tętniak aorty brzusznej
Wprowadzenie
Wprowadzenie do tętniaka aorty brzusznej Tętniak aorty brzusznej (tętniak brzucha) to miejscowe lub rozległe trwałe poszerzenie lub wybrzuszenie z powodu zniszczenia struktury środkowej warstwy tętnicy i niezdolności ściany tętnicy do wytrzymania ciśnienia uderzenia przepływu krwi. Po wystąpieniu tętniaka aorty brzusznej może on stopniowo się zwiększać, a ostatecznie pęknąć i krwotok, powodując śmierć pacjenta. Tętniaki aorty brzusznej występują głównie u osób starszych w wieku powyżej 60 lat, przy stosunku mężczyzn do kobiet wynoszącym 10: 3. Często towarzyszy temu nadciśnienie i choroby serca, ale od czasu do czasu widać także młodych ludzi. Więcej mężczyzn niż kobiet. Występowanie tętniaka aorty brzusznej związane jest głównie z miażdżycą tętnic, a innymi rzadkimi przyczynami są dysplazja aorty, kiła, uraz, infekcja, zapalenie tętnic, zespół Marfana. Częstość tętniaków aorty brzusznej stanowi 63–79% tętniaków aorty Większość tętniaków aorty brzusznej jest spowodowana miażdżycą tętnic, zwykle zlokalizowanych na dystalnym końcu tętnicy nerkowej i rozciągających się na rozwidlenie aorty brzusznej. Tętnica ramienna, czasami znajdująca się nad tętnicą nerkową, znana również jako tętniak aorty piersiowej i brzusznej, często atakuje gałęzie dolnej tętnicy krezkowej, a niektórzy pacjenci mogą nie mieć żadnych objawów przed zerwaniem i bliskim zerwaniem. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,002% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: tętniak aorty brzusznej
Patogen
Tętniak aorty brzusznej
Miażdżyca (20%):
Ponieważ tętniak aorty brzusznej i miażdżyca tętnic występuje głównie u osób starszych i często one współistnieją, uznano, że tętniak aorty brzusznej jest wynikiem ewolucji miażdżycy tętnic i jest często opisywany jako „tętniak tętniaka aorty brzusznej aorty” Badania wykazały, że miażdżyca jest związana z tworzeniem się i rozszerzaniem tętniaków. Możliwe mechanizmy to głównie następujące trzy aspekty: Po pierwsze, z powodu braku odżywczych naczyń krwionośnych, zaopatrzenie w ścianę aorty brzusznej pochodzi głównie z krwi w świetle. Dyspersja oraz tworzenie się płytki miażdżycowej i związanego z nią zakrzepu nieuchronnie doprowadzą do bariery dystroficznej, prowadzącej do martwicy błony wewnętrznej tętnic, osłabienia ściany, łatwego tworzenia tętniaków, a po drugie, po opadnięciu płytek miażdżycowych Odsłonięte komórki mięśni gładkich aktywują kolagenazę, która degraduje dużą ilość kolagenu, który jest jednym z czynników powodujących osłabienie błony w ścianie aorty i łatwość tworzenia guzów. Ponadto w obszarach o niskim naprężeniu ścinającym (takich jak powyżej rozwidlenia aorty) Przepływ krwi jest zniekształcony, czynnik utwardzający we krwi jest przedłużany w kontakcie ze ścianą rurki, a stwardniała płytka nazębna i przymocowany do niej skrzeplina ściany tworzą dwie wspólne wnęki tętnicy biodrowej przy rozwidleniu Zwężeniem aorty ściany, aby wytrzymać ciśnienie wyższe odbicie, ale także łatwo wywołać powstawanie tętniaków.
Wyniki Allardice i wsp. Wykazały, że częstość tętniaka aorty brzusznej była znacznie większa u pacjentów ze sklerotyczną wydajnością w tętnicach nóg i szyi, a Gaspar stwierdził, że w badaniu pacjentów poddawanych operacji tętniaka aorty brzusznej, 44% pacjentów ma jednocześnie chorobę miażdżycową.
Chociaż ostatnie badania sugerują, że miażdżyca tętnic jest prawdopodobnie chorobą, która współistnieje z tętniakami aorty brzusznej i odgrywa rolę w jej tworzeniu i rozwoju, większość badań i danych klinicznych wskazuje, że miażdżyca pozostaje aorty brzusznej. Najczęstsza i najważniejsza przyczyna nowotworów.
Zmiany struktury tętnic (20%):
Jest to osłabienie ściany aorty brzusznej, która jest nieodzownym czynnikiem lokalnym dla powstawania tętniaka aorty brzusznej Po pierwsze, w porównaniu z aortą ściana aorty brzusznej jest słaba, a liczba warstw elastyny jest znacznie zmniejszona, często mniejsza niż 40 warstw. Udowodniono, że gdy warstwa aorty aorty zostanie zniszczona do poziomu poniżej 40 warstw, łatwo powstają tętniaki, a okres półtrwania elastyny wynosi 70 lat, co zbiega się ze szczytowym okresem tętniaka klinicznego, a po drugie, aorty brzusznej Odżywcze naczynia krwionośne są mniejsze, a zaopatrzenie błony i błony wewnętrznej w składniki odżywcze pochodzi głównie z dyfuzji krwi do światła. Gdy powstaje blaszka miażdżycowa, może to prowadzić do zaburzenia dyfuzji składników odżywczych, a nawet do błony wewnętrznej nóg, martwicy mezjalnej i zmian ścian. Jest słaby, po raz kolejny zdolność naprawcza ściany aorty brzusznej jest słaba, a komórki mięśni gładkich odgrywają ważną rolę w naprawie uszkodzenia ściany naczynia krwionośnego, a komórki muszą zsyntetyzować kolagen i elastynę pod wpływem impulsu uderzenia ciśnienia tętniczego, z powodu Sztywność aorty brzusznej jest większa, ciśnienie uderzenia pulsacyjnego ciśnienia w komórkach mięśni gładkich jest zmniejszone, a moc syntetyczna jest zmniejszona, w połączeniu z ekspansją guza po angiogenezie. Istnieje wiele komórek mięśni gładkich zastąpionych przez zwłóknioną tkankę łączną, co zmniejsza syntezę kolagenu i elastyny. Analiza ilościowa pokazuje, że włókna elastyczne stanowią 35% suchej masy normalnej aorty, ale tylko 8 u pacjentów z tętniakami. %, istniejące modele zwierzęce wykazały, że dotętniczy wlew elastazy lub laparotomii w odcinku aorty brzusznej z elastazą i zniszczeniem elastyny może prowadzić do powstania tętniaka aorty brzusznej, także Loosemore i in. w 1988 r. Zmiana białka kolagenu i jego ilości może być podstawą do powstania tętniaka W ten sposób matryca ściany tętnicy jest w sposób ciągły inaktywowana i degradowana, a jednocześnie nie uzyskuje się skutecznego odżywiania oraz terminowej suplementacji i naprawy, tak że ściana tętnicy jest stale przerzedzana. Intensywność zmniejsza się, co ostatecznie prowadzi do pojawienia się tętniaka.
