zespół Cushinga
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu Cushinga Zespół Cushingssy'ego, znany również jako hvpercortisolism lub zespół Cushinga, został po raz pierwszy opisany przez Harveya Cushinga w 1912 roku. Wewnętrzny to zespół kliniczny charakteryzujący się wysoką kortyzolemią spowodowaną wieloma przyczynami, głównie charakteryzującą się pełnią księżyca, wyglądem krwi, otyłością dośrodkową, hemoroidami, fioletowymi pasmami, nadciśnieniem, wtórną cukrzycą i Osteoporoza i tak dalej. Objawy kliniczne typowego zespołu Cushinga wynikają głównie z długotrwałego nadmiernego wydzielania kortyzolu, który powoduje poważne zaburzenia metabolizmu białka, tłuszczu, cukru i elektrolitów oraz zakłóca wydzielanie różnych innych hormonów. Ponadto nadmierne wydzielanie ACTH i nadmierne wydzielanie innych hormonów kory nadnerczy może również powodować odpowiednie objawy kliniczne. Podstawowa wiedza Proporcja choroby: wskaźnik zapadalności wynosi około 0,001% -0,003% Osoby podatne: brak określonej populacji Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: kamienie nerkowe, nadciśnienie tętnicze, miażdżyca mózgu, zespół policystycznych jajników
Patogen
Przyczyna zespołu Cushinga
Jatrogenny kortyzol (10%):
Długotrwałe stosowanie glikokortykoidów w leczeniu niektórych chorób może prowadzić do klinicznych objawów kortyzolu, co jest bardzo powszechne w klinice, co jest spowodowane przez egzogenne hormony, które można stopniowo przywracać po odstawieniu leku, ale długotrwałe stosowanie glukokortykoidów można stosować w dużych ilościach. Sprzężenie zwrotne hamuje wydzielanie ACTH z przysadki mózgowej, powodując atrofię kory nadnerczy. Po zatrzymaniu leku może to prowadzić do szeregu objawów dysfunkcji korowej, a nawet kryzysu, dlatego należy zauważyć, że długotrwałe stosowanie ACTH może również powodować kortyzol.
Dwustronny przerost przysadki mózgowej (15%):
Dwustronny przerost nadnerczy jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem ACTH w przysadce mózgowej. Powodami są: 1 guz przysadki, bardziej powszechny guz bazofilowy, obserwowany również w chromoblastomie; 2 przysadka mózgowa bez widocznego guza, ale zwiększone wydzielanie ACTH, ogólnie uważane za Z powodu nadmiernego wydzielania czynnika uwalniającego kortykotropinę (CRF) w podwzgórzu klinicznie można znaleźć tylko około 10% guzów przysadki, w tym przypadku kortyzol w osoczu osiągnął nienormalnie wysoki poziom z powodu wydzielania ACTH przez przysadkę. Wzrost nie jest wystarczający, aby spowodować normalne zahamowanie sprzężenia zwrotnego, ale doustny deksametazon w dużych dawkach może nadal mieć działanie hamujące.
Dwustronny przerost nadnerczy spowodowany przez zmiany pozaustrojowe (15%):
Rak płuc oskrzeli (zwłaszcza rak komórek owsa), rak tarczycy, rak grasicy, rak nosogardzieli i guzy pochodzące z tkanki grzebienia nerwowego czasami wydzielają substancję podobną do ACTH o działaniu biologicznym podobnym do ACTH, powodując obustronną korę nadnerczy Hiperplazja, tak zwany heterologiczny zespół ACTH, u tych pacjentów często występuje oczywista atrofia mięśni i hipokaliemia, wydzielanie substancji ACTH w uszkodzeniu jest autonomiczne, doustne podawanie dużych dawek deksametazonu bez hamowania, resekcja zmian lub wyleczenie Następnie choroba stopniowo ustępowała.
Guzy kory nadnerczy (5%):
Głównie łagodne gruczolaki nadnerczy, niewielka liczba złośliwych gruczolakoraków, wzrost guza i wydzielanie hormonu kory nadnerczy są autonomiczne, nie kontrolowane przez ACTH, ze względu na wydzielanie dużej liczby kortykosteroidów, sprzężenie zwrotne hamuje wydzielanie przysadki mózgowej Funkcja, która zmniejsza stężenie ACTH w osoczu, tak że normalna kora nadnerczy części nienowotworowej jest oczywiście zanikowa. W tym typie pacjentów, niezależnie od tego, czy ACTH jest podekscytowany, czy duża dawka deksametazonu jest hamowana, ilość wydzielania kortyzolu nie zmieni się, a guzy kory nadnerczy są szczególnie W nowotworach złośliwych 17 ketosteroidów w moczu jest często znacznie zwiększonych.
Guzy kory nadnerczy to przeważnie pojedyncze łagodne gruczolaki, zwykle o średnicy mniejszej niż 3 do 4 cm, z brązowożółtym kolorem i nienaruszoną torebką. Morfologia i rozmieszczenie komórek nowotworowych są podobne do komórek kory nadnerczy. Gruczolakorak jest często duży, rybi i naciekający. Lub rozprzestrzeniają się na otaczające narządy, często z węzłami chłonnymi i odległymi przerzutami, komórki charakteryzują się komórkami złośliwymi, a guzy kory nadnerczy bez funkcji hormonalnej nie powodują kortyzolu.
Klinicznie stwierdzono, że kilka przypadków guzowatego przerostu nadnerczy jest pośrednim rodzajem przerostu i gruczolaka .. ACTH w osoczu można zmniejszyć, a deksametazon w dużych dawkach nie ma działania hamującego.
Według statystyk 70% przypadków klinicznych to obustronny przerost nadnerczy spowodowany zmianami przysadki, łagodny gruczolak stanowi 20-30%, złośliwy gruczolakorak nadnerczy stanowi 5-10%, a nadmierne wydzielanie ektopowe ACTH jest rzadkie. .
