mocznicowe zapalenie płuc
Wprowadzenie
Wprowadzenie do mocznicowego zapalenia płuc Płuco jest jednym z najczęstszych narządów mocznicy: w wąskim sensie mocznicowego zapalenia płuc zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej pokazuje symetryczny cień skrzydła motyla, promieniujący od drzwi płuc do boków. Uszkodzenie to głównie obrzęk płuc. Wydajność, uogólnione mocznicowe zapalenie płuc odnosi się do zmian patofizjologicznych i objawów klinicznych układu oddechowego podczas mocznicy, w tym obrzęku płuc, zwapnienia płuc, zapalenia opłucnej, zawału płuc, zwłóknienia płuc i nadciśnienia płucnego. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi. Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: obrzęk płuc, zapalenie opłucnej, zapalenie wsierdzia
Patogen
Zapalenie płuc mocznicy
Zwiększona przepuszczalność pęcherzykowo-włośniczkowa (20%):
(1) Drobne substancje molekularne: w tym mocznik, terpenoidy i aminy. Mocznik jest najbardziej rozpowszechnionym metabolitem w płynach ustrojowych. W środkowym i późnym stadium przewlekłej niewydolności nerek stężenie mocznika w surowicy stopniowo wzrasta. Objawy takie jak ból głowy, zmęczenie, nudności, wymioty, letarg i skłonność do krwawień są związane z mocznikiem, a także mogą dyfuzyjnie uszkadzać błonę pęcherzykowo-kapilarną w celu zwiększenia jej przepuszczalności. Im dłużej mocznik jest obecny w organizmie, tym większa jest jego toksyczność. Terpenoidy to metabolity niektórych aminokwasów i kreatyniny. Normalni ludzie uwalniają codziennie około 10 g moczu. Pacjenci z mocznicą zwiększają się wraz z poziomem kreatyniny w surowicy, a plwocina w surowicy również podnosi się równolegle. Podobnie jak mocznik, aminy, w tym aminy alifatyczne, aminy aromatyczne i poliaminy, aminy alifatyczne i aminy aromatyczne mogą hamować aktywność niektórych enzymów, wpływać na metabolizm, poliaminy mogą sprzyjać lizie czerwonych krwinek, hamować produkcję erytropoetyny Hamuje aktywność Na +-K - ATPazy i Mg-ATPazy, zwiększa przepuszczalność mikrokrążenia i sprzyja wytwarzaniu obrzęku płucnego mocznicy.
(2) Substancje molekularne: w tym hormony o normalnej strukturze, ale o podwyższonym stężeniu, wysokie stężenia normalnych metabolitów, lizaty komórkowe lub bakteryjne, wysokie stężenia substancji molekularnych mogą powodować obwodową neuropatię, hamowanie erytropoezy, hamowanie produkcji różnych przeciwciał Komórkowa funkcja odpornościowa jest zmniejszona, a hormon przytarczyc (PTH) jest najbardziej oczywistym rozproszonym uszkodzeniem błony pęcherzykowo-kapilarnej, co może również wpływać na czynność mięśnia sercowego i metabolizm komórek mięśnia sercowego.
(3) Czynniki immunologiczne: Ponieważ błona podstawna kłębuszków nerkowych i błona podstawna naczyń włosowatych płuc mają te same determinanty antygenowe, przyczyny mocznicy, takie jak przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek i zespół nerczycowy, mogą uszkodzić błonę podstawną naczyń włosowatych płuc. Aby zmienić jego przepuszczalność.
Zwiększone obciążenie pojemnościowe (15%):
Zmiany w płucach pojawiają się w zwierzęcych modelach ostrej niewydolności nerek spowodowanej podwiązaniem moczowodu, co dowodzi, że mechanizm choroby zależy od nadmiaru wody, oddawania moczu z moczem, zwiększonego obciążenia objętościowego z powodu zamknięcia moczu, jest najważniejszą zmianą patofizjologiczną i tworzy obrzęk płuc. Jednym z ważnych powodów.
