Hiperprolaktynemia
Wprowadzenie
Wprowadzenie do hiperprolaktynemii Hiperprolaktimia jest najczęstszą chorobą przysadki, która charakteryzuje się mlekotokiem i hipogonadyzmem. Jeśli pacjent ma zarówno mlekotok, jak i brak miesiączki, nazywa się to zespołem osłabienia mlekotoku, takim jak zespół Chiari-Fromeel, który występuje w okresie poporodowym; zespół Forbesa-Albrighta z guzami przysadki; nie poporodowy bez guzów przysadki Nazywa się to zespołem delCastillo. Najważniejszą różnicą między powyższymi zespołami jest to, że istnieją dwa rodzaje guzów przysadki i brak guzów przysadki, inne różnice dotyczą tylko czasu choroby. Dlatego nazwy tych zespołów były ostatnio wymieniane rzadziej. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Osoby wrażliwe: dobre dla kobiet po porodzie Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: osteoporoza
Patogen
Przyczyna hiperprolaktynemii
Czynniki fizjologiczne (35%):
Normalne zdrowe kobiety w nocy i podczas snu (2 ~ 6 rano), podwyższone stężenie prolaktyny w osoczu w późnej fazie pęcherzykowej i lutealnej, stężenie prolaktyny w osoczu wzrosło 5 do 10 razy w czasie ciąży, stężenie prolaktyny w płynie owodniowym po drugim trymestrze jest wyższe niż osocze, laktacja Kobiety, stężenie prolaktyny w osoczu jest wyższe niż w okresie nieciężarnym, płodowym i noworodkowym (≥ 28 tygodni ciąży ~ 2 do 3 tygodni po porodzie) prolaktyna w osoczu równa poziomowi matczynemu, masuje piersi i odbijanie brodawki odbijającej promowanie wydzielania prolaktyny, Podczas połogu (w ciągu 4 tygodni) stężenie prolaktyny w osoczu pozostawało na wysokim poziomie. Prolaktyna u kobiet w okresie laktacji zmniejszyła się do poziomu nieciężarnego w ciągu 3 miesięcy, post, hipoglikemia indukowana insuliną, ćwiczenia, stres i prolaktyna znacznie wzrosły podczas stosunku płciowego. .
Czynniki chorobowe (65%):
(1) Zmiany podwzgórzowo-przysadkowe
(2) choroby tarczycy i nadnerczy: w tym pierwotna i wtórna niedoczynność tarczycy, pseudohipoparathyroidism, zapalenie tarczycy Hashimoto, choroby nadnerczy, w tym przewlekła choroba nerek, choroba Addisona i przewlekła niewydolność nerek Hiperprolaktynemia.
(3) ektopowy zespół wydzielania prolaktyny: w tym niezróżnicowany rak oskrzeli płuc, rak nadnerczy i rak zarodkowy.
(4) Zespół policystycznych jajników.
(5) Chirurgia położnicza i ginekologiczna oraz miejscowa stymulacja: w tym wywołana aborcja, inwazyjny wodniak moli lub martwy poród, po histerektomii, podwiązaniu jajowodów, wycięcie jajników, miejscowa stymulacja piersi, w tym zapalenie brodawczaka, rozszczep podniebienia, uraz ściany klatki piersiowej, pas Półpasiec, gruźlica i operacja ściany klatki piersiowej mogą również powodować hiperprolaktynemię.
(6) Leki, które promują wydzielanie prolaktyny:
1 leki znieczulające: w tym morfina, metadon, enkefalina metioniny.
2 leki psychiatryczne: w tym fenotiazyny, w tym haloperidol, flufenazyna, chlorpromazyna, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, alfa-peptydy, chlordiazepiny, amfetamina i diazepam.
3 leki hormonalne: w tym estrogen, doustne środki antykoncepcyjne, hormon uwalniający hormon tarczycy (TSH-RH).
4 leki przeciwnadciśnieniowe: w tym metyldopa, rezerpina, werapamil (icopidyna).
5 wpływający na metabolizm dopaminy i leki funkcjonalne: w tym: A. antagonistów receptora dopaminy, w tym fenotiazynę, haloperidol, metoklopramid, morfinę, piperazynę (pimozyd); B. Bloker wychwytu zwrotnego dopaminy: nomifenzyna (fenyloizochinoamina); C. czynnik degradujący dopaminę, w tym rezerpina, metylodopa; D. inhibitor konwersji dopaminy: apeptyd.
