Perforacja przełyku
Wprowadzenie
Wprowadzenie do perforacji przełyku Perforacja perforacji przełyku (przełyku) jest jednym z najpoważniejszych nagłych przypadków żołądkowo-jelitowych, a śmiertelność wynosi od 10% do 46%. Rokowanie zależy od przyczyny choroby, miejsca urazu, leżącej u podstaw zmiany przełyku i czasu, w którym leczenie rozpoczyna się po urazie. Wczesna diagnoza i leczenie zależą od wysokiego stopnia czujności wobec choroby i prawidłowej oceny odpowiednich objawów klinicznych. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,003% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: wstrząs odmy opłucnowej
Patogen
Perforacja przełyku
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna
Alkoholizm, ciężkie wymioty w ciąży, ciężka choroba morska, przejadanie się, przyrost masy ciała, długotrwały kaszel lub czkawka, utrzymujący się stan astmy, niemowlęta i drgawki, dystalna niedrożność przełyku (np. Guz, zwężenie, pierścień przełyku, przegrody siatkowej przełyku) ), połykanie może również prowadzić do pęknięcia przełyku pod ciśnieniem, zaburzenia neurologiczne (takie jak guzy mózgu, krwotok mózgowy, tętniaki mózgu i kraniotomia) mogą zwiększyć częstość występowania pęknięcia przełyku pod ciśnieniem o 10 razy.
2. Klasyfikacja i cechy charakterystyczne
W zależności od przyczyny perforację przełyku można podzielić na traumatyczną perforację przełyku, erupcję przełyku spowodowaną falą uderzeniową, jatrogenną perforację przełyku, perforację spowodowaną przez obce ciało przełyku i spontaniczne pęknięcie przełyku.
(1) Urazowa perforacja przełyku: Urazowa perforacja przełyku dzieli się na otwartą perforację przełyku i zamkniętą perforację przełyku Otwarta perforacja przełyku jest spowodowana głównie przez pociski, odłamki i ostrze, a przełyk ma swoją anatomiczną pozycję. W szczególności przełyk piersiowy, tylny kręgosłup, serce, duże naczynia krwionośne, tchawica i mostek oraz płuca i żebra po obu stronach, więc perforacja przełyku otwarta klatki piersiowej jest bardzo rzadka, nawet jeśli przełyk jest uszkodzony, często łączony z sercem, duży W przypadku uszkodzenia naczyń krwionośnych i tchawicy pacjent spóźnił się na ratunek i poświęcił się na miejsce zdarzenia. Llic i wsp. Donieśli, że spośród 2494 rannych w wojnie w Bośni w latach 1991–1995 tylko 5 przypadków miało obrażenia przełyku, co stanowi 0,2%. W domowych akrobatycznych czynnościach połykanie mieczy spowodowane perforacją przełyku. Zgłoszono zatem, że otwarta perforacja przełyku w otwartym urazie przełyku jest częstsza, zamknięta perforacja przełyku może powodować rozległe pęknięcie przełyku z powodu nagłego ucisku między mostkiem a kręgosłupem, takie uszkodzenie jest jeszcze rzadsze, uderzenie motocyklem Zgłoszenie przetoki przełykowej oskrzeli powodującej pęknięcie przełyku.
(2) Erupcja przełyku spowodowana falą uderzeniową: Fala uderzeniowa wysokiego ciśnienia jest przenoszona do przełyku przez jamę ustną, powodując gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie przełyku i powodując pęknięcie przełyku. W kraju wystąpiło wiele przypadków pęknięcia opony, a wstrząs falą cylindra gazowego spowodował pęknięcie przełyku Mechanizm powodujący pęknięcie przełyku jest głównie bezpośrednim skutkiem nadciśnienia i podciśnienia. Fala uderzeniowa pod wysokim ciśnieniem może zostać wtłoczona do przełyku przez nozdrza. Ponieważ kardia jest zwykle w stanie skurczowym, w przełyku wytwarzane jest wysokie ciśnienie jak ślepa rurka, a przepływ powietrza jest na klatce piersiowej. Brzuch i inne funkcje ciała są słabe, ściana brzucha, klatka piersiowa, przepona, głośnia i inne nieodblaskowe działania ochronne, jama klatki piersiowej jest nadal podciśnieniem, więc różnica ciśnień w przełyku i na zewnątrz może powodować pęknięcie przełyku.