Patogeneza
1. Pierwotne zmiany kory nadnerczy są pierwotnymi guzami nadnerczy Gruczolaki korowe stanowią około 20% zespołu dorosłych Cushinga, a gruczolakoraki korowe stanowią około 5%. U dzieci ponad 50% gruczolaków to Nowotwory złośliwe nadnercza mają autonomiczny wzrost i funkcje wydzielnicze i nie są kontrolowane przez ACTH wydzielane przez przysadkę mózgową, dlatego nie są zależne od ACTH. Z powodu nadmiernego wydzielania kortyzolu z guza sprzężenie zwrotne hamuje uwalnianie ACTH przysadki we krwi pacjentów. ACTH jest tak niski, że kora nadnerczy ulega zanikowi na guzach kontralateralnych i ipsilateralnych. Gruczolakorak jest na ogół duży i szybko rośnie. Oprócz wydzielania zbyt dużej ilości kortyzolu wydziela także inne kortykosteroidy (aldosteron) i androgeny nadnerczy; Pacjenci z rakiem mogą mieć udział 11β-hydroksylazy, a 17-ketosteroid (17-ks) w moczu pacjentów jest znacznie zwiększony U pacjentów z gruczolakorakiem nadnercza występują mutacje w genie p53 na długim ramieniu chromosomu 17, a gen p53 jest genem Gen supresorowy nowotworu, który może odgrywać rolę nadzoru immunologicznego, pozwala ciału oczyścić zmutowaną linię komórkową w czasie, a gdy gen p53 jest zmutowany lub usunięty, efekt nadzoru immunologicznego zostaje utracony, a zmutowana linia komórkowa może nieskończenie się namnażać i wytwarzać skórę nadnerczy. nowotwory złośliwe, nowotwory łagodne w gruczołach nadnercza, nie znaleziono żadnych problemów gen p53, nie jest jeszcze jasne, mechanizm guzów łagodnych.
Niektórzy eksperci uważają, że charakter guza jest związany z defektem krótkiego ramienia chromosomu 11; większość nowotworów złośliwych ma defekt krótkiego ramienia chromosomu 11, co może prowadzić do nadekspresji IGFII i nadmiernego wzrostu komórek atypowych.
2, guz przysadki lub dysfunkcja podwzgórzowo-przysadkowa wtórna do guza przysadki lub dysfunkcja podwzgórza i przysadki obustronna przerost nadnerczy, zwana chorobą Cushinga, stanowiącą około 70% zespołu Cushinga u dorosłych, z powodu guza przysadki lub Zaburzenia podwzgórzowo-przysadkowe, nadmierne wydzielanie ACTH, stymulacja obustronnego przerostu nadnerczy, może powodować nadmierne wydzielanie kortyzolu, jest zależne od ACTH.
Zapobieganie
Profilaktyka zespołu Cushinga
Wczesna diagnoza, wczesne leczenie, zapobieganie powikłaniom.
[wytyczne zdrowotne]
1. Poinstruuj pacjentów o codziennym życiu, zwracaj uwagę na zapobieganie infekcjom, utrzymywanie czystości skóry, zapobieganie urazom i złamaniom.
2. Poinstruuj pacjentów, aby prawidłowo stosowali zbilansowaną dietę i podawali pokarmy o niskiej zawartości sodu, potasu i białka.
3, weź lek zgodnie z zaleceniami lekarza, nie arbitralnie zmniejszaj leku ani nie przerywaj go.
4. Regularna kontrola ambulatoryjna.
Powikłanie
Powikłania zespołu Cushinga Powikłania, kamienie nerkowe, nadciśnienie, miażdżyca mózgu, zespół policystycznych jajników
1, wysoki poziom wapnia w moczu i kamieni nerkowych kortyzol sprzyja wydalaniu wapnia z moczem, dzięki czemu wapń znacznie wzrasta, pacjenci długoterminowi mogą tworzyć kamienie nerkowe z zespołem kamicy moczowej i ektopowym odkładaniem wapnia.
2, wysokie ciśnienie krwi i hipokaliemia Długotrwałe nadciśnienie może prowadzić do niewydolności lewego serca, miażdżycy naczyń mózgowych, udaru mózgu i umiarkowanego.
3, pacjenci z zespołem Cushinga z chorobami wieku dziecięcego i dziecięcego, stagnacja wzrostu, opóźnienie dojrzewania.
Badania wykazały, że tę chorobę mogą komplikować choroby takie jak zespół policystycznych jajników i zaburzenia psychiczne.
Objaw
Objawy zespołu Cushinga Częste objawy Zmęczenie Twarz w pełni Księżyc Ciężka otyłość Melancholia Zminializowany ból pleców Koncentryczna otyłość Cukrzyca Wzrost włosów Osteoporoza
Objawy kliniczne typowego zespołu Cushinga wynikają głównie z długotrwałego nadmiernego wydzielania kortyzolu, co powoduje poważne zaburzenia metabolizmu białka, tłuszczu, cukru, elektrolitów i zakłóca wydzielanie wielu innych hormonów. Ponadto wydzielanie ACTH jest nadmierne i inne nadnercza Nadmierne wydzielanie kortykosteroidów może również powodować odpowiednie objawy kliniczne.
1. Otyłość dośrodkowa Pacjenci z zespołem Cushinga są przeważnie łagodni do umiarkowanie otyłych, rzadko mają ciężką otyłość, niektóre twarze i tułów mają nadwagę, ale ich waga jest w normalnym zakresie. Typowa otyłość dośrodkowa odnosi się do tłuszczu twarzy i tułowia. Jednak kończyny, w tym pośladki, nie są grube, twarz w pełni księżyca, grzbiet bawołu, wiszący brzuch i nadkolistkowa wyściółka tłuszczu nadkostkowego są charakterystycznymi klinicznymi objawami zespołu Cushinga. Niewielka liczba pacjentów, zwłaszcza dzieci, może przedstawiać się jako jednorodna otyłość, będąca przyczyną otyłości centralnej. Nie jest jasne, ogólnie uważa się, że hiperkortyzolemia może zwiększać apetyt i łatwo powodować otyłość pacjentów, ale rolą kortyzolu jest promowanie rozpadu tłuszczu, więc w kończynach wrażliwych na kortyzol dominuje rozkład tłuszczu, podskórne zmniejszenie tkanki tłuszczowej, Oprócz zaniku mięśni kończyny są oczywiście małe, wydzielanie insuliny zwiększa się podczas hiperkortyzolemii, a insulina sprzyja syntezie tłuszczu, w wyniku czego na twarzy i tułowiu wrażliwym na insulinę dominuje synteza tłuszczu, a wydzielanie adrenaliny jest nieprawidłowe. Uczestniczył w nieprawidłowościach w dystrybucji tłuszczu.