6 inhibitor oksydazy monoaminowej.
7 pochodnych benzodiazepiny: w tym skóra azotowa dibenzoksazolu, chlorek karbamoilu, ze względu na ogłuszenie, imipramina, amitryptylina, fenytoina, diazepam, klonazepam.
8 histamina i histamina H1, antagoniści receptora H2: w tym serotonina, amfetamina itp., Antagoniści receptora H1, w tym meklizyna, pirydoksamina, antagonista receptora H2, cyjanoguanidyna.
9 leków przeciwwymiotnych: w tym sulpiryd, prometazyna (purazyna), perfenazyna.
10 innych: cyproheptadyna.
Patogeneza
Wydzielanie prolaktyny przysadkowej (PRL) jest silnie kontrolowane przez neurony dopaminergiczne w lejkach guzków podwzgórza, więc każde uszkodzenie zmian podwzgórzowych, takich jak nowotwory, uszkodzenie popromienne i zapalenie może zwiększyć wydzielanie PRL przysadki, powodując Wysokie PRL, niektóre choroby przysadki (takie jak zapalenie), jeśli szyja przysadki jest uszkodzona, może zmniejszać dopaminę podwzgórza do komórek PRL przysadki i powodować wysokie PRL, niektóre guzy przysadki inne niż PRL, takie jak guz GH, guz ACTH Tak jak ucisk łodygi przysadki mózgowej może powodować wysoki PRL, TRH silnie stymuluje wydzielanie PRL, a hormon tarczycy może nieznacznie hamować reakcję komórek PRL na TRH, więc wysokie PRL może wystąpić w pierwotnej niedoczynności tarczycy Nadciśnienie tętnicze, od 30% do 80% pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek ma łagodny do umiarkowanego wysoki PRL, co może być spowodowane przyspieszonym metabolizmem dopaminy u tych pacjentów i wysokim PRL z powodu nieprawidłowego metabolizmu neuroprzekaźników w marskości wątroby. Nadciśnienie tętnicze, niektóre choroby klatki piersiowej i piersi, takie jak operacja klatki piersiowej, półpasiec w klatce piersiowej, zapalenie sutka itp. Mogą również powodować wysoki PRL, niektóre guzy gruczołów dokrewnych, takie jak rak oskrzeli, mogą również wydzielać PRL, powodując wysokie PRL, ale wyjątkowo See.
Zapobieganie
Zapobieganie hiperprolaktynemii
Leczenie pierwotnych chorób (guzy przysadki, niedoczynność tarczycy i zespół Cushinga); staraj się unikać złej stymulacji psychicznej; zmniejsz lub unikaj stosowania podwyższonych leków prolaktynowych. Na diecie należy unikać produktów mlecznych: jogurt i produkty mleczne mogą łatwo powodować gorączkę skóry, dlatego należy unikać produktów mlecznych w diecie. Staraj się unikać złej stymulacji psychicznej.
Powikłanie
Powikłania hiperprolaktynemii Powikłania Osteoporoza
Wysoki PRL może również powodować znaczną osteoporozę, co może być spowodowane obniżeniem poziomu estrogenu, ale uważa się również, że sam PRL ma negatywny wpływ na gęstość kości, a niektórzy pacjenci są powiązani z przerostem płatków lub dużymi piersiami.
Objaw
Objawy hiperprolaktynemii Częste objawy mlekotok libido libido hemia hipertestosteronemia zawroty głowy osteoporoza kołatanie serca
1. Ogólna wydajność
(1) Zaburzenia miesiączkowania: pierwotny brak miesiączki stanowił 4%, wtórny brak miesiączki stanowił 89%, przerzedzenie miesiączki, miesiączka mniej niż 7%, dysfunkcyjne krwawienie i niewydolność lutealna stanowiły od 23% do 77%.
(2) Typowy zespół braku miesiączki-mlekotoku z mlekotoku wynosi 20,84% w hiperprolaktynemii innej niż guz, 70,6% w typie guza, 63% -83,5% w prostym mlekotoku lub mlekotok jest dominujący lub ściśnięty Kiedy się pojawia, jest wodnisty, surowiczy lub mleczny, a piersi są normalne.
