spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy
Wprowadzenie
Wprowadzenie do spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego Spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy to zespół spowodowany nagłym pęknięciem mózgowych naczyń krwionośnych spowodowanym różnymi przyczynami, powodujący przedostanie się krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu lub kanału kręgowego. Nie jest to choroba, ale niektóre Objawy kliniczne choroby, z których 70% do 80% należą do kategorii chirurgicznej, klinicznie podzielony krwotok podpajęczynówkowy na dwie kategorie: spontaniczną i urazową. Opisano tutaj spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy, stanowiący około 15% ostrych wypadków naczyniowo-mózgowych. Istnieje wiele przyczyn spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego, najczęstszym jest tętniak śródczaszkowy i pęknięcie wady tętniczo-żylnej, co stanowi 57%, a następnie krwotok mózgowy z nadciśnieniem, ale niektórzy pacjenci nadal nie mogą znaleźć przyczyny podczas sekcji zwłok, może być tętniakiem Lub po niewielkim pęknięciu tętniczo-żylnej deformacji (AVM) powstają skrzepy krwi bez pozostawiania śladów, a ponadto większość autopsji nie bada układu żylnego ani przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, które mogą być przyczyną krwawienia. Podstawowa wiedza Proporcja choroby: prawdopodobieństwo populacji wynosi 0,24% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: arytmia obrzęk płuc zakrzepica zakłócenie świadomości
Patogen
Przyczyny spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego
Przyczyna choroby:
Tętniak (52%):
Tętniaki są najczęstszą przyczyną krwawienia, a literatura na dużą skalę pokazuje, że krwawienie z tętniaka stanowi 52% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym. Ponadto nadal istnieją osoby, które nie mogą znaleźć przyczyny śmierci, a na ich odsetek wpływają warunki diagnostyczne, które w przeszłości sięgały 46,3%. Wraz z postępem metod badawczych wzrosła częstość wykrywania przyczyny krwotoku podpajęczynówkowego, a odsetek niewyjaśnionych przyczyn zmniejszył się o 9% do 20%. Czasami obserwuje się również choroby krwi, infekcje wewnątrzczaszkowe, zatrucie narkotykami itp. Spowodowane krwotokiem podpajęczynówkowym.
Palenie (15%):
Palenie jest ważnym czynnikiem spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego Około połowa przypadków krwotoku podpajęczynówkowego jest związana z paleniem i zależy od dawki. Czynnik ryzyka krwotoku podpajęczynówkowego u osób palących regularnie jest 11,1 razy większy niż u osób niepalących, a palacze częściej zapadają na tę chorobę. W ciągu 3 godzin po paleniu jest najbardziej podatny na krwotok podpajęczynówkowy.
Nadużywanie alkoholu (15%):
Alkoholizm jest również dobrą przyczyną krwotoku podpajęczynówkowego i jest również zależny od dawki. Częstotliwość ponownego wystąpienia krwawienia i skurczu naczyń jest znacznie zwiększona, co wpływa na rokowanie krwotoku podpajęczynówkowego.
(dwa) patogeneza
Patologia
(1) Meninges i reakcja mózgu: krew przepływa do przestrzeni podpajęczynówkowej, tak że płyn mózgowo-rdzeniowy jest zabarwiony na czerwono, powierzchnia mózgu jest purpurowo-czerwona, krew jest w spłuczce mózgowej, a bruzda mózgowa osadza się. Im bliżej krwotoku, tym więcej krwi jest gromadzone, na przykład szczelina boczna. Kałuża, kałuża optyka, kałuża szczeliny podłużnej, kość mostka móżdżkowego i kość potyliczna itp., Krew może przepływać do przestrzeni podpajęczynówkowej rdzenia kręgowego, a nawet spływać z powrotem do układu komorowego. Pozycja głowy może również wpływać na gromadzenie się krwi, a grawitacja wpływa na pozycję na plecach. Krew ma tendencję do gromadzenia się w dole tylnym. Skrzepy krwi, takie jak miąższ mózgu, szczeliny boczne i szczeliny podłużne, mogą ściskać tkankę mózgową. W kilku przypadkach krew wypływa z przestrzeni podpajęczynówkowej i tworzy krwiak podtwardówkowy. Z czasem rozpuszczają się czerwone krwinki. Uwalnia hemosiderinę, żółknięcie kory mózgowej, część czerwonych krwinek wraz z płynem mózgowo-rdzeniowym, dostanie się do granulek pajęczaków, powodując ich zatykanie, wytwarzanie wodogłowia, wielojądrowych białych krwinek, limfocyty mogą pojawić się w kilka godzin po krwawieniu W przestrzeni podpajęczynówkowej makrofagi uczestniczyły również w reakcji po 3 dniach. Po 10 dniach zwłóknienie wystąpiło w przestrzeni podpajęczynówkowej U pacjentów z ciężkim krwotokiem podpajęczynówkowym podwzgórze może być krwotoczne lub niedokrwienne.