Miejscowe obciążenie aorty brzusznej wzrasta i odgrywa niezaprzeczalną rolę w tworzeniu tętniaka W układzie aorty od bliższego końca do dalszego końca podatność maleje, a wrodzona górna część Wąska i wąska struktura kręgów powoduje, że nacisk na ścianę aorty stopniowo wzrasta od góry do dołu, a ponadto puls ciśnienia krwi przekazywany do obwodowej tętnicy naczyniowej jest odbijany i wzmacniany w aorcie brzusznej, a jego wielkość zależy od aorty i rozwidlenia. Stosunek średnicy naczynia tylnego jest najmniejszy, gdy suma średnic dwóch wspólnych tętnic biodrowych jest 1,1 do 1,2 razy większa niż średnica aorty brzusznej. Wraz z wiekiem odsetek stopniowo maleje, aw wieku 50 lat spada do 0,75. Klinicznie częstość tętniaka aorty brzusznej poniżej tętnicy nerkowej jest najwyższa, ponieważ u pacjentów w podeszłym wieku, którym często towarzyszy choroba miażdżycowa, blaszka miażdżycowa i skrzeplina ściany, dwie częste tętnice biodrowe przy rozwidleniu Kaliber jest węższy, tak że odcinek aorty brzusznej poniżej poziomu tętnicy nerkowej jest poddawany większemu ciśnieniu odruchowemu, a czas retencji lokalnego czynnika stwardnienia jest dłuższy, tak że częstość występowania tętniaka jest znacznie zwiększona.
Czynniki genetyczne (10%):
Tętniak aorty brzusznej ma tendencję genetyczno-rodzinną. Johnson i Koepsell porównali historię rodziny 250 pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej i grupą kontrolną, i stwierdzili, że 19,2% pacjentów miało związek krwi pierwszego stopnia ze znanymi tętniakami. W grupie kontrolnej tylko 2,4% ryzyko choroby wzrosło o 11,6%, zwłaszcza rodzeństwo ma większe ryzyko Tętniak aorty brzusznej to głównie dziedziczenie płci chromosomu X i dziedziczenie autosomalne dominujące. Wady genetyczne elastyny i kolagenu powodują bezpośrednio osłabienie ściany aorty, a zmiany genetyczne różnych enzymów zwiększają inaktywację i degradację białka struktury macierzy ściany tętnicy, a integracja stawów zostaje zniszczona. Pośrednio prowadzi do osłabienia ściany tętnic, takich jak tętniak aorty piersiowej i brzusznej, który występuje w zespole Marfana.
(1) Zmienność genetyczna związana z degradacją elastyny: Zmienność genetyczna elastyny nie została potwierdzona u pacjentów z tętniakiem Jasne jest, że gen haptoglobiny na długim ramieniu 16. autosomu sąsiaduje z jego cholesterolem. Odmiana genu białka przenoszącego ester, u pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej, częstotliwość ekspresji allelu globiny α1 jest znacznie zwiększona, co powoduje zwiększoną syntezę haptoglobiny, która może sprzyjać degradacji elastyny przez elastazę, wpływając w ten sposób Integralność tkanki łącznej ściany tętnic prowadzi do wystąpienia tętniaka, a zmiana genu białka przenoszącego ester estrowy cholesterolu może wpływać na metabolizm lipidów, powodując spadek stężenia lipoprotein o wysokiej gęstości (HDL) we krwi pacjentów i trójglicerydów, Wzrost stężenia lipoprotein o niskiej gęstości (LDL) prowadzi do pojawienia się miażdżycy tętnic, która pośrednio promuje tworzenie i rozwój tętniaków.
Odpowiadając usunięciu ekspresji genu α1-AT (antytrypsynogen α1), α1-AT jest głównym inhibitorem elastazy, a fenotyp genu odpowiedzialny za α1-AT stanowi około 35% genu monozygotycznego. Fenotyp genowy nie jest wyrażany u około 90% pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej, tak więc poziom hamowania α1-AT jest znacznie zmniejszony, aktywność elastazy jest znacznie zwiększona, duża ilość elastyny ulega degradacji, a ściana aorty staje się słaba. Łatwe do rozwoju i rozwoju tętniaki.
(2) Mutacje genów związane z kolagenem i jego metabolizmem: Zmutowana jest jedna lub pojedyncza zasada genu kolagenu typu III, a glicyna w pozycji 619 jest zastąpiona argininą, co może powodować nieprawidłową ekspresję kolagenu typu III. Eksperymenty wykazały, że jest to związane z tworzeniem tętniaka aorty brzusznej, ale ponieważ mutacja genu jest spersonalizowana i nie została potwierdzona u większości pacjentów, ostatnie badania nad zmiennością genetyczną u 54 pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej sugerują, że Chociaż mutacja genu prokolagenu typu III występuje tylko u niewielkiej liczby pacjentów, zastąpienie pojedynczej reszty aminokwasowej spowoduje głębokie zmiany geologiczne w kolagenie, a ta mutacja genu odgrywa ważną rolę w patogenezie tętniaka aorty brzusznej.