(3) Częstość występowania niepłodności wynosi 70,7%, co może być pierwotną lub wtórną niepłodnością i jest związana z brakiem jajeczkowania, niewydolnością lutealną lub zespołem pęknięcia pęcherzykowego bez pękania (LUFS).
(4) niska estrogenemia i hiperandrogenizm: obniżony estrogen powoduje zaczerwienienie, kołatanie serca, spontaniczne pocenie się, suchość pochwy, dyspareunia, utrata libido itp., Uniesienie androgenów powoduje umiarkowaną otyłość, łojotok, trądzik i owłosienie .
(5) Ostrość wzroku i zmiany pola widzenia: Guzy przysadki mogą powodować utratę wzroku, ból głowy, zawroty głowy, hemianopię i ślepotę, a także dysfunkcję nerwu mózgowego II, III, IV, obrzęk dna oka i wysięk.
(6) Akromegalia: W przypadku gruczolaka PRL-GH obrzęk śluzowy występuje u pacjentów z niedoczynnością tarczycy, a niektórzy pacjenci mają cukrzycę typu 2 i osteoporozę.
2. Klasyfikacja kliniczna
(1) Hiperprolaktynemia typu nowotworowego: 71,61% hiperprolaktynemii, z czego gruczolaki prolaktyny stanowią 46%, mikrogruczolaki stanowią 66%, gruczolaki olbrzymie stanowią 34%, a kilka z nich jest wzrostem prolaktyny Gruczolaki hormonalne i podejrzane guzy komórkowe, większość gruczolaków przysadki PRL ≥ 200ng / ml, niektóre gruczolaki przysadki mogą naturalnie ustąpić.
(2) Hiperprolaktynemia poporodowa: 30% hiperprolaktynemii występuje w czasie ciąży, porodu, poronienia, stężenie prolaktyny w osoczu jest nieznacznie podwyższone w ciągu 3 lat po indukcji porodu, u pacjentów występuje przerzedzenie miesiączki, zaburzenia miesiączkowania, Mlekotok ma dobre rokowanie.
(3) specjalna hiperprolaktynemia: rzadka, głównie traumatyczna, związana ze stresem, a niektóre są bardzo małymi gruczolakami.
(4) jatrogenna hiperprolaktynemia jest spowodowana czynnikami jatrogennymi lub lekami, głównie spowodowanymi innymi chorobami (takimi jak niedoczynność tarczycy), które można naturalnie odzyskać po usunięciu przyczyny.
(5) Potencjalna hiperprolaktynemia (OHP) jest również znana jako utajona hiperprolaktynemia.
Zbadać
Test hiperprolaktynemii
1. Określenie hormonu rozrodczego osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej: FSH, LH zmniejszony, wzrost LH / FSH, taki jak PRL ≤ 100ng / ml jest bardziej funkcjonalny, PRL ≥ 100ng / ml jest bardziej nowotworowy, Im większy guz, tym wyższy PRL, taki jak średnica guza ≤ 5 mm, PRL wynosi (171 ± 38) ng / ml; średnica guza 5 ~ 10 mm, PRL wynosi (206 ± 29) ng / ml; średnica guza ≥ 10 mm, PRL jest przeważnie (485 ± 158) ng / ml PRL w osoczu może nie wzrosnąć, gdy martwica krwotoczna gruczolaka olbrzymiego.
2. Testy czynności tarczycy, nadnerczy i trzustki: wysoka prolaktynemia z podwyższonym TSH, niższe T3, T4, PBI, wysoka prolaktynemia w połączeniu z chorobą Cushinga i maskulinizacją, testosteron (T), Androstenedion (△ 4dione), dihydrotestosteron (DHT), dehydroepiandrosteron (DHEA), 17 ketosteroid (17KS) i podwyższone stężenie kortyzolu w osoczu, hiperprolaktynemia z cukrzycą i akromegalią Należy wykonać testy stężenia insuliny w osoczu, glukozy we krwi, glukagonu i tolerancji glukozy.