(3) jatrogenna perforacja przełyku: najczęstszą przyczyną jatrogennej perforacji przełyku jest perforacja spowodowana przez endoskopię, poszerzenie przełyku, przełyk i operacje przełyku. Pogodina zgłasza 850 przypadków penetrującego uszkodzenia przełyku. 368 przypadków (43,3%) było spowodowanych przez instrumenty, które z różnych powodów stanowiły pierwsze miejsce w perforacji przełyku Avanoglu (1998) podał, że w 12 249 przypadkach poszerzenia przełyku po oparzeniu przełyku 52 przypadki były perforowane, co stanowi 4,16%. , intubacja tchawicy, wstawienie rurki żołądka, pęknięcie rurki trójświatłowej, a nawet dynamika przełyku donoszą o perforacji przełyku, nacięciu tchawicy i uszkodzeniu przełyku jest rzadka, ale powinna nadal przyciągać uwagę operatora od przełyku Większość perforacji spowodowanych przez endoskopię ma miejsce w dolnej części przełyku przy wejściu do mięśnia gardła. Tutaj znajduje się wokół niego chrząstka w kształcie pierścienia, kręg szyjny i mięsień gardła. Jest to najwęższa część przełyku. Dolna część przełyku i osierdzie są perforowane. Opiera się na pierwotnej chorobie przełyku. Berry poinformował, że podstawowe zmiany związane z perforacją przełyku były najczęstsze w przypadku przepukliny rozworu przełykowego, a następnie zwężenia, achalazji, plwociny i guza.
Śmiertelność jatrogennej perforacji jest niższa niż spowodowana innymi przyczynami. Przyczyną może być: 1 około 40% perforacji jest widoczne w przełyku szyjnym, a perforacja odcinka szyjnego jest lepsza niż perforacja wewnątrz klatki piersiowej; Wczesne wykrycie, terminowe leczenie; 3 preparaty na czczo przed badaniem, redukcja zanieczyszczeń; 4 badanie spowodowane perforacją przełyku jest przeważnie małe, powodując również lżejsze zakażenia śródpiersia i klatki piersiowej.
Operacja śródpiersia, naprawa przepukliny rozworu przełykowego i przecięcie nerwu błędnego mogą powodować perforację przełyku, co jest powszechne w dolnym przełyku lub przełyku śródbrzusznym, a przeważnie w tylnej ścianie przełyku. Bardziej prawdopodobne jest to, że przełyk powstanie, gdy przyczepność wokół przełyku będzie ślepa. Uszkodzenia
(4) Perforacja przełyku przez ciała obce: uwięzienie ciała obcego jest również częstą przyczyną perforacji przełyku Wśród 850 przypadków perforacji przełyku zgłoszonych przez Pagodina i in. 328 przypadków było spowodowanych przez ciała obce, co stanowi 38,6%, co plasuje się na drugim miejscu po perforacji spowodowanej przez instrumenty. 2, powodując perforację przełyku, są ostre, nieplastyczne lub nieporęczne ciała obce, takie jak kości, protezy itp., Obecnie zabawki elektryczne są popularne w krajach rozwiniętych, dzieci mogą połykać przełyk, aby spowodować perforację przełyku, szczególnie Baterie litowe są bardziej żrące i częściej powodują perforację przełyku, przebicie ciał obcych lub ściśnięcie ściany przełyku w celu spowodowania martwicy lub przymusowe połykanie kulek ryżowych lub dużych kawałków jedzenia, aby spróbować zepchnąć ciało obce i spowodować perforację przełyku. Wycięcie ciał obcych spowodowane nieregularnościami powoduje perforację przełyku. Perforacja przełyku spowodowana przez ciała obce jest powszechna w trzech fizjologicznych obszarach zwężenia przełyku. Perforacja łuku aorty jest szczególnie poważna i istnieje ryzyko tryskania i korozji aorty powodującej śmiertelne krwawienie. Jeśli usunięcie ciała obcego za pomocą endoskopu jest trudne, stosunkowo łatwo i bezpiecznie jest otworzyć klatkę piersiową w nagłym wypadku i przeciąć ciało obce przed wystąpieniem infekcji.