Gen inhibitora kolagenazy związany z metabolizmem kolagenu znajduje się na chromosomie X. U pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej gen jest usuwany, synteza inhibitora kolagenu jest zmniejszona, poziom hamowania kolagenazy jest zmniejszony, a ostatecznie degradacja kolagenu jest znacznie zwiększona. Ściana tętnicza jest słaba i powstaje tętniak.
Krótko mówiąc, dziedziczenie tętniaka aorty brzusznej jest bardzo złożonym mechanizmem wieloczynnikowym obejmującym kilka różnych genów, a właśnie z powodu synergistycznego działania tych genów występowanie i rozwój tętniaków.
Chemia enzymów (10%):
(1) Rola elastazy: Wyniki badania wykazały, że zawartość i aktywność elastazy w ścianie pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej były wyższe niż u pacjentów z niedrożnością aorty. Obecnie elastaza neutrofilowa (NE) i elastaza komórek mięśni gładkich (SME) Równocześnie wall Kang E. przenosi się również na ścianę tętnicy, a ponadto po wystąpieniu miażdżycy komórki mięśni gładkich ściany tętnicy są stymulowane do wytwarzania i wydzielania SME. Wzrost tych dwóch rodzajów elastazy powoduje degradację elastyny. Szybkość jest nienormalnie zwiększona, a jej normalnie złożona sito-struktura ulega zniszczeniu. Nie może zapewnić wystarczającej elastycznej siły pociągowej w kierunku wzdłużnym i obwodowym, powodując w ten sposób zniekształcenie i deformację tętnicy, dalsze rozszerzanie się w guz i elastyczne łączenie tkanki w całej ścianie aorty. Zakłócenie lizy stanowi podstawę powstawania tętniaka, a oprócz czynników genetycznych na wzrost aktywności elastazy wpływa również wiele czynników środowiskowych. Badania wykazały, że palenie, uraz, nadciśnienie itp. Mogą sprzyjać elastazie. Aktywność wzrosła pierwotnie 2 razy.
(2) Rola kolagenazy: Badania wykazały, że stężenie i aktywność kolagenazy w ścianie aorty pacjentów ze tętniakiem aorty brzusznej wzrasta, możliwym mechanizmem jest utrata ekspresji genu inhibitora kolagenazy, a gdy degradowana jest elastyna, Balonopodobny guz utworzony przez tętnice może również aktywować kolagenazę Pod działaniem kolagenazy o zwiększonym stężeniu i aktywności normalna struktura kolagenu ulega zniszczeniu, degradacja jest znacznie zwiększona, a wytrzymałość na rozciąganie ściany tętnicy jest znacznie zmniejszona. Tętniak pęka, gdy rezerwa kolagenu jest wyczerpana i nie jest w stanie wytrzymać obciążenia ciśnieniowego, które jest przenoszone przez inaktywację elastyny.
(3) Rola metaloenzymów: W 1984 r. Tilson i wsp. Stwierdzili w zwierzęcym modelu tętniaka aorty brzusznej, że brak metabolizmu miedzi u myszy spowodował spadek aktywności metaloenzymu zawierającego rozpuszczoną oksydazę. Enzym odgrywa ważną rolę w integracji kolagenu i elastyny, co sugeruje, że brak tego enzymu doprowadzi do słabej ściany aorty i łatwego tętniaka .. U pacjentów z zespołem Menkesa stwierdzono również tkankę elastyczną ściany tętnicy. Zmniejszenie i nieprawidłowości w metabolizmie miedzi wskazują, że nieprawidłowości metaloenzymowe odgrywają rolę w patogenezie tętniaka aorty brzusznej W 1994 r. Karen i wsp. Stwierdzili, że u pacjentów z tętniakami aorty brzusznej znaleziono matryce związane z cynkiem. Zwiększa się aktywność metaloproteinaz MMP-3 i MMP-9. Enzym jest odpowiedzialny głównie za degradację składników macierzy w ścianie naczynia krwionośnego, a zniszczenie normalnego składnika macierzy ściany tętnicy spowoduje osłabienie ściany tętnicy i tworzenie tętniaka w ciężkich przypadkach.
Palenie (5%)
Dwadzieścia lat temu było jasne, że palenie jest ściśle związane z tętniakiem aorty brzusznej. Częstość występowania tętniaka aorty brzusznej wzrosła wraz ze wzrostem konsumpcji papierosów, oprócz różnych toksycznych składników smoły papierosowej, tytoniu Gdy substancje gazowe wytwarzane podczas spalania są wchłaniane do krwi, metioninę można utleniać do sulfotlenku metioniny, tym samym dezaktywując α1-AT, zwiększając aktywność enzymów proteolitycznych, pogarszając degradację elastyny ściany aorty i powodując wytrzymałość ściany aorty. Osłabienie, prowadzące do występowania i rozwoju tętniaków, statystyki pokazują, że palacze umierają z powodu pęknięcia tętniaka 4 razy więcej niż osoby niepalące, a palenie plwociny plwociny jest nawet 14 razy.
Zapalenie (5%)
U 4–10% pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej stwierdzono, że ma on grubą białą ścianę guza i ściśle przylega do otoczenia. Nazywa się to „zapalnym tętniakiem aorty brzusznej”, który charakteryzuje się dużą liczbą komórek zapalnych. Infiltracja, często rozprzestrzeniająca się na otaczającą tkankę poza ścianą aorty, jest obecnie uważana za reakcję autoimmunologiczną składnika ściany tętnicy, produktu utleniania lipidów - woskowatego, wydzielającego się sąsiedniej tkanki.
Badanie histologiczne ściany aorty dowolnego tętniaka można zaobserwować przy różnym stopniu nacieku zapalnego, a stopień nacieku zapalnego limfocytów i histiocytów w przydance i podłożu wiąże się z tkliwością i powiększeniem obmacywania Ostatnie badania związane ze średnicą tętnic wykazały, że makrofagi i aktywowane limfocyty T, B biorą udział w przewlekłych reakcjach zapalnych, a TL-1B i TNF-α wydzielane przez makrofagi odgrywają ważną rolę w procesie zapalnym, mogą Stymuluje produkcję metaloproteinaz i sprzyja degradacji tkanki łącznej, tym samym osłabiając i niszcząc środkową warstwę aorty, dlatego też zapalenie może być jedną z przyczyn tętniaka aorty brzusznej.
