Dna moczanowa i hiperurykemia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do dny moczanowej i hiperurykemii Dna moczanowa jest chorobą spowodowaną zaburzeniem przepukliny spowodowanym przyczynami dziedzicznymi lub nabytymi. Jego cechami klinicznymi są hiperurykemia i wynikające z niej nawracające napady dnawego ostrego zapalenia stawów, złogi tophi, przewlekłe zapalenie stawów i deformacje stawów, często obejmujące powstawanie przewlekłego śródmiąższowego zapalenia nerek i kamieni nerkowych z kwasem moczowym Ostra niewydolność nerek może być również spowodowana przez kamienie kwasu moczowego. Obecnie leczenie kliniczne dny moczanowej nadal nie jest możliwe do wyleczenia z następujących czterech powodów: 1, aby jak najszybciej zatrzymać wystąpienie ostrego zapalenia stawów; 2, aby zapobiec nawrotowi zapalenia stawów; 3, aby skorygować hiperurykemię, aby zapobiec odkładaniu moczu w nerkach, stawach itp. Powikłania; 4 szczególne środki leczenia, aby zapobiec tworzeniu się kamieni nerkowych kwasu moczowego, należy określić zgodnie z etapem rozwoju choroby. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,073% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: Nadciśnienie tętnicze Miażdżyca Choroba wieńcowa Cukrzyca typu II
Patogen
Przyczyny dny i hiperurykemii
Czynniki genetyczne (45%):
Stwierdzono, że w dawnych czasach dna występowała w rodzinie, a wśród pacjentów z pierwotną dną od 10% do 25% miało dodatnią historię rodzinną dny, a u 15–25% pacjentów z dną występowała hiperurykemia. Pierwotna dna jest dominującym dziedzictwem chromosomalnym, ale penetracja jest niepełna. Status genetyczny hiperurykemii jest bardzo zróżnicowany. Może być wielogenowy. Wiele czynników może wpływać na przejawy dny, takie jak wiek i płeć. Dieta i czynność nerek itp. Ustalono, że dwa wrodzone zaburzenia metaboliczne kostki są dziedzicznie związane z dziedziczeniem, mianowicie niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantyny-guaniny (HGPRT) i 5-fosforan rybozo-1-pirofosforanu Enzym syntetyczny (syntetaza PRPP) jest zbyt aktywny, kobieta jest nosicielką, a mężczyzna jest chory. W wtórnej dnie moczanowej choroba magazynowania glikogenu typu I (choroba von Gierke) jest tajemniczo recesywna. Krótko mówiąc, konieczne jest znalezienie każdego Bardziej specyficzny fenotyp dny można zastosować do wyjaśnienia wzoru genetycznego.
Powiązane czynniki chorobowe (20%):
Dnie często towarzyszy nadciśnienie, hipertriglicerydemia, miażdżyca tętnic, choroba wieńcowa i cukrzyca typu 2. W przyczyn zgonów u starszych pacjentów z dną moczanową czynniki sercowo-naczyniowe przewyższają niewydolność nerek, ale dna moczanowa i choroby sercowo-naczyniowe Nie ma bezpośredniego związku przyczynowego, ale oba są związane z otyłością i czynnikami dietetycznymi. Ograniczenie diety lub zmniejszenie masy ciała może poprawić stan, inne choroby związane z dną, takie jak choroby mieloproliferacyjne i niedokrwistość hemolityczna, przewlekła choroba nerek, nerka Moczyca cukrzycowa, zatrucie ołowiem, zatrucie plwociną, mięsakopodobny, nadczynność przytarczyc, zespół Downa i łuszczyca są spowodowane nadmiernym rozkładem kwasów nukleinowych prowadzącym do nadmiaru kwasu moczowego i / lub zmniejszenia wydalania kwasu moczowego przez nerki.
Czynniki hormonalne (15%):
Badanie wykazało, że kwas moczowy w puli kwasu moczowego u normalnych ludzi wynosi 1200 mg, co daje 750 mg dziennie, około 2/3 jest wydalane przez nerki, a 1/3 jest wydalana przez jelita. Większość kwasu moczowego jest wydalana przez nerki w postaci wolnego moczanu sodu. Niewielka część kwasu moczowego może zostać zniszczona, głównie dlatego, że kwas moczowy wydzielający jelito ludzkie jest rozkładany przez bakterie na alantoinę i dwutlenek węgla. W przypadku dny moczanowej nie stwierdza się rozkładu kwasu moczowego. Po wystąpieniu niewydolności nerek kwas moczowy, który dostaje się do jamy jelitowej, tylko wzrośnie i stanie się ważną obroną drugiego rzutu, dlatego zwiększony metabolizm anaboliczny i / lub zmniejszone wydalanie kwasu moczowego są ważnymi mechanizmami wzrostu wartości kwasu moczowego w surowicy u pacjentów z dną moczanową.
Po jedzeniu przez 5 dni stwierdzono, że 90% pacjentów z dną należało do wykluczenia kwasu moczowego, ale ich czynność nerek była nadal normalna, głównie dlatego, że próg wydalania kwasu moczowego w nerkach był wyższy niż u normalnych osób. Wartość kwasu moczowego we krwi pacjenta była wyższa niż u zdrowych osób o 1-2 mg / dl. Dopiero zaczął wykazywać znaczące wydalanie kwasu moczowego, co jest szczególnie widoczne u pacjentów z prawidłowym kwasem moczowym Wydalanie kwasu moczowego zależy od filtracji kłębuszkowej, proksymalnej resorpcji kanalikowej (98% do 100%), wydzielania (50%) i Ponowna absorpcja po wydzieleniu (40% ~ 44%), gałąź odgałęzienia Henle i rurka zbiorcza mogą również wchłonąć niewielką ilość kwasu moczowego, końcowe wydalenie stanowiło od 6% do 12% filtracji (ryc. 3), hiperurykemia wywołana lekami Cyklosporyna A, taka jak leki moczopędne, aspiryna w małych dawkach, leki przeciwgruźlicze lub leki przeciw odrzuceniu po przeszczepie narządu, wiąże się z hamowaniem wydzielania, pacjenci piją więcej wody, utrzymują objętość moczu i alkalizują pH moczu, zmniejszają kwas moczowy Ogromne znaczenie ma zapobieganie tworzeniu się kamieni nerkowych i nefropatia moczanowa sodu.
Patogeneza:
Patogeneza
Enzym kwasu moczowego (oksydaza), który przekształca kwas moczowy w bardziej rozpuszczalną, łatwiej uwalnianą alantoinę, więc poziomy kwasu moczowego w surowicy są niskie bez dny moczanowej, ludzkiej (Homo sapient) i kilku Gatunki hominoidów to mutacyjna inaktywacja genu oksydazy moczanowej podczas ewolucji Z tego punktu widzenia hiperurykemia u ludzi jest spowodowana wrodzonymi wadami katabolizmu kwasu moczowego, rozpuszczonego kwasu moczowego. Jako zmiatacz reaktywnych form tlenu, w tym nadtlenoazotyn pochodzący z tlenu i nadtlenku, może być korzystny dla ludzi. Stężenie kwasu moczowego w surowicy hiperurykemicznej zależy od związku między produkcją kwasu moczowego a szybkością wydalania. Równowaga, istnieją dwa źródła kwasu moczowego w ludzkim ciele. Jednym z nich jest rozkład nukleotydów z żywności bogatej w białko jądrowe. Jest egzogenny, stanowiący około 20% kwasu moczowego w organizmie. Drugi pochodzi z aminokwasów, fosforybozy i innych. Synteza drobnocząsteczkowa i katabolizm kwasów nukleinowych są endogenne, stanowiąc około 80% całkowitego kwasu moczowego w organizmie.W przypadku wystąpienia hiperurykemii jasne jest, że endogenne zaburzenia metaboliczne są ważniejsze niż czynniki egzogenne. W badaniu znaczników średni kwas moczowy w puli kwasu moczowego u normalnych ludzi wynosi 1200 mg, około 750 mg na dobę, 500-1000 mg jest wydalany, około 2/3 jest wydalane z moczem, a kolejne 1/3 jest wydalane przez jelita lub jest utleniane przez bakteryjny kwas moczowy w jelicie. Rozkład enzymatyczny, stężenie kwasu moczowego w surowicy u normalnych ludzi waha się w wąskim zakresie, przeciętny domowy normalny samiec wynosi 339 μmol / L (5,7 mg / dl), średnia kobieta to 256 μmol / L (4,3 mg / dl), kwas moczowy we krwi Na poziom tego poziomu wpływa wiele czynników, takich jak rasa, nawyki żywieniowe, wiek i powierzchnia ciała. Mówiąc ogólnie, kwas moczowy wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po menopauzie u kobiet. Mężczyźni są często wyżsi niż kobiety, ale Poziom kwasu moczowego we krwi pomenopauzalnej kobiet może być zbliżony do mężczyzn, klinicznie często więcej niż powyżej średniej lub wyższy niż normalna płeć tej samej płci dwa odchylenia standardowe (SD) lub więcej w przypadku hiperurykemii, ponieważ dna jest spowodowana przez kryształy kwasu moczowego W stanie nierozpuszczonym spowodowanym przez kwas moczowy, więc „hiperurykemia” jest określana raczej przez statystyczny rozkład rozpuszczalności kwasu moczowego w płynach ustrojowych niż poziomy kwasu moczowego. Ilość kwasu moczowego wytwarzana w jednostce czasu przekracza leczenie i pozostaje rozpuszczona. Siła, krystaliczny monosodowy kwas moczowy osadza się na zewnątrz komórki, temperatura stawu obwodowego (około 32 ° C staw kolanowy, staw skokowy około 29 ° C), również znacznie zmniejsza rozpuszczalność kwasu moczowego, na przykład wywołując reakcję zapalną, dna może wystąpić .
