zespół hiperstymulacji jajników
Wprowadzenie
Wprowadzenie do zespołu hiperstymulacji jajników Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) jest jednym z głównych powikłań płodności wspomaganej płodnością in vitro. Jest to nadmierna reakcja na leki promujące owulację u ludzi. Ma wiele zmian pęcherzykowych, powiększenie jajników i przepuszczalność naczyń włosowatych w obu jajnikach. Nieprawidłowości seksualne, nieprawidłowe płyny ustrojowe i wynaczynienie białka wchodzą w trzecią szczelinę ludzkiego ciała, charakteryzującą się szeregiem powikłań objawów klinicznych. Głównymi objawami klinicznymi OHSS są torbielowate powiększenie jajnika, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych i gromadzenie się płynów ustrojowych w przestrzeni śródmiąższowej, powodując wysięk otrzewnowy, wysięk opłucnowy oraz obrzęk miejscowy lub układowy. W ostatnich latach częstość występowania OHSS rośnie, co coraz bardziej przyciąga uwagę klinicznych pracowników medycznych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,001% Ludzie podatni: kobiety Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: wysięk opłucnowy, wysięk osierdziowy, zakrzepica, zespół nadciśnienia śródczaszkowego, zawał mózgu
Patogen
Przyczyny zespołu hiperstymulacji jajników
OHSS może wystąpić po różnych stymulacjach pęcherzyków. Główne czynniki ryzyka związane z OHSS to:
Wrażliwe na leki (40%):
Często u policystycznych jajników i młodych (w wieku <35 lat) małych i cienkich; nadwrażliwość jajników charakteryzuje się znacznym wzrostem stężenia estrogenu w surowicy (> 10000 pmol / L) i dużą liczbą pęcherzyków (> 20), często średniej wielkości Pęcherzyki (średnica <14 mm), ogólnie uważa się, że obecność nadmiernych pęcherzyków jest ważnym markerem OHSS. Wiele danych wskazuje, że PCOS jest najważniejszym czynnikiem ryzyka dla OHSS. Ostatnio stwierdzono, że pacjenci z hiperinsulinemią PCOS mają wysokie ryzyko OHSS. Niektóre osoby porównały PCOS z hormonem folikulotropowym (FSH) i stwierdziły, że częstość występowania OHSS w hiperinsulinemii była znacznie wyższa niż w grupie kontrolnej, tempo wzrostu jajników i liczba niedojrzałych pęcherzyków w grupie hiperinsulinemii były również wyższe niż w grupie kontrolnej. Poziomy E2 w osoczu podczas owulacji są również wysokie w grupie o wysokiej insulinie, więc uważa się, że insulina i FSH mogą mieć działanie synergistyczne, a wrażliwość jajników na FSH jest znacznie poprawiona.
Historia sukcesji (25%):
Zapłodnienie in vitro (IVF), HCG jest często stosowany jako środek stymulujący pęcherzyki i promujący owulację.W porównaniu z endogennym hormonem luteinizującym (LH), HCG jest bardziej prawdopodobne, aby powodować OHSS z powodu:
Okres półtrwania preparatu 1HCG jest dłuższy, a efekt kontrolny po owulacji jest bardziej oczywisty.
Powinowactwo preparatu 2HCG do receptora LH jest silniejsze niż endogennego LH, a czas działania jest długi Dane pokazują, że powinowactwo HCG do jego receptora jest 2 do 4 razy silniejsze niż LH, a okres półtrwania wynosi 24 do 36 godzin (okres półtrwania LH wynosi 60 minut). Generacyjne badania kinetyczne wykazały, że po domięśniowym wstrzyknięciu HCG 5000U lub 10000U wzrost poziomu HCG może trwać od 6 do 10 dni, dlatego też, gdy nadowulacja HMG / FSH, wstrzyknięcie HCG może powodować dalsze powiększenie jajników i tworzenie wielu torbieli ciałka żółtego. U pacjentów z nadreaktywnością jajników nadfizjologiczne poziomy F2 i progesteronu (P) we krwi mogą powodować liczne ciąże i OHSS.