Uraz chirurgiczny (5%)
W literaturze opisano, że u 10 pacjentów doszło do pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w ciągu 36 godzin po laparotomii eksploracyjnej Prawdopodobnie laparotomia zaburzyła równowagę dynamiczną między anabolizmem tkanki łącznej białka macierzy a katabolizmem. Czynniki ryzyka pęknięcia tętniaka, badania wykazały, że uraz chirurgiczny, taki jak resekcja jelit, laparotomia itp., Może powodować znaczny wzrost aktywności elastazy aorty.
Wysokie ciśnienie krwi (5%)
Nadciśnienie tętnicze jest również czynnikiem ryzyka tętniaka aorty brzusznej, co wiąże się ze zwiększoną zachorowalnością i zwiększonym ryzykiem pęknięcia. Ostatnie badania mysiego modelu tętniaka aorty brzusznej wykazały, że obecność nadciśnienia tętniczego to tętniak. Podstawowe warunki powstawania, zwłaszcza nadciśnienie skurczowe, odgrywają ważną rolę w powstawaniu tętniaka aorty, jednak to, czy nadciśnienie bierze udział w tworzeniu tętniaka, czy tylko sprzyja rozszerzeniu ścianki aorty, która została osłabiona, nie zostało jeszcze pozytywnie zakończone. .
Wiek (5%)
Tętniak aorty brzusznej jest chorobą starczą. Rzadko występuje u osób w wieku poniżej 50 lat. W normalnych okolicznościach zmianom strukturalnym ściany tętnic towarzyszy wiek. Wraz z wiekiem włókna elastyny ściany tętnicy degradują się, pękają i Zwapnienie, starzenie się ściany aorty nie może oprzeć się roli czynnika ekspansji tętniaka aorty, więc występowanie tętniaka aorty u osób starszych.
Podsumowując, występowanie i rozwój tętniaka aorty brzusznej jest nieuniknionym rezultatem wielu długoterminowych interakcji między czynnikami powodującymi słabą ścianę aorty i zwiększenie jej obciążenia. Degradacja i inaktywacja elastyny doprowadzą do powstania tętniaka aorty brzusznej. Jest to kluczowy czynnik w nowotworzeniu, a wyczerpanie zapasów kolagenu może powodować nieodwracalne, ciągłe powiększanie się tętniaków, a nawet ostateczne pęknięcie, palenie, zapalenie, uraz, zaawansowany wiek, nadciśnienie i inne czynniki ryzyka tętniaka aorty brzusznej. Występowanie i rozwój mają działanie promujące (ryc. 1).
Patogeneza
Ściana tętniaka aorty brzusznej ma na ogół pojedynczy kształt kulisty lub pryzmatyczny i jest wiele przypadków. Badanie histologiczne wykazuje, że ściana tętniaka ma pęknięcie elastycznego włókna, zawartość elastyny jest zmniejszona; przewlekłe zapalenie błony środkowej i zewnętrznej, limfocyty B i komórki plazmatyczne są infiltrowane, i Zawierający dużą liczbę immunoglobulin, co sugeruje reakcję autoimmunologiczną, niezależnie od rodzaju tętniaka, zanikanie błony wewnętrznej i pękanie warstwy elastycznej, gdy ciśnienie wewnątrz tętnicze przekracza granicę rozszerzalności ściany tętnicy, tętniak pęknie, prawie na całym brzuchu W jamie tętniaka występują skrzepy, skrzepy krwi można zmechanizować i zainfekować, zakrzepy mogą powodować dalszą embolizację tętnic, badanie ultrasonograficzne w trybie B w celu monitorowania tętniaka aorty brzusznej, a średnia średnica guza jest zwiększana o 3,8 mm rocznie. Urazowe tętniaki, zakaźne tętniaki i zespolone tętniaki rzekome są krwiakami tętniczymi para-aortalnymi powstającymi po pęknięciu ściany tętnicy, z których wszystkie są tętniakami rzekomymi.
Typ patologiczny:
(1) Klasyfikacja: Zgodnie ze strukturą ściany tętniaka można go podzielić na trzy kategorie:
1 prawdziwy tętniak: struktura każdej warstwy ściany guza jest kompletna, a przyczyną jest głównie miażdżyca.
2 tętniak rzekomy: powstały po pęknięciu tętnicy, brak pełnej struktury ściany tętnicy, ściana guza składa się z części błony wewnętrznej tętnicy i tkanki włóknistej, przepływu krwi w jamie guza przez pęknięcie tętnicy i prawdziwego światła tętnic, klinicznie bardziej powszechne w Urazowy tętniak.
3 tętniak rozwarstwiający: Po pęknięciu błony wewnętrznej tętnicy krew tętnicza przepływa przez błonę wewnętrzną i media tętnicy, tak że ściana tętnicy oddziela się i wybrzusza, a endometrium dystalnego końca guza może zostać złamane, a prawdziwa jama tętnicy Ta sama podwójna jama w kanapce może tworzyć zakrzep ściany w tętniaku, może być wtórną infekcją, ściana guza może zostać złamana, powodując poważne krwawienie i zagrażając życiu.
(2) Klasyfikacja: Zgodnie z różnymi częściami inwazji guza tętniak aorty brzusznej można podzielić na 2 typy:
1 Wysoki tętniak aorty brzusznej powyżej poziomu otwarcia tętnicy nerkowej, znany również jako tętniak aorty piersiowej i brzusznej oraz tętniak nadnerczy aorty brzusznej.
2 tętniak znajduje się poniżej poziomu otwarcia tętnicy nerkowej, zwany tętniakiem aorty brzusznej lub tętniakiem aorty brzusznej podnerkowej, klinicznie częściej na niższym poziomie tętnicy nerkowej, tętniak aorty brzusznej powyżej tętnicy promieniowej, ten rodzaj tętniaka jest blisko Dalszy koniec ma stosunkowo normalną ścianę tętnicy, która zapewnia korzystne warunki do leczenia chirurgicznego.
