pierwotne zapalenie otrzewnej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnego zapalenia otrzewnej Pierwotne zapalenie otrzewnej (spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) odnosi się do ostrej bakteryjnej otrzewnej otrzewnej w jamie otrzewnej pacjenta. Występuje częściej w niewyrównanym okresie marskości wątroby z różnych przyczyn, po zapaleniu wątroby. Aktywna marskość wątroby i podostre ciężkie lub przewlekłe ciężkie zapalenie wątroby. Podstawowa wiedza Proporcja choroby: prawdopodobieństwo populacji wynosi 0,21% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: encefalopatia wątrobowa
Patogen
Przyczyna pierwotnego zapalenia otrzewnej
Zakażenie bakteryjne (30%):
Przyczyną pierwotnego zapalenia otrzewnej jest głównie infekcja bakteryjna, dlatego łatwo ją znaleźć. Głównymi patogenami są bakterie Gram-ujemne, a Escherichia coli, pneumokoki, paciorkowce i Klebsiella pneumoniae są bardziej powszechne. Kilka to Staphylococcus aureus i bakterie beztlenowe.
Droga przenoszenia bakterii:
1. Zakażenia przenoszone przez krew: większość, z których paciorkowce i pneumokoki mogą pochodzić z przenoszonego przez krew przenoszenia zakażeń dróg oddechowych lub dróg moczowych.
2. Wstępna infekcja: na przykład zapalenie żeńskich narządów płciowych może rozprzestrzeniać się bezpośrednio do jamy brzusznej przez jajowód.
3. Bezpośrednie rozprzestrzenianie się infekcji w sąsiednich tkankach lub narządach: W przypadku infekcji płuc, trzustki lub dróg moczowych bakterie mogą rozprzestrzeniać się przez trzewną otrzewną do jamy otrzewnej.
4. Bakterie jelitowe rozprzestrzeniają się przez ścianę jelita do jamy brzusznej.
Niski poziom odporności (20%):
Przyczyny i mechanizmy SBP u pacjentów z marskością wątroby i wodobrzuszem są następujące.
1. Zaburzenia czynności wątroby u pacjentów z marskością wątroby, osłabiony mechanizm obronny, powodujący podatność bakterii inwazyjnych na choroby, objawiający się jako:
(1) Funkcja układu siateczkowo-śródbłonkowego wątroby jest niska, a aktywność fagocytarna zmniejszona.
(2) Niski status immunologiczny, rozregulowanie, obniżone poziomy dopełniacza we krwi, fibronektyny i innych opsonin oraz zmniejszone stężenie IgG, IgM i dopełniacza w wodobrzuszu.
(3) osłabiony mechanizm obrony brzucha: pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem mają niską zawartość białka w wodobrzuszu i mniej opsonizacji. Duża ilość wodobrzusza zmniejsza także ryzyko kontaktu komórek fagocytarnych z bakteriami, a zdolność do zabijania bakterii jest zmniejszona.
(4) Powstawanie wodobrzusza, ruch mięśni przepony jest ograniczony, a zdolność eliminacji zmniejszona.
2. Pacjenci z marskością wątroby z powodu nadciśnienia wrotnego, krążenia obocznego, przetoki wrotnej, bakterie krwi nie mogą przejść przez wątrobę, nie są eliminowane przez układ siateczkowo-śródbłonkowy i bezpośrednio do krążenia ogólnoustrojowego.
3. Pacjenci z marskością wątroby z powodu nadciśnienia wrotnego, przekrwienia błony śluzowej jelit, obrzęku spowodowanego nadciśnieniem wrotnym, bariera błony śluzowej jelit jest zniszczona, przepuszczalność wzrasta, a bakterie w jelicie cienkim nadmiernie się rozmnażają i poruszają w górę, powodując bakterie z jelita Infiltracja błony śluzowej do jamy brzusznej lub przez limfatykę podśluzówkową do otrzewnowych węzłów chłonnych i krążenie krwi, ta infekcja jelitowa jest obecnie uważana za najważniejsze bakteryjne źródło SBP.
Inne czynniki (15%):
Tacy jak pacjenci z marskością wątroby z krwotokiem z żylaków przełyku, gastropatią nadciśnieniową wrotną, użyciem nagłego badania gastroskopowego itp. Zwiększają ryzyko zakażenia bakteryjnego.