Preparat 3HCG ma zarówno działanie LH, jak i FSH, które mogą stymulować jajnik i promować luteinizację komórek ziarnistych, a ponadto HCG i endogenny HCG pogarszają OHSS podczas ciąży, więc udana ciąża występuje podczas IVF lub terapii indukcji owulacji. Ryzyko ciężkiego OHSS jest wyższe.
Użyj HCG w celu promowania owulacji lub utrzymania ciałka żółtego ciążowego.
Endogenne wydzielanie HCG we wczesnej ciąży.
Patogeneza
Zespół hiperstymulacji jajników (OHSS) jest jednym z głównych powikłań płodności wspomaganej płodnością in vitro Wspomagane rozród, zapłodnienie in vitro, sztucznie nadmiernie stymulowane jajniki mogą mieć trzy wspólne powikłania:
1OHSS i zespół policystycznych jajników (PCOS), jego mechanizm jest nieznany, może być związany głównie z nadekspresją czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), nadmierną syntezą prostaglandyn, czynnikami zapalnymi i angiotensyną-2 (AT-2) Czynniki powiązane, takie jak wydanie.
2 zmiany zakrzepowo-zatorowe, szczególnie u osób ze stanem nadkrzepliwości, wspomagana płodność nadmiernie stymulowane jajniki mogą powodować poważne zmiany zakrzepowo-zatorowe.
3 ciąże mnogie i ciąża pozamaciczna, głównie dlatego, że wiele jaj dojrzewa w tym samym czasie i spowodowane jest ciążą, klinicznym zastosowaniem induktorów owulacji, takich jak ludzka gonadotropina kosmówkowa (HCG), ludzka gonadotropina menopauzalna (ludzka gonadotropina menopauzalna, HMG) i klomifen, seria objawów klinicznych spowodowanych nadmierną stymulacją jajników, ciężkie przypadki mogą zagrażać życiu.
Zapobieganie
Zapobieganie zespołowi hiperstymulacji jajników 1. Zachowaj optymistyczny i szczęśliwy nastrój. Długotrwały stres psychiczny, lęk, drażliwość, pesymizm i inne emocje spowodują, że równowaga kory mózgowej pobudzi i zahamuje proces hamowania, więc musisz zachować szczęśliwy nastrój. 2, ograniczenie życia zwracać uwagę na odpoczynek, pracę i odpoczynek, porządek życia, utrzymywać optymistyczne, pozytywne nastawienie do życia ma wielką pomoc w zapobieganiu chorobom. Czyń regularność herbaty i ryżu, żyj codziennie, nie przepracowany, otwarty i rozwijaj dobre nawyki. 3, rozsądna dieta może jeść więcej wysokobłonnikowych i świeżych warzyw i owoców, zrównoważone odżywianie, w tym białko, cukier, tłuszcz, witaminy, pierwiastki śladowe i błonnik pokarmowy oraz inne niezbędne składniki odżywcze, mięso i warzywa, zróżnicowane odmiany żywności, Pełne wykorzystanie uzupełniającej roli składników odżywczych w żywności jest również pomocne w zapobieganiu tej chorobie.
Powikłanie
Powikłania zespołu hiperstymulacji jajników Powikłania, wysięk opłucnowy, wysięk osierdziowy, zakrzepica, nadciśnienie śródczaszkowe, zawał mózgu
1. Powikłania płucne: charakteryzujące się istotną tkanką poz płucną, restrykcyjną dysfunkcją płuc, która jest co najmniej związana z tworzeniem się puchliny brzusznej, zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej, ograniczoną aktywnością (spadkiem) przepony i ograniczonym rozszerzeniem klatki piersiowej, z powyższych powodów Niewystarczające poszerzenie płuc, zmniejszona wentylacja płuc, rozregulowanie stosunku wentylacji / przepływu krwi, prowadzące do dysoksji dysfunkcji oddechowej, takiej jak zakażenie płuc, płucne zmiany zakrzepowo-zatorowe mogą prowadzić do poważnych zaburzeń oddechowych i płuc u dorosłych Niepowodzenie funkcjonalne, Howat i wsp. Poinformowali, że 1 przypadek adiuwantowego ARDS i posocznicy u pacjentów po zapłodnieniu in vitro, długotrwałym leczeniu i metotreksacie (MTX), aby zapobiec przyszłej ciąży pozamacicznej, zakończył się powodzeniem.
