Zakażenia układu oddechowego związane z HIV
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zakażeń dróg oddechowych związanych z HIV Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) jest również znany jako HIV. HIV niszczy głównie komórki CD4T, powodując uszkodzenie komórkowej funkcji odpornościowej. W końcu towarzyszą mu poważne infekcje oportunistyczne i guzy. Choroba rozprzestrzenia się szybko, zapadalność jest powolna, a śmiertelność jest bardzo wysoka. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb przenoszenia: przenoszenie drogą płciową, przenoszenie krwi, przenoszenie z matki na dziecko Powikłania:
Patogen
Przyczyny zakażeń dróg oddechowych związanych z HIV
(1) Przyczyny choroby
W 1984 r. Murray przeanalizował wieloośrodkowe badanie przeprowadzone przez American Heart, Lung i Blood Institute. HIV jest jednoniciowym wirusem RNA o dodatniej nici, a jego genom RNA, odwrotna transkryptaza i białka kodowane przez wirus stanowią rdzeń.
(dwa) patogeneza
HIV jest jednoniciowym wirusem RNA o dodatniej nici. Genom RNA, odwrotna transkryptaza i białka kodowane przez wirus tworzą rdzeń. Kiedy HIV dostaje się do organizmu, jego glikoproteina błonowa pg120 jest wysoce kompatybilna z receptorem powierzchniowym limfocytów pomocniczych T (CD4). I wejdź do komórki, aby się replikować, rozmnażać i niszczyć pomocnicze komórki T (T4H); komórki CD4 zakażone wirusem HIV mogą łączyć niezainfekowane receptory CD4, tworzyć megakariocyty, zmniejszać liczbę komórek TH, a po zakażeniu HIV ciało może przejść Zabijanie cytotoksycznych limfocytów T przez przeciwciało lub nie-przeciwciało powoduje śmierć komórek CD4, co powoduje zmniejszenie komórek CD4 i upośledzenie funkcji, takich jak zmniejszona odpowiedź na określone antygeny i niespecyficzne antygeny oraz limfocyty B pomocnicze w wytwarzaniu przeciwciał. Zmniejszona zdolność, HIV hamuje również niespecyficzne mechanizmy obronne, takie jak fagocytarna fagocytoza i komórki NK Krótko mówiąc, upośledzona jest funkcja immunologiczna pacjentów z HIV / AIDS, zwłaszcza komórkowe mechanizmy odpornościowe, co jest główną przyczyną infekcji w ciele. Powód
Częstość zakażeń płuc u pacjentów z HIV / AIDS jest wysoka. Przyczyna tego nie jest w pełni zrozumiała. Ostatnio stwierdzono, że makrofagi pęcherzykowe są również jedną z komórek docelowych ataku HIV, a liczba komórek nie jest zmniejszona, ale funkcjonuje (prezentacja antygenu itp.). Zmniejszony; odsetek T4H / TS w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego zmniejszył się, Ts zwiększył się, a miano wirusa HIV było liniowo skorelowane ze zmniejszeniem liczby komórek CD4, podczas gdy komórki CD4 we krwi przewidywały możliwość niedoboru odporności i oportunistycznego zakażenia płuc, zakażenia Ważny wskaźnik rodzaju i spektrum patogenów.
Liczba komórek CD4 u pacjentów z HIV / AIDS jest ściśle związana z patogennym typem infekcji płuc, na przykład ptasie wewnątrzkomórkowe prątki występują głównie w liczbie CD4 <50 / μl, liczbie CD4 i głównych infekcjach płuc. Relację typu pokazano w tabeli 3.
Zapobieganie
Zapobieganie zakażeniom dróg oddechowych związanych z HIV
W ostatnich latach chemoprewencja zakażeń oportunistycznych u pacjentów z HIV / ADIS zgromadziła pewne doświadczenia, ale perspektywy są nadal różne.
1. Obecny status HIV / AIDS szacuje się na około 6 milionów ludzi żyjących z HIV na całym świecie, a jak dotąd zgłoszono 14 milionów zgonów z powodu AIDS. W 1998 r. Było około 5,8 miliona nowych osób zakażonych HIV, co stanowi wzrost o około 10% w porównaniu z 1997 r. W niektórych częściach południowej Afryki odsetek dorosłych zarażonych wirusem HIV wynosi aż 20%. Od czasu odkrycia pierwszego przypadku AIDS w Chinach w 1985 r. Odsetek zakażeń wirusem HIV był niski, a wskaźnik przenoszenia HIV znacznie wzrósł w ciągu ostatnich pięciu lat W 1997 r. W kraju odnotowano 9333 przypadki zakażenia HIV, w tym 281 przypadków AIDS. Około 50% osób zakażonych HIV rozwija AIDS w ciągu 10 lat bez leczenia lub interwencji po zakażeniu HIV. Negatywne skutki HIV / AIDS dla rozwoju społecznego i gospodarczego są niezwykle poważne. Częstość występowania globalnego HIV i jego infekcji w 1998 r. Pokazano w tabeli 1.