(5) Spontaniczne zerwanie przełyku (zespół Boerhave'a): spontaniczne zerwanie przełyku jest rzadkie. W 1724 r. Boerhave po raz pierwszy zgłosił przypadek pęknięcia przełyku spowodowanego przez zaćmienie po przejadaniu się, który jest również znany jako zespół Boerhave'a, chociaż jego występowanie Tylko 1/6000, co stanowi 15% wszystkich perforacji przełyku, ale śmiertelność sięga od 25% do 100%. Przyczyna tego rodzaju pacjentów jest względnie wyraźna, większość z nich występuje po objadaniu się i intensywnym piciu. W tym przypadku wymioty powodują brzuch Ciśnienie wewnętrzne nagle rośnie, ciśnienie w żołądku powoduje gwałtowny wzrost ciśnienia w jamie przełyku, a odruchowa flegma mięśnia gardła zostaje skurczona. Przełyk znajduje się w ujemnej jamie klatki piersiowej. W tym momencie ciśnienie w jamie przełyku i jamie klatki piersiowej jest natychmiastowe. Różnica jest bardzo duża, co prowadzi do pęknięcia całego przełyku. Jeśli chodzi o ciśnienie wymagane do spowodowania pęknięcia przełyku, nie ma wiarygodnych danych. Ciśnienie na zwłokach powodujące pęknięcie przełyku wynosi około 0,90 ~ 2,72 kg / 6,451 cm2, z wyjątkiem przyczyny wymiotów. Istnieją również doniesienia o porodzie, drgawkach, wymuszonych ruchach jelit itp., Spontaniczne pęknięcie przełyku występuje częściej w dolnym przełyku, ponieważ górna ściana przełyku to głównie mięsień prążkowany, reakcja na bodźce, Odpowiadający mu skurcz nie jest łatwy do zerwania, a dolna część przełyku to głównie mięsień gładki, który wolno stymuluje i łatwo pęka. Warstwa mięśniowa przełyku środkowego ma zarówno mięsień prążkowany, jak i mięsień gładki. Zerwanie może nastąpić między nimi, a przełyk spontanicznie pęka. Pęknięcia są przeważnie podłużnymi pojedynczymi szczelinami o długości od 2 do 9 cm, ale są też doniesienia o dwóch pęknięciach, które należy zbadać podczas operacji.
Wymioty, ból w klatce piersiowej, rozedma podskórna są typowymi objawami klinicznymi spontanicznego pęknięcia przełyku Ze względu na brak świadomości i czujności lekarza często błędnie rozpoznaje się je jako perforacja żołądka lub dwunastnicy, ciekła odma opłucnowa, ostre zapalenie trzustki, zawał mięśnia sercowego, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Itd. Nawet jeśli źle zdiagnozowano ostry brzuch i laparotomię, odsetek błędnych diagnoz może wynosić nawet 75%. Opóźniona diagnoza i leczenie są ważną przyczyną śmierci. 121 przypadków spontanicznego pęknięcia przełyku z zapisem śmierci na trzeciej krajowej konferencji dotyczącej łagodnych chorób przełyku. Wśród nich śmiertelność sięga 37,2%.