2. Wysięk opłucnowy, wysięk osierdziowy, zespół cholestazy, zakrzepica żył głębokich lub zakrzepica zawiesinowa tętnic, łagodny zespół nadciśnienia śródczaszkowego, wielokrotny zawał mózgu (z powodu zatorowości mózgowej w stanie nadkrzepliwości), pseudo Niedobór cholinoesterazy.
Objaw
Objawy zespołu nadmiernej stymulacji jajników Częste objawy Biegunka, wzdęcie brzucha, ból brzucha, przyrost masy ciała, wodobrzusze, dyskomfort w jamie brzusznej, obrzęk, napięcie mięśni brzucha, płyn brzuszny, drażliwość
1. Klasyfikacja kliniczna OHSS: Głównymi objawami klinicznymi są torbielowate powiększenie jajnika, zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych, gromadzenie się płynów ustrojowych w przestrzeni śródmiąższowej, powodujące wodobrzusze, wysięk opłucnowy oraz obrzęk miejscowy lub ogólnoustrojowy, ogólnie OHSS można podzielić na lekkie i średnie. , waży 3 stopnie.
(1) Łagodny OHSS: objawiający się jako przyrost masy ciała, pragnienie, dyskomfort w jamie brzusznej, niewielki obrzęk podbrzusza, łagodne nudności i wymioty, badanie fizykalne bez utraty wody i dodatnich objawów brzusznych, USG B wykazało powiększenie jajników (średnica> 5 cm) Istnieje wiele ciałka żółtego, które pokazują niewielką ilość płynu w jamie brzusznej.
(2) Umiarkowany OHSS: nudności i wymioty, wzdęcie brzucha, ból brzucha, duszność, ale bez znaczącej utraty płynów i nierównowagi elektrolitowej Badanie fizykalne wykazało wzdęcie brzucha, ale brak napięcia mięśni brzucha, wodobrzusze mogą być dodatnie, plwocina i obrzęk USG jajnika B wykazało torbielowate powiększenie jajnika (> 7 cm) i umiarkowaną ilość wysięku otrzewnowego.
(3) Ciężki OHSS: objawy umiarkowanego OHSS ulegają dalszemu zaostrzeniu i istnieje wiele objawów klinicznych utraty płynów (takich jak drażliwość, szybki puls, niskie ciśnienie krwi), trzecia akumulacja płynu śródmiąższowego, wysięk otrzewnowy, a nawet wysięk jelitowy, Wstrząs o niskiej objętości krwi, stężenie krwi, skąpomocz, zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, badanie fizykalne wykazało napięcie brzucha, znak puchlinowy dodatni, jajniki znacznie wzrosły, USG B wykazało średnicę jajników> 10 cm, wyjątkowo ciężkie przypadki mogą być spowodowane masywnym wodobrzuszem, wysiękiem opłucnowym, Zespół ostrej niewydolności oddechowej występuje w wysięku osierdziowym i mogą wystąpić powikłania, takie jak wątroba, niewydolność nerek i zakrzepica, takie jak objętość krwinek ≥ 45%, krwinki białe ≥ 15 × 109 / l, masywny wodobrzusze, skąpomocz, łagodna wątroba, Zaburzenia czynności nerek można zdiagnozować jako ciężki OHSS, taki jak objętość krwinek ≥ 55%, krwinki białe ≥ 25 × 109 / l, duża liczba wodobrzusza, niewydolność nerek, choroba zakrzepowo-zatorowa, a rozwój zespołu niewydolności oddechowej jest niezwykle poważny.
