autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z ciepłym przeciwciałem
Wprowadzenie
Wprowadzenie do autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłym przeciwciałem Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna typu ciepłego przeciwciała, autoprzeciwciało o optymalnej temperaturze reakcji od 35 do 40 ° C z krwinkami czerwonymi, nazywa się ciepłym przeciwciałem, i można je dalej podzielić na niekompletne przeciwciało temperaturowe i ciepłą autolizynę. Ciepłe przeciwciała można podzielić na IgG, IgM i IgA3 zgodnie z ich strukturami chemicznymi; ciepłe przeciwciała IgG można dalej podzielić na podtypy IgG1, IgG2, IgG3 i IgG4. Według statystyk proste niekompletne autoprzeciwciała termogeniczne stanowią około 68,9% wszystkich autoprzeciwciał. Przeciwciała termostabilne IgG to głównie IgG1 i IgG3, a IgG2 i IgG4 są rzadkie. [ Podstawowa wiedza Odsetek chorób: zapadalność wynosi około 0,004% - 0,009% Osoby wrażliwe: częściej u kobiet Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zaburzenia psychiczne związane z nadczynnością tarczycy Zespół mielodysplastyczny Hematoporfiria Rak płuc Zapalenie wątroby Dzieci z napadową nocną hemoglobinurią Choroba Gauchera
Patogen
Przyczyna autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłego przeciwciała
Współczynnik własny (50%):
Ciepłą niedokrwistość hemolityczną typu przeciwciała można podzielić na dwie kategorie według jej etiologii: niewyjaśnione (pierwotne) i wtórne. Choroby proliferacyjne limfatyczne są najczęstszą przyczyną wtórnego termo-przeciwciała AIHA, odpowiadającą za połowę. Lewa i prawa,
Czynniki immunologiczne (40%):
Po chorobach autoimmunologicznych podstawowe choroby wtórnego przeciwciała typu AIHA obejmują wszystkie guzy krwiotwórcze (takie jak białaczka, chłoniak, szpiczak i niewyjaśniona makroglobulinemia), choroby tkanki łącznej (takie jak układ) Toczeń rumieniowaty, twardzina skóry, reumatoidalne zapalenie stawów),
Współczynnik infekcji (10%):
Choroby zakaźne, zwłaszcza dzieci z infekcjami wirusowymi, choroby immunologiczne (takie jak hipogammaglobulinemia, nienormalna globulinemia, zespół niedoboru odporności), choroby żołądkowo-jelitowe (takie jak wrzodziejące zapalenie jelita grubego) i łagodne nowotwory (takie jak jajniki) Torbiel skórna),
Petz zebrał 656 przypadków AIHA ciepłego przeciwciała w latach 1956–1973, z których tylko 292 przypadki (45%) były pierwotne, a 364 przypadki (55%) wtórne.W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o nadczynności tarczycy i nieprawidłowej mielodysplazji. Zespół, hematoporfiria, rak płuc, ostre ciężkie zapalenie wątroby, napadowa nocna hemoglobinuria i choroba Gauchera z AIHA.
Patogeneza
1. Mechanizm produkcji autoprzeciwciał przeciw erytrocytom nie został wyjaśniony, a możliwe czynniki są następujące.
(1) Zakażenie wirusowe może aktywować poliklonalne komórki B lub substancje chemiczne w celu wiązania się z błonami erytrocytów: zmiana ich antygenowości i tym podobne może spowodować wytwarzanie autoprzeciwciał.
(2) Tkanka limfoidalna może powodować utratę przez organizm funkcji nadzoru immunologicznego z powodu infekcji, nowotworu i niedoboru odporności: nie może rozpoznać własnych komórek, co sprzyja wytwarzaniu autoprzeciwciał.
(3) Zaburzenie równowagi komórek pomocniczych T (Th): Nadczynność Th2, głównie produkuje IL-4, IL-6 i IL-10, aktywuje limfocyty B, powodując nienormalną nadpobudliwość, wytwarzając własne przeciwciała przeciwko czerwonym krwinkom.