Zmniejszone ciśnienie osmotyczne koloidu w osoczu (15%):
Duża ilość białkomoczu, niedożywienie w połączeniu z niedokrwistością itp. Powodują spadek ciśnienia osmotycznego koloidu w osoczu, powodując wypływ płynu do śródmiąższowej, powodując obrzęk śródmiąższowy, regulując przepływ przezpłucnego płynu włośniczkowego zgodnie ze wzorem Starlinga, to znaczy przepływ oczyszczonej wody jest określony przez krzyż Membranowa różnica ciśnienia wody (ΔP), transbłonowa koloidowa różnica ciśnienia osmotycznego (Δπ) oraz współczynnik filtracji membranowej (Kf) oddziałują ze sobą i utrzymują pewną równowagę między ΔP i Δπ podczas normalnej pracy. Regulowany przez układ limfatyczny pierwotny obrzęk płuc występuje w błonie Kf, wyciek płynu z błony wzrasta poza drenaż układu limfatycznego, dochodzi do gromadzenia się płynu śródmiąższowego w tkance płucnej, a wtórny obrzęk płuc zmienia się z powodu △ π lub △ P, co powoduje płuco Płyn w naczyniach włosowatych dostaje się do śródmiąższowej płucy, a pacjent niekoniecznie wykazuje nadmierną objętość płynu ustrojowego, ale może mieć podwyższone ciśnienie wewnątrzsercowe i klinowe.
Zaburzenia lewego serca (15%):
W mocznicy upośledzona jest czynność mięśnia sercowego, dysfunkcja lewej komory prowadzi do podwyższonego ciśnienia w naczyniach włosowatych płuc, powodując obrzęk płuc i zmniejszenie podatności płuc. W późnym stadium mocznic, zaburzenia sercowo-naczyniowe rentgenowskie klatki piersiowej i azotu mocznikowego (BUN), kreatynina (Scr) niekoniecznie jest związany, co wskazuje, że tworzenie się obrzęku płuc jest czynnikiem kompleksowym.
Wpływ wolnych rodników tlenowych, cząsteczek adhezyjnych i cytokin (15%):
U pacjentów z mocznicą, ze względu na zmniejszenie resztkowego nefronu, metabolizmu kreatyniny i infekcji, zwiększone są wolne rodniki tlenowe, a ogólnoustrojowa zdolność antyoksydacyjna pacjentów jest znacznie zmniejszona. Anionów nadtlenkowych nie można szybko i skutecznie usunąć, co prowadzi do zaostrzenia uszkodzenia tkanek podczas usuwania ciał obcych. Wśród nich kwas podchlorawy przyspiesza metabolizm kreatyniny, a powstałe metabolity łatwo przenikają do komórek, powodując cytotoksyczność i uszkadzając tkanki. Płuca mają wysoką wrażliwość na kwas podchlorawy, który jest spowodowany uszkodzeniem tkanki płucnej przez neutrofile. Główna rola, ze względu na zastosowanie biokompatybilnych błon, aktywację dopełniacza, powodującą gromadzenie się leukocytów w mikrokrążeniu płuc, uwalnianie różnych enzymów lizosomalnych, powodując uszkodzenie płuc, a badania wykazały, że białe krwinki gromadzą się w mikrokrążeniu płuc Zwiększona ekspresja cząsteczek adhezji powierzchniowej jest związana ze zwiększoną aktywnością leukocytów.
Zaburzenia mięśni oddechowych (10%):
W chorobie mocznicowej, z powodu niedożywienia, braku aktywnej witaminy D3, nadczynności przytarczyc, niedożywienia i innych czynników, powodujących osłabienie i nieużywanie mięśni, zmiany podatności ściany klatki piersiowej, wpływające na czynność płuc, wykazujące maksymalne ciśnienie wdechowe, maksymalny wydech Obniżyło się zarówno ciśnienie, jak i przezklatkowe ciśnienie mięśniowe.
Inne czynniki to klinicznie nieodpowiednie zarządzanie poborem wody, kwasica metaboliczna i nierównowaga elektrolitów, a także istnieje duże prawdopodobieństwo, że powodują obrzęk płuc.