(2) zmiany w ścianie tętniczej: zmiany patologiczne w ścianie tętniczej po krwotoku obejmują: typowe zmiany zwężające naczynia krwionośne (pogrubienie ściany, fałdowanie wewnętrznej warstwy elastycznej, wakuolację komórek śródbłonka, skracanie i fałdowanie komórek mięśni gładkich) i zanikanie komórek śródbłonka, Adhezja płytek krwi, martwica komórek mięśni gładkich, wakuolizacja, zwłóknienie, zwłóknienie dodatkowe, reakcja zapalna itp. Powodują zwężenie światła tętnic Chociaż istnieją różnice w zmianach patologicznych skurczu naczyń mózgowych, skurcz naczyń mózgowych jest prostym skurczem mięśni gładkich naczyń. Lub ściana naczynia krwionośnego ma powyższe zmiany patologiczne, co prowadzi do zwężenia światła, ale konsensus jest taki, że 3 do 7 dni po krwawieniu (we wczesnym etapie skurczu naczyń) może być spowodowany nieprawidłowym skurczem mięśni gładkich i strukturą ściany tętnicy z czasem Zmiany odgrywają główną rolę w zwężeniu światła.
(3) Inne: Oprócz zawału mięśnia sercowego lub krwotoku wsierdzia może wystąpić obrzęk płuc, krwawienie z przewodu pokarmowego, krwotok z dna oka itp. Wewnątrzczaszkowe zmiany patologiczne po krwotoku podpajęczynówkowym pokazano w tabeli 2.
2. Patofizjologia
(1) ciśnienie śródczaszkowe: krwotok podpajęczynówkowy spowodowany pęknięciem tętniaka podczas ciśnienia śródczaszkowego gwałtownie wzrośnie, gdy ilość krwawień jest duża, można osiągnąć rozkurczowy poziom ciśnienia krwi, powodując krótkie przerwanie wewnątrzczaszkowego krążenia krwi, w tym czasie klinicznie Często występują zaburzenia świadomości, a wpływ wysokiego ciśnienia śródczaszkowego na krwotok podpajęczynówkowy jest zarówno korzystny, jak i niekorzystny: z jednej strony wysokie ciśnienie śródczaszkowe może zapobiegać dalszemu krwawieniu, co sprzyja hemostazie i zapobiega ponownemu krwawieniu; z drugiej strony może powodować ciężki mózg. Tymczasowe niedokrwienie i mózgowe zaburzenia metaboliczne, badania wykazały, że gdy stan się pogarsza, wzrasta ciśnienie śródczaszkowe; ciśnienie śródczaszkowe u pacjentów ze skurczem naczyń jest wyższe niż u pacjentów bez skurczu naczyń; pacjenci z ciśnieniem śródczaszkowym> 15 mmHg mają gorsze rokowanie niż ciśnienie śródczaszkowe <15 mmHg Pacjenci z łagodnymi objawami klinicznymi, po krótkim wzroście ciśnienia śródczaszkowego, mogą szybko powrócić do normy <15 mmHg; pacjenci z ciężkimi objawami klinicznymi, ciśnienie śródczaszkowe nadal rosną> 20 mmHg, i może pojawić się fala B, co wskazuje na podatność mózgu Zmniejszony, dokładny mechanizm wzrostu ciśnienia śródczaszkowego po krwotoku podpajęczynówkowym jest nieznany, może być związany z zakrzepem podpajęczynówkowym, niedrożnością płynu mózgowo-rdzeniowego, rozproszoną wasoparalizą i rozszerzeniem naczyń krwionośnych w mózgu.
(2) mózgowy przepływ krwi, metabolizm mózgu i funkcja autoregulacji mózgu: z powodu takich czynników, jak skurcz naczyń mózgowych, ciśnienie śródczaszkowe i obrzęk mózgu, podaż mózgowego przepływu krwi (CBF) zmniejszyła się po krwotoku podpajęczynówkowym, który wynosi 30 % ～ 40%, tempo metabolizmu tlenu w mózgu (CMRO2) jest zmniejszone, około 75% wartości normalnej, a regionalna mózgowa objętość krwi (rCBV) jest zwiększona z powodu mózgowych naczyń krwionośnych, zwłaszcza małych naczyń krwionośnych, któremu towarzyszy skurcz naczyń mózgowych i utrata funkcji nerwów. Powyższe zmiany są szczególnie znaczące: badania wykazały, że prosty wzrost ciśnienia śródczaszkowego o 60 mmHg prowadzi do obniżenia CBF i rCMRO2, ale zaobserwowano krwotok podpajęczynówkowy przed wzrostem ciśnienia śródczaszkowego, który jest zaostrzony przez wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Zmiany, Światowy Kongres Związku Neurochirurgicznego stopnia I ~ II skurcz naczyń mózgowych CBF wynosi 42 ml / (100 g · min) [normalnie 54 ml / (100 g · min)], jeśli występuje skurcz naczyń mózgowych, 36 ml / (100 g · min CBF stopnia III-IV bez skurczu naczyń mózgowych wynosi 35 ml / (100 g · min), a skurcz naczyń mózgowych wynosi 33 ml / (100 g · min), a mózgowy przepływ krwi spada do najniższego punktu po 10-14 dniach po krwotoku. Następnie powoli powróci do normy. Proces ten trwa dłużej u pacjentów w stanie krytycznym, a ciśnienie wewnątrzczaszkowe jest podwyższone. Kropli, mogą powodować ciśnienia perfuzji mózgowej (CPP), spadek spowodowany przez niedokrwienie mózgu, zwłaszcza CBF z poziomu krytycznego niedokrwienia tkanki mózgowej bardziej podatne na uszkodzenia niedokrwiennego.