(1) Mogą występować defekty molekularne w mechanizmie prowadzące do nadmiernej biosyntezy strontu; na przykład ilość enzymu metabolizującego plwocinę jest zwiększona lub aktywność jest zbyt wysoka, a aktywność enzymu jest zmniejszona lub nieobecna.
1 Liczba enzymów jest zwiększona lub aktywność jest zbyt wysoka:
A. Zwiększona liczba i aktywność amidofosforanofosforanofosforanu (PRPPT): Enzym ten jest enzymem ograniczającym szybkość, który katalizuje tworzenie się reakcji 1-amino-5-fosforanu rybozy (PRA), ze zwiększonym PRPPAT i zwiększoną produkcją PRA. Gdy synteza nukleotydów hipoksantyny jest zwiększona, wzrasta produkcja kwasu moczowego, a gdy zmniejsza się adenylan lub kwas guanylowy, hamowanie enzymu jest zmniejszone, a produkcja kwasu moczowego wzrasta.
B. Zwiększona aktywność syntazy PRPP: Enzym ten promuje syntezę kwasów nukleinowych i puryn oraz zwiększa produkcję kwasu moczowego.
C. Zwiększona aktywność oksydazy ksantynowej (XO): Enzym ten może przyspieszyć utlenianie hipoksantyny do ksantyny, przyspieszając w ten sposób produkcję kwasu moczowego z żółtaczki, a aktywność XO jest zwiększona. Jest to spowodowane wtórną indukcją enzymów wątrobowych, a nie wrodzonymi. Wady
D. Nadmierna reduktazy glutationu: enzym ten może katalizować zredukowany typ dinukleotydu nikotynamidoadeninowego (IVADPH) i utlenionego glutationu (GSSG), aby stać się adenozyną nikotynamidową Kwaśny fosforan (NADP) i zredukowany glutation (GSH), NADP jest koenzymem pętli fosforanowej pentozy, a gdy jest za dużo, promuje pętlę fosforanową pentozy, co prowadzi do wzrostu syntezy 5-fosforanowej rybozy, co prowadzi do fosforanu fosforofosforanu. Zwiększony pirofosforan (PRPP) i zwiększona produkcja kwasu moczowego.
2 zmniejszenie lub brak aktywności enzymu:
A. Niedobór hipoksantyny-fosforybozylotransferazy guaninowej (HGPRT): Enzym ten może promować konwersję hipoksantyny do nukleotydów hipoksantyny, a guanina jest przekształcana w guanylan, a gdy HGPRT jest niedobór, zużycie PRPP jest zmniejszone. Akumulacja PRPP zwiększa produkcję kwasu moczowego.
B. Niedobór glukozo-6-fosfatazy: może powodować akumulację glikogenu typu I, glukozo-6-fosforan nie może stać się glukozą, metabolizm przechodzi do kwasu fosfoglukonowego i częściowo przekształca się w 5-fosforanową rybozę.
C. Niedobór glutaminazy: enzym ma niedobór, co zmniejsza rozkład glutaminy, magazynuje glutaminę i zwiększa matrycę syntetycznej muskaryny.
D. Niska aktywność dehydrogenazy glutaminianowej: odwodornienie kwasu glutaminowego może zmniejszyć wytwarzanie kwasu α-ketoglutarowego, zwiększa się konwersja do glutaminy i zwiększa się synteza strontu i kwasu moczowego.
Główną przyczyną hiperurykemii jest nadmierna produkcja kwasu moczowego, stanowiąca od 70% do 80% i tylko 25% pacjentów z niskim wydalaniem kwasu moczowego.W przypadku większości pacjentów z pierwotną hiperurykemią 24-godzinne wydalanie kwasu moczowego mieści się w normalnym zakresie. Od 20% do 25% pacjentów ma zwiększone wydzielanie, a pacjenci ze zwiększonym wydalaniem kwasu moczowego z moczem mają nieprawidłowo zwiększoną syntezę plwociny; podczas gdy u pacjentów z prawidłowym wydalaniem kwasu moczowego, 2/3 pacjentów ma nadmierną produkcję plwociny, a wydalanie kwasu moczowego zależy od Filtracja kłębuszkowa, proksymalna reabsorpcja cewek nerkowych (98% do 100%), wydzielanie (50%) i reabsorpcja po wydzieleniu (40% do 44%), gdy filtracja kłębuszkowa jest zmniejszona lub para cewek nerkowych Hiperurykemia może być spowodowana zwiększonym wchłanianiem zwrotnym moczu lub zmniejszeniem wydalania cewkowego przez nerki.
(2) Mechanizm produkcji i usuwania kwasu moczowego: Ogólnoustrojowa pula kwasu moczowego, która może komunikować się z moczanem sodu w osoczu, jest określana na podstawie szybkości produkcji i leczenia kwasem moczowym i jest powiększana podczas dny moczanowej (Tabela 3A B), oksydazy ksantynowej (oksydazy ksantynowej) Działa na substrat hy嘌呤-hipoksantynę i ksantynę, wytwarzając kwas moczowy. Plwocina pokarmowa przechodzi przez enzymy rozkładające nabłonek jelitowy (w tym oksydazę ksantynową), głównie rozkładane na kwas moczowy, co ogranicza spożycie plwociny. Poziom kwasu moczowego w surowicy może być nieznacznie obniżony (0,6 ~ 1,8 mg / dl), ale różnica w absorpcji w przypadku wystąpienia hiperurykemii, bez efektu, większość kwasu moczowego to wątrobowa oksydaza ksantynowa na hipoksantynie I żółtaczka, pochodzą one ze starzenia się kwasów nukleinowych i metabolizmu nukleotydów komórkowych,, szlaki biosyntezy tego ostatniego to dwa, to znaczy „remediacja” („ponowne użycie”) i „nowa synteza”.
Większość kwasu moczowego jest usuwana przez nerki, około 1/3 jest rozkładana przez bakterie w jelitach.Jeśli wystąpi zaburzenie czynności nerek, degradacja kwasu moczowego przez bakterie jest znacznie zwiększona, a środki moczowe, które sprzyjają zwiększeniu wydalania kwasu moczowego w moczu, blokują kwas moczowy. Odzyskiwanie, podczas gdy inne leki i słabe kwasy organiczne, hamuje wydzielanie kwasu moczowego z nerek i zwiększa poziom kwasu moczowego w surowicy, głodzenie, metabolizm alkoholu i hiperurykemię podczas kwasicy ketonowej, co jest spowodowane tym mechanizmem.
Występuje wewnątrzkomórkowy metabolizm plwociny i hiperurykemia „metaboliczna”, szlak „nowej syntezy”, anozyna (inozyna) (IMP) antracyklina (hipoksantyna) składa się z pirofosforanu fosforybozylu ( PPRP) Pochodzący z prekursora szkieletu rybozo-5-fosforanu, szlak ten jest oddzielany w IMP w celu wytworzenia adenozyny (fosforan adenozyny) (AMP) i guanylanu (fosforan guanozyny) (GMP) I jego pochodne, szlak „remediacyjny”, wstępnie uformowana żółtaczka na bazie guanidyny, guanina i adenina (od IMP, GMP i AMP) w fosforybozylotransferazie hipoksantyny (HPRT) i adenina do kwasu fosforowego Pod działaniem rybosylazy (APRT) bezpośrednio kondensuje się z PP-rybozą-P, a następnie regeneruje te rybonukleotydy. Hipoksantyna powstająca w wyniku obrotu nukleotydów, część wchodzi do wątroby i oksydaza ksantynowa (XO) Resztki rozkładają się na kwas moczowy, a pozostałe są leczone metodą HPRT.
Ścieżka ratunkowa (bardziej ekonomiczna pod względem zapotrzebowania na energię) może zmniejszyć aktywność syntezy regeneracyjnej, ponieważ (1) HPRT i APRr mają większe powinowactwo do PP-rybozy-P niż amidowa rybozylotransferaza (amidowa PRT).