Patogeneza
Ogólna obserwacja płuc jest rozproszoną zmianą twardości podobną do gumy, a waga wzrasta. Widoczne są zmiany w płucach pod mikroskopem. Stwierdzono, że pęcherzyki płucne są bogate w wodny roztwór celulozy rozpuszczalnej w białkach, czasami z gęstymi przezroczystymi blokami i mogą mieć naciek komórek jednojądrzastych. Błona podstawna pęcherzyków płucnych i złogi amyloidowe małych naczyń krwionośnych, ale także krwotok płucny i odkładanie hemosyderyny, które mogą prowadzić do zwłóknienia, włóknistego zapalenia opłucnej w 20% przypadków, powtarzanego z biegiem choroby, nawracającego obrzęku płuc i Zwapnienie płuc, zwłóknienie płuc jest powszechne podczas sekcji zwłok, rozproszone niejednolite zmiany w obu płucach lub tkanka włóknista zastępuje cały podsegment.
Zapobieganie
Zapobieganie zapaleniu płuc mocznicy
We wczesnym stadium zaburzeń czynności nerek, pomimo braku objawów ze strony płuc, należy stopniowo monitorować pacjenta pod kątem czynności płuc, a spadek funkcji dyfuzyjnej płuc i stopień ograniczonego uszkodzenia funkcji oddechowych są związane ze stopniem pogorszenia czynności nerek. U pacjentów z nieprawidłową czynnością płuc należy zauważyć obrzęk płuc Kiedy szybkość klirensu kreatyniny u pacjenta wynosi <10 ml / min, zostaje ustalony szlak dializy, a długotrwałe leczenie dializą może zapobiec obrzękowi płuc.
Powikłanie
Powikłania mocznicowego zapalenia płuc Powikłania Zapalenie opłucnej zapalenie wsierdzia opłucnej
Często w połączeniu z innymi częściami infekcji. Takich jak:
1. Obrzęk płuc, dwa małe płuca pojawiają się w dużym kawałku lub dużym cieniu, gęstość nie jest wysoka, ciągła i rozmyta, typowe jest skrzydło motyla. Ten typ stanowi około 19% wartości klinicznej.
2. Zapalenie opłucnej, czynnik sprawczy, który stymuluje zapalenie opłucnej spowodowane opłucną. Najczęstszym objawem jest ból w klatce piersiowej. Ból w klatce piersiowej często pojawia się nagle i jest bardzo zróżnicowany, może wystąpić tylko wtedy, gdy pacjent bierze głęboki oddech lub kaszel, może również utrzymywać się i nasilać przez głęboki oddech lub kaszel.
3. Zapalenie wsierdzia, choroba zapalna spowodowana przez Neisseria catarrhalis atakującą wsierdzie, a zakrzep (plwocina) utworzony na powierzchni zastawki serca zawiera patogenne mikroorganizmy. Występuje: gorączka, szmer serca itp.
Objaw
Moczowe objawy zapalenia płuc Częste objawy Duszność, hipoksemia, ropna plwocina, brak moczu, skąpomocz, kwasica metaboliczna, ból, suchy kaszel
Trudności w oddychaniu
Przeważnie łagodny do umiarkowanego, charakteryzujący się zdolnością do leżenia na plecach, częstość występowania wynosi od 30% do 80%, każdy raport jest inny, gdy stan jest poważny, gaz jest oczywisty, wykazując głębokie oddychanie. Następnie występuje kaszel, częstość występowania od 50% do 65%, zwykle suchy kaszel lub kaszel niewielka ilość białej lepkiej plwociny, dużej liczby żółtej ropnej plwociny w połączonej infekcji. Wskaźnik gorączki wynosi 12,9%, a temperatura ciała około 38 ° C.Większość z nich jest skomplikowana przez płuca lub inne części. Krwioplucie stanowi od 8% do 32%, z niewielkim krwiopluciem. Niewielka liczba pacjentów odczuwała również podwójny ból w klatce piersiowej. Musi istnieć poważna choroba nerek, a wykrycie czynności nerek spełnia kryteria mocznicy. Częstsze w skąpomoczu, bezmoczu, nadmiernym spożyciu sodu lub nieodpowiedniej ultrafiltracji dializacyjnej.