Niektórzy pacjenci mają skręt jajnika, pęknięcie torbieli jajnika i inny ostry brzuch z powodu choroby jajników. Ostatnio niektórzy ludzie podzielili lekki, średni i ciężki OHSS na 5 stopni, łagodny: stopień I i oczywiste wzdęcie brzucha. Stopień II, objawy I stopnia i nudności, wymioty i / lub biegunka, powiększenie jajników, ale średnica <5 cm, umiarkowanie: stopień III, objawy takie same jak poprzednio, USG B z wodobrzuszem. Ciężkie: stopień IV, powyższe objawy i trudności w oddychaniu, klinicznie wykrywają wodobrzusze i / lub wysięk opłucnowy; stopień V, oprócz powyższych objawów, zmiany objętości krwi, objawiające się stężeniem krwi, zwiększoną lepkością krwi, nieprawidłowym mechanizmem krzepnięcia krwi I zmniejszenie przepływu krwi przez nerki.
2. Laboratorium i ultrasonografia: podejrzewany OHSS powinien być stosowany do analizy komórek krwi, badań czynności wątroby i nerek, badań wody i elektrolitów, ultradźwięków miednicy, pomiaru masy ciała, oznaczania poziomu E2 itp. Zapobieganiem jest obserwacja reakcji jajników na gonadotropiny Ważne miary OHSS, OHSS można wyrazić jako objętość krwinek i podwyższenie krwinek białych, niski poziom sodu, hipoproteinemia, powiększenie jajników za pomocą ultradźwięków, torbiel flawinowa, łagodne powiększenie jajników do 5 ~ 7 cm, umiarkowane 7 ~ 10 cm, nasilenie jest większe niż 10 cm, jednocześnie może być postrzegane jako wysięk otrzewnowy, wysięk opłucnowy lub wysięk osierdziowy, ciężki OHSS może powodować zaburzenia czynności wątroby (wyrażone jako uszkodzenie hepatocytów) i cholestazę, fosfatazę alkaliczną, aminotransferazę alaninową, Zwiększona aktywność aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, kinazy kreatynowej, zwykle wraca do normy w ciągu 1 miesiąca, niektórzy pacjenci z biopsją wątroby wykazywali stłuszczenie wątroby, proliferację komórek Kuffera, wysięk puchlinowy, zawierający wyższe stężenie białka.
3. Obserwacja i przewidywanie chorób
(1) Przewidywanie hiperstymulacji jajników: E2 w surowicy i zmiany morfologiczne jajników mogą odzwierciedlać stopień stymulacji jajników Monitorowanie ultradźwięków B i oznaczanie E2 wykonywane są codziennie od 7 do 8 dni po stymulacji Brinsden i wsp. Uważają, że bierze udział IVF lub gamety. Transplantacja domaciczna (GIFT), stężenie E2≥10000pmol / L (3000pg / ml), średnica jajników ≥12mm, liczba pęcherzyków ≥20 to wskaźnik progowy hiperstymulacji jajników, ryzyko OHSS przekraczające ten próg Znacząco wzrosła, więc odpowiedź jajników powinna być ściśle monitorowana w czasie ciąży, ale poziom E2 należy uważać za różny w zależności od zastosowanej metody eksperymentalnej. Sugeruje się, że wzrost estrogenu we krwi jest bardziej wrażliwy na stymulację jajników niż poziom bezwzględny. Wrażliwość.
Ellenbogen zaproponował przewidywanie OHSS na podstawie oceny ultrasonograficznej pęcherzyków. Zastosowali ultrasonograf pochwowy do wykrycia 63 cykli owulacji (HMG plus HCG) u 34 pacjentów z PCOS. Metoda punktacji była następująca: średnia średnica pęcherzyków wynosiła od 5 do 8 mm, a wynik od 9 do 12 mm. 1,5 punktu, 13 ~ 16 mm dla 2 punktów, ≥ 17 mm dla 3 punktów i łączne sumaryczne pęcherzyki jajnikowe, i stwierdzono, że całkowity wynik <25 nie wystąpił OHSS, łączny wynik> 30 punktów był OHSS, ponadto łączny wynik Równolegle do poziomu E2 we krwi.