2. Forma i mechanizm niszczenia czerwonych krwinek AIHA
(1) Pozanaczyniowe niszczenie czerwonych krwinek: głównie w ciepłym przeciwciele typu AIHA, błona erytrocytów jest uczulona przez adsorpcję IgG, niepełne czerwone krwinki uwrażliwione na przeciwciała nie wystarczą do natychmiastowego zniszczenia naczyń krwionośnych i hemolizy, ale mogą być powtórzone przez makrofagi Fagocytoza i hemoliza, na błonie makrofagowej może znajdować się 1 × 106 receptora Fc IgG (FcR), który zwiększa się lub zmniejsza wraz z aktywnością makrofagów. Istnieją trzy typy receptorów: FcRI, FcRII i FcRIII, a FcRI to prawie wszystkie Zajmując monomeryczne IgG w osoczu, FcRII wiąże się z dimeryczną IgG, tylko FcRIII odgrywa ważną rolę w IgG3 i IgG1 (IgG3> IgG1), ale nie reaguje na IgG2 i IgG4. Główną reakcją po związaniu IgG1 z FcRIII jest fagocytoza. Jednak IgG3 wiąże się z FcRIII i jest cytotoksyczny i ostatecznie niszczy śledzionę. Pacjenci z IgG3 mają objawy hemolizy, podczas gdy tylko 65% samej IgG1 ma reakcję hemolityczną, więc IgG3 jest znacznie bardziej szkodliwe dla uczulonych czerwonych krwinek. Inne podtypy są ciężkie, podczas gdy IgG4 prawie nie reaguje, a szybkość niszczenia czerwonych krwinek niekoniecznie jest proporcjonalna do ilości IgG zaadsorbowanych na czerwonych krwinkach. Różne przypadki mają czerwone krwinki, które są uczulone przez tę samą ilość IgG, a ich okresy przeżycia są różne.
Kiedy czerwone krwinki zaadsorbowane za pomocą IgG3 lub IgG1 spotykają się z makrofagami, część kontaktowa jest zdeformowana i ostatecznie połykana; czasami tylko część błony jest przeciągana i trawiona, a błona jest uszkodzona, chociaż może się sama naprawić, białko błony i fosfolipid Po wielokrotnej utracie substancji czerwone krwinki mają tendencję do bycia kulistymi i ostatecznie są one głównie blokowane w śledzionie, a receptor C3b znajduje się również na błonie makrofagów. Jeśli błona erytrocytów jest uczulona zarówno przez IgG, jak i C3, śledziona może zostać przyspieszona w celu zniszczenia czerwonych krwinek. .
Proces fagocytozy makrofagów obejmuje trzy etapy „rozpoznawania”, „przywiązania” i „spożycia”; przy czym w „rozpoznawaniu” pośredniczą FcR IgG i C3bR na powierzchni makrofagów, ale „przywiązanie” zależy głównie od C3bR i „Pobór” opiera się głównie na FcR IgG. „Przywiązanie” C3b i „spożycie” IgG promują efekt makrofagów i powodują ciężką hemolizę, a miejsce zniszczenia znajduje się głównie w śledzionie.
Oddzielnie uczulone czerwone krwinki, z wyjątkiem tego, że dopełniacz jest aktywowany przez kompleks immunologiczny z dala od czerwonych krwinek i wiąże się z błoną erytrocytów, powodując hemolizę wewnątrznaczyniową.Może również powodować niszczenie uczulonych czerwonych krwinek w wątrobie z powodu dużej objętości wątroby, obfitego przepływu krwi i makrofagów. Liczba komórek jest względnie wyższa niż w śledzionie, ale hemoliza pozanaczyniowa C3 jest na ogół łagodna, ponieważ jest „przyczepiona” tylko bez spożycia i nie może zostać połknięta.
Jednojądrowe komórki fagocytarne również mają IgA FcR, więc czerwone krwinki uczulone przez IgA są głównie niszczone w śledzionie; w przypadku ciepłolubnych niekompletnych przeciwciał IgM jednojądrzaste komórki fagocytowe nie mają odpowiednich receptorów, IgM ma dopełniacz aktywujący, ale ciepłe IgM nie może Aktywacja całego dopełniacza może osiągnąć tylko etap C3, w połączeniu z makrofagowym receptorem C3, a ostatecznie zniszczonym w wątrobie.
(2) wewnątrznaczyniowa hemoliza: często w napadowej zimnej hemoglobinurii, rzadziej w zespole zimnej aglutyniny, ale bardzo rzadko w ciepłych przeciwciałach, wewnątrznaczyniowe niszczenie krwinek czerwonych głównie z powodu aktywacji dopełniacza przez przeciwciała, spowodowane tradycyjnymi metodami hemolizy Przeciwciało (głównie IgM, rzadka IgG, IgG3 najbardziej aktywna w IgG, a następnie IgG1 i IgG2) wiąże się z antygenem na błonie erytrocytów, a struktura przeciwciała mutuje, powodując pierwotnie zamaskowany region CH2 zlokalizowany w segmencie Fc. Złącze dopełniacza jest narażone na C1q (C1 składa się z C1q, C1r, C1s). Gdy C1q jest związany, struktura mutuje, odsłaniając aktywną część enzymu, działając na C1s i ostatecznie powodując aktywację cząsteczki C1 (C1), a następnie C3. Aktywacja, rozszczepienie do C3b, C5b i C6-9 są połączone w kompleks poprzez szereg aktywacji i rozszczepienia, zanurzone w dwuwarstwowej błonie lipidowej erytrocytów, następuje wyciek jonów, zwłaszcza jony potasu tracą jony sodu do komórek, pęcznienie czerwonych krwinek Tak więc hemoliza w naczyniach krwionośnych.