Pierwotne zapalenie otrzewnej ma szeroki zakres infekcji jamy brzusznej, które mogą wpływać na cały brzuch. Ropę można rozproszyć między jelitami i jelitami. Ściana jelita jest obrzękowa i obrzękowa. Choroba jest długa. Górna część choroby znajduje się na ścianie jelita. Staphylococcus aureus lub jelito grube. Zainfekowany Escherichia coli, zapalenie brzucha ma ograniczoną tendencję, ropa gruba, żółta, bez zapachu, hemolityczne zakażenie paciorkowcami w jelitach bez tworzenia celulozy, ropa cienka, bez zapachu, zakażenie pneumokokowe Charakteryzuje się tworzeniem celulozy między jelitami, a ponadto ropa jest gruba, żółtawo-zielona, pozostawiając przyczepność jelit po wygojeniu.
Zapobieganie
Zapobieganie pierwotnemu zapaleniu otrzewnej
Ze względu na wysoką zapadalność, śmiertelność i odsetek nawrotów szczególnie ważne jest zapobieganie Aktywne leczenie chorób podstawowych i utrzymywanie dobrej czynności wątroby są ważnymi krokami w zapobieganiu SBP. Należy unikać różnych badań traumatycznych i leczenia w celu zmniejszenia bakteriemii. Aby zapobiec stosowaniu antybiotyków, należy przeprowadzić operację urazową. Wodobrzusze są ważnym warunkiem zakażenia. Niskie stężenie białka puchliny brzusznej sprzyja występowaniu i nawrotom tej choroby. Dlatego zmniejszenie lub wyeliminowanie puchliny brzusznej i zwiększenie stężenia białka puchliny brzusznej są ważnymi środkami zapobiegawczymi.
Do profilaktycznego leczenia przeciwbakteryjnego należy stosować pacjentów wysokiego ryzyka, takich jak niewrażliwość na leki moczopędne lub całkowite białko puchliny brzusznej <10 g / l, zapobieganie antybiotykom ma na celu zakłócanie lokalizacji bakteryjnej jelit i przerzutów, zapobieganie bakteriemii i zakażeniu wodobrzusza, zapobiegawcze stosowanie antybiotyków Powinien mieć:
1. Może skutecznie radzić sobie z infekcją pałeczek Gram-ujemnych z prawidłowej flory jelitowej i nie wywołuje lekooporności podczas leczenia.
2. Wpływ na jelitową florę beztlenową jest niewielki, a normalna flora jest utrzymywana w jak największym stopniu, aby zapobiec wszczepieniu patogennych mikroorganizmów jelitowych.
3. Lek ma najniższy efekt toksyczny.
4. Opłacalne, w przeszłości stosowane doustne antybiotyki (wankomycyna, kolistyna, nystatyna, neomycyna itp.) I złożone synergistyczne sulfonamidy, ale leki te mają słabą tolerancję i oporność Problemy seksualne, ostatnio doniesiono, że antybiotyki chinolonowe, takie jak FPA, ze względu na dobrą tolerancję i selektywne usuwanie tlenowych pałeczek Gram-ujemnych, nie uszkadzają normalnych bakterii beztlenowych jelit i mogą znacznie zwiększyć wodobrzusze marskości wątroby Pacjenci z całkowitym stężeniem białka puchlinowego i dopełniacza C3 oraz stężeniem dopełniacza C3 w surowicy, zwiększoną zdolnością bakteriobójczą puchliny brzusznej itp. Byli szeroko stosowani w praktyce klinicznej, ale długotrwałe stosowanie FPA spowoduje również bakteryjne zaburzenia ekologiczne, uważa się, że pacjenci z marskością wątroby z puchliną brzuszną nie powinni być trawieni przez długi czas Leczenie przeciwbakteryjne, u pacjentów z SBP wysokiego ryzyka z ciężką chorobą i niską opornością w przewlekłej chorobie wątroby, doustne antybiotyki (takie jak FPA, cyprofloksacyna itp.) Są ważne dla zapobiegania występowaniu SBP, aby zapobiec zakłóceniom w przewodzie pokarmowym. Normalną florę można przyjmować sporadycznie, na przykład biorąc od 5 do 7 dni, zatrzymując się na 3 do 5 dni i tak dalej.
Powikłanie
Powikłania pierwotnego zapalenia otrzewnej Powikłania, encefalopatia wątrobowa
U niektórych pacjentów może wystąpić pogorszenie czynności wątroby, encefalopatia wątrobowa, a nawet śmierć.