Zapobieganie
Zapobieganie tętniakowi aorty brzusznej
Główną przyczyną tętniaka aorty brzusznej jest miażdżyca. Aby zapobiec wystąpieniu tej choroby, musimy zacząć od zapobiegania miażdżycy; ograniczać spożycie tłuszczów zwierzęcych, ograniczać spożycie pokarmów o wysokim poziomie cholesterolu, a także rzucić palenie i picie alkoholu, aby zapobiec miażdżycy. Pewną korzyścią po utworzeniu tętniaka aorty brzusznej jest ścisłe zaprzestanie picia, a jednocześnie ograniczenie aktywności, aby nie być aktywnym, unikając drażliwości, aby zmniejszyć pęknięcie tętniaka aorty brzusznej spowodowanej przyczynami zewnętrznymi, a ponadto przyjmowanie aspiryny jelitowej, podwójne Leki takie jak pirydoksol i kalikreina trzustkowa zapobiegają wtórnej zakrzepicy i poprawiają niedokrwienie kończyn dolnych.
Powikłanie
Powikłania tętniaka aorty brzusznej Powikłania tętniak aorty brzusznej
Często zator tętniczy kończyny dolnej, wodonercze spowodowane uciskiem moczowodu i pęknięciem tętniaka aorty brzusznej itp., Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej jest główną przyczyną nagłej śmierci, aorty brzusznej i aorty brzusznej Przetoka żylna jest rzadkim powikłaniem, a guz czasami przykleja się do sąsiednich przewodów jelitowych.
Objaw
Objawy tętniaka aorty brzusznej Częste objawy Relaksacja ciepło blada blada masa brzucha Dyskomfort w jamie brzusznej Tępy ból Niedociśnienie Nudności Ból brzucha Wodobrzusze Tkliwość i skurcze okolicy nerek
1. Ból: Ból jest powszechnym objawem klinicznym tętniaka aorty brzusznej. Około jedna trzecia pacjentów wykazuje ból. Lokalizacja jest głównie zlokalizowana w obwodzie pępka brzucha, dwóch żeber lub talii. Naturą bólu może być tępy ból, obrzęk. Ból, mrowienie lub ból podobny do noża, ogólnie uważa się, że ból jest wzrostem napięcia ściany guza, powodującym trakcję przydatków i tylnej otrzewnej, spowodowaną uciskiem sąsiadujących nerwów somatycznych. Gdy duży tętniak aorty brzusznej eroduje kręgosłup, Może również powodować radikulopatię. Warto zauważyć, że nagły silny ból brzucha jest często charakterystyczną manifestacją pękniętego tętniaka aorty brzusznej lub ostrego zwężenia. Charakterystyka bólu spowodowanego ostrym rozszerzeniem tętniaka aorty brzusznej jest bardzo podobna do ich pęknięcia i trudno go odróżnić. Ból jest uporczywy, jest silnym bólem podobnym do noża i nie łagodzi go zmiana pozycji ciała, tylko ból pojawia się, gdy tętniak aorty brzusznej jest mocno rozszerzony i nie towarzyszy mu niedociśnienie lub wstrząs. Jest to tak ważne z powodu bólu. Dlatego nagły ból brzucha w tętniaku aorty brzusznej jest uważany za najbardziej niebezpieczny sygnał, który jest ściśle związany ze wskazaniami chirurgicznymi i śmiertelnością operacyjną. Śmiertelność z powodu planowego zabiegu chirurgicznego u pacjentów z nie pękniętym tętniakiem aorty brzusznej wynosi 4,9%, a śmiertelność wynosi 26,5% u pacjentów z bólem i brakiem pęknięcia, szczególnie u pacjentów z bólem i tkliwością, śmiertelność operacyjna może być tak wysoka jak u pacjentów z prostym bólem brzucha. Ponad 2 razy.
Ponieważ tętniak aorty brzusznej ma różnorodne objawy bólowe i nie jest specyficzny, często prowadzi do błędnej diagnozy i szybkiego pogorszenia choroby. W kilku przypadkach pacjent z kontrolowanym pęknięciem tętniaka aorty brzusznej (pęknięcie niedrożności krwi itp.) Z powodu niewielkiej utraty krwi i odruchowego tachykardii mogą być z tym związane objawy dławicy piersiowej, które muszą być dobrze zróżnicowane, aby zapobiec błędnej diagnozie.
2. Objawy ucisku : Przy ciągłym rozszerzaniu tętniaka aorty brzusznej można uciskać sąsiednie narządy i powodować odpowiednie objawy, co jest częstsze w praktyce klinicznej.
(1) Objawy ucisku jelit: jest to najczęściej uciskany narząd tętniaka aorty brzusznej Ze względu na niewielką aktywność dwunastnicy wczesne objawy mogą wystąpić z powodu ucisku, co może wskazywać na dyskomfort w jamie brzusznej, pełnię i utratę apetytu. W ciężkich przypadkach nudności, wymioty, zaprzestanie wypróżnień i inne objawy, takie jak niepełna lub całkowita niedrożność jelit, mogą być błędnie rozpoznane jako inne choroby przewodu pokarmowego, opóźniając wczesne rozpoznanie tętniaka aorty brzusznej.
(2) objawy ucisku układu moczowego: z powodu ucisku tętniaka aorty brzusznej lub zapalnego tętniaka aorty brzusznej inwazji do moczowodu, niedrożności moczowodu, wysięku miedniczki nerkowej, a także może wzrosnąć częstość występowania kamieni moczowych Ból w dolnej części pleców, nawet silny ból brzucha, który uwalnia się w okolicy pachwiny i może mu towarzyszyć krwiomocz, a ze względu na anatomiczny związek lewy moczowód jest najbardziej podatny.
(3) Objawy kompresji przewodów żółciowych: Rzadko występują w praktyce klinicznej. Pacjenci często wykazują dyskomfort i drażliwość w okolicy wątroby. W ciężkich przypadkach może wystąpić żółte zabarwienie skóry i twardówki, mocz jest czerwony, stolec jest terakota, a badanie biochemiczne jest utrudnione. Zmiany w żółtaczce seksualnej.