3. Test stymulacji prolaktyną
(1) Test hormonu uwalniającego hormon tarczycy (TRH): normalne kobiety z dożylnym wstrzyknięciem TRH 100 ~ 400pg, 15 ~ 30min PRL zwiększone 5 do 10 razy przed wstrzyknięciem, TSH zwiększone 2 razy, guz przysadki nie rośnie Wysoki
(2) Test chlorpromazyny: chlorpromazyna hamuje wchłanianie zwrotne noradrenaliny i funkcję dopaminy poprzez mechanizm receptora, promuje wydzielanie PRL, normalne kobiety, domięśniowe wstrzyknięcie chlorpromazyny 25 ~ 50 mg, 60 ~ 90min PRL krwi Jest 1 do 2 razy wyższy niż przed wstrzyknięciem i trwa przez 3 godziny i nie zwiększa się w guzach przysadki mózgowej.
(3) Test metoklopramidowy: Metoklopramid promuje wytwarzanie i uwalnianie PRL. U zdrowych kobiet, 30 do 60 minut po dożylnym wstrzyknięciu 10 mg, PRL jest ponad 3 razy wyższy niż przed wstrzyknięciem, a guz przysadki nie wzrasta.
4. Test hamowania prolaktyny
(1) Test lewodopy: lewodopa jest substancją prekursorową dopaminy, która jest przekształcana w dopaminę przez dekarboksylazę w celu zahamowania wytwarzania i wydzielania PRL Po normalnym doustnym podaniu 500 mg przez 2 do 3 godzin PRL jest znacznie zmniejszona, a guzy przysadki nie są zmniejszone.
(2) test bromokryptyny: lewodopa jest agonistą receptora dopaminy, hamując wytwarzanie i uwalnianie PRL, normalne kobiety po podaniu doustnym 2,5 ~ 5 mg 2 ~ 4h, PRL zmniejszone o ponad 50%, trwające 20 ~ 30h, funkcjonalna wysoka laktacja Prolaktyna była znacząco zmniejszona po podaniu nefroemii i gruczolaka prolaktyny, podczas gdy GH i ACTH były zmniejszone, podczas gdy GH i ACTH nie były znacząco zmniejszone.
1. Badanie Sella pod brzuchem (CT) normalnej średnicy przednio-tylnego siodła dla kobiet <17 mm, głębokość <13 mm, powierzchnia <130 mm2, objętość <1100 mm3, jeżeli następujący obraz powinien być CT:
1 Żaglówka jest poszerzona;
2 podwójne dno siodła lub gruba krawędź;
3 obszary o wysokiej / niskiej gęstości w siodle lub niejednorodności;
Deformacja 4 płyt;
5 zwapnienia siodła;
6 osteoporoza przedniego i tylnego łóżka;
7 wewnątrz wakuola siodła;
8 zniszczenie kości.
2. Obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI), angiografia zatoki jamistej, angiografia gazowa i angiografia mózgowa mogą określić lokalizację i rozmiar guza oraz pomóc w identyfikacji innych zmian wewnątrzczaszkowych, ze względu na rozpoznanie CT fałszywie dodatniego i fałszywie ujemnego wskaźnika 20%, Stopień dokładności wynosi tylko 61%, dlatego do diagnozy zaleca się MRI.
3. Badanie okulistyczne: w tym widzenie, pole widzenia, ciśnienie śródgałkowe, badanie dna oka w celu ustalenia obecności lub braku objawów ucisku guza wewnątrzczaszkowego (obustronna hemianopia oka, utrata wzroku, ślepota, nudności, wymioty i ból głowy).