2. Ścieżki przenoszenia HIV Główne drogi przenoszenia zakażenia HIV to: 1 przeniesienie płciowe: homoseksualny i heteroseksualny stosunek seksualny może rozprzestrzeniać HIV; 2 przeniesienie krwi: użycie brudnych strzykawek, transfuzji krwi lub produktów krwiopochodnych; 3 przeniesienie matki z dzieckiem: kobiety w ciąży z zakażeniem HIV HIV jest przenoszony pionowo na dziecko przez łożysko lub karmienie poporodowe; 4 inne: jeśli personel medyczny dba o pacjentów z HIV / AIDS; operator eksperymentalny lub personel medyczny zostaje przypadkowo dźgnięty ostrymi naczyniami krwionośnymi, takimi jak krew pacjentów z HIV / AIDS itp. .
3. Spektrum zakażeń dróg oddechowych związanych z HIV / AIDS i ich zmian W 1984 r. Murray przeanalizował wieloośrodkowe badanie przeprowadzone przez American Heart, Lung i Blood Institute. Powikłania płucne wystąpiły w 441 (41%) z 1064 przypadków HIV / AIDS w 6 szpitalach, co stanowi 92% zakażeń, z czego Pneumocystis carinii (PCP) wynosił 85%. W 1981 r. Autorzy zgłosili wzrost zakażenia patogenami innymi niż PCP, w tym ropne bakteryjne zapalenie płuc. Od lat 90. XX wieku zaleca się wdychanie aerozolu SMZco i Pentamone w Stanach Zjednoczonych, aby zapobiec osiągnięciu dobrych wyników przez PCP. Spektrum infekcji zmieniło się i chociaż PCP wciąż było pierwszym składem, infekcje bakteryjne znacznie wzrosły.
Powikłanie
Powikłania związane z zakażeniem układu oddechowego związane z HIV Komplikacja
Równolegle z wieloma poważnymi infekcjami bakteryjnymi, grzybiczymi i / lub wirusowymi.
Objaw
Objawy zakażeń układu oddechowego związanych z HIV Częste objawy Zakażenie HIV, duszność, objawy pozapłucne, niedociśnienie, ropna plwocina, suchy kaszel, zakażenie płuc, tachykardia, posocznica, sinica
Objaw
Objawy oddechowe u pacjentów z HIV / AIDS są częste, a zapadalność wzrasta wraz ze spadkiem liczby CD4. Huang i wsp. Stwierdzili, że u 12 000 pacjentów kontrolnych kaszel stanowił 27%, duszność stanowiła 23%, a gorączka stanowiła 9%. Zasadniczo objawy kliniczne nie mają swoistości diagnostycznej, ponieważ inne powikłania u pacjentów zakażonych wirusem HIV mogą powodować objawy oddechowe, takie jak kaszel i duszność, ale niektóre objawy kliniczne są nadal pomocne w sugerowaniu wskazówek diagnostycznych, takich jak charakter kaszlu, należy zróżnicować. Czy kaszel i ropna plwocina lub suchy kaszel, ten pierwszy zwykle bierze pod uwagę bakteryjne zapalenie płuc, ten drugi jest bardziej powszechny w PCP, Selwyn i innych badaniach wykazał, że kaszel i żółta plwocina jako niezależny czynnik iloraz szans (OR) = 2,5, 95 % CI = 1,1 ～ 5,4; P = 0,03; przeciwnie, suchy kaszel wspiera PCP, jego OR = 2,1, 95% CI = 1,0 ～ 4,9, P = 0,008, czas trwania objawów ma również pewną wartość referencyjną, Streptococcus pneumoniae lub Haemophilus influenzae Zapalenie płuc często zaczyna się od ostrych objawów. Objawy utrzymują się przez 3 do 5 dni. PCP zwykle ma podostry początek. Typowe objawy trwają od 2 do 4 tygodni. Kovacs i wsp. Stwierdzili, że objawy kliniczne HIV i PCP utrzymywały się średnio przez 28 dni. Gorączka i utrata masy ciała sugerują Choroby seksualne lub rozprzestrzenione Takie jak mykobakteryjne lub grzybicze, przyczyniają się do diagnozowania objawów płuc, pacjentów z objawami układu oddechowego i bólu głowy, takie jak CD4 <200 / il, należy rozważyć Cryptococcus neoformans zapalenie płuc i zapalenie opon mózgowych.