Brak HPRT nieuchronnie powoduje utratę żółtaczki i guaniny jako kwasu moczowego, a nowy szlak syntezy ulega modernizacji ze względu na zmniejszenie hamowania tworzenia nukleotydów i wzrost stężenia PP-rybozy-P, które można zastosować w reakcji amidu PRT. Coraz częściej dziedziczne warianty „promujące” syntazę PP-rybozy-P zwiększały tworzenie PP-rybozy-P, stymulując amidowy PRT i znacznie zwiększały nową syntezę.
Zwiększony rozkład nukleotydów może zwiększać poziomy kwasu moczowego we krwi ze względu na zwiększone wytwarzanie substratu XO i hamowanie uwalniania amidowego PRT oraz hiperurykemię i dnę pod nieobecność glukozo-6-fosfatazy (glikogenu typu I). Związany z tym mechanizmem: glukozo-6-fosforan gromadzi się kosztem wątrobowego trójfosforanu gruczołowego (ATP), a AMP rozkłada się w kwas moczowy, który może rozkładać nukleotydy, takie jak niedotlenienie, metabolizm niektórych cukrów. U zdrowych osób z intensywnym wysiłkiem fizycznym i umiarkowanym wysiłkiem u pacjentów z miopatią metaboliczną kwas moczowy we krwi może gwałtownie wzrosnąć. (5NT = 5-nukleotydaza; PNP = 嘌呤 fosforylaza nukleotydowa; ADA = deaminaza adenozynowa; AK = kinaza adenozynowa)
(3) Mechanizm hiperurykemii: Istnieją dowody na to, że około 10% pacjentów z dną moczanową ma nadmierną produkcję kwasu moczowego, to znaczy wydalanie kwasu moczowego z moczem przekracza normalną wartość + 2 SD (tj. 600 mg przy ograniczonym posiłku i> 800 mg podczas normalnego posiłku) ), najczęściej generowanym jest defekt genetyczny dwóch rzadkich regulacji syntezy nukleotydów purynowych, a mianowicie redukcyjny niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantyny-guaniny i synteza pirofosforanu fosforybozylu Enzym (syntetaza pirofosforanu fosforofosylowego) jest nadaktywny.
Kwas moczowy lub trioksan jest produktem metabolizmu organizmu. W normalnych warunkach większość kwasu moczowego występuje w postaci moczanu sodu we krwi.W 37 ° C, pH 7,4, kwas moczowy jest w stanie głębokim, wolny we krwi, kwas moczowy pochodzi głównie z nerek. Wydalanie, ciało utrzymuje pewien zakres kwasu moczowego we krwi poprzez równowagę dynamiczną, mężczyzna nie przekracza 417 μmol / L (7 mg / dl), kobieta nie przekracza 357 μmol / L (6 mg / dl).
Większość przyczyn pierwotnej dny jest nieznana Bezpośredni mechanizm około 90% zachorowań związany jest ze zmniejszeniem wydalania nerkowego Bardzo niewiele dna u dzieci i młodzieży jest związana z dziedzicznością, a te z wyraźnymi czynnikami chorobotwórczymi nazywane są dna wtórna. W przypadku zespołu Lescha-Nyhana i choroby von Gieke interakcja czynników genetycznych i środowiskowych determinuje powstawanie hiperurykemii, a hiperurykemia występuje u krewnych pierwszego stopnia u 20% pacjentów z dną moczanową.
Większość pacjentów z dna idiopatyczną ma prawidłową czynność nerek, ale ze względu na zmniejszone wydalanie kwasu moczowego z filtracji poziom kwasu moczowego we krwi jest zwiększony (hiperurykemia) .Dlatego nie stwierdzono, aby żadne konkretne zmiany w nerkach wyjaśniały W zaburzeniach czynności nerek wydalanie kwasu moczowego jest zmniejszone, ale dna występuje rzadko w przewlekłej niewydolności nerek. Zgłoszono kilka rodzin, wczesną hiperurykemię, dnę i postępującą niewydolność nerek (czasami towarzyszy im Ciśnienie krwi) jest ze sobą powiązane (Tabela 1), przewlekłą nefropatią ołowiu, alkoholizmem, lekami moczopędnymi i innymi lekami, które mogą powodować hiperurykemię i dnę moczanową z powodu mechanizmów nerek. Pacjentów po przeszczepie serca i nerek można leczyć cyklosporyną. Występuje ciężka hiperurykemia i dna występuje szybko.
Hiperurykemia i idiopatyczna dna są związane z otyłością i hipertriglicerydemią Niektórzy pacjenci z dną mogą wyeliminować wysoki poziom trójglicerydów, hiperurykemię, nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego i zaburzenia klirensu nerkowego z powodu utraty wagi i odstawienia alkoholu. .
1 Mechanizm ostrego ataku dny: neutrofile są niezbędnym podłożem w ostrym zapaleniu dny Kiedy neutrofile fagocytozowe kryształy moczanu monosodowego uwalniają leukotrieny, interleukinę-1 i glikoproteiny. Czynnik („krystaliczny czynnik chemotaktyczny”), który nasila infiltrację neutrofili do dotkniętych stawów. Aktywowane neutrofile mogą również wytwarzać nadtlenek oraz pęknięcie błony lizosomalnej i komórek Rozpuszcza i uwalnia enzymy lizosomalne Peptydy dopełniacza i kininy są cięte przez prekursor, powodując ból, rozszerzenie naczyń i przepuszczalność, a uwolnione lizosomy i enzymy cytoplazmatyczne są wytwarzane przez komórki mezenchymalne. Kolagenaza, podobnie jak prostaglandyna, powoduje przewlekłe zniszczenie stawów i martwicę tkanek.
A. Bezobjawowe zapalenie stawów u pacjentów z dną moczanową: kryształy kwasu moczowego często znajdują się poza komórką. Ataki i zakończenia mogą być powodowane przez białka osocza. Selektywnie adsorbują na kryształach, co może wpływać na ich interakcję z neutrofilami. Przeciwciało IgG wytwarzane przy użyciu kryształu moczanu monosodowego jako antygenu może działać jako czynnik zarodkujący, sprzyjać krystalizacji moczanu monosodowego i zwiększać fagocytozę tych kryształów przez neutrofile, promując w ten sposób uwalnianie enzymów lizosomalnych. W późnym odcinku lipoproteiny zawierające apoproteinę B dostają się do stanu zapalnego z osocza i pokrywają kryształy moczanu monosodowego; ten wpływ na fagocytozę, metabolizm oksydacyjny granulocytów obojętnochłonnych, produkcję nadtlenku i cytolizę Wszystkie mają działanie hamujące, a różnica w jakości i ilości czynnika regulującego białko może wyjaśnić różnicę w reakcji zapalnej kryształów kwasu moczowego podczas dny i bez dny.
B. Ostre dnawe zapalenie stawów: sól sodowa moczanu tworzy mikrokrystaliczne osady w stawach i stawach wokół stawów, powodując niespecyficzne zapalenie stawów jest złożonym procesem, który może być wynikiem połączenia różnych czynników, rozpuszczalności moczanu w normalnej fizjologii W przypadku pH 7,0 temperatura wynosi 37 ° C przy 381 μmol / L (6,4 mg / dl), poza tym stężeniem jest stan bardzo nasycony, z powodu chrząstki stawowej, mniej naczyń krwionośnych w błonie maziowej i wokół stawów, matryca zawiera lepki Kwas polisacharynowy i tkanka łączna są obfite. Gdy mocz w płynie ustrojowym osiągnie przesycenie, w określonych warunkach indukowanych, takich jak uszkodzenie, miejscowa obniżka temperatury, miejscowe obniżenie pH lub zmęczenie całego ciała, alkoholizm lub z powodu osocza α1, Kiedy globulina α2 jest zmniejszona, a mocz jest redukowany w kombinacji, mocz jest łatwo krystalizowany, kryształy moczanu mogą katalizować leukocyty, a leukocyty w białych krwinkach i kapsułkach stawowych mogą uwalniać biel w kilka minut po fagocytowaniu moczanu. Triene B4 (LTB4) i czynniki chemotaktyczne glikoprotein, rolę kryształów moczanu i leukocytów lub innych komórek fagocytarnych można regulować za pomocą białek przylegających do powierzchni kryształów, a IgG na powierzchni kryształów może zwiększać biel Fagocytoza komórek i niektórych specyficznych białek, takich jak LDL, może hamować ten efekt. Zjawisko to może wyjaśniać niespójność krystalizacji moczu spowodowaną przez kryształy moczanu u pacjentów z dną moczanową. Testy in vitro pokazują, że monocyty mogą być uwalniane po stymulacji kryształami moczanu. Interleukina-1 (IL-1), IL-1 może powodować dnę moczanową i zwiększać stan zapalny Doniesiono, że inne cytokiny, takie jak IL-8, TNF i układ dopełniacza są również zaangażowane w powyższą odpowiedź zapalną, ale nie każdy czynnik wymieniony powyżej. Wszystkie są istotnymi czynnikami: po fagocytozie kryształów moczanu przez komórki leukocyty szybko degranulują, rozkładają się, niszczą błonę lizosomalną, uwalniają hydrolazę, powodują martwicę leukocytów, uwalniają peptydy zapalne i inne czynniki zapalne, prowadząc do ostrego stanu zapalnego i Zintensyfikowana błona fosfolipidowa organelli, takich jak cholesterol i testosteron, jest wrażliwa na lizę cytozolową powodowaną przez moczan, na przykład β-estradiol hamuje powyższą reakcję, więc dna występuje u mężczyzn i kobiet po menopauzie. Zwłaszcza stawy kończyn dolnych: stawy palców poddawane są największemu naciskowi, łatwe do uszkodzenia, a lokalna temperatura jest niska, więc jest to dobre miejsce na dnę moczanową, a ostre dnawe zapalenie stawów samoogranicza się. Może być związany z następującymi czynnikami: a. Miejscowy wzrost temperatury na początku stanu zapalnego, zwiększone rozpuszczanie kwasu moczowego, zmniejszone tworzenie nowych kryształów, b. Zwiększony miejscowy przepływ krwi, wchłanianie moczu do krążenia krwi, c. Fagocytowany mocz może być Zniszczenie rdzeniastej peroksydazy leukocytów zmniejsza ilość moczanu uwalnianego podczas pękania leukocytów, d. Stres zapalny, pobudzenie kory nadnerczy, zwiększone wydzielanie hormonów, zahamowanie procesu zapalnego, gwałtowne wahania wartości kwasu moczowego we krwi mogą powodować ostrą dnę Epizody seksualnego zapalenia stawów, gdy nagłe zmniejszenie stężenia kwasu moczowego we krwi może rozpuścić tophi w stawie i uwolnić nierozpuszczalne kryształy igły, co może wyjaśniać, dlaczego u pacjentów z dną moczanową stosuje się ostre zapalenie stawów i hamuje leki wytwarzające kwas moczowy. .