Funkcja autoregulacji mózgu jest upośledzona po krwotoku podpajęczynówkowym, a mózgowy przepływ krwi zmienia się wraz z układowym ciśnieniem krwi, co może powodować obrzęk mózgu, krwotok lub niedokrwienie mózgu.
(3) Zmiany biochemiczne: zmiany biochemiczne w mózgu obejmują: kwasicę mleczanową, wytwarzanie wolnych rodników tlenowych, aktywację szlaków apoptotycznych, zmiany funkcji glejowej, nierównowagę równowagi jonowej, zaburzenia produkcji i transportu energii wewnątrzkomórkowej itp. Niedokrwienie mózgu i zaburzenia metabolizmu energetycznego po krwotoku podpajęczynówkowym z powodu leżenia w łóżku, postu, wymiotów i stosowania środków odwadniających, a także zaburzenia czynności podwzgórza, zwiększone stężenie hormonów moczowych we krwi u pacjentów itp., Mogą powodować ogólnoustrojowe nieprawidłowości elektrolitowe, wśród których najwięcej Typowe są:
1 hiponatremia: obserwowana u 35% pacjentów, często występuje w ciągu 2–10 dni od jej wystąpienia, hiponatremia może nasilać zaburzenia świadomości, padaczkę, obrzęk mózgu, powodując hiponatremię głównie z powodu zespołu utraty soli mózgowej i wydzielania ADH Nieprawidłowości, bardzo ważne jest ich rozróżnienie, ponieważ pierwsze z powodu nadmiernego wydalania sodu z moczem prowadzi do hiponatremii i hipowolemii, leczenie należy wprowadzić za pomocą soli fizjologicznej i roztworu koloidalnego; ten drugi jest spowodowany zwiększonym wydzielaniem ADH, rozcieńczoną hiponatremią i ładunkiem wody Zwiększone leczenie powinno ograniczyć wodę i stosowanie leków hamujących ADH, takich jak wstrzyknięcie fenytoiny.
2 wysoki poziom cukru we krwi: krwotok podpajęczynówkowy może powodować hiperglikemię, szczególnie u pierwotnych pacjentów z cukrzycą, stosowanie sterydów może zaostrzyć hiperglikemię, ciężka hiperglikemia może być powikłana epilepsją i zaburzeniami świadomości, nasilającym się niedokrwieniem oraz niedotlenieniem i nerwem Obrażenia meta.
(4) skurcz naczyń mózgowych: najczęstszy krwotok podpajęczynówkowy spowodowany pęknięciem tętniaka, można również zaobserwować w innych zmianach, takich jak ruch mózgu, wada żylna, krwotok nowotworowy spowodowany krwotokiem podpajęczynówkowym, dokładny mechanizm patologiczny skurczu naczyń Nie jest jasne, ale proces degradacji krwinek czerwonych w przestrzeni podpajęczynówkowej jest zgodny z czasem pojawienia się skurczu naczyń, co sugeruje, że produkty degradacji czerwonych krwinek są substancjami próchnicowymi. Obecnie uważa się, że produkt degradacji hemoglobiny, utleniona hemoglobina, odgrywa ważną rolę w skurczu naczyń, z wyjątkiem: Może bezpośrednio powodować zwężenie naczyń mózgowych, a także może stymulować produkcję środków zwężających naczynia, takich jak endotelina-1 (ET-1), i hamować tworzenie endogennych środków rozszerzających naczynia krwionośne, takich jak tlenek azotu, a także dalsze produkty degradacji, takie jak pozostałości anionów ponadtlenkowych. Wolne rodniki tlenowe, takie jak nadtlenek wodoru, mogą powodować peroksydację lipidów, stymulować skurcz mięśni gładkich, wywoływać stany zapalne (prostaglandyny, leukotrieny itp.), Aktywować odpowiedzi immunologiczne (immunoglobuliny, układ dopełniacza) i cytokiny (białe krwinki) Interleukina-1) pogarsza więc skurcz naczyń.
(5) Inne:
1 ciśnienie krwi: podwyższone ciśnienie krwi w krwotoku podpajęczynówkowym może być odpowiedzią kompensacyjną organizmu, w celu zwiększenia ciśnienia perfuzji mózgowej, bólu, drażliwości i niedotlenienia, a inne czynniki mogą również promować układowe ciśnienie krwi, ze względu na podwyższone ciśnienie krwi może indukować Krwawienie, więc staraj się kontrolować ciśnienie krwi, aby utrzymać je w normalnym zakresie.