(2) Selektywne środki ostrożności oparte na poziomach estrogenu: Brinsden i wsp. Uważają, że można podjąć odpowiednie środki, aby zapobiec występowaniu OHSS zgodnie z poziomem estrogenu podczas ciąży.
1 surowica E2 ≤ 10000 ppm / L (3000pg / ml), wydajność OHSS nie może być bezpośrednio zastosowana do transferu zarodka.
Gdy 2E2 potrzebuje wsparcia lutealnego po transplantacji blastocysty po 5000-10000 pmol / L (1500-3000 pg / ml), należy zastosować progesteron.
3 E2 w surowicy ≥ 17000 ppmol / L (5500pg / ml), całkowita liczba pęcherzyków ≥ 40 zakazanej owulacji HCG, w tym czasie można nadal stosować agonistę hormonu uwalniającego gonadotropinę (agonista GnRH, GnRH-A) w celu zahamowania hiperstymulacji jajników ( Mechanizm jest następujący: Po przywróceniu normalnego rozmiaru jajnik jest stymulowany niewielką dawką gonadotropiny.
4 E2 w surowicy w 10000 ~ 17000 ppmol / L (3000 ~ 5500pg / ml), liczba pęcherzyków w przypadku 20 ~ 40, HCG można nadal stosować, ale blastocysty należy używać do zamrażania, a nie do świeżego przeszczepu blastocysty, aby uniknąć pogorszenia OHSS, Niedawno Thinen i wsp. Przeprowadzili leczenie zamrożeniem blastocysty w 23 przypadkach OHSS wysokiego ryzyka, tylko u 2 rozwinęło się OHSS, 1 przypadek był łagodny, a drugi 1 ciężki, a odsetek powodzenia przeszczepu blastocysty zamrożonej był wyższy (22,7%).
5 W procesie indukcji owulacji E2 w surowicy> 1000pg / ml, gdy występują więcej niż 4 pęcherzyki o średnicy ≥14 mm, istnieje ryzyko ciąży mnogiej, ciąża mnoga łatwo wywołuje OHSS, a HCG należy unikać w celu promowania owulacji.
(3) Wybór leków pobudzających owulację: Dane z badania GnRH-A wykazały, że GnRH-A zamiast HCG może indukować dojrzewanie i owulację pęcherzyków jajnikowych oraz skutecznie zmniejszać występowanie OHSS W porównaniu z HCG wskaźnik owulacji i ciąża są podobne. Wielokrotny wskaźnik urodzeń jest zmniejszony, ale nie ma wpływu na liczbę i jakość jaja, ale poziomy E2 i progesteronu we krwi w fazie lutealnej są niskie, a funkcja lutealna może być niewystarczająca, co prowadzi do zwiększenia wskaźnika aborcji. Leczenie podtrzymujące ciałko żółte powinno być właściwie przeprowadzone, co może być spowodowane:
1GnRH-A reguluje autoreceptor komórek przysadki wydzielającej gonadotropinę i zmniejsza wydzielanie LH.
Indukowany 2GnRH-A pik w dół LH / FSH reguluje odpowiednie receptory ciałka żółtego jajnika, zmniejszając jego reaktywność.
Roli 3GnRH-A w bezpośrednim rozpuszczeniu ciałka żółtego nie można wykluczyć, dlatego GnRH-A musi być sztucznie uzupełniony progesteronem po indukcji owulacji. Niektórzy uczeni opowiadają się za jednoczesną suplementacją w celu podtrzymania funkcji ciałka żółtego. Jednakże, jeśli E2 nie jest bardzo wysoka, może również uzupełniać HCG. Owulacja indukowana GnRH-A jest korzystna, aby zmniejszyć występowanie OHSS w fazie lutealnej. Chociaż nadal obserwuje się wiele powiększonych torbieli luteinizowanych, jej funkcja jest słaba, E2 we krwi, progesteron. Poziom jest niski, więc objawy kliniczne są łagodne Lewitt zastosował GnRH-A zamiast HCG do indukcji owulacji u pacjentów z ciężkim OHSS w wywiadzie wywołanym przez HCG Wyniki wykazały, że po GnRH-A, częstości ciąży i HCG nie wystąpił żaden ciężki OHSS. Podobnie do indukcji owulacji, do hiperstymulacji jajników należy stosować długoterminowy schemat GnRH-A (tj. Od fazy lutealnej do iniekcji HCG dzień przed cyklem leczenia), a GnRH-A należy stosować przez 1 cykl przed superowulacją PCOS, co może zmniejszyć OHSS. Występowanie, ale także leczenie nadmiaru androgenów, indukcja wskazań owulacji przez GnRH-A: wysoka wrażliwość na leczenie owulacji HMG / FSH lub superowulacja technologii zapłodnienia, pacjenci z wysokim ryzykiem OHSS.