2 mechanizm kamienny tophi: tophus (tophus) to osadzanie się drobnokrystalicznych monosodowych kwasów bursztynowych w kształcie igły, otoczonych przez przewlekłą reakcję monocytów i komórki nabłonkowe, gigantyczne komórki ziarniniaka ciała obcego, mogą być wielordzeniowe, tophi jest powszechny w Stawy i inne chrząstki, błona maziowa, pochewka ścięgna, worek śluzowy i inne struktury stawów, osteofity, tkanka podskórna i śródmiąższowa nerka.
W porównaniu z ostrymi atakami dny reakcja zapalna wywołana przez tophi jest znikoma. Zwykle występuje w ciszy i bez uczucia. Niektóre dny pacjentów z dną stwierdza się na podstawie badania radiologicznego kości i chrząstki stawowej. Nie może być czegoś takiego, tophi stopniowo wzrasta w stawach, powodując zwyrodnienie chrząstki i kości podchrzęstnej, proliferację błony maziowej i kości, czasami zwłóknienia lub skostniałe stawy, oraz obrazowanie radiograficzne wspólnych zmian przekłuwania kości ( Uszkodzone zmiany) są powodowane przez tophi szpiku kostnego, które mogą komunikować się z powierzchnią stawu przez ubytek chrząstki, a osad moczowy trzonu kręgowego może dotrzeć do jamy rdzeniastej w pobliżu krążka międzykręgowego.
3 Dna choroby nerek: 90% pacjentów z dną ma uszkodzenie nerek, istnieją trzy główne zmiany:
A. Nefropatia dnawa: Jej charakterystyczną histologią jest obecność kryształów moczanu w rdzeniu nerkowym lub sutku, otoczonych okrągłymi komórkami i makrofagami, często towarzyszy im ostre lub przewlekłe śródmiąższowe zmiany zapalne. Zwłóknienie, zanik kanalików, stwardnienie kłębuszków nerkowych i miażdżyca tętnic, najwcześniejsze zmiany to częściowe zapalenie i uszkodzenie kanalików w Henle 襻, a następnie łagodne i powolne postępujące zmiany, często z powodu nadciśnienia, miażdżycy nerek , kamienie i infekcje dróg moczowych, zatrucie ołowiem i inne czynniki, które komplikują chorobę.
B. kamienie nerkowe kwasu moczowego: pacjenci z dną moczanową o normalnej produkcji kwasu moczowego, 20% może mieć kamienie kwasu moczowego, a pacjenci ze zwiększoną produkcją kwasu moczowego mogą mieć do 40% kamieni kwasu moczowego, 89% czystego kwasu moczowego (bez moczanu) Kamienie, pozostałe nadal zawierają kamienie szczawianu wapnia, fosforanu wapnia i węglanu wapnia, występowanie kamieni wraz ze wzrostem stężenia kwasu moczowego we krwi, wzrost produkcji kwasu moczowego zwiększony, wartość pH zmniejszyła mocz do wolnego kwasu moczowego, prowadząc do moczu Rozpuszczalność soli kwasowej jest zmniejszona, co ułatwia tworzenie kamieni kwasu moczowego Przy pH 5,0 85% kwas moczowy jest niejonowy, tylko 15 ml kwasu moczowego rozpuszcza się na 100 ml moczu, a rozpuszczalność kwasu moczowego można zwiększyć 10 razy, gdy mocz jest alkalizowany do pH 7,0. Gdy pH wynosi 8,0, można je zwiększyć 100 razy.
C. Ostra nefropatia kwasu moczowego: z powodu krystalizacji kwasu moczowego w kanale nerkowym, miedniczce nerkowej i odkładaniu moczowodu, niedrożność dróg moczowych może powodować skąpomocz i ostrą niewydolność nerek, co jest częste w chorobach mieloproliferacyjnych podczas chemioterapii lub radioterapii. Wytwarzana jest duża liczba pacjentów.
Sekcja zwłok pacjentów z dną często ujawnia, że rdzeń nerkowy i stożek mają osadzanie kryształów moczanu w monosodie, otoczone reakcjami jednojądrzastymi i megakariocytami, tj. „Nefropatią moczanową”, kryształami kwasu moczowego (nie moczanu) Osadzanie w dystalnych kanalikach i przewodach zbiorczych, co powoduje rozszerzenie i zanik kanalików proksymalnych. Chociaż nefropatia występuje często w dnie moczanowej, jest ona zwykle łagodna i powolna w rozwoju. Nefropatia śródmiąższowa może być spowodowana odkładaniem moczu, ale nie ma moczu. Również widoczne w soli kwasowej, inne mogą mieć wysokie ciśnienie krwi, wtórne odkładanie wapnia w nerkach, chorobę kamienia moczowego, infekcję, starzenie się i zatrucie ołowiem.
4 kamica nerkowa kwasu moczowego: od 10% do 25% pacjentów z dną cierpi na kamienie nerkowe, co jest około 200 razy wyższe niż częstość występowania w populacji ogólnej. Kiedy produkcja kwasu moczowego wynosi> 700 mg dziennie, częstość występowania kamieni wynosi> 20%; Kiedy poziom we krwi osiągnie 1100 mg, wskaźnik kamienia wynosi około 50%. Występowanie kamieni jest również związane z hiperurykemią. Gdy poziom kwasu moczowego w surowicy wynosi> 12 mg / dL, wskaźnik kamienia może osiągnąć 50%. Ponad 80% kamieni to kwas moczowy (nie moczan sodu). Kamienie, resztę miesza się z kwasem moczowym i szczawianem wapnia lub czystym szczawianem wapnia.
5 kamieni fosforanowych: u pacjentów z dną moczanową i kamieniami mocznika niezwiązanymi z mocznikiem, PH moczu nadal spada, co sprzyja występowaniu kamieni kwasu moczowego; pierwotny powód jest nadal nieznany, przy pH 5 i 37 ° C, rozpuszczalność wolnego kwasu moczowego Tylko 15 mg / dl, więc w przypadku normalnej objętości moczu kwas moczowy, który uwalnia średnie obciążenie, musi również tworzyć przesycony mocz. Rozpuszczalność może wzrosnąć ponad 10 razy przy pH 7, a może wzrosnąć ponad 100 razy przy pH 8.
(4) Etiologia i patogeneza tradycyjnej medycyny chińskiej: Medycyna chińska uważa, że główną przyczyną pierwotnej dny moczanowej jest wrodzona dysfunkcja śledziony i nerek, funkcja transportu śledziony jest zmniejszona, a następnie zmętnienie endogenne; dysfunkcja podziału nerek, mokra Mętne wydalanie jest wolniejsze, co powoduje mętną kohezję. W tym momencie odczuwanie zimna, wilgoci i ciepła, nadmiernego zmęczenia, uszkodzenia siedmiu emocji lub alkoholizmu lub urazu stawu itp. Pogarsza i promuje mętność stawów, mięśni, Kość, krew i krew płyną słabo i powodują ból plwociny, czyli dnawe zapalenie stawów, dlatego przyczynę dny można podzielić na trzy aspekty: przyczynę wewnętrzną, przyczynę zewnętrzną i zachętę.