2, cukrzyca i upośledzona tolerancja glukozy, około połowa pacjentów z zespołem Cushinga ma upośledzoną tolerancję glukozy, około 20% ma dominującą cukrzycę, wysoka kortyzolemia wzmacnia glukoneogenezę, a także może walczyć z rolą insuliny, Zastosowanie glukozy w komórkach jest zmniejszone, tak że poziom cukru we krwi wzrasta, a tolerancja glukozy jest zmniejszona, co prowadzi do cukrzycy. Jeśli pacjenci mają potencjalne predyspozycje do cukrzycy, cukrzyca częściej się objawia, a kwasica ketonowa występuje rzadko.
3, objawy kliniczne ujemnego bilansu azotowego u pacjentów z zespołem Cushinga z przyspieszonym rozkładem białka, zmniejszoną syntezą, więc ciało jest w ujemnym bilansie azotowym przez długi czas, długoterminowy ujemny bilans azotowy może powodować: zanik mięśni, mięśnie kończyn są bardziej oczywiste; Kolagen jest zmniejszony, a skóra jest cienka, szerokie fioletowe linie, zwiększa się kruchość naczyń włosowatych i łatwo występuje wybroczyny; matryca kostna jest zmniejszona, wapń kostny jest tracony i dochodzi do ciężkiej osteoporozy, objawiającej się bólem krzyża, łatwym złamaniem patologicznym, złamaniem Miejscami uprzywilejowanymi są żebra i kręgosłup piersiowo-lędźwiowy; rana nie jest łatwa do wygojenia. Nie każdy pacjent z zespołem Cushinga ma typowy szeroki, płonący purpurowy wzór. Pacjenci z prostą otyłością często mają małe fioletowe linie, które należy odnotować podczas identyfikacji. .
4, samo nadciśnienie i hipokaliemia sam kortyzol ma wydzielanie sodu i potasu, wysoki poziom kortyzolu w zespole Cushinga jest główną przyczyną nadciśnienia i hipokaliemii oraz czasami osłabiony kortyzol i kortykosteron Zwiększone wydzielanie mineralokortykoidów, całkowite zwiększenie sodu w organizmie, zwiększenie objętości krwi, zwiększenie ciśnienia krwi i łagodny obrzęk kończyn dolnych, zwiększenie potasu w moczu, co powoduje hipokaliemię i wysokie stężenie potasu w moczu, przy jednoczesnym zwiększeniu wydalania jonów wodoru Zatrucie wywołane alkaliami, zespół Cushinga jest na ogół łagodny do umiarkowanego, a hipokaliemia jest również łagodna, ale pacjenci z ektopowym zespołem ACTH i rakiem kory nadnerczy mają znaczny wzrost wydzielania kortyzolu. Jednocześnie zwiększa się wydzielanie słabych mineralokortykoidów, więc stopień hipokaliemii jest często poważny.
5, zaburzenia wzrostu i rozwoju spowodowane nadmiernym hamowaniem wydzielania hormonu wzrostu przez kortyzol i jego rolą, hamowanie rozwoju gonad, a zatem będą miały poważny wpływ na wzrost i rozwój, pacjenci z zespołem Cushinga z początkiem dzieciństwa, stagnacja wzrostu, opóźnienie dojrzewania, takie jak Następuje złamanie kompresyjne kręgosłupa i ciało staje się krótsze.
6. Zaburzenia gonad Hiperkortyzolemia nie tylko bezpośrednio wpływa na gonady, ale także hamuje wydzielanie gonadotropin w podwzgórzu-adenohypofizie, dlatego funkcja gonad u pacjentów z zespołem Cushinga jest znacznie niższa, a kobieta objawia się zaburzeniami miesiączkowania. Okluzja włosów, bardzo mało normalnej owulacji, mężczyźni z zaburzeniami seksualnymi, impotencja.
Oprócz gruczolaków nadnerczy inne przyczyny zespołu Cushinga mają różny stopień osłabienia androgenów w nadnerczach, takie jak zwiększone wydzielanie dehydroepiandrosteronu i androstendionu, same hormony te nie są silne, ale mogą W tkankach obwodowych jest przekształcany w testosteron. W rezultacie pacjenci z zespołem Cushinga często mają trądzik, owłosioną kobietę, a nawet męskość. Powszechne są wypadanie włosów, skóra głowy i olej. Te słabe androgeny hamują także podwzgórze-przysadkę-gonady. Oś jest kolejną przyczyną hipogonadyzmu.
7, objawy psychiczne Większość pacjentów ma objawy psychiczne, ale ogólnie lżejsze, wykazujące euforię, bezsenność, nieuwagę, niestabilność emocjonalną, niewielka liczba pacjentów będzie wyglądać podobnie do depresji maniakalnej lub schizofrenii.
8, podatne na infekcję Pacjenci z zespołem Cushinga z funkcją immunologiczną są zahamowani, łatwo mieć różne infekcje, takie jak zapalenie mieszków włosowych, zapalenie przyzębia, infekcje dróg moczowych, nadczynność tarczycy i plwocina ciała itp., Oryginalna stabilna gruźlica Można być aktywnym.
9, wysoki poziom wapnia w moczu i kamienie nerkowe, wysoka kortyzolemia, wpływa to na wchłanianie wapnia w jelicie cienkim, ale wapń kostny jest mobilizowany, duża ilość jonów wapnia jest wydalana z moczem po dostaniu się do krwi, dlatego chociaż poziom wapnia we krwi jest normalnie niski lub niski Doniesiono, że normalne, ale zwiększone wydalanie wapnia z moczem, ze skłonnością do kamicy moczowej, u pacjentów z zespołem Cushinga częstość ta wynosi od 15% do 19%.