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja hiperprolaktynemii
1. Normalny mlekotok prolaktyny
Niektóre kobiety mają mlekotok, ale prawidłowy poziom PRL we krwi, zwany normalnym lakterem prolaktyny (laktrhea normoprolaktynemiczna), normalna mlekotok prolaktyny nie jest rzadki, według danych zagranicznych: 28% do 55% poziomu PRL we krwi mlekotoku Normalne, mlekotok normalny prolaktyny występuje u kobiet w wieku rozrodczym, mniej zaburzeń miesiączkowania (około 1/3), niektórzy pacjenci z mlekotokiem są związani z normalną ciążą, karmieniem piersią, kobiety te przestają karmić piersią po normalnym karmieniu piersią, I przez długi czas inne są związane z doustnymi środkami antykoncepcyjnymi, a niektóre są nieznane. Obecny mechanizm normalnej mlekotoku prolaktyny nie jest dobrze poznany. Niektórzy uważają, że u pacjenta występuje wariant PRL Ma normalną aktywność biologiczną, ale nie można jej zmierzyć zwykłą metodą radioimmunologiczną, dlatego pacjent ma mlekotok, ale poziom PRL we krwi jest normalny. Niektórzy uważają, że może to być spowodowane podwyższonym poziomem innych hormonów wytwarzających prolaktynę (takich jak hGH) w organizmie. Punkt widzenia nie został do tej pory potwierdzony.W chwili obecnej większość uczonych uważa, że wrażliwość pacjentów na PRL jest zwiększona, a przyczyna zwiększonej wrażliwości ciała na PRL. Nie jest jasne, czy może to być związane ze wzrostem poziomu receptorów PRL Johnston i wsp. Uważają, że normalne kobiety mają fizjologiczny wzrost poziomu receptora PRL podczas ciąży i laktacji, a poziomy PRL we krwi i receptora PRL piersi wracają do normy po zaprzestaniu karmienia piersią. Jednak niewielka liczba pacjentów utrzymywała wysoki poziom receptorów PRL po zaprzestaniu karmienia piersią z powodu pewnych wad, dlatego chociaż poziom PRL we krwi jest prawidłowy, nadal występuje mlekotok (mechanizm tworzenia doustnych środków antykoncepcyjnych jest podobny), a niektóre osoby stosują małe dawki. Bromokryptyna (chociaż poziom PRL we krwi jest prawidłowy), poziom PRL we krwi jest obniżony do normalnego dolnego limitu, a objawy mlekotoku można poprawić, co również potwierdza ten pogląd.
Normalna mlekotok prolaktyny charakteryzuje się prawidłowym wydzielaniem PRL, pacjenci mają nie tylko prawidłowy podstawowy poziom PRL, ale także normalną hipoglikemię i odpowiedzi TRH, które można odróżnić od mlekotoku spowodowanego wysokim PRL.
2. Identyfikacja przyczyny wysokiego PRLemii
Po ustaleniu obecności wysokiego PRL należy dalej zdiagnozować przyczynę. Po pierwsze, należy szczegółowo zapytać historię, aby ustalić, czy wysokie PRL jest spowodowane przez leki. Po drugie, należy zbadać czynność wątroby i nerek, aby ustalić, czy wysoka PRL jest spowodowana marskością wątroby. Lub niewydolność nerek, oznaczenie TSH, T3, T4 jest konieczne, takie jak TSH, T3, T4 są znacznie zwiększone, może być wysokie PRL spowodowane guzem przysadki TSH; takie jak zwiększenie TSH i T3, obniżenie T4, możliwe W przypadku wysokiego PRL spowodowanego pierwotną niedoczynnością tarczycy należy zmierzyć poziomy GH, ACTH i kortyzolu we krwi, aby określić obecność guzów GH i guzów ACTH, ponieważ wszystkie one powodują wysokie PRL, FSH / LH i alfa. Określenie podjednostek przyczynia się do diagnozy gonadotropinoma i nieczynnych gruczolaków przysadki, co jest również cenne w identyfikowaniu przyczyn wysokiego PRL.
TK przysadki, MRI i PRL we krwi są ważne dla diagnozy etiologicznej Ogólnie mówiąc, jeśli CT i MRI są dodatnie, a poziom PRL we krwi przekracza 9,1 nmol / L (200 ng / ml), można ustalić rozpoznanie guza PRL. Poziom PRL we krwi jest ściśle związany z wielkością guza, a poziom PRL gruczolaka dużego wynosi ponad 11,38 nmola / l (250 ng / ml), podczas gdy mikrogruczolaki są wyższe niż 9,1 nmola / l (200 ng / ml), np. Poziom PRL krwi. Tylko łagodne do umiarkowanego podniesienie (mniej niż 9,1 nmola / l) i CT, MRI wykazało duży gruczolak, guz ten często nie jest prawdziwym guzem PRL, należącym do tak zwanego guza pseudo PRL.
W ostatnich latach znakowani 11C antagoniści receptora dopaminowego D2 metylopiperon i rallopryd do obrazowania PET są nie tylko diagnostyczne, ale także przewidują skuteczność agonistów dopaminy. Odpowiedź odpowiadała dobrze na agonistów receptora dopaminy.