3. Objawy zatorowości: zakrzep tętniaka aorty brzusznej staje się zatorem po jego odpadnięciu, zatoru narządów lub kończyn dopływu krwi i powodowania ostrych objawów niedokrwiennych, takich jak naczynia krezkowe w miejscu zatorowości. Niedokrwienie jelit, ciężkie przypadki mogą powodować martwicę jelit, pacjenci z silnym bólem brzucha i krwawymi stolcami, a następnie niedociśnienie i wstrząs, a także podrażnienie otrzewnej brzucha, embolizacja tętnicy nerkowej, mogą powodować zawał odpowiednich części nerki, pacjenci Charakteryzuje się silnym bólem dolnej części pleców i krwiomoczem. Po zatorowaniu do głównych tętnic kończyn dolnych odpowiednie kończyny odczuwają ból, puls osłabia się i zanika, kończyny są sparaliżowane, kolor jest blady, a uczucie nienormalne.
4. Pulsująca masa brzucha: Jest to najczęstszy i najważniejszy objaw tętniaka aorty brzusznej. Większość pacjentów ma poczucie skakania wokół serca lub pępka. Około 1 na 6 pacjentów zgłasza, że serce spada do jamy brzusznej. Jest szczególnie widoczny w pozycji leżącej na plecach i nocą. Masa znajduje się głównie w lewym brzuchu. Ma ciągłe i pulsujące i rozszerzające się odczucie w wielu kierunkach. Górna krawędź i łuk żebrowy mogą pomieścić dwa poziome palce, często wskazując, że zmiana znajduje się poniżej tętnicy nerkowej. Jeśli nie ma przerwy, oznacza to, że tętniak znajduje się głównie nad tętnicą nerkową, a jednocześnie badanie dotykowe brzucha jest najprostszą i najskuteczniejszą metodą diagnozowania tętniaka aorty brzusznej. Dokładność wynosi od 30% do 90%, chociaż dotknięta jest masa pulsacyjna brzucha. Tętniak aorty brzusznej można zdiagnozować, ale wielkość i rozległość guza należy jeszcze potwierdzić innymi badaniami pomocniczymi. Powierzchnia masy może być delikatna, szmery skurczowe i / lub drgawki i drżenia, częściowa otyłość, wodobrzusze i badanie fizykalne nie są słyszalne. Pacjenci współpracujący mogą prowadzić do niepowodzenia badania palpacyjnego tętniaka aorty brzusznej Oczywiście konieczne jest klinicznie odróżnienie od trzustki, torbielowatych zmian tylnej ściany brzucha lub zniekształcenie aorty.
5. Objawy pęknięcia: pęknięcie tętniaka aorty brzusznej jest niezwykle niebezpiecznym zabiegiem chirurgicznym, śmiertelność wynosi od 50% do 80%. Średnica tętniaka jest najważniejszym czynnikiem determinującym pęknięcie. Zgodnie z prawem Laplace'a nacisk na ścianę Jest on proporcjonalny do promienia guza. Im większa średnica guza, tym większe ryzyko pęknięcia. Dane wskazują, że szybkość pękania tętniaka aorty brzusznej w ciągu 5 lat wynosi 10% do 15% średnicy guza w odległości 4 cm. 20% w odległości 5 cm, 33% dla 6 cm i 75% ~ 95% dla 7 cm lub więcej Zgodnie z zależnością między szybkością zerwania tętniaka aorty brzusznej a średnicą guza średnica 6 cm lub więcej nazywana jest niebezpieczną tętnicą. Nowotwory, ale duża liczba ostatnich badań obrazowych wykazała, że gdy średnica tętniaka aorty brzusznej osiąga 5 cm, ryzyko pęknięcia jest znacznie zwiększone. Pogląd ten został uzgodniony przez społeczność chirurgów naczyniowych.
Gronenwet i wsp. Stwierdzili, że u pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc i nadciśnieniem skurczowym ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej było znacznie zwiększone, chociaż szybkość ekspansji małych tętniaków nie była dobrze przewidywana, ale zastosowano naczynia krwionośne. Wyniki badań ultrasonograficznych i tomografii komputerowej pokazują, że tempo rozszerzania tętniaków jest również znacznie zwiększone u pacjentów ze zwiększoną różnicą ciśnienia tętna Średnie roczne tempo rozszerzania wynosi 0,4 cm średnicy przednio-tylnej i 0,5 cm średnicy. U normalnych pacjentów średnica przednio-tylna jest tylko 0,19 cm, średnica poprzeczna wynosi tylko 0,22 cm, zwykle prędkość rozszerzania tętniaka w kierunku bocznym jest większa niż w kierunku przednio-tylnym, więc przekrój tętniaka jest w większości eliptyczny, co zbiega się z faktem, że pęknięcie bocznego tętniaka aorty. .
Objawy kliniczne i czas trwania pękniętego tętniaka aorty brzusznej są określone przez specyficzne okoliczności pęknięcia Ogólnie rzecz biorąc, typowe pęknięcie tętniaka aorty brzusznej ma następujące triady: nagły ból w połowie brzucha lub rozlany ból brzucha, niski Ciśnienie tętnicze, a nawet łagodny do silnego wstrząsu krwotocznego i pulsacyjna masa brzucha, tętniak aorty brzusznej ma pięć rodzajów metod pęknięcia, w zależności od konkretnego sposobu, objawy kliniczne są również różne.
(1) Otwarcie pęknięcia w jamie brzusznej: głównie pęknięcie przedniej ściany guza. Objawami klinicznymi są głównie ciężki wstrząs krwotoczny, który jest trudny do leczenia. Pacjent zmarł szybciej niż w krótkim okresie. Większość pacjentów zmarła przed przybyciem do szpitala. Dlatego rzeczywisty wskaźnik zapadalności jest wyższy niż statystyki kliniczne.
(2) pęknięcie zaotrzewnowe: głównie pęknięcie tylnej ściany tętniaka, do przestrzeni zaotrzewnowej, powstanie krwiaka zaotrzewnowego, pacjent wykazał ból w nożu w połowie brzucha, około jednej czwartej pacjentów z talią i Ból w żebrach jest dominujący i uwalnia się w okolicy pachwiny i korzeni ud, w towarzystwie zimnego potu, bladej karnacji, pulsów i innych oznak wstrząsu krwotocznego, łatwego i ostrego zapalenia trzustki, zatorowej krezki naczyniowej, perforacji i rozwarstwieniu wrzodu Choroby takie jak tętniaki są zdezorientowane i powinny być dobrze zidentyfikowane.