2 serce: 91% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym ma nieprawidłowy rytm serca, z których kilka może powodować częstoskurcz komorowy, migotanie komór i innych pacjentów zagrażających życiu, szczególnie u osób starszych, z niskim stężeniem potasu i elektrokardiogramem w wydłużeniu odstępu QT, rytmu serca i Nieprawidłowa czynność serca może nasilać niedokrwienie mózgu i niedotlenienie, na które należy zwrócić uwagę.
3 Przewód pokarmowy: Około 4% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym ma krwawienie z przewodu pokarmowego, a wśród zgonów tętniaków przednich komunikujących się 83% ma krwawienia z przewodu pokarmowego i wrzody stresowe.
Zapobieganie
Spontaniczne zapobieganie krwotokowi podpajęczynówkowemu
Zapobieganie czynnikom ryzyka, zwrócenie uwagi na rzucenie palenia, ograniczenie picia, kontrola ciśnienia krwi, aktywne leczenie cukrzycy, hiperlipidemia sprzyjają zapobieganiu spontanicznemu krwotokowi podpajęczynówkowemu.
Powikłanie
Spontaniczne powikłania krwotoku podpajęczynówkowego Komplikacje, arytmia, obrzęk płuc, zakrzepica, świadomość
1. Powikłania układu nerwowego:
(1) Opóźnione zaburzenie niedokrwienne: znane również jako objawowy skurcz naczyń mózgowych Ponieważ angiografia mózgowa lub TCD sugeruje skurcz naczyń mózgowych, objawy kliniczne niekoniecznie występują, tylko w przypadku mózgowego krążenia obocznego Gdy rCBF <18 ～ 20 ml / (100 g · min) powoduje opóźnione zaburzenie niedokrwienne, dlatego częstość skurczu naczyń mózgowych po angiografii mózgowej i rozpoznaniu TCD krwotoku podpajęczynówkowego może osiągnąć 67%, ale jest opóźnione. Częstość występowania zaburzeń niedokrwiennych wynosi 35%, a śmiertelność wynosi 10% do 15%. Angiografia pokazuje, że skurcz naczyń często występuje 2 do 3 dni po krwotoku podpajęczynówkowym, 7 do 10 dni jest szczytem, 2 do 4 Cotygodniowe łagodzenie, występowanie skurczu naczyń mózgowych ma pewien związek z ilością krwi w spłuczce mózgowej na TK głowy, objawy kliniczne opóźnionych zaburzeń niedokrwiennych:
1 objawy prodromalne, objawy krwotoku podpajęczynówkowego po leczeniu lub odpoczynku i poprawa lub pojawienie się lub postępujące pogorszenie, białe krwinki nadal rosną, nadal gorączka.
2 Świadomość od przebudzenia do senności lub śpiączki.
3 objawy ogniskowe, w zależności od lokalizacji niedokrwienia mózgu.
Na przykład w rozmieszczeniu wewnętrznej tętnicy szyjnej i środkowej tętnicy mózgowej hemiplegii może, ale nie musi, towarzyszyć hipoestezja lub hemianopia. Przednie zajęcie tętnicy mózgowej może skutkować zmniejszoną zdolnością rozpoznawania i oceny, paraliżem kończyn dolnych, różnymi stopniami zaburzeń świadomości i brakiem ciszy ruchowej. Tętnice kręgowe powodują objawy ze strony piramidy, nerwy czaszkowe, objawy móżdżku, zaburzenia autonomiczne, hemianopię lub ślepotę korową Objawy te rozwijają się powoli i osiągają wartości szczytowe w ciągu kilku godzin lub dni, po 1–2 tygodniach. Stopniowo łagodzona, niewielka liczba szybkiego rozwoju, złe rokowanie, po powyższych objawach klinicznych, powinna zostać wykonana CT głowy, wykluczając krwawienie, krwiak, wodogłowie itp., I wykonaj TCD i angiografię mózgową do diagnozy, CT pokazuje, że zawał mózgu pomaga Należy również wykluczyć diagnozę, zaburzenia wody i elektrolitów, zaburzenia czynności wątroby i nerek, zapalenie płuc i cukrzycę oraz inne choroby ogólnoustrojowe.
(2) Ponowne krwawienie: Jest to główna przyczyna śmierci i niepełnosprawności u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym. Śmiertelność może wynosić od 70% do 90%. Szczyt ponownego krwawienia wynosi 48 godzin po pierwszym krwotoku, a częstość krwawień wynosi od 20% do 30% w ciągu 2 tygodni. Później stopniowo zmniejszał się, a częstość krwawień wynosiła 3% po pół roku.
(3) wodogłowie: występowanie wodogłowia w ostrej fazie krwawienia wynosi około 20%, często towarzyszy mu krwotok komorowy, a wodogłowie w późnym krwotoku jest związane z zespołem złego wchłaniania płynów mózgowo-rdzeniowych. Zgłaszano występowanie przewlekłego wodogłowia. Różnica jest duża i wynosi od 6% do 67%, głównie w odniesieniu do kryteriów wodogłowia i czasu oceny .. Pacjenci z przebytym krwawieniem i krwotokiem komorowym mają większe szanse na wodogłowie.