(dwa) patogeneza
Chociaż przyczyny perforacji przełyku są różne, zmiany patofizjologiczne po perforacji są spójne, po perforacji przełyku zawartość żołądka o silnym działaniu stymulującym oraz ślina i pokarm z różnymi bakteriami jamy ustnej są szybko łamane. Wchodząc do śródpiersia, powodując ciężką infekcję śródpiersia, zapalenie szybko rozprzestrzenia się w śródpiersiu i może erodować przez opłucnę do jamy klatki piersiowej, tworząc jedną lub obie strony płynnej odmy opłucnowej, ponieważ bakterie wchodzące do bakterii beztlenowych często powodują zjełczały ropniak. W tym samym czasie, gdy przełyk pęka, opłucna zostaje zerwana, ciekła odma opłucnowa pojawia się bardzo wcześnie, infekcja śródpiersia i jamy klatki piersiowej, utrata dużej ilości płynu, absorpcja toksyn, pacjent może szybko doświadczyć szoku, a powietrze jest ciągle wpychane do jamy klatki piersiowej z powodu połykania. Może powodować odma opłucnową, cięższe oddychanie i zaburzenia krążenia. Jeśli nie zostanie leczony na czas, pacjent może umrzeć szybko.
Przyczyną szybkiego rozprzestrzeniania się stanu zapalnego w śródpiersiu jest:
1. Śródpiersie jest luźną tkanką łączną Poza wąskim wejściem do jamy klatki piersiowej nie ma innej tkanki narządu wystarczającej do zablokowania rozprzestrzeniania się infekcji Po perforacji przełyku powietrze wchodzi do śródpiersia tworząc rozedmę śródpiersia. Sok trawienny wchodzi do śródpiersia i stwarza dogodne warunki.
2. Podczas procesu inhalacji wzrasta podciśnienie śródpiersia, co bardziej sprzyja wdychaniu powietrza i soku trawiennego do śródpiersia.
3. Bicie serca, perystaltyka przełyku i czynności połykania przyczyniają się do rozprzestrzeniania się infekcji.
4. Usta zawierają różnorodne bakterie, takie jak krętki, bakterie mikroaerobowe, paciorkowce niehemolityczne i niektóre inne bakterie, zwłaszcza gdy usta są zakażone, odgrywają ważną rolę w rozprzestrzenianiu się infekcji śródpiersia i stanu zapalnego.
Zapobieganie
Zapobieganie perforacji przełyku
Nie ma skutecznego środka zapobiegającego tej chorobie, a wczesne wykrycie i wczesna diagnoza są kluczem do zapobiegania i leczenia tej choroby.
Powikłanie
Powikłania perforacji przełyku Powikłania
1. Trudności w oddychaniu:
Gdy przełyk klatki piersiowej jest perforowany, pacjent może mieć poważne trudności w oddychaniu i sinicę z powodu płynnej odmy opłucnowej po jednej lub obu stronach.
2. Shock:
Z powodu utraty płynów ustrojowych absorpcja toksyn może spowodować wstrząs w ciężkich przypadkach.
Objaw
Objawy perforacji przełyku Częste objawy捻 wymowa duszność, trudności w oddychaniu, trudności w połykaniu, ból pleców, ból w klatce piersiowej, jedzenie, nieporozumienie, napięcie w drogach oddechowych, drżenie wody, ból brzucha
Objawy kliniczne perforacji przełyku są związane z lokalizacją i czasem urazu.
1. Objawy i znaki
(1) perforacja przełyku szyjki macicy: ból szyi, ból szyi i często towarzyszy mu tkliwość mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego, plwocina, może nadal mieć trudności z wymową, trudności z przełykaniem i chrypką, 60% pacjentów ma szyję podczas badania fizykalnego Podskórna rozedma płuc i badanie rentgenowskie mogą potwierdzić diagnozę 95% pacjentów.