Objaw
Pierwotne objawy zapalenia otrzewnej Częste objawy Wymuszone wzdęcie brzucha Ból brzucha Bolesność brzucha Ból brzucha Biegunka Napięcie mięśni brzucha Włókna błonowe Zawijanie Podrażnienie otrzewnej Zniknięcie dźwięku jelit
Głównymi objawami są nagły ostry ból brzucha, a miejsce jest niepewne. Ponieważ kobiety pochodzą z genitaliów z powodu bakterii, często odczuwają ból w dolnej części brzucha i na ogół rozprzestrzeniają się szybciej. Niektóre mogą dotrzeć do całego brzucha i zawsze istnieją ograniczenia dotyczące dolnej części brzucha. Ból jest ogólnie akceptowalny. Często towarzyszy temu podrażnienie żołądka i jelit, takie jak nudności, wymioty, ale także porażenie jelit, ale dźwięki jelit nie zanikają całkowicie. Można stwierdzić, że występuje wzrost temperatury ciała, częstości tętna, a objawy zatrucia nie są na ogół bardzo poważne. Brzuch często ma wzdęcia, napięcie mięśni brzucha, ale nie płytkowate, tkliwość, tkliwość odbicia jest często bardzo znacząca, większość udarów może być puchliną brzuszną. Liczba białych krwinek jest podwyższona, a odsetek neutrofili prawie się zwiększa.
Cechy kliniczne
Choroba charakteryzuje się gorączką, bólem brzucha, podrażnieniem otrzewnej i podwyższonym poziomem białych krwinek, ale u około połowy pacjentów występują objawy kliniczne: u niektórych pacjentów z marskością wątroby występuje nagły wzrost wodobrzusza w krótkim czasie, leki przeciwcukrzycowe przeciwko diuretykom i zespół wątrobowo-nerkowy. Encefalopatia wątrobowa i tym podobne są wczesnymi objawami i należy o tym pamiętać.
1. Często dochodzi do infekcji górnych dróg oddechowych przed wystąpieniem choroby lub występuje w chorobach nerek, szkarlatynie, wodobrzusze marskości wątroby i niskiej funkcji odpornościowej;
2. Głównym objawem jest nagły początek ostrego bólu brzucha, początek miejsca nie jest jasny i wkrótce rozprzestrzenia się na cały brzuch;
3. Z nudnościami i wymiotami, gorączką, szybkimi objawami ogólnoustrojowymi;
4. wzdęcia, całkowite napięcie mięśni brzucha, tkliwość i ból odbicia, dźwięki jelit osłabione lub zanikły.
2. Klasyfikacja kliniczna
(1) W zależności od ciężkości choroby dzieli się na łagodny i ciężki typ. Łagodny stan postępuje powoli, ból brzucha jest łagodny, temperatura ciała wynosi 37,5 ~ 38,5 ° C, nie ma oczywistej skuteczności zatrucia, mięśnie brzucha są lekko napięte, łagodne wzdęcie brzucha, tkliwość i dźwięki jelit. Atenuowane, białe krwinki 12 × 109 ~ 20 × 109 / L, ciężkie przypadki ostrego początku, temperatura ciała powyżej 39 ° C, pełne wybrzuszenie brzucha, oczywista tkliwość i ból odbicia, białe krwinki 20 × 109 ~ 60 × 109 / L, zatrucie ciała jest oczywiste, może Doprowadzić na śmierć.
(2) Inna metoda klasyfikacji, zgodnie ze zmianami patologicznymi i objawami klinicznymi pierwotnego zapalenia otrzewnej, jest podzielona na pięć typów: typ powszechny, typ szoku, typ encefalopatii wątrobowej, typ oporności na wodobrzusze i typ bezobjawowy.
1 powszechny typ: łagodna perfuzja otrzewnej i ściany jelita, obrzęk, brak oczywistej ropy, niewielka ilość bladożółtej barwy w jamie brzusznej, brak nieprzyjemnej, cienkiej ropy, łagodny ból brzucha, temperatura ciała 37,5 ~ 38,5 ° C, badanie fizykalne mięśni brzucha łagodne Napięcie, tkliwość ogranicza się głównie do dolnej części brzucha lub prawej dolnej części brzucha, dźwięki jelit są osłabione, liczba białych krwinek wynosi 10 × 109 ～ 20 × 109 / L, choroba postępuje powoli i nie ma oczywistej skuteczności zatrucia, która jest równoważna z typem łagodnym.