1 Przyczyna wewnętrzna: głównie z powodu braku wrodzonego wyposażenia i niedoboru prawości, braku wyposażenia, utraty wątroby i nerek, braku krwi i kości, dysfunkcji meridianów nerek i mięśni lub dysfunkcji nerek i moczu, zwartej mętności stawów, przepływowych stawów, mięśni, niedrożności Południki mogą powodować ból plwociny; brak wyposażenia, nierównowaga yin i yang wpływają na inne wnętrzności, głównie obejmujące śledzionę, powodując zaburzenia transportu, szczególnie w przypadku gęstego smaku, wina i żywności nie można transportować, powodując endogenne zmętnienie, stagnację w stawie lub Niewystarczające źródło, qi i krew nie mogą wspierać południków stawów, mogą również prowadzić do krzywicy, prawego niedoboru qi, mogą być słabe, mogą być również spowodowane innymi chorobami, poporodową qi i krwią lub zmęczeniem, dietą, obrażeniami emocjonalnymi, Lub nadmierne podawanie niektórych leków chemicznych spowodowanych urazami wewnętrznymi, prawy niedobór qi, jeden mięsień i mięśnie umierają, a drugi nie jest w stanie oprzeć się zewnętrznemu złu. Powyższe przyczyny wewnętrzne, a następnie czynniki zewnętrzne i zachęty sumują się, południki są zablokowane, krew nie płynie. Płynny i oparty na chorobach.
2 czynniki zewnętrzne: głównie do odczuwania wiatru, zimna, mokrego, gorącego zła, z powodu wilgoci w rezydencji, środowisko pracy jest mokre i zimne, lub praca w wodzie lub brodzenie deszczu lub deszczowa, letnia deszczowa pogoda trwa lub pot z wiatrem, pot Po wejściu do wody i innych przyczynach, gdy sprawiedliwość nie wystarczy, gdy na zewnątrz nie ma solidności, wiatr i zimna wilgoć, zło reumatyzmu lub zło zimna i wilgoci, lub zło reumatyzmu i gorąca lub zło wilgotnego ciepła, mogą zaatakować ludzkie południki, pozostawiając W kończynach, kościach i mięśniach między stawami niedrożność jest nieuzasadniona i jest spowodowana chorobą. Z powodu różnych uczuć zła lub złych duchów powstają odpowiednie syndromy, a ponadto syndrom wywołany wiatrem i zimną wilgocią jest długotrwały. Niewyleczona stagnacja ciepła może być również przekształcona w gorączkę reumatyczną lub zespół wilgotnego ciepła.
3 zachęty: głównie w złowrogim złym lub złym południku stagnacji, dodaj przepracowanie, siedem zranionych emocji, wewnętrzne spożycie prawości lub dieta, alkoholizm, smak, uszkodzenie śledziony i żołądka, endogenne zmętnienie; Lub uraz spowodowany urazem, operacja lub uszkodzenie stawu itp. Mogą zwiększyć stagnację południka, krew i przepływ krwi nie są gładkie i wywołać chorobę.
Patogenezą tej choroby jest głównie wrodzony niedobór, prawy niedobór qi, dystrofia południka; lub mokre mętne wydalanie powolne, pozostawiając południki; lub śledziona transportowana przez Sekretarza, flegma i stagnacja stawów; lub uczucie zewnętrznego zła, złych południków plwociny, qi i krwi Niewłaściwa operacja, wszystkie stawy, kości, ból mięśni, obrzęk, czerwony upał, drętwienie, ciężkie, zgięcie i wyprost są niekorzystne dla rozwoju choroby, długotrwała choroba nie jest krwawa, zastój krwi, plwocina, mętny zastój krwi Obrzęk stawów, deformacja, sztywność, wybroczyny wokół stawów, guzki i wewnętrzne uszkodzenie narządów wewnętrznych mogą być komplikowane przez zespół choroby trzewnej, stan jest złożony i poważny.
Początkowy etap choroby obejmuje kończyny, stawy i południki, a następnie erozję kości i kości, uszkodzenie wewnętrzne i wnętrzności.W rzeczywistości przed pojawieniem się objawów występuje wrodzony niedobór wątroby i nerek oraz utrata śledziony, których nie można zignorować.
Charakter choroby to wirtualny standard, z niedoborem wątroby i nerek, zaburzeniami równowagi śledziony, a później jest brudny; z wiatrem, zimnem, wilgocią, mętnością, zastojem krwi i meridianami niedrożności jako standardem.
2. Patologia
Charakterystyczną patologiczną zmianą dny jest tophi, która polega na odkładaniu się kryształów igły moczanowej i wywołuje przewlekłą reakcję na ciało obce. Otaczające guzki ciała obcego utworzone przez komórki nabłonkowe i makrofagi, kryształy moczanu są rozpuszczalne w wodzie. Kiedy tkanka jest utrwalona nierozpuszczalnym w wodzie utrwalaczem, takim jak etanol, kryształ ma kształt igły pod mikroskopem polaryzacyjnym i ma zjawisko podwójnego fałdu. Tophi jest powszechne w chrząstce stawowej, błonie maziowej, osłonie ścięgien, tkance okołostawowej, tkance podskórnej, osteoficie i Śródmiąższowa nerka, chrząstka stawowa jest najczęstszym miejscem odkładania moczanu, czasem jedynym złogiem, zwyrodnienie chrząstki stawowej, przerost błony maziowej, glenoid, zniszczenie kości podchrzęstnej, przerost brzegu kostnego, wygląd włóknisty Lub choroba zwyrodnieniowa stawów, niewielka liczba pacjentów z zespołem Lescha-Nyhana, zmiany demielinizacyjne w tkance mózgowej w czasie sekcji zwłok, liczne małe zawały mózgu i istota biała móżdżku, degranulacja komórek Purkinjego, martwica komórek nerwowych, przerzedzenie kory i Rozrost zwojowy.
Zapobieganie
Zapobieganie dnie i hiperurykemii
Analiza niepełnosprawności
(1) Ostre zapalenie stawów i przewlekłe zapalenie stawów dny może powodować wiele stawów o wielkości ciała, ostre zaczerwienienie stawów, obrzęk, ciepło, ból i ograniczoną ruchomość, z nawracającym ostrym zapaleniem stawów i dną śródstawową W miarę powiększania się kamienia struktura stawu może zostać zniszczona, powodując deformację stawu i zaburzenia ruchowe.
(2) Częstość występowania kamieni nerkowych kwasu moczowego u pacjentów z dną wynosi około 25% Kamienie blokują kanaliki nerkowe, co może powodować ostrą niewydolność nerek i zagrażać życiu pacjentów.
2. Zapobieganie ludności
W przypadku mężczyzn w średnim wieku i starszych z bólem stawów należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia dnawego zapalenia stawów, a zawartość kwasu moczowego w surowicy można ustalić do badań przesiewowych.
3. Indywidualne zapobieganie
(1) Zapobieganie pierwotne: kontrola diety: pacjenci z dną powinni stosować dietę niskokaloryczną w celu utrzymania idealnej masy ciała, unikając pokarmu sorgo, w tym głównie narządów wewnętrznych zwierząt, sardynek, małży, węży, owoców morza i gęstego bulionu, a następnie Ryby i krewetki, mięso, groszek itp., Różne produkty zbożowe, owoce, warzywa, mleko, produkty mleczne, jajka, mleko sojowe tofu, z najmniejszą ilością alkoholu, ściśle zaprzestań picia wszelkiego rodzaju alkoholu, pij dużo wody, aby utrzymać wydalanie moczu.
(2) Zapobieganie wtórne: unikaj przyczyny krystalizacji moczanów: unikaj zimna i wilgoci, nadmiernego zmęczenia, stresu psychicznego, noś obuwie powinno być wygodne, zapobiegaj uszkodzeniom stawów, używaj leków wpływających na wydzielanie kwasu moczowego, takich jak diuretyki, aspiryna w niskich dawkach Itd., W przypadku typowych epizodów zapalenia stawów, z wywiadem rodzinnym, starsi mężczyźni powinni rozważyć tę chorobę, aby uzyskać wczesną diagnozę.
(3) Zapobieganie trzeciorzędu: Jeśli istnieje ryzyko perforacji dużych kamieni dny moczanowej lub jeśli stawy wpływają na funkcję stawu w pobliżu stawu, należy rozważyć chirurgiczną resekcję Jeśli zatok został zużyty, kryształy moczanu można zeskrobać. , po utworzeniu tkanki ziarninowej, a następnie przeszczepach skóry, takich jak stawy, zostały poważnie uszkodzone, w razie potrzeby można je zastosować do zespolenia stawów.