2. Znaki
HIV powikłany infekcją płuc może mieć gorączkę, tachykardię, sinicę, niedociśnienie często sugeruje ostry przebieg (np. Posocznica bakteryjna), spadek nasycenia tlenem krwi może być jednym z ważnych wskaźników poważnej choroby, istnieją doniesienia o zawartości tlenu we krwi Nasycenie jest czułym wskaźnikiem do wykrywania PCP, ale nie ma swoistości. 50% płuc PCP nie wykazuje nieprawidłowości w badaniu płuc. Niektórzy pacjenci mogą wyczuć dwustronne uderzenia wdechowe (fazowe). Bakteryjne zapalenie płuc może mieć konsolidację lub jamę klatki piersiowej. Gromadzenie się płynów, nieprawidłowe zmiany w mózgu i płucach, C. zakażenie kryptokokami u noworodka, gdy CD4 <200 / μl; objawy ośrodkowego układu nerwowego w połączeniu z nieprawidłowymi objawami w płucach, co sugeruje, że może to być zakażenie Toxoplasma.
Zbadać
Zakażenia układu oddechowego związane z HIV
1. Pacjenci zakażeni HIV z infekcjami bakteryjnymi płuc mają wyższą liczbę białych krwinek niż wartość początkowa
(Z powodu zakażenia HIV podstawa białych krwinek jest często niższa niż normalnie), z lewej strony jądra ryzyko zakażenia bakteriami płuc i grzybami (takimi jak Aspergillus) jest znacznie zwiększone, gdy HIV jest związany z niedoborem granulocytów.
2. Serum LDH
LDH w surowicy jest zwykle podwyższone w PCP, ale może być podwyższone w innych chorobach płuc (takich jak bakteryjne zapalenie płuc i gruźlica) lub chorobach płucnych, więc nie ma specyficzności, a LDH ma wysoką czułość u pacjentów z ciężkim PCP. Przeciwnie, PCP w łagodniejszym stanie ma słabą wrażliwość na LDH, a wartość LDH jest związana z odpowiedzią na leczenie PCP i rokowaniem.
3. Tętniczy gazometr
Pacjenci zakażeni HIV z zakażeniem płuc zwykle mają nieprawidłowości w gazometrii krwi tętniczej, takie jak hipoksemia, wzrost ciśnienia parcjalnego pęcherzykowo-tętniczego tlenu [PO2 (Aa)] zwiększony, zasadowica dwutlenku węgla, ale brak specyficzności diagnostycznej w przypadku PCP , pomocne jest oszacowanie rokowania i podjęcie decyzji, czy przyjąć przyjęcie, czy też użyć glikokortykoidów.
4. Badanie rentgenowskie klatki piersiowej
Prześwietlenie klatki piersiowej może dostarczyć wskazówek do diagnozy zakażenia płuca HIV i stanowić odniesienie dla wyboru procedur diagnostycznych. Bakteryjne zapalenie płuc występuje częściej w przypadku zlokalizowanych zmian (71%), rozproszonych stosunkowo rzadko (29%); zmiany wielopłatkowe stanowią 54% Zmiany śródmiąższowe i guzkowe stanowiły odpowiednio 17% i 10%, a niektórzy pacjenci mogą mieć jamę (1%), wysięk opłucnowy (7%), limfadenopatię (2%), zakażenie gruźlicą płuc Wyniki badań RTG klatki piersiowej są związane z liczbą CD4 we krwi obwodowej. Ogółem odsetek zmian prosówkowych jest niski, tylko 6% do 9%, jeśli CD4 <200 / μl, 29% ubytków, 58% zmian nie kawitacyjnych i klatki piersiowej 11% wysięk, 20% powiększenie węzłów chłonnych; CD4 200-390 / μl, 44% ubytków i zmian niezwiązanych z kawitacją, 11% wysięk opłucnowy, 14% powiększenie węzłów chłonnych; CD4> 400 / μl, typ wnęki 63%, bez kawitacji 33%, wysięk opłucnowy 3%, brak limfadenopatii, zapalenie płuc wywołane przez Pneumocystis carinii głównie obustronne lub rozproszone rozmieszczenie, śródmiąższowa lub mieszana zmiana typu 88%, typ pęcherzykowy 12%, połączone torbiele 7% i zmiany podobne do plastra miodu 4%, 1/3 pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym wirusem cytomegalii brak nieprawidłowości w badaniu rentgenowskim klatki piersiowej, rozkład jest w większości obustronny, co stanowi 71%, zmiana jest Siatkowate granulki 33%, pęcherzykowy typ 22%, guzkowy typ 11%, współbieżne wnęki 11%, torbiele 6%, wysięk opłucnowy 33%, powiększenie węzłów chłonnych 11%, noworodkowe kryptokokowe zapalenie płuc głównie dystrybucja rozproszona 76% Zmiany dotyczyły 76% typu śródmiąższowego lub mieszanego, 19% typu pęcherzykowego, 5% typu guzkowego, 11% powikłanych ubytków, 11% węzłów chłonnych i 5% wysięku opłucnowego.