Zapobieganie
Zapobieganie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej typu ciepłego przeciwciała
Zwróć uwagę na rozsądne połączenie diety, takie jak spożywanie niektórych owoców po posiłku, owoc jest bogaty w witaminę C i kwas owocowy, które mogą promować wchłanianie żelaza. Picie mocnej herbaty po posiłku, ze względu na połączenie żelaza i kwasu garbnikowego w herbacie z utworzeniem osadu, wpływającego na wchłanianie żelaza. Gotowanie jedzenia w woku jest dobre dla zapobiegania anemii.
Powikłanie
Powikłania autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłego przeciwciała Powikłania Nadczynność tarczycy związana z zaburzeniami psychicznymi Zespół mielodysplastyczny Hematoporfiria Rak płuc Zapalenie wątroby Napadowa napadowa nocna hemoglobinuria u dzieci Choroba Gauchera
Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna typu ciepłego przeciwciała powikłana nadczynnością tarczycy, zespołem mielodysplastycznym, hematoporfirią, rakiem płuc, ostrym ciężkim zapaleniem wątroby, napadową nocną hemoglobinurią i chorobą Gauchera.
Objaw
Autoimmunologiczne objawy niedokrwistości hemolitycznej typu ciepłego przeciwciała typowe objawy biegunka wysoka gorączka zawroty głowy szok zimna wojna śpiączka ból pleców hemoliza immunologiczna
Częstość występowania jest częstsza u kobiet, szczególnie u dzieci, od niemowląt po osoby starsze. Zauważono, że 73% ma więcej niż 40 lat, objawy kliniczne tej choroby są zróżnicowane, różnią się ciężkością, bardziej przewlekłym, ostrym początkiem Występuje u dzieci, szczególnie u osób zakażonych, sporadycznie w wieku dorosłym, szybki początek, dreszcze, wysoka gorączka, bóle krzyża, wymioty i biegunka, bardzo poważne objawy, może wywoływać wstrząs i działanie układu nerwowego, takie jak ból głowy, drażliwość, a nawet Śpiączka, przewlekły początek może najpierw mieć zawroty głowy i ogólne osłabienie, zaledwie kilka miesięcy po wykryciu niedokrwistości stopień jest różny.
Zbadać
Badanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z ciepłego przeciwciała
1. Niedokrwistość pigmentowana normalna we krwi obwodowej, na filmie krwi widać dużą liczbę komórek sferycznych, 1/3 pacjentów ma wiele młodych czerwonych krwinek, czasami czerwone krwinki są fagocytowane, retikulocyty są zwiększone, a bardzo nieliczne mogą osiągnąć 50%, ponad połowę Liczba białych krwinek jest normalna, leukocytoza wzrasta w fazie ostrej hemolizy, a nawet występują reakcje podobne do białaczki Liczba płytek krwi jest w prawidłowym zakresie, ale trombocytoza jest pierwsza.
2. Obraz szpiku kostnego jest przerostem, proliferacja młodych czerwonych krwinek jest najważniejsza, stosunek ziarna do czerwonych jest odwrócony, a czerwone krwinki w przebiegu choroby mogą być gigantyczne i młode, ale kwas foliowy w surowicy i witamina B12 są mierzone w normalnym zakresie.