10, objawy oczne Pacjenci z zespołem Cushinga często mają połączony obrzęk błony, a niektórzy mogą również mieć łagodny wytrzeszcz.
Zbadać
Badanie zespołu Cushinga
1, glikokortykoidy wzrosły, rytm wydzielania dnia i nocy zanikł.
(1) Zwiększone stężenie 17-hydroksykortykosteroidów w moczu (17-OH), większe niż 20 mg / 24h, takie jak ponad 25 mg / 24h, diagnoza jest bardziej znacząca.
(2) Wzrost wolnego kortyzolu (F) w moczu przekracza 110 μg / 24h Ponieważ F w moczu odzwierciedla poziom kortyzolu przez 24 godziny, wpływ na niego mają inne czynniki niż kortyzol we krwi, więc wartość diagnostyczna jest wyższa.
(3) Podstawowa wartość kortyzolu w osoczu (8 rano) zanikła, rytm okołodobowy zniknął, a wydzielanie kortyzolu w normalnym ludzkim osoczu ma rytm okołodobowy, który jest zwykle najwyższy o 8 rano i wynosi połowę godziny 8 po południu o godzinie 4 wieczorem. O godzinie 12 była już połowa po południu, a wydzielanie pacjentów z chorobą Cushinga o godzinie 4 i 12 w nocy nie zmniejszyło się ani nawet nie wzrosło. Normalny rytm wydzielania dobowego zanikł. Oczywiście przy pomiarze kortyzolu we krwi należy wykluczyć różnicę czasu. Wpływ innych czynników na rytm dobowy zapobiega fałszywej chorobie Cushinga.
2, test ACTH w osoczu może zidentyfikować chorobę Cushinga zależną od ACTH i chorobę Cushinga niezależną od ACTH, ACTH ma również dobowy rytm wydzielania, najwyższy o 8 rano (wartość podstawowa na czczo 10 ~ 100pg / ml), najniższy wieczorem; Cushing Okręgowy rytm ACTH zanikł u pacjentów z chorobą, przerostem nadnerczy i ektopowym zespołem ACTH, zmierzona wartość ACTH w osoczu była wyższa niż normalnie, szczególnie ta ostatnia jest bardziej oczywista, zwykle ponad 200pg / ml; oraz gruczolak nadnerczy lub gruczolakorak z powodu Kortyzol jest wydzielany autonomicznie, a ACTH przysadki ma oczywiste hamowanie sprzężenia zwrotnego. Zmierzona wartość ACTH w osoczu jest niższa niż normalna. Wartość pomiaru ACTH jest czasami niestabilna. Ponieważ ACTH jest wydzielaniem pulsacyjnym, stężenie w osoczu zmienia się znacznie i jest wrażliwe. Peptydaza wpływa na temperaturę i jest łatwo adsorbowana na ścianie szklanej rurki, dlatego próbkę krwi należy pobrać plastikową rurką z heparyną i wysłać do laboratorium w niskiej temperaturze. Osocze należy jak najszybciej oddzielić, zamrozić do badania lub jak najszybciej zmierzyć. Wzrost ACTH jest klinicznie znaczący, a gdy ACTH jest niski, czynniki wpływające na operację są wykluczone.
3, test hamowania deksametazonem w niskiej dawce
(1) Test hamowania deksametazonu 1 mg o północy: 1 mg doustnego deksametazonu 1 mg o północy, 8 godzin o 8 rano, wolny kortyzol (F) we krwi, na przykład o 50% niższy niż dzień kontrolny, o którym mówi się, że hamuje; nie może hamować Zespół Cushinga jest bardziej prawdopodobny, ta metoda może zidentyfikować większość „Cushinga” i „Non-Cushinga”, a metoda jest prosta, często stosowana jako test przesiewowy na zespół Cushinga; fałszywie pozytywną reakcję można zobaczyć w Ci, którzy brali fenytoinę, fenobarbital i ryfampicynę w celu przyspieszenia metabolizmu deksametazonu, ci, którzy otrzymywali terapię estrogenową lub tamoksyfen (który zwiększał białko wiążące kortyzol) oraz ci, którzy cierpieli z powodu Pacjenci z endogenną depresją, z powodu obecności fałszywie dodatnich wyników, niektóre szpitale wykonują test supresji deksametazonu o północy 1,5 mg.
(2) 2 mg deksametazonu 2-dniowy test hamowania (test Liddle'a): doustny deksametazon 0,5 mg przez 2 kolejne dni, raz na 6 godzin lub 0,75 mg, raz na 8 godzin, codzienne badanie krwi po zażyciu leku Wolny kortyzol (F) i F. w 24-godzinnym moczu. Jeśli F we krwi po zażyciu leku, F w moczu w 24-godzinnym moczu jest zmniejszone o ponad 50% przed zażyciem leku, co można zahamować, wówczas diagnoza „Cushin” jest wykluczona; Diagnozą był zespół Cushinga, a następnie postawiono przyczynę diagnozy różnicowej Cushinga. Test Liddle'a miał również fałszywie dodatnią reakcję od 15% do 20%. Aby poprawić dokładność diagnostyczną, należy go połączyć z F w moczu w ciągu 24 godzin. .
4, test hamowania deksametazonem w dużych dawkach (DST)
(1) 8 mg deksametazonu metoda 2-dniowa: weź deksametazon (2 mg raz na 6 godzin) przez 2 kolejne dni, stężenie F we krwi i 24-godzinny mocz F po podaniu zmniejszyło się o 50% w porównaniu z dniem kontrolnym. W celu zahamowania, proliferacyjnego Cushinga i odwrotnie, należy wziąć pod uwagę gruczolaka nadnercza lub gruczolakoraka, zespół ektopowego ACTH i niektórych pacjentów z przerostem guzkowym, można łączyć z innymi testami, testami i dalszą identyfikacją.