Najczęstszym objawem klinicznym mocznicowego zapalenia płuc jest trudność w oddychaniu, ale może to być na wznak. Filmy rentgenowskie zazwyczaj charakteryzują się rozległymi blaszkami lub dużymi cieniami wysiękowymi w obu dolnych płucach i mogą się szybko zmieniać w krótkim okresie. Łączna liczba białych krwinek i stosunek granulocytów obojętnochłonnych nie zostały zwiększone w teście krwi, w hodowli plwociny nie było bakterii chorobotwórczych, a prześwietlenie klatki piersiowej nie wykazało związku z zakażeniem. Analizą gazometrii krwi tętniczej była hipoksemia i kwasica metaboliczna. Test czynności płuc wykazał, że spadek funkcji rozproszonej był najwcześniejszy i zawsze istniał, a restrykcyjna zmiana wentylacji stanowiła ponad 51%. Działanie przeciwinfekcyjne nie jest oczywiste, a efekt hemodializy jest oczywisty.
Spinka do włosów
Częstość występowania wynosi około 6,3%. Prawie połowa pacjentów nie ma żadnych objawów w płucach. Ponad 50% pacjentów ma słyszalny i trzaskający dźwięk w płucach. 30% do 40% pacjentów ma dźwięki oddechu w dolnej części płuc. Poszczególni pacjenci mogą wyczuć suchą plwocinę. Dźwięk
Zbadać
Badanie mocznicowego zapalenia płuc
Analiza gazu we krwi wykazała kwasicę metaboliczną, hipoksemię, obniżone lub prawidłowe PaCO2 we wczesnym lub średnim okresie, gdy PaCO2 było znacznie podwyższone, co sugeruje, że stan ten był krytyczny.
RTG klatki piersiowej
(1) Charakterystyka obrazu płuc:
1 różne formy: mogą być skrzydlate, motylkowe, izolowane lub rozproszone małe kawałki, pojedyncze lub wiele dużych kawałków, aglomerat lub wiele guzków i innych cieni, typowe skrzydło motyla jest rzadkie, stanowiąc 4% ~ Około 10%, faktura płuc wzrosła, szorstka i najczęstsza, co stanowi 71%.
2 Gęstość jest inna: gęstość może być lekka i silna, i może być mieszana równomiernie lub na wielu obrazach.
3 pozycja jest niepewna: może żyć po obu stronach lub po jednej stronie płuc, może znajdować się po obu stronach całego płuca lub obu płucach w dolnym polu, może być również widoczna po jednej stronie całego płuca lub segmentu płata płuca, ogólne wrażenie: prawe płuco bardziej niż lewe płuco Środkowy pas jest większy niż pas zewnętrzny, środkowe i dolne liście płuc są większe niż górne płuco, a prawy dolny płat jest wyjątkowo wrażliwy.
4 zmiany szybciej: po hemodializie, leczeniu kardiologicznym, moczopędnym i innym, z poprawą czynności nerek i serca, cień płuca może zostać wchłonięty lub całkowicie rozproszony w krótkim czasie.
(2) klasyfikacja obrazu płuc
1 krwotoczny typ płucny: najczęstszy kliniczny, stanowiący około 60%, wykazujący podwójne cienie podniebienia płuc, niewyraźne, pogrubienie tekstury płuc.
2 śródmiąższowy obrzęk płuc: powiększony cień przezwiskowy, niejasna krawędź, zwiększona tekstura górnej i dolnej płuca, pogrubienie i rozmycie, około 13% linii K, linia B 7%, linia A 2% ~ 3%.
3 typ pęcherzykowego płucnego obrzęku płuc: dwa małe płuca wydają się bardzo małym lub dużym cieniem podobnym, gęstość nie jest wysoka, ciągła i rozmyta, typowe jest skrzydło motyla, ten typ stanowi około 19% objawów klinicznych.
4 śródmiąższowe zwłóknienie płuc: większość cieniopodobnych i kratowych cieni w polu płuc, co stanowi około 21% wartości klinicznej.
5 powiększenie serca: typ obrzęku pęcherzykowego i śródmiąższowego częstsze powiększenie serca i niewydolność serca, serce, klatka piersiowa> 0,5 stanowiły 61%.
6 zapalenie opłucnej: niewielka ilość lub średni wysięk, na ogół tylko kąt żebra staje się matowy, co stanowi klinicznie 31%.
2. TK i rezonans magnetyczny TK i rezonans magnetyczny o wysokiej rozdzielczości (MRI) są szeroko stosowane w praktyce klinicznej, a podkliniczny obrzęk płuc u takich pacjentów można znaleźć, który jest bardziej specyficzny i wrażliwy.
