczne
1. Punkty diagnostyczne Klinicznie, zgodnie z powyższą klasyfikacją, zwracaj szczególną uwagę na zmiany zmian skórnych, szczególnie na wskazania niektórych komórek plwociny.
1 Czarny karaluch nagle się powiększył i wybrzuszał.
2 Pigment jest głęboki i błyszczący, a otaczający go obszar jest czerwony.
3 blizny na powierzchni.
4 łatwe do wykrwawiania.
5 spłukanych.
6 węzłów chłonnych w pobliżu obrzęku.
Satysfakcja z satelity wynosi około 7.
8 świadomy świąd lub ból, czasami diagnoza różnicowa czerniaka złośliwego i plwociny granicznej lub plwociny złożonej jest trudna, w diagnozie należy przestrzegać następujących zasad, tzn. Diagnoza jest raczej „nadmierna diagnoza” niż „niska diagnoza”, wysoce podejrzane W przypadku zmian czarnej skóry zaleca się obecnie usunięcie wszystkich małych zmian (zwróć uwagę na integralność zmian) w celu wykonania biopsji. Duże zmiany należy całkowicie wyciąć i przeszczepić skórę. Jeśli warunki na to pozwalają, można szybko zdiagnozować zamrożone skrawki, a zmiany należy usunąć zgodnie z inwazyjnością zmian. Zakres, terminowe leczenie, nie ma dowodów, że biopsja może spowodować implantację guza i przerzuty.
2. Diagnoza opiera się na diagnozie histologicznej, zwracając uwagę na zmiany w jej strukturze i nietypowość komórek.
1 Metamorfoza lub atypia komórek nowotworowych jest głównie spowodowana powiększeniem jądra i głębokim barwieniem, a morfologia komórek jest różna.
2 Aktywność połączeń: nietypowa hiperplazja komórek na styku nabłonka skóry, rozbieżność komórek nie tworzy gniazda ani fuzji gniazda i gniazda, podstawowej warstwy komórkowej między procesami naskórka, nietypowej ciągłej proliferacji melanocytów.
3 atypowy guz przebija się przez błonę podstawną do skóry właściwej.
4 Z wyjątkiem szpic 痣 wszystkie komórki plwociny nie mają mitotycznych postaci w skórze właściwej, a jeśli tak, często są oznakami złośliwości.
5 komórek nowotworowych rozprowadza całą warstwę naskórka.
6 komórek jest niedojrzałych, to znaczy nie ma stopniowej zmiany z długiej skóry właściwej na głębokie komórki nowotworowe.
W reakcji śródmiąższowej bardziej gęste włókna siatkowe otaczają pojedyncze rozproszone komórki plwociny w głębokiej warstwie śródskórnej plwociny, podczas gdy śródmiąższowa reakcja zmian złośliwych jest lżejsza.
Zwiększone tworzenie 8 melaniny.
9 naciek zapalny skóry.
10 powstawanie wrzodów powierzchniowych.
Spośród powyższych 10 stanów diagnostycznych, pierwsze 5 elementów jest ważniejszych, a ostatnie 5 elementów są warunkami referencyjnymi Diagnoza immunohistochemiczna: barwienie srebrem frakcji jądrowej (AgNORS): W czerniaku złośliwym większość komórek nowotworowych jest widoczna w jądrze. Wyraźne czarne zabarwienie dodatnich czarnych kropek jest pomocniczym wskaźnikiem do identyfikacji łagodnego i złośliwego czerniaka.
Białko S-100: pozytywne dla komórek plwociny pochodzących z komórek plwociny i czerniaka, widoczne również w obwodowych schwannoma, chondromach, kostniakomięsaku i guzach trzewnych.
Przeciwciało monoklonalne czerniaka złośliwego: Najbardziej użyteczną wartością jest HMB-45, wskaźnik dodatni jest wyższy, ale reaguje również na komórki plwociny na prawdziwym połączeniu naskórka, więc nie można go stosować do identyfikacji powierzchownego czerniaka i plwociny granicznej.