(2) nocna metoda hamowania deksametazonu 8 mg (DST): nocna metoda 8 mg dla uproszczonej wysokiej dawki DST, wrażliwość na diagnozę choroby Cushinga wynosi 88%, a swoistość jest nieco niższa, około 60%, jeśli przyjmuje się leki Przed 8:00, 8:30, 9:00 i deksametazonem, 7:00, 8:00, 9:00 i 10:00, badanie krwi ACTH i kortyzolu, może poprawić nocną dawkę 8 mg DST, dzięki czemu Zwiększona wrażliwość.
5, nie można zidentyfikować testu pobudzenia CRH u pacjentów z dużymi dawkami 8 mg DST, można wykonać test stymulacji CRH.
METODY: Żyły otwierano przez tunelowanie podskórne. Krew mierzono za pomocą ACTH jako kontroli, następnie CRH wstrzykiwano w dawce 1 μg / kg lub 100 μg / czas. Krew pobierano 15 minut przed wstrzyknięciem i 0, 15, 30, 60 minut po wstrzyknięciu. Wyniki były następujące. Ryc. 1. Ponieważ pacjenci z gruczolakiem mogą wydzielać dużą ilość krwi F i hamowanie sprzężenia zwrotnego przysadki mózgowej, wartość wyjściowa jest niższa niż normalnie. Po wstrzyknięciu CRH nie ma wyraźnego podniecenia, to znaczy nie ma wartości szczytowej. W przypadku zespołu pozamacicznego ACTH krew ACTH Nie wpływa na CRH, podstawowa wartość pomiaru ACTH jest wysoka i nie ma piku podniecenia, a pacjenci z przerostem nadnerczy, niezależnie od tego, czy jest to mikrogruczolak przysadki spowodowany obustronnym rozrostem nadnerczy, czy przerost guzkowy, podstawowy ACTH jest bardziej Wysoki i może być wzbudzony przez CRH, ACTH ma wysoki pik po wstrzyknięciu CRH.
Po podsumowaniu wyników testu stymulacji CRH Kay i wsp. Zaproponowali: procent wzrostu od szczytu do podstawy: ACTH> 50%, F> 20% we krwi jest dodatni, co sugeruje chorobę przysadki Cushinga, a ACTH wzrasta o <50%. F <20% we krwi jest reakcją negatywną, sugerującą ektopowy zespół ACTH lub zespół Cushinga pochodzący z nadnerczy, ale potwierdzono, że 10% fałszywie ujemnych wyników testu CRH w rozrostie nadnerczy. Wazopresyna (AVP) do testu CRH, nasz szpital użył neurohypofizyny (neuroniny) zamiast AVP w połączeniu z CRH, wykonaj test pobudzający, znaleziony w przysadce Cushinga (czy rozlany nadnercze) W przypadku hiperplazji lub rozrostu guzkowego) po wstrzyknięciu neurohypofizyny i CRH można zwiększyć ACTH, wartość bezwzględna tego wzrostu przekracza 20pg / ml, a wartość bezwzględna F we krwi przekracza 7 μg / dl. W cushingach pochodzących z nadnerczy (takich jak gruczolak nadnerczy) wzrost ACTH jest mniejszy niż 20 pg / ml, a wzrost F we krwi jest mniejszy niż 7 / μg / dl.
6, inne testy
(1) Test na metopron (methipon, nazwa chemiczna bispyrydynon, Su4885, mitopiron, metyrapon):
Ten lek może hamować 11-β-hydroksylazę wymaganą do syntezy hormonu kory nadnerczy, zwiększać liczbę produktów pośrednich, takich jak 11-deoksykortyzol, i zmniejszać syntezę kortyzolu i kortykosteronu. 17-ketosteroidy w moczu (17- Przemieszczenie KGS) lub 17-OHCS znacznie wzrosło.
Metoda:
Metoda doustna: Metoprolon 2 ~ 3 g / d, 4 do 6 razy doustnie, a nawet podawany przez 1 do 2 dni.
Wlew dożylny: Metadon 30 mg / kg lub 1,5-2,0 g dodano do 500 ml normalnej soli fizjologicznej i wkroplono w ciągu 4 godzin.
U pacjentów z prawidłową czynnością przysadki i nadnerczy stężenie 17-KGS lub 17-OHCS w moczu wzrosło ponad 2 razy w moczu po 24 h. Wyniki przerostu korowego były takie same jak powyżej, natomiast wydzielanie guzów korowych było autonomiczne, z wyjątkiem kilku gruczolaków. Zasadniczo nie ma odpowiedzi, a część heterologicznego zespołu ACTH można zwiększyć.
(2) Mifepriston (nazwa handlowa: Xiyin, Ru486, mifepriston) Test pobudzający: Ru486 konkurencyjnie hamuje wiązanie glukokortykoidu z jego receptorem, a jego powinowactwo do receptora glukokortykoidowego jest 3 razy większe niż deksametazonu Dlatego może blokować negatywny wpływ glukokortykoidu na podwzgórze-przysadkę mózgową, powodując podniecenie układu HPA.
Jego mechanizm działania jest następujący:
1 normalny mechanizm hamowania zwrotnego kortyzolu (F) centralnego ACTH, normalny receptor glukokortykoidowy składa się z trzech części, mianowicie miejsca wiązania hormonu, miejsca wiązania DNA i miejsca antygenowego, ogólnie wiązania DNA Miejsce to jest blokowane przez dwa białka szoku cieplnego, HSP90. Gdy krew F wiąże się z miejscem wiązania hormonu receptora glukokortykoidowego (receptora cytoplazmatycznego) przysadkowych komórek ACTH, może blokować białko szoku cieplnego (HSP90) w miejscu wiązania DNA. Zrzucanie, odsłaniając miejsce miejsca wiązania DNA, umożliwiając w ten sposób wiązanie się z matrycą DNA w jądrze, stymulując transkrypcję i syntezę niektórych „enzymów hamujących”, hamując regulację transkrypcji i syntezy ACTH.