Zapobieganie i leczenie współistniejących chorób: równoczesne leczenie związanego z nadciśnieniem tętniczym, hiperlipidemią, cukrzycą, chorobą wieńcową serca, chorobą naczyń mózgowych.
Powikłanie
Dna i powikłania hiperurykemii Powikłania, nadciśnienie, miażdżyca, choroba wieńcowa, cukrzyca typu 2
Pacjenci z hiperurykemią są otyli, często powikłani hipertriglicerydemią, nadciśnieniem tętniczym, miażdżycą tętnic, chorobą wieńcową, cukrzycą typu II (NIDDM) Wśród przyczyn śmierci starszych pacjentów z dną moczanową czynniki sercowo-naczyniowe przewyższają niewydolność nerek.
Objaw
Objawy dny moczanowej i hiperurykemii Typowe objawy Mocz jest czarnymi guzkami dny moczanowej, dyskomfort w ciele, białe krwinki w płynie stawowym ... Zmęczenie dny, zmęczenie, śpiączka, powolny wzrost, zespół złego wchłaniania metioniny
Bezobjawowa hiperurykemia
Stężenie moczu w surowicy zwiększane wraz z wiekiem, ponad 416 μmol / L (7 mg / dl), można określić jako hiperurykemię, ten okres tylko zwiększał poziom kwasu moczowego we krwi, brak odkładania moczu i zapalenie tkanek, mężczyźni w wieku dojrzewania Po zwiększeniu stężenia kwasu moczowego we krwi większość kobiet obserwuje się w okresie menopauzy, większość pacjentów pozostaje na tym etapie i bez objawów klinicznych, tylko u niewielkiej liczby pacjentów rozwija się dna moczanowa, ale im wyższe stężenie kwasu moczowego w surowicy, tym dłuższy jest czas trwania dny Im więcej możliwości.
2. Ostre dnawe zapalenie stawów
Jest najczęstszym pierwszym objawem pierwotnej dny moczanowej, występuje w stawach kończyn dolnych, ponad połowa pierwszych epizodów w dużym palcu jest zaangażowana, około 90% pacjentów w całym przebiegu dużego palca, typowy początek ostrego początku, pacjenci mogą Było bardzo zdrowe, gdy szedł spać, ale nagle obudził go ból stóp w nocy, objawy osiągnęły szczyt w ciągu kilku godzin, a stawy i otaczające tkanki wydawały się czerwone, spuchnięte, gorące, bolesne, bolesne, a nawet nie były w stanie znieść pokrycia pościeli. Wibracja kroków w pomieszczeniu może powodować wysięk w stawach, gdy w grę wchodzą duże stawy, czemu mogą towarzyszyć objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, ból głowy, zwiększenie liczby białych krwinek i zwiększenie szybkości sedymentacji erytrocytów. Niektórzy pacjenci odczuwają zmęczenie przed wystąpieniem, dyskomfort ciała i miejscowy ból stawów, czasami Powrót do kilku lat temu, z wyjątkiem dużego palca, jest najczęstszym miejscem choroby, palec, kostka, kolano, palec, nadgarstek, staw łokciowy są również dobrymi miejscami, barki, biodra, kręgosłup i inne stawy są mniej zaangażowane, początkowa częstość występowania 75% ~ 90% zaczyna się w jednym stawie, powtarzające się ataki zwiększą liczbę stawów, może to mieć wpływ na wszystkie pory roku, ale wiosną i jesienią, częstą chorobą w środku nocy, niewielkimi uszkodzeniami stawów, operacją, zmęczeniem, infekcją, duchem Stres, nadmierne zmęczenie, dieta o wysokiej zawartości sorgo, nadużywanie alkoholu itp. Są częstymi przyczynami.
Nieleczony proces ataku dny jest również inny. Większość ataków dny można złagodzić na kilka dni do kilku tygodni. Zapalenie stawów ustępuje, a aktywność można całkowicie przywrócić. Lokalna skóra zmienia się z zaczerwienienia na brązowawo-czerwoną i stopniowo wraca do normy. Czasami może się wydawać. Wióry i swędzenie, a następnie wchodzą w bezobjawowy etap, który jest przerywany, okres ten może trwać od kilku miesięcy do kilku lat, większość z nich nawraca w ciągu pół roku do jednego roku, a następnie może być atakowany kilka razy w roku lub kilka razy w roku, czasami tylko na całe życie Jeden epizod, nawrót może wystąpić w tym samym stawie, może powodować przewlekłe zapalenie stawów z deformacją stawu, może również wystąpić w innych stawach, po ustąpieniu stanu zapalnego może całkowicie powrócić do normy, indywidualni pacjenci z łagodnym stanem zapalnym nie są typowi, ulegają deformacji W tym czasie zwrócono uwagę na fakt, że większość pacjentów stawała się coraz częstsza, a stan stawał się coraz cięższy. W końcu spowodowano deformację stawu. Tylko bardzo niewielka liczba pacjentów nie miała przerywanego okresu po pierwszym ataku i kontynuacji rozwoju przewlekłego zapalenia stawów przed, w trakcie i po ataku Stężenie kwasu moczowego nie musi się specjalnie zmieniać. Czasami kwas moczowy może znajdować się w normalnym zakresie i trudno go zdiagnozować. Większa seria statystyk, 62% choroby Nawrót w pierwszym roku, 16% w ciągu 1 do 2 lat nawrotom, nawrót 11% i lata w 4% nawrotów 5 do 10 lat, od 2 do 5, 7% w długotrwałej obserwacji bez nawrotu.
3. Przewlekłe dnawe zapalenie stawów
W miarę postępu choroby odkładanie się moczanu w stawach stopniowo wzrasta, drgawki stopniowo stają się częstsze, okres przerywany stopniowo skraca się, dotknięte stawy stopniowo rosną, a zapalenie stopniowo wchodzi w fazę przewlekłą i nie może całkowicie zniknąć.
(1) Deformacja i sztywność stawów: z powodu ciągłego odkładania się tophi, nieregularnego obrzęku stawów, niszczenia tkanek stawowych, wzrostu włókien i wady erozji kości często prowadzą do przerostu stawów, deformacji, sztywności i ograniczonej ruchliwości. Zapalenie nie jest oczywiste, dotyczy tylko przewlekłej choroby stawów, kręgosłupa, stawu mostkowego i chrząstki kostnej, czasami objawy nie są oczywiste, ból w klatce piersiowej, ból dolnej części pleców, nerwoból międzyżebrowy i rwa kulszowa, czasami przypominają dusznicę bolesną, od Pierwszy epizod dny moczanowej z przewlekłym zapaleniem stawów stanowi średnio około 10 lat.
(2) tophi: kryształy moczanu osadzają się w ścięgna w pobliżu stawu, pochewki ścięgna i podskórnej tkanki łącznej, tworząc żółto-białe, grzbiety o różnych rozmiarach są tophi, które mogą się powiększać wraz z odkładaniem moczu. Małe jak ziarna ryżu, tak duże jak jaja, często występują w kolczyku ucha, palcach u stóp, palcach, dłoni i łokciach, rzadziej tophi mogą zaatakować język, nagłośnię, struny głosowe, chrząstkę krzyżową, jamiste ciało, napletek penisa I zastawka serca, tophi nie wpłynie na wątrobę, śledzionę, płuca i centralny układ nerwowy, proces odkładania tophi jest okultystycznym rozwojem, brak bólu, ropuchy stopniowo się zwiększają, wygląd jest skąpy, może zostać złamany, tworząc przetokę, może mieć Biały sproszkowany moczan sodu jest krystalizowany, a mocz ma działanie bakteriostatyczne, więc wtórne zakażenie jest rzadkie. Jeśli tophi nie zostanie zdrapane, nie jest łatwo goić się, występowanie tophi i stopień hiperurykemii. Nasilenie dotkniętej nerki jest związane z przebiegiem choroby: Istnieją doniesienia o moczu we krwi poniżej 472 μmol / L (8 mg / dl), 90% bez guzków dny i stężeniu moczu we krwi większym niż 531 μmol / L (9 mg / dl). % ma guzki dny, im dłuższy jest przebieg choroby, Im więcej szans studentów guzki.
(3) Choroba nerek: Choroba nerek dna często przebiega bezobjawowo na wczesnym etapie. Gdy dochodzi do tworzenia się kamieni, a uszkodzenie funkcji nerek jest poważne, mogą wystąpić różne objawy kliniczne, które można podzielić na trzy objawy.
1 nefropatia dnawa: dotyczy głównie śródmiąższowego zapalenia nerek spowodowanego odkładaniem kryształów moczanu w rdzeniu nerkowym, które może obejmować kanaliki nerkowe i kłębuszki nerkowe, ale różni się od koncepcji nefropatii kwasu moczowego, wczesnego objawu przerywanej białkomoczu po Rozwój jest trwały, z krwiomoczem, niską masą moczu, zwiększoną nokturią i innymi zaburzeniami czynności nerek, często towarzyszy nadciśnienie, infekcja dróg moczowych, kamienie dróg moczowych i inne czynniki, postęp choroby może przekształcić się w azotemię i Mocznica, mocznica jest przyczyną śmierci u 17% do 25% pacjentów z dną moczanową i nie ma charakterystycznej różnicy między nefropatią dnawą a innymi przyczynami niewydolności nerek.