(2) Perforacja przełyku klatki piersiowej: pacjent odczuwa obszar klatki piersiowej, obszar międzyżuchwowy i ból pod wyrostkiem zębodołowym. Ból może się nasilić podczas połykania i głębokiego oddychania. Charakterystyka bólu pleców spowodowanego rozległym zapaleniem tylnej śródpiersia i tętniakiem rozwarstwiającym aorty piersiowej Ból jest bardzo podobny: Perforacja przełyku klatki piersiowej często powoduje napięcie mięśni w górnej części brzucha, trudności w przełykaniu, ból podczas połykania, trudności w oddychaniu, hematemezę, sinicę, osłuchanie klatki piersiowej i chrapanie rozedmy śródpiersia, tj. Objaw Hammana, w miarę postępu stanu zapalnego Może wystąpić tachykardia, duszność i gorączka, jeśli nie zostanie leczona na czas, posocznica i wstrząs mogą wystąpić dalej.
(3) perforacja brzucha przełyku: objawia się przede wszystkim bólem pod wyrostkiem szyjki macicy, napięciem mięśni, porażeniem i tkliwością odbicia, po tachykardii, duszności i gorączce itp., Może szybko przerodzić się w posocznicę, a wstrząs jest perforacją brzucha Charakterystyka
Zwężenie przełyku osierdziowego może wystąpić, gdy perforacja wpływa na osierdzie tylne. U tych pacjentów podczas wizyty może wystąpić tamponada serca lub skurczowe drżenie serca. Perforacja przełyku atakuje komorę serca (zwykle lewe przedsionek), co może powodować zatorowość granulki pokarmowej całego ciała. Ale jest to rzadkie w perforacji przełyku.
2. Inscenizacja
Zgodnie z procesem występowania perforacji przełyku dzieli się na ostry, podostry i przewlekły.
(1) Ostra perforacja przełyku: Ostra perforacja pooperacyjna nastąpiła w ciągu 24 godzin od ostrej perforacji przełyku. Ostra perforacja występuje częściej w instrumentach lub spontaniczna perforacja. Klinicznie ból w klatce piersiowej lub ból brzucha, trudności w oddychaniu, gorączka i pęknięcie skóry są głównymi objawami.
(2) Perforacja podostra: perforacja podostra wystąpiła w ciągu 24 do 2 tygodni po urazie, a objawami klinicznymi były ból w klatce piersiowej i duszność.
(3) Przewlekła perforacja: przewlekła perforacja występuje w górnej części urazu 2 tygodnie po urazie, a przewlekła perforacja występuje po operacji. Pacjent może mieć trudności z przełykaniem i arytmią przedsionkową. Charakterystyka kliniczna przewlekłej perforacji odzwierciedla ograniczenia po perforacji. Stopień, ale nie odzwierciedla stopnia pilności samej perforacji Przewlekła perforacja jest w większości ograniczona i rzadko powoduje rozległe zanieczyszczenie śródpiersia, a jej przebieg kliniczny jest również umiarkowany.
Zbadać
Perforacja przełyku
1. Oznaczanie pH opłucnej
PH normalnego ludzkiego płynu opłucnowego wynosi około 7,4.Jeśli ekstrahowany płyn klatki piersiowej jest kwaśny, a pH jest mniejsze niż 6, należy rozważyć dolne pęknięcie przełyku.
2. Krwawa rutyna
W miarę postępu zapalenia może wystąpić leukocytoza.
3. Kultura bakteryjna
Weź wydzielinę przełykową lub płyn nakłuwający do hodowli bakteryjnej i testu wrażliwości na leki.
4. Doustny roztwór błękitu metylenowego
Płyn klatki piersiowej jest niebieski i może być stosowany jako silny dowód perforacji przełyku.
5. Ezofagoskopia
Przełyk należy wykonać, gdy podejrzewa się pęknięcie przełyku, a prześwietlenie jest ujemne.
6. Film rentgenowski
Rozedma śródpiersia znajduje się w badaniu rentgenowskim u 40% pacjentów.