Mechanizm działania 2 mifepristonu (Ru486) u normalnych ludzi, gdy pewna ilość Ru486 jest kompetentnie związana z miejscem wiązania hormonu receptora, nie można wytworzyć białka szoku cieplnego (HSP90), które blokuje miejsce wiązania DNA. W rezultacie zrzucanie nie może wiązać się z matrycą DNA w jądrze, hamujący „enzym” syntezy transkrypcji jest znacznie zmniejszony, efekt hamowania regulacji syntezy ACTH jest znacznie zmniejszony, ACTH we krwi jest zwiększony, a F odpowiednio zwiększone. Wysoki
Jednodniowy test Ru486, w którym dla zdrowych osób stosuje się 4 mg / kg Ru486, może zwiększyć ACTH i kortyzol po przyjęciu leku o ponad 30% w stosunku do wartości początkowej w dniu kontroli przed dawką Pacjenci z zespołem Cushinga z powodu kortyzolu we krwi. Zwiększone, 4 mg / kg Ru486 nie może całkowicie konkurencyjnie hamować wiązania kortyzolu i jego receptora, więc hamowanie sprzężenia zwrotnego jest mniej słabe, więc wartości ACTH i kortyzolu (krew, mocz F) po zażyciu leku i kontroli przed dawką W porównaniu z wartością podstawową, nie zwiększa się ani nie zwiększa o <30%, mówiąc, że nie można go podniecić, więc test może zidentyfikować „Cushin” i „Non-Cushing”.
Niektóre osoby stosowały również Ru486 w dawce 5 mg / kg dziennie lub Ru486 przez 3 dni, aby zdiagnozować przyczynę zespołu Cushinga. ACTH i kortyzol u pacjentów z przerostem nadnerczy mogą otrzymać wysoką dawkę Ru486 (5 mg / kg). Podekscytowany i zwiększony, a gruczolaki nadnerczy nie reagowały.
(3) dożylny test hamowania deksametazonu:
1 Identyfikacja Cushinga i otyłości, deksametazon 5 μg / (kg · h), od 10 rano do 3 po południu, w sumie 5h wlew dożylny, zwykli otyli pacjenci w nocy 7 we krwi F jest bardzo tłumiony Niski, poniżej 1,4 μg / l, krew F jest nadal hamowana o godzinie 8 rano, a krwi F u pacjentów z zespołem Cushinga nie można stłumić do 2,5 μg / l o godzinie 7 rano, krew o godzinie 8 rano Medium F powinno przekraczać 5 μg / L.
2 do diagnostyki różnicowej zespołu Cushinga, z 1 mg / h deksametazonu w ciągłym wlewie dożylnym, od 11:00 do 15:00, ciągłym wlewie przez 4 godziny; normalni ludzie lub zwykła otyłość we krwi F Może być szybko stłumiony do mniej niż 3 μg / dl i pozostanie stłumiony do godziny 9 rano, podczas gdy krew F u pacjentów z zespołem Cushinga może spaść do ponad 50% wartości podstawowej, ale wkrótce „zdyszany” Zjawisko, 9-godzinna wartość F krwi przekracza 10 g / dl, ektopowy zespół ACTH i pacjenci z gruczolakiem autonomicznym nadnerczy, w dożylnym teście hamowania deksametazonu nie jest jak dotąd hamowany Możliwe jest zidentyfikowanie łagodnych (lub wczesnych) pacjentów z depresją Cushinga i otyłością (Falk Cushing) i nie udowodniono, czy metoda testowa jest bardziej diagnostyczna niż tradycyjny, prosty i niedrogi test tłumienia deksametazonu 1 mg o północy. Wartość
1, kontrola rentgenowska
(1) Metoda Sella-in-slice lub metoda filmu warstwowego: Ponieważ guzy przysadki u pacjentów z chorobą Cushinga są małe, wyniki metody zwykłego filmu są w większości negatywne, a niektórzy pacjenci mają jedynie niewielkie nieprawidłowe zmiany w metodzie serrano-warstwowej. Czułość jest niska, a dokładność nie jest duża, ale jeśli okaże się, że siodło rośnie, pomocne jest rozpoznanie guza przysadki.
(2) Metoda rentgenowska nadnerczy: Jest pomocna w lokalizacji zmian zajmujących przestrzeń nadnerczy, ale nie może zidentyfikować przerostu guzka i gruczolaka.
2, badanie CT Ponieważ każda warstwa skanu CT ma około 10 mm, rozdzielczość CT jest dobra w przypadku gruczolaków przysadki o średnicy> 10 mm, ale w przypadku mikrogruczolaków przysadki o średnicy <10 mm, CT może zostać pominięty, częstość dodatnia może osiągnąć 60 %, więc CT, nie znaleziono guzów przysadki i nie można wykluczyć możliwości mikrogruczolaków.
W badaniu przerostu nadnerczy i gruczolaka CT ma duży efekt i dobrą rozdzielczość, ponieważ średnica gruczolaka nadnerczy często wynosi> 2 cm.
Uwaga: Badanie CT, w celu wstrzyknięcia środka kontrastowego, aby zapobiec reakcji alergicznej, zwykle daje 10 mg deksametazonu; badanie CT należy przeprowadzić po dużej dawce testu hamowania deksametazonem, w przeciwnym razie powinno to trwać dłużej niż 7 dni, a następnie wykonać dużą dawkę podłoża Test tłumienia deksametazonu.
3, badanie rezonansu magnetycznego (MRI) choroby Cushinga, MRI jest preferowaną metodą, w porównaniu z CT może lepiej odróżnić struktury podwzgórzowej przysadki i pasożytniczo (zatok jamistych, łodygi przysadki i chrzęstu wzrokowego), ale średnica <5 mm Rozdzielczość guza nadal wynosi tylko 50%.
4, USG B dla przerostu nadnerczy i gruczolaka jest dobry, to badanie nieinwazyjne, wygodne, tanie, dokładniejsze, powszechnie stosowane z MRI, CT do diagnozy lokalizacji zespołu Cushinga.