3. Czynność płuc: Pacjenci z mocznicą mają zaburzenia czynności płuc we wczesnym stadium. Gdy 47% pacjentów ma nieprawidłową czynność płuc, prześwietlenie klatki piersiowej jest nadal prawidłowe. Można zauważyć, że test czynności płuc ma pewne znaczenie dla wczesnego wykrywania inwazji płuc u pacjentów z mocznicą.
Pojemność płuc i wymuszona wydechowa pojemność płuc i 1s wymuszona objętość wydechowa były niższe niż normalna wartość oczekiwana Zmniejszyła się funkcja wentylacji, funkcja rozproszona oraz funkcja wentylacji dużych i małych dróg oddechowych u pacjentów z mocznicą, wykazując wymuszoną częstość wydechową wynoszącą jedną sekundę (FEV1%). Maksymalny przepływ wydechowy (V25, V50) o 50% i 25% pojemności płuc zmniejszył się, a ilość rozproszonego tlenku węgla zmniejszyła się. Spadek wskaźnika czynności płuc był ujemnie skorelowany ze wzrostem stężenia azotu mocznikowego w osoczu, a zmiana funkcji dyfuzji tlenku węgla (DLCO) była najbardziej Ważne jest to, że we wczesnym stadium mocznicy obrzęk błony pęcherzykowej, wtórne zwłóknienie płuc, zmniejszenie powierzchni naczyń włosowatych pęcherzyków płucnych i zmniejszenie stężenia hemoglobiny w naczyniach włosowatych płuc podczas niedokrwistości stanowią patologiczną podstawę spadku funkcji rozproszonej. Stan pogarszał się, a mieszana dysfunkcja oddechowa stopniowo stawała się widoczna.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza mocznicowego zapalenia płuc
Kryteria diagnostyczne
1. Musi istnieć poważna choroba nerek, a wykrycie czynności nerek spełnia kryteria mocznicy.
2. Częstsze w skąpomoczu, bez moczu, nadmiernego spożycia sodu lub niewystarczającej ultrafiltracji dializacyjnej.
3. Główne objawy kliniczne to trudności w oddychaniu, ale mogą być na wznak.
4. Rentgen klatki piersiowej Rentgenowskie zwykle charakteryzują się rozległymi małymi lub dużymi wysiękowymi cieniami w obu dolnych płucach i mogą się szybko zmieniać w krótkim okresie.
5. Badanie krwi Całkowita liczba białych krwinek i stosunek neutrofili nie wzrosły, a hodowla plwociny była wolna od bakterii chorobotwórczych, a radiogram rentgenowski klatki piersiowej wykazał niezgodność z infekcją.
6. Analiza gazometrii krwi pod kątem niedotlenienia i kwasicy metabolicznej.
7. Test czynności płuc Najpierw pojawił się spadek funkcji rozproszonej i zawsze istniał, a restrykcyjne zmiany wentylacji stanowiły ponad 51%.
8. Efekt przeciwinfekcyjny nie jest oczywisty, a efekt hemodializy jest oczywisty.
Diagnostyka różnicowa
1. Obrzęk płucny: Niektórzy uczeni uważają, że niewydolność lewej lewej serca jest ważną przyczyną mocznicy w płucach. Istnieje wiele czynników wpływających na czynność serca w mocznicy i istnieje niewiele izolowanych mocznicowych obrzęków płucnych pod promieniowaniem rentgenowskim. Nie jest także w stanie odróżnić mocznicowego obrzęku płuc od kardiogennego obrzęku płuc, a inni uczeni uważają, że istnieje między nimi pewna różnica.
(1) Kardiogenny obrzęk płuc:
1 ma historię choroby niedokrwiennej serca, kardiomiopatii.
2 typowe osoby mają ucisk w klatce piersiowej, duszność, ból w okolicy przedsercowej, kaszel różowawo-piankowata plwocina, plwocina, nie mogą wznosić się, wczesna historia kaszlu podczas leżenia, siedząc na historii oddechowej.
3 spinka do włosów jest oczywista, można usłyszeć osłuchanie obu płuc i szeroki zakres suchych i mokrych głosów.