5. Badanie CT klatki piersiowej
W przypadku diagnostyki różnicowej wielu zmian w płucach, jeśli większość guzków ma średnicę mniejszą niż 1 cm i rozmieszczoną wzdłuż oskrzeli środkowej, większość z nich to oportunistyczne infekcje płuc; jeśli towarzyszy im śródpiersiowa limfadenopatia i guzki Ponad 1 cm uważa się za nowe organizmy, mięsak Kaposiego często towarzyszy poszerzeniu naczyń krwionośnych wokół oskrzeli oprócz guzków w płucach.
6. Skan płuc galu 67
Jest wysoce wrażliwy (99%) u pacjentów z HIV / AIDS powikłanych diagnozą PCP, ale brakuje mu swoistości (szczegółowe informacje znajdują się w części dotyczącej PCP).
7. Test czynności płuc
Rozproszenie tlenku węgla (DICO) jest bardzo czułym wskaźnikiem do wykrywania PCP, ale nie ma specyficzności. Jeśli DLCO jest normalne, prawdopodobieństwo PCP jest bardzo małe. Jeśli radiografia klatki piersiowej jest normalna lub nie ma zmian, jeśli DLCO jest mniejsza niż przewidywana wartość 75%, zdiagnozuj PCP. Czułość wynosi 90%, a swoistość wynosi tylko 53%.
Diagnoza
Diagnoza i identyfikacja zakażeń dróg oddechowych związanych z HIV
Kryteria diagnostyczne
1. Kody i potwierdzenie zakażenia HIV: Chiny weszły w gwałtowny wzrost epidemii zakażeń HIV, a doświadczenie kliniczne i wiedza klinicystów w diagnozowaniu HIV / AIDS jest stosunkowo niewystarczająca, dlatego wszyscy pacjenci z klinicznie specyficznymi zakażeniami powinni być wyczuleni na HIV / Możliwości AIDS dla osób wysokiego ryzyka (pary wielopłciowe z homoseksualizmem i heteroseksualnością, historia dożylnego uzależnienia od narkotyków, historia importowanych produktów krwiopochodnych lub transfuzji krwi bez testów na obecność wirusa HIV, historia innych chorób przenoszonych drogą płciową, pobyt w krajach lub regionach o dużej populacji) W szczególności należy zachować czujność, pobierać próbki surowicy i wysyłać je do wyspecjalizowanych instytucji zajmujących się profilaktyką i leczeniem w celu wykonania badań przesiewowych w kierunku HIV i testów potwierdzających.
2. Laboratoryjne i pomocnicze badanie HIV / AIDS powikłane zakażeniami dolnych dróg oddechowych
(1) Liczba białych krwinek: u pacjentów zakażonych wirusem HIV powikłanych bakteryjnym zakażeniem płuc liczba białych krwinek jest wyższa niż wartość podstawowa (z powodu pacjentów zakażonych wirusem HIV, których podstawowa liczba białych krwinek jest często niższa niż wartość normalna), z lewym przesunięciem jądra, HIV z granulocytami W przypadku braku choroby płuc ryzyko zakażenia bakteryjnego i grzybiczego (takiego jak Aspergillus) jest znacznie zwiększone.
(2) LDH w surowicy: poziom PCP jest zwykle podwyższony w LDH w surowicy, ale może być również podwyższony w innych chorobach płuc (takich jak bakteryjne zapalenie płuc i gruźlica) lub chorobach płucnych, więc brak specyficzności, LDH u pacjentów z ciężkim PCP Przy wyższej czułości mniej ciężki PCP jest mniej wrażliwy na LDH, a LDH wiąże się z odpowiedzią i prognozowaniem PCP.
(3) gazometria krwi tętniczej: u pacjentów zakażonych wirusem HIV z infekcją płucną występują zwykle nieprawidłowości gazometrii krwi tętniczej, takie jak hipoksemia, wzrost ciśnienia parcjalnego pęcherzykowo-tętniczego tlenu [PO2 (Aa)] zwiększony, zasadowica niskiego poziomu dwutlenku węgla, ale Brak swoistości diagnostycznej w przypadku PCP pomaga ocenić rokowanie i zdecydować, czy przyjąć przyjęcie, czy też zastosować glikokortykoidy.