5, inne
(1) Skanowanie nadnerczy cholesterolu jodowanego 131I: może pokazywać lokalizację i funkcję gruczolaka nadnerczy; strona gruczolaka jest skoncentrowana, strona przeciwna często nie jest rozwinięta, obraz nie jest tak wyraźny jak CT.
(2) Pomiar ACTH w dolnych zatokach (IPSS): Selektywne pobieranie próbek krwi żylnej, test ACTH, jeśli badanie biochemiczne pacjenta jest chorobą Cushinga, a CT i inne skany są negatywne, ten test można wykonać.
Diagnoza
Diagnoza i różnicowanie zespołu Cushinga
Diagnoza
Diagnoza kortyzolu dzieli się na trzy aspekty: diagnozę choroby, diagnozę przyczyny i diagnozę lokalizacji.
(1) Ustalenie diagnozy chorób zależy głównie od typowych objawów klinicznych, takich jak centralna otyłość, fioletowe linie, wzrost włosów, zaburzenia seksualne, zmęczenie itp., A także znaczny wzrost w moczu 17-hydroksykortykosteroidów, test hamowania deksametazonem w niskich dawkach Nie można go zahamować, a stężenie 11 hydroksykortykosteroidów we krwi powyżej normy i utratę rytmu okołodobowego można rozpoznać jako kortyzol, wczesne łagodne przypadki należy odróżnić od zwykłej otyłości.
Test deksametazonu w niskiej dawce: przyjmowanie deksametazonu w niskiej dawce nie wpływa na oznaczanie 17-hydroksysteroidów w moczu, ale może hamować zwrotne wydzielanie ACTH przez przysadkę poprzez pomiar wydzielania 17-hydroksykortykosteroidów w moczu przez 24 godziny przez 6 kolejnych dni. W dniach 3–4 podawano doustnie deksametazon w dawce 0,75 mg raz na 8 godzin, a codzienną zmierzoną wartość oznaczano na współrzędnych i łączono w krzywą. Stosunek 17-hydroksykortykosteroidów w moczu wynosił 2 dni po podaniu normalnym ludziom. Znacząco zmniejszony przed podaniem, jeśli jest większy niż połowa spadku, oznacza to, że występuje znaczące zahamowanie, co jest normalne i odwrotnie. Jeśli spadek nie jest oczywisty lub nie przekracza 50%, jest to kortyzol.
(B) przyczyną diagnozy jest różnica między gruczolakiem nadnerczy, gruczolakorakiem, guzem przysadki spowodowanym przerostem kory, guzem nieprzysadkowym lub niejednorodnym wydzielaniem guza ACTH spowodowanym przerostem kory.
Inne metody diagnostyki obrazowej to normalna nadnercza, część przysadki mózgowej, nadnercza zajmujące dotkniętą stronę, nadnercza zajmujące nadnercze są normalne i można znaleźć zmiany wydzielające heterologiczny ACTH.
1. Diagnostyka radiologiczna sella Guz przysadki mózgowej może powodować ucisk nerwu wzrokowego i hemianopię skroniową. Dno siodła można zobaczyć na filmie rentgenowskim siodła. Osteoporoza grzbietu jest odwapniona, przednia i tylna absorpcja krzyżowa oraz powiększone są sella. Płytka blaszkowata lub cT może wykazywać mniejsze guzy przysadki, które stanowią około 10% kortyzolu u pacjentów z wtórnym przerostem nadnerczy spowodowanym guzami przysadki.
2, test stymulacji ACTH przerost nadnerczy nadal ma oczywistą odpowiedź na stymulację ACTH, metoda jest taka sama jak test deksametazonu w niskiej dawce, ale dożylnie wkroplono ACTH20u w dniach 3–4 (dodać 5% roztwór glukozy 500 ~ 1000 ml W ciągu 8 godzin od wystąpienia przerostu nadnerczy wydzielanie 17-hydroksykortykosteroidów z moczu zwiększa się o ponad 50% 24 godziny po wstrzyknięciu ACTH, a liczba eozynofili we krwi jest często zmniejszana o 80-90%. Kiedy przerostowi nadnerczy towarzyszy niewielki gruczolak lub guzkowy przerost korowy, odpowiedź i przerost testu hamowania ACTH są podobne, ale czasem słabe lub nieoczywiste. W guzie kory nadnerczy normalna kora nadnerczy jest w stanie zanikowym, więc nie może być Reakcja lub reakcja jest słaba, ale przebieg choroby jest krótki, szczególnie mały gruczolak lub szybko rozwijający się rak korowy. Ponieważ kora nadnerczy na zewnątrz guza nie skurczyła się, w tym teście nadal występuje znacząca odpowiedź. Heterologiczny guz wydzielniczy ACTH jest wydzielany przez nowotwór. ACTH, kora nadnerczy znajduje się w stale wysokim stanie podniecenia, więc nie reaguje na ten test.
3. Metoda testowa hamowania deksametazonem w dużych dawkach jest taka sama jak próba deksametazonu w małych dawkach, ale 2 mg deksametazonu co 6 godzin w dniach 3–4 dnia, a wydzielanie kortykosteroidów z moczu po 24 godzinach podawania zmniejsza się o 50 przed podaniem. Więcej niż% reakcji pozytywnych, heterologiczne wydzielanie nowotworów ACTH, gruczolaki kory korowej, funkcja wydzielania gruczolakoraka korowego są autonomiczne, test ten nie może odpowiedzieć, a przerost kory może być znacznie zahamowany pozytywnie, kora Hiperplazja z małym gruczolakiem lub przerostem guzkowym Chociaż test stymulacji ACTH może być pozytywny, wysokie dawki deksametazonu nie mogą hamować jego wydzielania (tj. Podniecenie, ale nie można go zahamować), w tym czasie należy wykonać inne testy, aby odróżnić korę Guz jest nadal przerostem.