Aboulghar i wsp. Zalecili, aby pacjenci z PCOS, u których w przeszłości występował ciężki OHSS z FSH, mogli być leczeni HMG lub rekombinowanym ludzkim FSH (eskalacja małych dawek). Porównali HMC z rekombinowanym ludzkim FSH (dawka 75 U / d, 37,5 na tydzień) U), wyniki nie wykazały ciężkiego OHSS w obu grupach, a odsetek ciąż wynosił odpowiednio 20% i 15,4%.
Zbadać
Badanie zespołu hiperstymulacji jajników
Podejrzewany OHSS powinien być stosowany do analizy komórek krwi, testów czynności wątroby i nerek, badań wody i elektrolitów, pomiaru masy ciała, oznaczania poziomu E2 itp. Monitorowanie obserwacji odpowiedzi jajników na gonadotropiny jest ważnym miernikiem zapobiegającym OHSS. OHSS można wyrazić jako objętość komórek krwi i Zwiększone białe krwinki, niski poziom sodu, hipoproteinemia, ciężki OHSS mogą wystąpić zaburzenia czynności wątroby (wyrażone jako uszkodzenie hepatocytów) i cholestaza, fosfataza alkaliczna, aminotransferaza alaninowa, zwiększenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej, bilirubiny, zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej Zwykle wraca do normy w ciągu 1 miesiąca. U niektórych pacjentów biopsja wątroby wykazuje stłuszczenie wątroby, proliferację komórek Kuffera, wodobrzusze wysiękową i zawiera wyższe stężenie białka.
1. Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i miednicy wykazało powiększenie jajników, torbiel flawinową pęcherzyka, łagodne powiększenie jajników do 5 ~ 7 cm, umiarkowane 7 ~ 10 cm, ciężkie więcej niż 10 cm, jednocześnie widoczne wodobrzusze.
2. Rentgen klatki piersiowej, wysięk opłucnowy lub wysięk osierdziowy.
3. Ciężki OHSS może powodować zaburzenia czynności wątroby U niektórych pacjentów biopsja wątroby wykazuje stłuszczenie wątroby i proliferację komórek Kuffera.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie zespołu hiperstymulacji jajników
Diagnoza
1. Według historii medycznej i objawów klinicznych, przyrost masy ciała, pragnienie, dyskomfort w jamie brzusznej, niewielki obrzęk podbrzusza, łagodne nudności i wymioty.
2. B super-owalne powiększenie (średnica> 5 cm), istnieje wiele ciałka żółtego, wykazujących niewielką ilość wysięku w jamie brzusznej.
3. Objętość krwinek i podwyższenie liczby krwinek białych, niski poziom sodu, hipoproteinemia, ciężki OHSS mogą powodować zaburzenia czynności wątroby (wyrażone jako uszkodzenie hepatocytów) i cholestaza, fosfataza alkaliczna, aminotransferaza alaninowa, aminotransferaza asparaginianowa, bilirubina , zwiększenie aktywności kinazy kreatynowej.
4. Pacjenci z podejrzeniem OHSS powinni przejść pełną analizę komórek krwi, testy czynności wątroby i nerek, testy wody i elektrolitów, ultradźwięki miednicy, pomiar masy ciała, oznaczanie poziomu E2 itp.