2. Powikłania systemowe:
Ciężkie powikłania ogólnoustrojowe są przyczyną śmierci u 23% krwotoków podpajęczynówkowych, które występują u pacjentów w stanie krytycznym i pacjentów wysokiego stopnia, dlatego znaczenie powikłań układowych po zapobieganiu i leczeniu krwotoku podpajęczynówkowego oraz opóźnionego początku zapobiegania i leczenia Zaburzenia krwi są tak samo ważne jak ponowne krwawienie i należy je traktować poważnie.
(1) woda, zaburzenie elektrolitowe: powszechna hiponatremia, obserwowana u 35% pacjentów, występuje w ciągu 2–10 dni po krwawieniu, może nasilać zaburzenia świadomości, padaczka, obrzęk mózgu, powodować hiponatremię: synteza utraty soli w mózgu Zespół i nieprawidłowy zespół wydzielania hormonów moczowych (SIADH), należy zwrócić uwagę na identyfikację powyższych dwóch zespołów, ponieważ dwie zasady leczenia są całkowicie różne.
Niska objętość krwi jest również częstym powikłaniem po krwotoku podpajęczynówkowym U ponad 50% pacjentów objętość krwi można zmniejszyć o ponad 10% w ciągu pierwszych 6 dni po krwotoku podpajęczynówkowym, a objętość krwi jest zmniejszona, co może zwiększyć lepkość czerwonych krwinek. Stagnacja wpływa na mikrokrążenie w mózgu, zwiększa podatność na skurcz naczyń i zwiększa ciśnienie krwi, aby zapobiec opóźnionym zaburzeniom niedokrwiennym spowodowanym skurczem naczyń.
(2) Hiperglikemia: Krwotok podpajęczynówkowy może powodować wysoki poziom cukru we krwi, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z recesywną cukrzycą. Stosowanie sterydów może nasilać hiperglikemię, a ciężka hiperglikemia może powodować zaburzenia świadomości, padaczkę i pogorszenie mózgu. Skurcz naczyń i niedokrwienie mózgu.
(3) Nadciśnienie tętnicze: Większość pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym ma wyrównawcze ciśnienie krwi (reakcja Cushinga), które zmniejsza ciśnienie perfuzji mózgowej po reakcji na krwotok, ale ciśnienie krwi jest zbyt wysokie (skurczowe ciśnienie krwi utrzymuje się powyżej 180-200 mmHg). ) może wywołać ponowne krwawienie, szczególnie niewłaściwie obniżyć ciśnienie śródczaszkowe, nie kontrolując ciśnienia krwi, podniecenia, drażliwości, bólu i niedotlenienia może promować ciśnienie krwi.
3. Inne powikłania narządowe w ciele:
(1) Serce: arytmia występuje często u 91% pacjentów, zaawansowany wiek, hipokaliemia, elektrokardiogram z wydłużonym odstępem QT jest podatny na arytmię, częstą komorę, częstoskurcz nadkomorowy, rytm migracyjny, opór gałęzi wiązki Histereza, głównie łagodne procesy, ale niewielka liczba pacjentów zagraża życiu z powodu częstoskurczu komorowego, migotania komór i trzepotania w pomieszczeniu Wcześniej kliniczne znaczenie arytmii nie było znaczące, ale obecnie uważa się, że powyższa arytmia sugeruje krwotok podpajęczynówkowy. Indukowane uszkodzenie mięśnia sercowego, około 50% pacjentów może mieć nieprawidłowości w EKG, takie jak odwrócenie załamka T, depresja odcinka ST, wydłużenie odstępu QT, pojawianie się fali U.
(2) Zakrzepica żył głębokich: około 2% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym, około połowa z nich może mieć zatorowość płucną.
(3) Krwawienie z przewodu pokarmowego: Około 4% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym ma krwawienie z przewodu pokarmowego, a 83% pacjentów, którzy zmarli z powodu krwawienia przedniego tętniaka komunikacyjnego, ma krwawienie z przewodu pokarmowego i wrzód żołądka i dwunastnicy.
(4) Płuc: Powikłaniami płucnymi są zapalenie płuc i obrzęk płuc Neuropatyczny obrzęk płuc charakteryzuje się nieregularnym oddychaniem, różowymi pienistymi wydzielinami w drogach oddechowych i wysoką zawartością białka (> 45 g / l). 2% pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym, najczęstszym w pierwszym tygodniu po krwotoku podpajęczynówkowym, dokładna przyczyna jest niejasna, a skurcz naczyń włosowatych po krwotoku podpajęczynówkowym, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego, przepuszczalność Wzrost związany.