4, test metyraponu (bipirydylopirolidyna, metformina, Su4885) metyrapon hamuje 11β-hydroksylazę i przekształca 11-deoksykortykosteron w kortykosteron i 11-deoksykortyzol w korę Proces alkoholu jest zablokowany, kortyzol w osoczu jest zmniejszony, a hamowanie sprzężenia zwrotnego osłabione, co sprzyja wydzielaniu dużej ilości ACTH w przysadce mózgowej i wzrost ACTH w osoczu (wartość normalna wynosi <100 pg / ml o 8-10 rano), a synteza 11-deoksykortyzolu wzrasta. - Deoksykortyzol jest objęty zakresem pomiarowym 17 hydroksy i 17 ketonowych kortykosteroidów, więc zwiększa się również wydzielanie 17 hydroksy i 17 ketonowych kortykosteroidów z moczem, dlatego też test może określić rezerwową zdolność wydzielania przysadki przez ACTH. W przypadku guzów korowych guza wydzielana jest duża ilość kortyzolu, co hamuje zdolność przysadki do wydzielania ACTH. Nie można ujawnić działania pobudzającego metyraponu i kortyzolu spowodowanego gruczolakiem przysadki W tym czasie przysadka mózgowa może wydzielać ACTH w dużych ilościach, więc jest również ujemna.
5, test wazopresyny wazopresyna ma podobny wpływ na CRF, może być stosowany do określenia rezerwowej funkcji wydzielania przysadki ACTH, przerost kory był dodatni (wzrost ACTH we krwi i 17-hydroksykortykosteroidów w moczu), guzy kory Reakcja ujemna, wazopresyna może powodować skurcz tętnicy wieńcowej, dlatego nie należy próbować pacjentów w podeszłym wieku z chorobą niedokrwienną serca.
Na przykład ACTH, metyrapon i wazopresyna nie reagowały, co może być rakiem kory nadnerczy; gdy trzy testy były dodatnie, był to przerost korowy.
(C) diagnoza lokalizacyjna to przede wszystkim lokalizacja guzów kory nadnerczy w celu ułatwienia chirurgicznej resekcji, ale jednocześnie diagnoza przyczyny jest często rozwiązana.
1, prześwietlenie klatki piersiowej może wykluczyć raka płuc i przerzuty do płuc.
2, dożylna pyelografia, aby zrozumieć sytuację nerek, większy guz nadnerczy może przesunąć dotkniętą nerkę w dół.
3, angiografia pozaotrzewnowa z powodu gruczolaka nadnerczy jest na ogół niezbyt duża, a otyli pacjenci z masywną tkanką tłuszczową zaotrzewnową często mogą prowadzić do błędnej diagnozy, obecnie jest rzadko stosowany.
4, B USG jest wygodne i skuteczne, prawidłowe tempo diagnozy lokalizacji guzów kory nadnerczy może osiągnąć ponad 90%.
5. CT może prawidłowo zlokalizować gruczolaki nadnerczy o średnicy od 0,5 do 1 cm lub więcej.
6, znakowany radionuklidem jodowany cholesterol skanowanie nadnerczy normalny rozwój nadnerczy jest lekki i symetryczny, niektórzy nie wizualizują, obustronne obrazowanie nadnerczy jest symetryczne, ale skoncentrowane w przerostach korowych, gruczolaku kory lub gruczolakorakowej nadnerczowej radioaktywności nadnerczy Stężenie, obrazowanie przeciwne, obrazowanie guza w niektórych przypadkach gruczolakoraka; guzy w niektórych przypadkach gruczolakoraka nie są widoczne, może być hormonem wydzielniczym o niskiej funkcji na jednostkę masy tkanki nowotworowej, mniej cholesterolu na jednostkę masy tkanki Ta metoda nie nadaje się do radioaktywności, ta metoda ma również zastosowanie do oznaczania resztkowej tkanki nadnerczy po zabiegu, przeszczepu tkanki nadnerczy i poszukiwania błędnej tkanki nadnerczy.
7, angiografia nadnerczy spowodowana przez korowe guzy kory nadnerczy są generalnie małe, dopływ krwi nie jest bogaty, więc na ogół nie wykonuj angiografii nadnerczy i próbek krwi do pomiaru kortyzolu przez cewnik dożylny, ale także przydatne do selektywnej tętnicy nadnerczy lub wenografii Raporty dotyczące gruczolaków nadnerczy, gruczolaków, których nie można zlokalizować innymi metodami, zwłaszcza gruczolakorakiem kory, można zdiagnozować za pomocą angiografii nadnerczy.
Diagnostyka różnicowa
Zespół Cushinga należy odróżnić od innych chorób, takich jak prosta otyłość, nadciśnienie, cukrzyca, zespół policystycznych jajników itp., Przede wszystkim odróżnić od prostej otyłości, zgodnie z objawami klinicznymi, a testy laboratoryjne można bardziej precyzyjnie zdiagnozować za granicą Ostatnio zgłoszono maksymalną dawkę testu hamowania deksametazonem, to znaczy wartość diagnostyczna metody 32 mg była znacznie lepsza niż w przypadku metody 8 mg, a jako wskaźnik wykrywalności użyto wolnego kortyzolu w moczu przez 24 godziny, wynik był bardziej czuły, a działania niepożądane nie były znaczące.
1. Prosta otyłość i cukrzyca typu 2: może mieć otyłość, wysokie ciśnienie krwi, nieprawidłowy metabolizm glukozy, zaburzenia miesiączkowania, białe linie skóry itp., Kortyzol we krwi i jego metabolity są zwiększone, ale mogą być hamowane przez niską dawkę deksametazonu, kory Rytm alkoholu i ACTH są normalne.
Po drugie, pseudo-zespół Cushinga: alkoholowe uszkodzenie wątroby, nie tylko różne objawy i poziomy hormonów podobne do tej choroby, i brak odpowiedzi na małe dawki deksametazonu lub zmniejszona odpowiedź, ale abstynencja może zostać przywrócona.
Po trzecie, depresja: Chociaż podwyższony poziom hormonu i jego metabolitów nie jest hamowany przez małe dawki deksametazonu, ale nie ma objawów klinicznych zespołu Chushinga.