NSE: Ma oczywiste specyficzne zabarwienie na neurony mózgu i tkanki nerwów obwodowych skóry i jest lepszym białkiem markerowym dla czerniaka wolnego od czerniaka.
3. Przerzuty i rokowanie Przerzuty czerniaka złośliwego są bardzo częste: przerzuty limfatyczne, transfer krwi następuje późno, ale bardzo szeroki, najczęstsze to płuca, mózg, przewód pokarmowy i skóra, około 2% do 6% przerzutów Pierwotna zmiana może nie zostać znaleziona, a pierwotna zmiana może zostać cofnięta lub ukryta. Spekuluje się, że rokowanie w przypadku czerniaka złośliwego musi być kompleksowo przeanalizowane pod kątem różnych czynników. Klinicznymi czynnikami prognostycznymi są: lokalizacja choroby, zlokalizowana w owłosionej części kończyny. Nowotwory są lepsze niż te znajdujące się na tułowiu lub kołnierzu głowy. Płeć, kobiety są lepsze niż mężczyźni; innymi czynnikami są wiek, rozmiar obrażeń oraz obecność lub brak pęknięcia. Czynnikami wpływającymi na histologię są: rodzaj guza, złe rokowanie czerniaka guzkowego; głębokość inwazji, głębsza inwazja, więcej rokowań Słaba; im większa liczba podziałów mitotycznych, tym gorsze rokowanie; i niezależnie od tego, czy zostaną zaatakowane inne naczynia krwionośne lub limfatyczne, ilość pigmentu w komórkach nowotworowych może wpłynąć na rokowanie, a infiltracja zapalna na dole guza jest uważana za obiecujący czynnik. .
Głębokość inwazji guza jest ściśle związana z rokowaniem pacjenta W 1992 r., W połączeniu z metodą klasyfikacji Clarka i algorytmem pomiarowym Breslowa, American Cancer Association (AJC) zaproponowało międzynarodową metodę klasyfikacji TNM.
Diagnostyka różnicowa
Czerniak złośliwy należy odróżnić od znamion barwnikowych, pigmentowego raka podstawnokomórkowego, barwnikowego rogowacenia łojotokowego, mięśniaków skóry lub naczyniaka krwionośnego stwardniającego, a czerniak podskórny nadal wymaga starego krwiaka podskórnego. Zróżnicuj.
Powierzchowny dyfuzyjny czerniak in situ
(1) Połączenie: Komórki plwociny nie rozprzestrzeniają się na górną część naskórka, jądro nie ma nietypowości, boczny margines jest wyraźny i nie ma widocznego naciekania komórek zapalnych w górnej części skóry właściwej.
(3) Rak pozapłucny podobny do wyprysku: komórki pageta są w większości rozproszone, a nabłonek wyrostka robaczkowego jest często zaangażowany. Komórki nowotworowe zawierają kwaśne mukopolisacharydy, więc cytoplazma jest łagodnie bazofilowa i powszechna wakuolizacja, dodatnia dla antygenu rakowo-płodowego. .
(3) Choroba Bowena: powszechne rogowacenie w warstwie zarodkowej, warstwa podstawowa zwykle pozostaje nienaruszona, komórki nowotworowe wybarwiają się pozytywnie na przeciwciało keratynowe, a białko S-100 jest ujemne.
2. Końcowe połączenie śródręcza mel czerniaka podobnego do piegów 痣: zmiany mniejsze niż 4 mm, symetryczne, wyraźne granice, komórki nabłonkowe naskórka są głównie zagnieżdżone, kilka rozproszonych, okrągłych lub owalnych, tylko kilka fuzji Istnieje tendencja do niewielkiej liczby skupisk melanocytów w warstwie rogowej, ale mniejszych, mniej niż 5 komórek, z rozproszonym odkładaniem melaniny, melanocytami bez nietypowych i filoblastycznych obrazów.