2 rodzaj wstrząsu: ostry początek, temperatura ciała powyżej 39 ° C, silny ból brzucha, napięcie mięśni brzucha, tkliwość, rozległa tkliwość odbicia, zanik dźwięków jelit, oczywiste objawy zatrucia, większość pacjentów występuje w ciągu kilku godzin do 1 dnia bólu brzucha lub gorączki Wstrząs zakaźny i trudny do naprawienia może spowodować śmierć.
3 typ encefalopatii wątrobowej: częściej u pacjentów z zaawansowaną marskością wątroby z pierwotnym zapaleniem otrzewnej, ten typ gorączki, ból brzucha nie jest bardzo oczywisty, ale głęboka żółtaczka, ciężkie uszkodzenie wątroby, wysokie stężenie amoniaku we krwi, wczesne pojawienie się Shenzhi other i inna śpiączka wątrobowa Objawy, stopniowo zapadające w śpiączkę.
4 oporny na wodobrzusze rodzaj: ten typ występuje u pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby, pierwotne przewlekłe wodobrzusze, leki moczopędne mogą łagodzić objawy, w połączeniu z pierwotnym zapaleniem otrzewnej, dodatkowo upośledzoną czynnością nerek, zwiększonym zatrzymywaniem wody sodowej, co powoduje oporne wodobrzusze Formacja, słaby efekt terapeutyczny, nie toleruje sodu i wody, brak działania moczopędnego, złe rokowanie.
5 typ bezobjawowy: około 7%, objawy kliniczne nie są oczywiste, i częściej diagnozowane w rutynowych eksperymentalnych nakłuciach brzucha.
Ponadto nietypowe przypadki pierwotnego zapalenia otrzewnej stanowiły około 35,5%, jedynie niska gorączka i łagodne wzdęcia oraz brak objawów i oznak brzucha.
Zbadać
Badanie pierwotnego zapalenia otrzewnej
Badanie wodobrzusza
Puchlina wysiękowa, trawa żółta, a wygląd mętny. Li Fan był dodatni, ale ciężar właściwy rzadko <1,018. Ciężar właściwy puchliny brzusznej, białka i glukozy nie miał znaczenia dla diagnozy. Dodatni wskaźnik hodowli puchliny brzusznej występował przed antybiotykami. 82,7%, 10% do 49% po antybiotykach,> 500 × 106 / L dla puchliny brzusznej,> 50% lub> 250 × 106 / L dla neutrofili, ze znaczeniem diagnostycznym, czułość 100%, swoistość 96 %, ponadto wodobrzusze są kwaśne, pH (7,25 ± 0,06), niższe niż zwykły wodobrzusze z marskością wątroby, pH jest ujemnie skorelowane z białymi krwinkami i neutrofilami.
2. Kultura krwi
Wskaźnik dodatni wynosi około 40% do 60%.
3. Inne kontrole laboratoryjne
(1) Białe krwinki> 10 × 109 / L, liczba granulocytów obojętnochłonnych jest podwyższona, białe krwinki z ciężką nadczynnością śledziony mogą być prawidłowe lub poniżej normy, płytki krwi i czerwone krwinki są również niższe niż normalnie.
(2) Zaburzenia czynności wątroby: dalszy spadek na podstawie oryginalnej albuminy, stosunek bieli do kulek jest odwrócony, a nasilenie zależy od ciężkości pierwotnej czynności wątroby i ciężkości zakażenia brzucha.
(3) Zwiększenie aktywności aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej, fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy glutamylowej oraz zwiększenie aktywności tych z niedrożnością dróg żółciowych lub cholestazą.
(4) podwyższone stężenie bilirubiny obserwuje się u pacjentów z niedrożnością dróg żółciowych, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, kamicą żółciową, znaczny wzrost bilirubiny bezpośredniej.
(5) Azot mocznikowy we krwi, podwyższone stężenie kreatyniny obserwuje się u pacjentów z oligurią, co sugeruje zajęcie funkcji nerek lub możliwość wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego.
(6) Większość pacjentów z amoniakiem we krwi może powodować wzrost po infekcji brzucha, co sugeruje, że należy zapobiegać encefalopatii wątrobowej.
(7) woda, zaburzenia elektrolitowe, niektórzy pacjenci mają niski poziom sodu, niski poziom potasu lub kwasu metabolicznego, laboratoryjne wskaźniki zasadowicy.
(8) Pacjenci z cukrzycą wątroby mają podwyższony poziom glukozy we krwi lub nieprawidłową tolerancję glukozy.