4 W EKG występują specjalne zmiany związane z pierwotną chorobą.
Wczesnym etapem radiografii klatki piersiowej jest śródmiąższowy obrzęk płuc, po którym następują zmiany podobne do krwi w płucach. Przekrwienie płuc charakteryzuje się głównie obrzękiem naczyniowym górnego płuca i niewyraźnymi krawędziami naczyń krwionośnych.
6 silne serce, leczenie moczopędne ma oczywisty efekt.
(2) obrzęk płucny mocznicy:
1 Nawet jeśli obrzęk płuc jest cięższy, objawy takie jak kaszel i kaszel są nadal bardzo łagodne.
2 Oprócz kwasicy metabolicznej może powodować głębokie oddychanie, powietrze jest również lekkie, wciąż zdolne do leżenia na plecach.
3 krwioplucie jest rzadkie, jest bardzo mało różowej piany 痰.
Rentgenowskie radiogramy klatki piersiowej u 440% pacjentów nie wykazały nieprawidłowości sercowo-naczyniowych.
5 Podstawową patologią patologiczną jest wysięk włóknisty, a zmiana przekrwienia płucnego polega na rozszerzeniu naczyń krwionośnych całego płuca.
6 leczenie przeciwinfekcyjne, leczenie kardiologiczne i moczopędne jest nieskuteczne, a leczenie dializacyjne jest dobre.
2. Zakażenie płuc: pacjentom z przewlekłą niewydolnością nerek często towarzyszy obniżona funkcja odporności, plus niedokrwistość, kwasica metaboliczna i inne czynniki, które utrudniają czynniki obronne organizmu, podatne na różne infekcje, wirusy płuc, infekcje bakteryjne.
(1) Występuje gorączka, kaszel nasila się, kaszel i ropna plwocina, a powietrze się pogarsza.
(2) Osłuchiwanie płuc jest słyszalne i suche, mokre i skrzypiące.
(3) Rutynowe badanie krwi wykazało wzrost całkowitej liczby białych krwinek i wzrost odsetka granulocytów obojętnochłonnych.
(4) Zmierzona wartość białka C-reaktywnego została znacznie zwiększona.
(5) Pozytywne wyniki można uzyskać z hodowli plwociny, a efekt leczenia przeciwinfekcyjnego jest oczywisty zgodnie z testem podatności.
3. Gruźlica: pacjenci z mocznicą mają około 20% gruźlicy, a mocznica trwa od 2 do 3 miesięcy po dializy jest dobrym okresem gruźlicy.
(1) Objawy nie są typowe: z powodu niskiej funkcji odpornościowej po południu może nie być niskiej gorączki, ale również wysoka gorączka, która jest nieskuteczna w stosunku do ogólnych antybiotyków, nocnych potów, utraty apetytu, utraty masy ciała i innych objawów jest często maskowana przez pierwotne objawy choroby, test tuberkulinowy jest często fałszywy Negatywne
(2) ESR jest oczywiście przyspieszony, do 100 mm / h, rozmaz plwociny lub kultury, można znaleźć gruźlicę, wskaźnik dodatni wynosi 20% do 30%, a dodatni wskaźnik wykrycia gruźlicy metodą PCR można znacznie poprawić.
(3) Filmy rentgenowskie mogą nie mieć typowej gruźlicy, a badanie CT ma pewne znaczenie.
(4) Eksperymentalne leczenie przeciwgruźlicze jest skuteczne.
4. Zespół krwotoku płucnego i zapalenia nerek: Późny etap tego zespołu nie ma różnego znaczenia w stadium mocznicy i ma swoje cechy we wczesnym i środkowym stadium.
(1) Chorobą są głównie mężczyźni w wieku poniżej 16 lat.
(2) przerywane krwioplucie, krwioplucie.
(3) Makrofagi hemosyderyny można znaleźć w plwocinie.
(4) Czynność płuc była ograniczona dysfunkcja oddechowa; funkcja rozproszona zmniejszona; obniżone ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla we krwi tętniczej, co wskazuje na hiperwentylację.
(5) Rentgenowskie klatki piersiowe pokazują rozproszone granulki lub cienie guzkowe w obu płucach, cienie mogą migrować, a czubek płuc jest czysty.
(6) Przeciwciało kłębuszkowej błony podstawnej (GBM) dodatnie w badaniu krwi.