Objaw
Objawy samoistnego krwotoku podpajęczynówkowego Częste objawy Ból pleców przeziębienie i przeziębienie Torbiele pajęczynówki Zaburzenia czucia Pojedyncze nudności i wymioty Porażenie nerwu wzrokowego Martwa śpiączka
Krwotok podpajęczynówkowy jest najczęstszą przyczyną nagłej śmierci spowodowanej udarem. Wielu pacjentów zmarło w drodze do szpitala. Śmiertelność przed przyjęciem wynosiła od 3% do 26%. Przyczynami śmierci były krwotoki śródkomorowe, obrzęk płuc i pęknięcie tętniaka tętnicy kręgowo-podstawnej. Itd. Nawet jeśli zostali wysłani do szpitala, niektórzy pacjenci zmarli przed ostateczną diagnozą i leczeniem specjalistycznym W literaturze z 1985 r. Tylko 35% pacjentów po pęknięciu tętniaka otrzymało neurochirurgię w ciągu 48 godzin po objawach i oznakach krwotoku podpajęczynówkowego. Odpowiednie leczenie.
1. Czynniki indukujące: Około 1/3 pęknięcia tętniaka występuje podczas forsownych ćwiczeń, takich jak: podnoszenie ciężarów, pobudzenie emocjonalne, kaszel, wypróżnienia, stosunek seksualny itp. Jak wspomniano powyżej, palenie, picie jest również krwotokiem podpajęczynówkowym Czynniki ryzyka.
2. Aura: jednostronny ból powieki lub po balonie z porażeniem nerwu okoruchowego jest powszechną aurą, częstość bólu głowy, czas trwania lub zmiana intensywności są często prekursorem pęknięcia tętniaka, obserwowane u 20% pacjentów, któremu czasami towarzyszą nudności, wymioty i zawroty głowy, Jednak podrażnienie opon mózgowych i światłowstręt są rzadkie, zwykle spowodowane niewielką ilością wydzieliny podpajęczynówkowej lub z powodu włamania krwi do wycięcia tętniaka, ściana guza jest mocno poszerzona lub niedokrwienna, pojawia się 2 godziny przed prawdziwym krwotokiem podpajęczynówkowym ~ W ciągu 8 tygodni.
3. Typowa wydajność:
Nagłe lub nagłe, mają głównie następujące objawy i oznaki:
(1) ból głowy: obserwowany u 80% do 95% pacjentów, nagły, rozszczepiony ból podobny do podniebienia, w całej głowie lub czole, potyliczny, a następnie rozciągający szyję, ramię, plecy i kończyny dolne itp. Willis pierścieniuje przedniak tętniaka Ból głowy spowodowany pęknięciem można ograniczyć do ipsilateralnego przedniego i powiek, zgięcia szyi, aktywnej głowy i testu Valsalva, a także dźwięku i światła może nasilać ból. Odpoczynek w łóżku może złagodzić ból. Często występują bodźce przed wystąpieniem bólu głowy: wysiłek fizyczny, wstrzymanie oddechu Działanie lub życie seksualne, które stanowią około 20% liczby przypadków.
(2) nudności i wymioty, blady, zimny pot, u około 3/4 pacjentów wystąpił ból głowy, nudności i wymioty po wystąpieniu.
(3) Zaburzenia świadomości: u ponad połowy pacjentów może wystąpić przemijająca dwuznaczność śpiączki, 17% pacjentów jest w śpiączce w czasie prezentacji, a kilku pacjentów może się nieświadomie zmienić, ale są oznaki strachu, obojętności, strachu przed hałasem i wibracjami. .
(4) Objawy psychiczne: manifestowane jako drgawki, otępienie, dezorientacja, fikcja i demencja.
(5) Padaczka: obserwowana u 20% pacjentów.
(6) Objawy: 1 Podrażnienie opon mózgowych, około 1/4 pacjentów może mieć ból szyi i sztywność szyi, pojawiają się w godzinach choroby do 6 dni, ale najczęściej w ciągu 1 do 2 dni, znak Kerniga występuje częściej niż szyja. 2 jednostronna lub dwustronna choroba ostrosłupowa. Krwotok z dna oka: objawiający się jako podlodowcowy płatkowaty krwotok, częściej występujący w pęknięciu tętniaka komunikującego się z przodu, ze względu na zwiększone ICP i ucisk skrzepu osłony nerwu wzrokowego, powodujący krwotok z żyły środkowej siatkówki, znak ten ma szczególne znaczenie, ponieważ po powrocie płynu mózgowo-rdzeniowego do normy, nadal występuje Istnienie jest jedną z ważnych podstaw do diagnozy krwotoku podpajęczynówkowego. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego jest rzadki. Po pojawieniu się wskazuje na zmiany wewnątrzczaszkowe zajmujące przestrzeń. Z powodu krwotoku wewnątrzgałkowego ostrość wzroku pacjenta często maleje. 4 objawy ogniskowe, zwykle brakujące, mogą mieć jedną stronę porażenia nerwu okoruchowego, pojedynczą lub częściową niedowład połowiczny, afazję, zaburzenia czucia, wady pola widzenia itp., Mogą wskazywać na pierwotną chorobę i lokalizację lub z powodu krwiaka, skurczu naczyń mózgowych.