(9) Pozytywny tester wskazuje, że zakażenie jest cięższe, a prawdopodobieństwo zakażenia bakteriami Gram-ujemnymi jest wysokie.
(10) Alfa-fetoproteina może być dodatnia i ilościowa, ale jest przeważnie przejściowa i niska, co sugeruje, że komórki wątroby są martwicze i regenerują się.
B-ultradźwięki, CT, MRI i inne badania obrazowe wykazały cechy obrazowe marskości wątroby, zapalenia brzucha spowodowanego wzdęciem, porażenie jelit Fluoroskopia rentgenowska jamy brzusznej wykazała rozszerzenie jelita cienkiego, a czasami okrężnica miała wzdęcia.
Diagnoza
Diagnoza i pierwotne zapalenie otrzewnej
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie tej choroby nie jest trudne, pacjenci z marskością wątroby i wodobrzuszem, takimi jak gorączka, ból brzucha, tkliwość brzucha lub napięcie mięśni brzucha; wodobrzusze zgodne z ostrym stanem zapalnym, białe krwinki> 500 × 106 / L, neutrofile> 50% (lub> 250 × 106 / L) lub przy hodowli puchliny brzusznej można zdiagnozować pozytywny, aby dążyć do wczesnej diagnozy, należy zwrócić uwagę na:
1. Niewyjaśniony lub różny stopień bólu brzucha.
2. Postępujące lub ogniotrwałe wodobrzusze.
3. Nagły szok.
4. Należy podejrzewać encefalopatię wątrobową lub krótkotrwałe pogłębianie się żółtaczki i łączyć ją z pierwotnym zapaleniem otrzewnej, bez marskości wątroby w połączeniu z pierwotnym zapaleniem otrzewnej należy zwracać uwagę na objawy gorączki i bólu brzucha.
Diagnostyka różnicowa
Rozpoznanie należy odróżnić przede wszystkim od gruźliczego zapalenia otrzewnej i wtórnego zapalenia otrzewnej, a według doniesień nawet do 50% można błędnie rozpoznać jako wtórne zapalenie otrzewnej.
1. Charakterystyka gruźliczego zapalenia otrzewnej
(1) Ściana brzucha jest miękka lub miękka.
(2) Leukocytoza u wodobrzusza, głównie limfocytów, ponad 50%.
(3) Gruźlica może występować w całym ciele.
(4) Mogą występować objawy zatrucia gruźlicą, takie jak niska gorączka po południu, zaczerwienienie policzków, nocne poty i zwiększona szybkość sedymentacji erytrocytów.
(5) Leczenie przeciwgruźlicze jest skuteczne, a efekt dodawania hormonów jest jeszcze większy.
(6) Hodowla wodobrzusza lub inokulacja gruźlicy u zwierząt może być dodatnia.
2. Charakterystyka wtórnego zapalenia otrzewnej
(1) Występują pierwotne zmiany w jamie brzusznej, zwłaszcza perforacja przewodu pokarmowego, perforacja wyrostka robaczkowego itp. Ból brzucha jest głównie ograniczony do górnej części brzucha lub prawej dolnej części brzucha, z miejscową tkliwością, po całym brzuchu, całkowitym napięciu mięśni brzucha lub płytce. Ostry, szeroki i oczywisty ból odbicia.
(2) Całkowite zwiększenie stężenia białka i dehydrogenazy mleczanowej znacznie wzrosło, zawartość cukru spadła, jeśli ostrym wodobrzuszem spowodowanym ostrym zapaleniem trzustki jest przeważnie czerwonawa krew, zwiększona amylaza wodobrzusza i wyższa niż krew, amylaza moczowa.
(3) Wodobrzusze są najczęściej zakażeniami mieszanymi, a 78% do 88% pierwotnych zakażeń to zakażenia pojedynczymi bakteriami.
(4) Jeśli występuje odma otrzewnowa, wysoce sugeruje wtórne zapalenie otrzewnej.
(5) Ostre zapalenie jest bardziej wyraźne u pacjentów z gorączką i podwyższonym poziomem białych krwinek.
3. Inne
Jeśli szybko rosnącym wodobrzuszem lub wodobrzuszem jest pełna krew, ludzie powinni zwrócić uwagę na możliwość raka wodobrzusza, aw przypadku raka wątroby należy zwrócić szczególną uwagę na możliwość pierwotnego pęknięcia raka wątroby.