2 kamicy moczowej: od 20% do 25% pacjentów z pierwotną dną powikłaną kamicy moczowej w moczu, im wyższy stopień hiperurykemii, tym większe wydalanie kwasu moczowego w ciągu 24 godzin, tym łatwiej komplikuje się w kamicy moczowej, około 1/3 Objawy kamicy nerkowej pacjenta występują wcześniej niż dnawe zapalenie stawów. Małe kamienie podobne do osadów mogą przebiegać bezobjawowo z wydalaniem moczu. Większe z nich często powodują objawy kolki nerkowej, krwiomoczu i infekcji dróg moczowych. Kamienie czystego kwasu moczowego mogą być promieniowaniem rentgenowskim. Dzięki rozwojowi bez przenoszenia zmieszaną sól wapniową można znaleźć na płaskiej warstwie dróg moczowych.
3 ostra nefropatia kwasu moczowego: duża liczba kryształów kwasu moczowego blokuje światło kanalików nerkowych, co może prowadzić do niedrożności przepływu moczu i ostrej niewydolności nerek.
Ponieważ kwas moczowy we krwi jest głównie zwiększony, kryształy kwasu moczowego są szybko odkładane w kanale nerkowym, miedniczce nerkowej, miedniczce nerkowej i moczowodzie, a częściej wtórnie do chorób mieloproliferacyjnych. Gdy stosuje się chemioterapię lub radioterapię, podział komórek namnaża się zbyt szybko i gwałtownie, a rozkład kwasu nukleinowego nagle wzrasta. Wytwarzany przez dużą ilość kwasu moczowego, jego wartość może wynosić nawet 40 ~ 60 mg / dl, odkładanie się kryształów kwasu moczowego w kanalikach nerkowych poważnie blokuje drogi moczowe, objawiające się skąpomoczem, brakiem moczu i szybkim rozwojem azotemii, dużą liczbą moczu Kryształy kwasu moczowego i czerwone krwinki, jeśli nie zostaną leczone na czas, mogą umrzeć z powodu niewydolności nerek, skuteczne leczenie, takie jak alkalizowany mocz, duże ilości infuzji i leki moczopędne, mogą często wykorzystywać funkcję nerek, aby szybko powrócić do normalnej, pierwotnej dny ostrej nefropatii obturacyjnej Rzadziej
(4) Choroby sercowo-naczyniowe: pacjenci z dną mogą być związani z nadciśnieniem, hiperlipidemią, miażdżycą tętnic, chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą typu 2. Z powodu śmierci starszych pacjentów czynniki sercowo-naczyniowe znacznie przewyższają czynniki niewydolności nerek, ograniczając dietę, Obniżenie masy ciała często prowadzi do hiperurykemii, cukrzycy, nadciśnienia i hiperlipidemii.
(5) zmiany oczne: u pacjentów z otyłością dna często występuje zapalenie powiek, w tkance podskórnej powiek może pojawić się tophi. Jeśli tophi stopniowo rośnie, może owrzodzić i tworzyć biały moczan. Nawracające zapalenie spojówek, zapalenie rogówki i zapalenie twardówki, któremu często towarzyszy zapalenie tęczówki w ostrym zapaleniu stawów, zmętnienie ciała szklistego, obrzęk zapalny w mięśniach oka, ograniczony ruch gałek ocznych i ból, Dysk dna oka jest często lekko przekrwiony, a siatkówka może się wydzielać, obrzęk lub wysiękowe odwarstwienie siatkówki.
(6) Inne: Młodzież i dna dziecięca to rzadkie choroby, które stanowią około 1% pacjentów z dną moczanową, głównie w następujących dwóch typach.
1 Glikogenoza wątroby typu I (choroba von Gierke) wykazuje następujące cechy:
A. Hipoglikemia: z powodu braku 6-fosfatazy glukozy, zmniejszonej produkcji glikogenu, nawracającej hipoglikemii, której często towarzyszą drgawki i śpiączka, upośledzenie umysłowe, opóźnienie wzrostu, większość zmarła przed ukończeniem drugiego roku życia.
B. Hiperlipidemia: Z powodu długotrwałej hipoglikemii i stymulacji rozkładu tłuszczu może powstać hipertriglicerydemia i hipercholesterolemia, a na pośladkach i kończynach mogą pojawić się żółte guzy.
C. Wysoka kwasica mleczanowa z kwasicą mleczanową: z powodu aktywnej glikolizy może być wytwarzanych więcej kwasu mlekowego, często z towarzyszącą kwasicą mleczanową, które mogą przyczyniać się do osteoporozy.
D. Hiperurykemia i dna moczanowa: Ze względu na nadmierne wytwarzanie kwasu moczowego i trudności w konkurencyjnym wydalaniu kwasu mlekowego i ketonokwasu obserwuje się go zwykle u dzieci w wieku powyżej 10 lat z powiększonym odkładaniem wątroby i nerek oraz glikogenu.
2Lesch-Nyhan syndrome: z powodu braku fosforybozylotransferazy hipoksantyny-guaniny (HGPRT), powodując nadmierną syntezę kwasu moczowego, i jest wyraźnie hiperurykemią, powszechną u dzieci płci męskiej, w wieku powyżej 1 roku, przy urodzeniu Stwierdzono więcej nieprawidłowości, a napięcie mięśniowe i hiperrefleksja mogą wystąpić po 6 do 8 tygodniach po urodzeniu, a na pieluszkach często wykrywane są pomarańczowe kryształy kwasu moczowego, a krwiomocz może występować wielokrotnie. Objawy neurologiczne ujawniają się po 8 do 10 miesiącach po urodzeniu. Często porażenie mózgowe, upośledzenie umysłowe, nadpobudliwość podobna do ekstazy i pierwotna dna moczanowa, pacjent ma dużą ilość wydalania kwasu moczowego z moczem, kamienie kwasu moczowego są często pierwszym objawem, działanie układu nerwowego jest widoczne tylko u 20% pacjentów, ale tylko Występuje łagodna dysfunkcja kręgosłupa mózgowego.
Zbadać
Badanieniennej i hiperurykemii
1. Rutyna krwi i sedymentacja krwi
Podczas wystąpienia ostrego moczem może być dodatkowo zwiększana liczbach krwinek i zwiększana sedymentacji erytrocytów, ale często mniej niż 60 mm / h.2. Rutynowe badanie badania badania moczu
często z przebiegiem przebiegu choroby mogą mieć szansę mieć, mieć krwiomocz i pyurię, mieć dostęp do mocą mieć
3. Oznaczanie kwasu moczowego w surowicy
Poziom kwasu moczowego w surowicy był podwyższony u większości pacjentów podczas ostrego zaostrzenia przy użyciu metody oksydazy kwasu moczowego, 416 µmol/L (7 mg/dl) dla mężczyzn i 357 µmol/ Wartość diagnostyczna L dla kobiet L (6 mg/dl) W przypadku stosowania leków urykozurycznych lub glikokortykoidów poziom kwasu moczowego we krwi może nie być wysoki, a okres remisji może być prawidłowy.
4. Oznaczanie kwasu moczowego
Nie jest to pomocne w diagnostyce ostrego zapalenia stawów, ponieważ ponad połowa pacjentów z dną moczanową ma normalne wydalanie kwasu moczowego, ale wydalanie kwasu moczowego stan jest określany na podstawie badania moczu. Jest to pomocne przy wyborze leków i określeniu, czy kamienie moczowe są spowodowane zwiększonym stężeniem kwasu moczowego.Dobowe wydalanie kwasu moczowego u dorosłych mężczyzn z normalną dietą wynosi 3,54 mmol (600 mg/dobę). mocz).
5. Badanie mazi stawowej
W ostrym zapaleniu stawów płyn maziowy z dużych stawów, takich jak stawy kolanowe, można pobrać do badania pod mikroskopem spolaryzowanym. Jeśli występuje dwójłomna biała igła krwinki Kryształy moczanu sodu mają znaczenie diagnostyczne.Dodatni wskaźnik w mikroskopie świetlnym jest tylko o połowę niższy niż w mikroskopie spolaryzowanym.Liczba białych krwinek w mazi stawowej wynosi zwykle od 1000 do 7000/mm3, do 50000/mm3, głównie płatkowe wielojądrowe granulocyty .