4. Nietypowe wyniki:
(1) Niewielka liczba pacjentów od początku nie odczuwa bólu głowy, objawiającego się nudnościami, wymiotami, gorączką i ogólnym złym samopoczuciem lub bólem, inni wykazują ból w klatce piersiowej i plecach, ból nóg, nagłą utratę wzroku i słuchu.
(2) Charakterystyka krwotoku podpajęczynówkowego u osób starszych: 1 mniej bólu głowy (<50%) i nieoczywistość; 2 większe zaburzenia świadomości (> 70%) i masy ciała; 3 wytrzymałość szyi jest bardziej powszechna niż Kernig.
(3) cechy dzieci z krwotokiem podpajęczynówkowym: 1 mniej bólu głowy, ale należy zwrócić uwagę raz; 2 często ze zmianami ogólnoustrojowymi, takimi jak zwężenie łuku aorty, policystyczna choroba nerek.
Zbadać
Spontaniczny krwotok podpajęczynówkowy
Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego nakłucia lędźwiowego jest również powszechną metodą diagnozowania krwotoku podpajęczynówkowego, szczególnie w przypadku ujemnego badania TK głowy, ale należy uchwycić czas nakłucia lędźwiowego. Płyn mózgowo-rdzeniowy uzyskany po nakłuciu lędźwiowym przez kilka godzin po krwotoku podpajęczynówkowym może być nadal jasny, dlatego powinno być Badanie nakłucia lędźwiowego przeprowadzono 2 godziny po krwotoku podpajęczynówkowym Krwawienie spowodowane urazem operacyjnym różniło się od krwotoku podpajęczynówkowego:
1. Ciągły drenaż, liczba krwinek czerwonych w każdej probówce jest stopniowo zmniejszana.
2. Jeśli czerwone krwinki mają> 25 × 1010 / L, nastąpi krzepnięcie krwi.
3. Brak żółknięcia płynu mózgowo-rdzeniowego.
4. Stosunek RBC / WBC jest normalny i na każde 1000 dodanych czerwonych krwinek zawartość białka zwiększa się o 1,5 mg / 100 ml.
5. Nie ma makrofagów fagocytozujących krwinki czerwone lub hemosyderynę.
Żółknięcie płynu mózgowo-rdzeniowego jest spowodowane wysoką zawartością białka w płynie mózgowo-rdzeniowym lub produktach degradacji erytrocytów, zwykle pojawiają się 12 godzin po krwotoku podpajęczynówkowym, wykrywanie spektrofotometru może uniknąć pominięcia, ogólnie szybkość wykrywania żółknięcia płynu mózgowo-rdzeniowego 12h ~ 2 tygodnie po krwotoku 100%, 70% po 3 tygodniach, 40% po 4 tygodniach, nakłucie lędźwiowe jest badaniem inwazyjnym, które może wywołać objawy nawrotu lub pogorszenia. Przed i po zabiegu należy zmierzyć zalety i wady.
6. Skan CT:
Badanie TK głowy (ryc. 1A) jest obecnie pierwszym wyborem do diagnozy krwotoku podpajęczynówkowego, jego rolą jest:
(1) w celu ustalenia istnienia i zakresu krwotoku podpajęczynówkowego, aby dostarczyć wskazówek na temat miejsca krwawienia.
(2) Ulepszone badanie CT, czasem może ustalić przyczynę krwotoku podpajęczynówkowego, na przykład wykazując efekt powiększenia AVM lub tętniaka.
(3) rozumie towarzyszący mu mózg, krwotok śródkomorowy lub wodogłowie obturacyjne.
(4) efekt kontynuacji leczenia i zrozumienie powikłań, czułość badania CT zależy od czasu i stopnia klinicznego po krwawieniu, 1 godz., Ponad 90% przypadków może znaleźć krwotok w krwotoku podpajęczynówkowym, 85% po 5 dniach Krwotok podpajęczynówkowy można nadal wykryć z wycinka CT, 50% po 1 tygodniu, 30% po 2 tygodniach, a ilość i lokalizacja krwotoku podpajęczynówkowego na wycięciu CT są dobrze skorelowane z występowaniem skurczu naczyń. Im gorsza klasyfikacja, tym silniejsze krwawienie na CT i gorsze rokowanie.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego
Diagnoza
Przede wszystkim powinno być jasne, czy występuje krwotok podpajęczynówkowy, nagły początek bólu głowy, zaburzenia świadomości i podrażnienie opon mózgowych oraz odpowiadające im objawy uszkodzenia neurologicznego, należy wysoce podejrzewać krwotok podpajęczynówkowy, nagły ból głowy powinien być spowodowany nagłym bólem głowy, na czas głową Badanie CT, jeśli to konieczne, nakłucie lędźwiowe w celu usunięcia krwawienia.
Diagnostyka różnicowa
Należy odnotować objawy, takie jak auratyczny ból głowy przed krwotokiem podpajęczynówkowym, i odróżnić go od migreny, encefalopatii nadciśnieniowej i innych chorób ogólnoustrojowych.