(3) Ograniczające pęknięcie: pęknięta dziura jest blokowana przez krwiak, a jej objawy kliniczne są podobne do pęknięcia zaotrzewnowego. Czas trwania jest krótki przez około dziesięć minut, a długość może być dłuższa niż 24 godziny. Przewlekłe pęknięcie ograniczające może być czasami błędnie rozpoznane jako pachwina. Hemoroidy, neuropatia kości udowej itp. Ostatecznie rozwiną się w otwarte pęknięcie, dlatego należy dokonać wczesnej diagnozy i leczenia chirurgicznego.
(4) pęknięcie do światła jelita: tworzenie pierwotnej aorty brzusznej i przetoki jelitowej, objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego, bólu brzucha, infekcji i innych objawów, pacjenci z kilkudniowymi lub tygodniowymi przerywanymi krwawieniami z przewodu pokarmowego, ostatecznie prowadzącymi do poważnego krwawienia W przypadku wstrząsu, szczególnie u mężczyzn, niedokrwistość krwotoczna jest główną cechą, podczas gdy objawy bólu brzucha są łagodne, gorączka jest często ciepłem relaksacyjnym, bakterie posiewowe krwi są zgodne z prawidłową florą jelitową, aw kilku przypadkach bakteriami jelitowymi Za krwią może powstawać septyczne zapalenie stawów lub miejscowe zakażenie kończyn dolnych.
(5) pęknięcie żyły głównej dolnej lub żyły biodrowej: tworzenie się żyły głównej dolnej aorty lub przetoki żyły aortalnej i biodrowej, częstość występowania klinicznego jest mniejsza niż 1%, najczęściej występuje w dużym tętniaku aorty brzusznej, pacjenci mogą mieć przekrwienie Seksualna niewydolność serca, żylaki kończyn dolnych, niektórzy pacjenci mają duże płukanie jamy ustnej i brak dopływu krwi do mięśnia sercowego, a objawy kliniczne niewydolności lewego serca, u poszczególnych pacjentów występuje oliguryczna niewydolność nerek, badanie brzucha, w pobliżu masy pulsacyjnej Serce może dotknąć drżenia, słyszalnego osłuchania i ciągłego szmeru, ale zwykle szmeru skurczowego.
Zbadać
Badanie tętniaka aorty brzusznej
U pacjentów z większymi tętniakami aorty brzusznej badania laboratoryjne krwi często wykazują zmiany w koagulacji konsumpcyjnej z powodu rozszerzenia lokalnego światła naczynia tętniaka, nierównomiernego przepływu krwi i zwiększonych komórek śródbłonka naczyniowego. Siła ścinająca, powodująca miejscowe trwałe odkładanie fibryny i / lub płytek krwi oraz wtórną fibrynolizę, dlatego przed operacją należy sprawdzić liczbę płytek krwi, współczynnik krzepnięcia i fibrynogen pod kątem fibrynogenu w dawce 200 mg Poniżej / dl płytki krwi poniżej 150 000 / mm3 należy leczyć antykoagulantem, w przeciwnym razie może wystąpić pooperacyjna DIC i niewydolność narządów wielonarządowych z powodu zmniejszenia konsumpcyjnych czynników krzepnięcia.
1. Zwykły film brzuszny: od 67% do 75% radiogramu bocznego brzucha może mieć zwapnienie w ścianie aorty brzusznej, a 2/3 pacjentów może z grubsza określić rozmiar tętniaka na podstawie obrazu zwapnienia, ale Przypadki ujemne nie mogą zaprzeczyć obecności tętniaków aorty brzusznej.
2. Badanie ultrasonograficzne
(1) Ultradźwięki dwuwymiarowe:
1 Charakterystyka obrazu akustycznego tętniaka rozwarstwiającego: przekrój podłużny pokazuje, że zewnętrzna średnica aorty brzusznej jest szersza niż normalnie, pokazując podwójną wnękę (w większości przypadków fałszywa wnęka jest szersza niż prawdziwa wnęka), przekrój poprzeczny pokazuje podwójny pierścień, a pierścień wewnętrzny jest cienki i słaby. Zakręt endometrium jest dedykowany, kołysząc się z pulsacją naczyń krwionośnych, a czasami endometrium jest przerywane.
2 cechy dźwięku rzekomego tętniaka: pulsacyjna masa jest widoczna obok aorty brzusznej, granica jest czysta, nie ma strefy echa, nie ma wyraźnego echa ściany kapsułki, istnieje kanał między strefą pozbawioną echa a aortą brzuszną; Nie było oczywistej nieprawidłowości w ścianie azylu brzusznego, a guz komunikował się z aortą brzuszną tylko przez naruszenie.
(2) Obrazowanie przepływem kolorowym Dopplera:
1 Charakterystyka obrazu akustycznego tętniaka rozwarstwiającego: przepływ krwi w prawdziwej jamie jest podobny do normalnego tętniczego przepływu krwi, przepływ krwi jest zwężany przez wpływ wnęki zdzierania, a przepływ krwi w fałszywej jamie jest nieregularny, na przykład prędkość krwi w fałszywej jamie jest zbyt mała, powstaje zakrzep. Sygnał przepływu krwi nie jest wykrywany, ale w przypadku ponownego zerwania widoczny jest sygnał krwi.
2 cechy dźwięku rzekomego tętniaka: może wyraźnie pokazać kanał między guzem a aortą brzuszną, taki jak wąski kanał, który można zobaczyć w monochromatycznym lub mozaikowym sygnale przepływu krwi, a echo przepływu krwi w guzie jest „chmurą” Ruch, jeśli występuje zakrzep, na krawędzi guza może wystąpić nieregularne niskie echo.