Diagnoza
Diagnostyczne różnicowanie dny moczanowej i hiperurykemii
Kryteria diagnostyczne
Mężczyźni w średnim wieku i starsi z nagłymi i powtarzającymi się napady kończyn dolnych, takie jak pojedyncze stawy, takie jak palce stóp i podeszwy, kostki i kolana są zaczerwienione, opuchnięte i bolesne, czemu towarzyszy wzrost kwasu moczowego we krwi, czyli dna moczanowa. odpowiedź na leczenie kolchicyną, o charakterystycznym znaczeniu diagnostycznym, kaletki Rozpoznanie można potwierdzić, jeśli w leukocytach w płynie widoczne są typowe dwójłomne kryształy kwasu moczowego w kształcie igły lub kryształy moczanu odkładają się pod mikroskopem tophi.
1. Ciężkie zapalenie stawów w stawach obwodowych, zwłaszcza gdy występuje w stawach kończyn dolnych, należy rozważyć dnę moczanową. Jeśli w wywiadzie występują napady rozszczepu (brak objawów w okresie bez napadu ), jest również pomocna w diagnozie. Mikroskopia w świetle spolaryzowanym wykazała, że leukocyty w mazi stawowej mają błyszczące, ujemne, dwójłomne kryształy w kształcie igieł moczanu sodu, aby potwierdzić diagnozę. Płyn maziowy powinien być również barwiony metodą Grama i hodowany, ponieważ może to być współistniejąca infekcja.
2. Oznaczenie 24-godzinnego wydalania kwasu moczowego ma duże znaczenie, zwłaszcza w obliczu młodych pacjentów z istotną hiperurykemią z podejrzeniem o etiologii metabolicznej, należy narzucić przyjmowanie puryn w okresie bez zaostrzeń. Pobrać próbki moczu po 3 dniach umiarkowanej restrykcji.W tym przypadku, jeśli zmierzone wydalanie przekracza 600mg/1,72m2/d, wskazuje to na nadmierną produkcję kwasu moczowego.Jeżeli dzienne wydalanie przekracza 800mg, należy dokładnie zbadać pierwotne lub Wtórne podtypy dny moczanowej, pierwszy to niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej (HGPRT) lub nadaktywność syntazy fosforybozylopirofosforanowej, drugi to zmiany mieloproliferacyjne, zwiększone wydalanie kwasu moczowego z moczem i zwiększone ryzyko kamicy nerkowej.
Diagnostyka różnicowa
Ponieważ objawy kliniczne pacjentów z dną moczanową są zróżnicowane i niekiedy nietypowe, należy postawić następującą diagnostykę różnicową:
1. Okres bezobjawowy
Jeśli stwierdzona zostanie tylko hiperurykemia, należy wykluczyć wtórną hiperurykemię i poprosić o szczegółową historię medyczną w celu wykluczenia różnych czynników związanych z lekami, takich jak tiazydy, kwas etakrylowy (kwas moczowy), furosemid acetazolamid (acetazolamid) i aspiryna w małych dawkach mogą zwiększać poziom kwasu moczowego we krwi.Często pomocne są choroby sercowo-naczyniowe, choroby nerek, choroby krwi i zatrucie ołowiem.W celu ustalenia, czy jest to nadmierna synteza kwasu moczowego, zawartość kwasu moczowego w Mocz dobowy można zmierzyć po jedzeniu diety niskopurynowej przez 3 do 6 dni.W warunkach diety niskopurynowej wydalanie kwasu moczowego dobowego u zdrowych ludzi wynosi 210-600 mg. Jeśli poziom kwasu moczowego we krwi jest zwiększony, a mocz wydalanie jest wysokie przed i po eksperymencie, co wskazuje, że synteza jest zwiększona i można również zmierzyć stosunek wydalania kwasu moczowego i kreatyniny. syntezy kwasu moczowego jest większa od tej wartości.Wiadomo, że synteza kwasu moczowego jest zwiększona i należy dalej badać przyczyny zwiększenia syntezy kwasu moczowego, takie jak zwiększenie stężenia kwasu moczowego we krwi i zmniejszenie kwasu moczowego dobowego lub jeśli jest normalne, może wynikać z trudności w wydalaniu.Należy dokładniej zbadać czynność nerek w celu wyjaśnienia przyczyny.Oprócz pomiaru azotu mocznikowego i kreatyniny we krwi, należy również zmierzyć klirens kreatyniny i wykonać test wydalania czerwieni fenolowej należy zmierzyć ciężar właściwy moczu Stan czynnościowy kanalików kłębuszkowych i nerkowych jest wyraźnie znany i czasami występuje tylko hiperurykemia bez innych objawów i należy prowadzić obserwację kontrolną.
2. Okres ostrego zapalenia stawów
Należy wykluczyć następujące rodzaje zapalenia stawów:
(1) Ostre reumatoidalne zapalenie stawów: typowym objawem jest wędrujące zapalenie wielostawowe, głównie obejmujące symetrycznie duże stawy, takie jak kolana, kostki, barki, nadgarstki, łokcie i biodra, często z towarzyszącą gorączką reumatyczną, objawami skórnymi i sercowymi, przeciwciałami przeciwko paciorkowcowi hemolitycznemu w surowicy (w tym ASO>500U, kinaza antypaciorkowcowa >80U, przeciw hialuronidazie > 128U ), białko C-reaktywne było w większości dodatnie, poziom kwasu moczowego we krwi nie był wysoki, a preparaty kwasu salicylowego były skuteczne.
(2) Posocznicowe zapalenie stawów i pourazowe zapalenie stawów: dna moczanowa jest często mylona z septycznym lub urazowym zapaleniem stawów na pierwszym początku, ale dwa ostatnie mają niski poziom kwasu moczowego, a płyn maziowy jest sprawdzany pod kątem leukocytów. Żadne kryształy moczanu sodu, pourazowe zapalenie stawów z ciężkimi urazami w wywiadzie oraz hodowla płynu maziowego z septycznym zapaleniem stawów nie mogą prowadzić do hodowli bakterii chorobotwórczych.
(3) Pseudo-dna: jest spowodowana odkładaniem się pirofosforanu wapnia w chrząstce stawowej, głównie u osób starszych, przy czym najczęściej występuje staw kolanowy. Przypomina dnę moczanową podczas ostrego ataku , ale kwas moczowy we krwi jest prawidłowy, a staw jest śliski. Płyn z torbieli zawiera kryształy pirofosforanu wapnia lub apatytu, a na zdjęciach rentgenowskich widać zwapnienie chrząstki.
(4) Inne zapalenie stawów: takie jak toczeń rumieniowaty, który występuje częściej u młodych kobiet, z normalnym kwasem moczowym w surowicy, zespół Retta występuje częściej u mężczyzn, na ogół bez zwiększonego kwasu moczowego, ale z zapaleniem spojówek i zapalenie cewki moczowej.
3. Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia stawów
(1) Reumatoidalne zapalenie stawów: częściej u młodych kobiet, częściej w stawach międzypaliczkowych bliższych rąk i stóp, nadgarstków, kolan, staw skokowy i inne stawy są na ogół wielostawowe i symetryczne, ale poziom kwasu moczowego we krwi nie jest wysoki, a czynnik reumatoidalny jest dodatni.Wady są wyraźnie różne.
(2) Łuszczycowe zapalenie stawów: bardzo asymetryczne zajęcie dystalnego stawu międzypaliczkowego z poważnym uszkodzeniem stawu, poszerzeniem przestrzeni stawowej, resorpcją kości w palcu stopy (palcem), stawem krzyżowo-biodrowym. objawy kliniczne są podobne do reumatoidalnego zapalenia stawów, około 20% pacjentów ma podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi, co nie jest łatwe do odróżnienia od dny moczanowej, ale istnieją zmiany skórne, które można wykorzystać do identyfikacji, a czasami współistnieją z dną moczanową, czyli więcej trudne do zidentyfikowania.
(3) Gruźlicze alergiczne zapalenie stawów: spowodowane reakcją alergiczną wywołaną zakażeniem Mycobacterium tuberculosis, powszechne pierwotne zmiany gruźlicze, głównie zlokalizowane w płucach, a następnie węzły chłonne, często z utratą masy ciała, poceniem nocnym, zmęczeniem i inne zatrucia Objawy, objawiające się wędrującym bólem wielostawowym, mogą mieć historię ostrego zapalenia stawów lub tylko przewlekłego bólu stawów, ale nie ma zesztywnienia stawów, często zaczynając od małych stawów i stopniowo rozprzestrzeniając się na duże stawy, łatwo dotknięte stawy mają Palce, nadgarstki, kolana, kostek, barków, kręgów lędźwiowych itp., często występuje rumień guzowaty na skórze wokół stawów i obu łydek, badania laboratoryjne pod kątem wzrostu opadania krwinek czerwonych, próba tuberkulinowa jest silnie dodatnia, ASO, czynnik reumatoidalny, białko C-reaktywne itp. Wszystkie były negatywne, a leczenie przeciwgruźlicze było skuteczne.
(4) Inne przewlekłe choroby stawów obejmują przerost stawów, następstwa pourazowe i septyczne zapalenia stawów itp., które również należy zidentyfikować. Podwyższony poziom kwasu moczowego we krwi jest pomocny w diagnostyce.