1. Nagły i silny ból głowy spowodowany krwotokiem podpajęczynówkowym należy odróżnić od bólu głowy spowodowanego następującymi chorobami:
(1) Choroba wewnątrzczaszkowa:
1 naczyniowy: krwotok podpajęczynówkowy; apopleksja przysadki; embolizacja zatoki żylnej; krwotok śródmózgowy; zator mózgu.
2 infekcja: zapalenie opon mózgowych; zapalenie mózgu.
3 zwiększone ciśnienie śródczaszkowe spowodowane przez nowe organizmy, krwotok śródczaszkowy lub ropień mózgu.
(2) Łagodny ból głowy:
1 migrena.
2 nerwowe.
3 zakaźne bóle głowy.
4 łagodny ból głowy zmęczenia.
5 bólów głowy związanych z podnieceniem.
(3) Ból głowy z nerwu czaszkowego:
1 z powodu nowotworów, tętniaków, znaku Tolosa-Hunta, neuralgii nerwu trójdzielnego Raedera, znaku Gradenigo powoduje ucisk nerwu mózgowego lub zapalenie.
2 nerwobóle: nerw trójdzielny; nerw językowo-gardłowy.
(4) Ból angażujący śródczaszkowo: 1 gałka oczna: zapalenie nerwu potylicznego; jaskra, 2 zapalenie zatok przynosowych, 3 ropień przyzębia, zapalenie stawów skroniowo-żuchwowych.
Choroby ogólnoustrojowe: 1 złośliwe nadciśnienie; 2 choroby wirusowe; 3 AVF rdzenia kręgowego szyjki macicy, mogą powodować krwotok podpajęczynówkowy, do badania wewnątrzczaszkowego DSA należy wykonać angiografię kręgosłupa.
2. Identyfikacja krwotoku podpajęczynówkowego i krwotoku śródczaszkowego lub udaru niedokrwiennego na podstawie objawów klinicznych jest czasami trudna, na ogół z podrażnieniem opon mózgowych, brakiem ogniskowych objawów neurologicznych i stosunkowo młodym wiekiem (<60 lat), podpajęczynówkiem Krwawienie kawitacyjne jest bardziej prawdopodobne, nagły ból głowy i wymioty nie są unikalnymi objawami krwotoku podpajęczynówkowego, często nie mogą być stosowane jako podstawa do diagnostyki różnicowej krwotoku śródczaszkowego lub udaru niedokrwiennego, padaczki u pacjentów z krwotokiem podpajęczynówkowym Częstość występowania jest podobna do tej u pacjentów z krwotokiem śródczaszkowym, ale padaczka występuje rzadziej u pacjentów z udarem niedokrwiennym.
3. Po zdiagnozowaniu spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego przyczynę krwotoku podpajęczynówkowego należy zdiagnozować głównie za pomocą angiografii mózgowej lub 3D-CTA, ale pierwsza angiografia mózgowa może wynosić od 15% do 20% pacjentów Znaleziono wynik dodatni, zwany „angiograficznie ujemnym krwotokiem podpajęczynówkowym”, w którym 21–68% pacjentów wykazywało tylko krew przed pniem mózgu podczas skanowania CT, zwane „podpajęczynówkiem podpajęczynówkowym” Krwawienie w jamie ustnej, które jest szczególnym rokowaniem spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego, stanowiącego około 10% spontanicznego krwotoku podpajęczynówkowego, w porównaniu z pacjentami z pozytywną angiografią, młodszych, mężczyzn Co więcej, klasyfikacja kliniczna jest lepsza, krwawienie na CT odbywa się tylko przed pniem mózgu, nie obejmuje siarki i komory, mniej skurczu naczyń po ponownym krwawieniu i krwotoku, rokowanie jest dobre, przyczyna choroby jest obecnie nieznana, może być spowodowana krwotokiem żylnym, ale kręgi - Pęknięcie tętniaka tętnicy podstawnej i krwawienie mogą mieć podobne wyniki CT, więc nie można go łatwo zdiagnozować jako „krwotok podpajęczynówkowy wokół śródmózgowia”.
Angiografię mózgową należy powtórzyć za około 2 tygodnie w przypadku krwotoku podpajęczynówkowego z ujemną angiografią mózgową.
4. Gdy przyczyną diagnozy krwotoku podpajęczynówkowego jest wielokrotne pęknięcie tętniaka, pęknięty guz powinien zostać dalej zidentyfikowany.
(1) Z wyłączeniem tętniaków zewnątrzoponowych.
(2) CT wykazało miejscowy krwotok podpajęczynówkowy.
(3) W pobliżu tętniaka występuje skurcz naczyń lub efekt masy, który pęka w angiografii.
(4) Duże nieregularne tętniaki są małe, a regularne są podatne na pęknięcie.
(5) Znaki pozycjonowania mogą pomóc w zdiagnozowaniu.
(6) Powtórz angiografię, patrz powiększenie tętniaka i lokalne zmiany morfologiczne naczyń.
(7) Wybierz najbardziej prawdopodobny pęknięty tętniak, taki jak tętniak komunikujący się przedni.
(8) Największy, najbardziej proksymalny tętniak najprawdopodobniej pęknie.