3. Test przeciwko ludzkiej globulinie (Coombs) (w skrócie AT) Bezpośredni test przeciwko ludzkiej globulinie (DAT) jest metodą określania niewrażliwości niekompletnych przeciwciał i / lub uzupełnień związanych z erytrocytami i jest bardziej specyficznym laboratorium do diagnozowania AIHA. Indeks, potencjał Q błony erytrocytów utrzymuje pewną odległość między dwoma czerwonymi krwinkami, cząsteczka niekompletnego przeciwciała (IgG) jest mała, nie może być przeszczepiona w dwóch sąsiadujących czerwonych krwinkach, ale może być łączona tylko z jednym antygenem czerwonych krwinek, z normalnymi ludźmi Króliki immunizowane surowicą, uzyskane przeciwludzkie serum globulinowe, przeciwludzkie przeciwciało globulinowe jest przeciwciałem kompletnym, można je łączyć z segmentem Fc wielu niekompletnych przeciwciał, odgrywać rolę pośredniczącą w powodowaniu aglutynacji uczulonych czerwonych krwinek z powodu surowicy odpornościowej Można przygotować inną, swoistą surowicę Coombs skierowaną przeciw IgG i / lub przeciw dopełniaczowi. Zgodnie z wynikami testu Coombs ciepłe przeciwciało typu AIHA można dalej podzielić na trzy podtypy: typ IgG (20% do 66%), IgG + C3. (24% do 63%) i C3 (7% do 14%).
Chociaż niewielka liczba pacjentów z AIHA ma typowe objawy kliniczne i ma dobry wpływ na glukokortykoidy, test Coombsa jest ujemny, co może być fałszywie ujemny, a fałszywe negatywne są widoczne w:
1 Liczba cząsteczek IgG związanych z błoną erytrocytów jest mniejsza niż 500;
2 Krwinki czerwone nie są dostatecznie myte, a zawiesinę miesza się z globuliną przeciwwirusową w surowicy (neutralizowane globuliny przeciwludzkie);
3 Niektóre ciepłe przeciwciała mają niskie powinowactwo do czerwonych krwinek i wpadają do osocza. Fałszywe wyniki dodatnie znajdują się w:
1 normalny człowiek powoduje uczulenie czerwonych krwinek przez C3 z powodu infekcji;
2 niektóre choroby (takie jak zapalenie nerek, PNH itp.) Zwiększają poziom C3 w organizmie;
Receptor 3 erytrocytów C3 wiąże się z krążącymi kompleksami immunologicznymi;
4 Niektóre antybiotyki (takie jak cefalosporyny) powodują, że krwinki czerwone nieswoiście adsorbują globulinę w osoczu.
Wolne przeciwciała można czasem znaleźć we krwi AIHA i można je zidentyfikować za pomocą pośredniego testu przeciwko ludzkiej globulinie (IAT) lub czerwonych krwinek traktowanych trypsyną, które często mają ciężką hemolizę.
4. Inne testy w surowicy mogą być dodatnie dla Fahrenheita, wzrost globuliny gamma w surowicy, dodatnie przeciwciało przeciwjądrowe i obniżenie C3.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja niedokrwistości hemolitycznej autoimmunologicznej z ciepłym przeciwciałem
Rozpoznanie ciepłego przeciwciała typu AIHA opiera się głównie na: 1, czy istnieją dowody zewnątrznaczyniowej niedokrwistości hemolitycznej; 2 test Coombsa jest dodatni; 3, czy istnieją dowody innych chorób hemolitycznych; 4, czy terapia immunosupresyjna hormonem kory nadnerczy jest skuteczna, jeśli pierwsze 2 Wszystkie są „tak”, można zdiagnozować ciepłe przeciwciało typu AIHA. Jeśli drugim elementem jest „nie”, wówczas wymagany jest trzeci element „nie”, a pierwszy i czwarty element to „tak”, aby potwierdzić tak zwany „test Coombsa ujemny”. Ciepłe przeciwciało typu AIHA "zostało udowodnione przez wiele osób. Ten typ AIHA jest spowodowany głównie niewrażliwością tradycyjnej metody testowej Coombsa. Jeśli zostanie on zmieniony na bardziej czułą metodę, taką jak test radioimmunologiczny lub znakowanie immunologiczne, będzie około połowy tego. Pacjent „ujemny w teście Coombsa” jest badany i ma przeciwciało typu ciepłego. Ponadto przeciwciało AIHA typu ciepłego może powodować, że czerwone krwinki są sferyczne z powodu adhezji przeciwciała do powierzchni czerwonych krwinek, dlatego należy zwrócić uwagę na dziedziczną sferocytozę (HS). Identyfikacja; HS może mieć dodatnią historię rodzinną, ale nie ma ciepłego typu auto-erytrocytów, AIHA jest odwrotnie; może również wykonać hipertoniczny test solubilizacji na zimno sacharozy, test jest HS dodatni, AIHA ujemny.
Po zdiagnozowaniu AIHA typu ciepłego przeciwciała należy szukać dalszych możliwych przyczyn, zwłaszcza chorób limfocytów, chorób jednojądrzastego układu makrofagów oraz chorób tkanki łącznej i chorób zakaźnych.