(3) Spectrum Doppler:
1 Charakterystyka obrazu akustycznego tętniaka rozwarstwiającego: spektrum krwi w prawdziwej jamie jest podobne do normalnej tętnicy. Widmo przepływu krwi w rzekomej jamie jest widmem zaburzeń o niskiej prędkości. Za pomocą koloru spektralny Doppler może również określić gałąź tętnicy aorty brzusznej (tętnica nerkowa, Krew górnej tętnicy krezkowej pochodzi z prawdziwego lub fałszywego światła.
2 cechy tętniaka rzekomego tętniaka: można go zmierzyć w guzie lub w kanale połączonym z guzem i spektrum przepływu krwi; widmo przepływu krwi o wysokiej prędkości i oporności można uzyskać przy zerwaniu, widmo przepływu krwi jest dwufazowe (znak posuwisto-zwrotny ); prądy wirowe w jamie guza.
3. Angiografia spiralnej tomografii komputerowej (SCTA): Szybką spiralną tomografię komputerową stosuje się do skanowania skrawków o grubości 3 ~ 5 mm Po trójwymiarowej rekonstrukcji można uzyskać stereoskopowe obrazy tętnic, rozwija się aorta piersiowa SCTA i tętniak aorty brzusznej. Podstawa przedoperacyjnej oceny leczenia wewnętrznego, tomografia komputerowa ma wartość dodatnią do diagnozy tętniaka aorty brzusznej, może znaleźć mały tętniak aorty brzusznej, może znaleźć zwapnienie i zakrzepicę śródnowotworową ściany aorty, a także może wykryć pęknięcie tętniaka Krwiak zaotrzewnowy, CT jest również bardzo wrażliwy na diagnozę tętniaków biodrowych, natomiast SCTA może stereoskopowo pokazywać morfologię tętniaków oraz ich dystalnych i bliższych tętnic, zwłaszcza związek między tętniakami a tętnicami nerkowymi (ryc. 5).
4. Angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) : MRA jest nową techniką wyświetlania naczyń krwionośnych z wykorzystaniem efektu przepływu MR. Może gromadzić szereg ciągłych cienkich przekrojów w płaszczyznach przekroju, koronalnym lub strzałkowym. Dane obrazu są następnie rekonstruowane Najczęstszą metodą rekonstrukcji jest projekcja o maksymalnej intensywności (MIP) Zrekonstruowany obraz naczynia krwionośnego jest nie tylko podobny do konwencjonalnej angiografii, ale może być również wyświetlany w trzech wymiarach (3D). To znaczy, aby pokazać obraz projekcji naczyniowej pod dowolnym kątem, odpowiedni do badania naczyń krwionośnych prostopadle do płaszczyzny obrazowania, i może być szeroko stosowany do badania aorty głowy i szyi, klatki piersiowej i brzucha oraz naczyń krwionośnych kończyn.
Podczas przeprowadzania badania MRA u pacjenta można w razie potrzeby ustawić różne przestrzenne pasma nasycenia, aby zahamować wyświetlanie tętnicy w tętnicy lub zahamować tętnicę i wyświetlić żyłę. W przypadku pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej, ponieważ guz często zawiera skrzeplinę ściany, tylko MRA Pokazuje światło przepływu krwi, ale nie może odzwierciedlać prawdziwej wielkości guza, dlatego konieczne jest dodanie metody echa spinowego w przekroju, aby pokazać guz i zakrzep ściany śródczaszkowej. Obecnie ogólna technika MRA pokazuje, że można zastosować naczynie krwionośne. Wstrzyknięcie paramagnetycznego środka kontrastowego (Gg-DTPA) może wizualizować naczynia krwionośne. W ostatnich latach pojawiło się wiele doniesień, że MRA w połączeniu z paramagnetycznymi środkami kontrastowymi może poprawić sygnały wewnątrznaczyniowe i poprawić jakość obrazu. Tętniaki aorty brzusznej MRA Obraz
5. Angiografia: W powyższych trzech badaniach nie można postawić diagnozy aorty brzusznej lub nie można ustalić związku między tętniakiem a tętnicą nerkową i różnymi tętnicami trzewnymi, należy wykonać konwencjonalną angiografię aorty brzusznej lub angiografię cyfrową odejmowania (cyfrowa Angiografia odejmująca (DSA), angiografia może bez wątpienia zapewnić najbardziej bezpośredni obraz aorty brzusznej. Angiografia tętniaka jest wybrzuszeniem tętnicy. To wybrzuszenie może być długie i jednolite, a większość tętniaków jest Kształt wrzecionowaty ma również kształt torbieli, który może być pojedynczy lub wielokrotny. Wadą angiografii jest to, że rzeczywisty rozmiar jamy guza nie może być poprawnie wyświetlony, gdy w guzie znajduje się skrzep krwi.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza tętniaka aorty brzusznej
Zgodnie z powolnym początkiem choroby przepuklinie okołopłciowej lub środkowej części brzucha i pulsacji obrzęku mogą towarzyszyć ostre lub przewlekłe objawy niedokrwienne kończyny dolnej; guz brzuszny udarowy ma łagodną tkliwość, a niektóre przypadki są Możesz słyszeć szmery i drżenia naczyniowe, możesz podejrzewać tętniak aorty brzusznej, dalsze badanie ultrasonograficzne, tomografię komputerową lub badanie rezonansu magnetycznego, pokazując średnicę tętniaka aorty brzusznej, związek z sąsiednimi tkankami, w razie potrzeby, angiografię aorty brzusznej Aby dodatkowo potwierdzić diagnozę.
Diagnostyka różnicowa
1. Zniekształcona aorta brzuszna może powodować pulsację masy, ale długa aorta brzuszna często znajduje się po lewej stronie linii środkowej, jest łatwa do popchnięcia, podczas gdy krawędź tętniaka aorty brzusznej znajduje się w linii środkowej pępowiny i dwóch Rozciągnięcie boczne, guz jest bardziej ustalony.
2. Dwa rodzaje nowotworów, masa zaotrzewnowa i guz trzustki, mogą mieć pulsacyjne pulsacyjne przewodnictwo, ale nie ma obrzęku, a tętniak aorty brzusznej ma specjalną pulsację rozszerzalną.
Pomocne w identyfikacji są badania USG B, CT i MRI.