(1) Perforacja przełyku szyi: W warstwie powięzi szyjnej znajduje się wolny gaz, co sugeruje miejscowy obrzęk i rozedmę podskórną.
Środek kontrastowy wyciekł z przełyku.
(2) Perforacja przełyku klatki piersiowej: Zdjęcie rentgenowskie pokazuje poszerzenie śródpiersia lub śródpiersia, jedną lub obie strony płynnej odmy opłucnowej, jeśli powstaje ropień śródpiersia, może pokazywać gęsty cień, powierzchnię gaz-ciecz, lipiodol lub rozpuszczalny w wodzie jod Angiografia przełyku, rozlanie widocznych środków kontrastowych.
7. skanowanie CT
Od skanowania szyi do spojenia łonowego, obrazy CT pokazały pogrubienie ściany przełyku, nagromadzenie płynu wokół przełyku, nagromadzenie gazu poza przełykiem i wysięk opłucnowy. Gaz poza przełykiem jest najcenniejszym objawem i można znaleźć niektórych pacjentów. Otwory pęknięcia u pacjentów z nietypowymi objawami klinicznymi tomografia komputerowa może wyraźnie wykazać, że zmiany pozaluminiczne są pomocne w diagnozie.
Ponadto CT może również znaleźć podskórną rozedmę w śródpiersiu, szyi, klatce piersiowej i górnej części brzucha, poszerzenie śródpiersia, wysięk wokół przełyku i śródpiersia, ropień, obrzęk tkanek miękkich w śródpiersiu, tchawicy, oskrzeli, niewyraźne naczynia krwionośne, miejscowy wysięk itp. Lokalny ropień wykazał gęstość próbki wody w centrum, wysoką gęstość obwodową, wzmocnioną krawędź po angiografii, zapalenie śródpiersia i ziarniniak mogą powodować przemieszczenie tkanki śródpiersia i narządu, badanie CT może wyraźnie wykazać odma opłucnowa, zapalenie płuc, niedodma, pęknięcie oskrzeli, powikłanie osierdziowe Płyn, pęknięcie aorty i złamania, skan cienkowarstwowy można znaleźć w perforowanej defekcie przełyku, a gdy plwocina jest sinicą, skan CT można zobaczyć, że pęknięcie przepony jest nieobecne. Z powodu różnych tkanek objawy CT są różne, a tkanka omentalna jest niska. Gęstość jest podobna do gęstości tkanki tłuszczowej, a gęstość żołądka, jelit, nerek i śledziony jest nierówna, a próbka gazu ma cień o niskiej gęstości.
8.MRI
Może w pełni wykazywać powikłania, obrzęk tkanek miękkich w przednim śródpiersiu szyi, wysięk, przemieszczenie tchawicy, szyja, złamania kręgów piersiowych są wyraźne, wrażliwe na ropień śródpiersia, wysięk opłucnowy, nierównomierność sygnału MRI w czasie plwociny, może wykazywać zmiany Związek z Jego Wysokością.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza perforacji przełyku
Wczesna diagnoza
Terminowe i prawidłowe postępowanie jest kluczem do zmniejszenia śmiertelności.
Manifestacja kliniczna
Podskórną rozedmę płuc z szyi należy podejrzewać o perforację przełyku i należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej.
2. Kontrola pomocnicza
Rentgen klatki piersiowej i brzucha wykazał rozedmę śródpiersia, płyn odma opłucnowa, odma otrzewnowa jest ważnym dowodem na rozpoznanie pęknięcia przełyku; angiografia przełyku może wykazać pozytywną diagnozę w przypadku rozlania się środka kontrastowego, ale negatywne wyniki nie mogą wykluczyć możliwości perforacji, powtórz w podejrzanych przypadkach Sprawdź
W diagnozie oprócz diagnozy perforacji należy również znać lokalizację i rozmiar perforacji, co jest bardzo pomocne przy formułowaniu planu leczenia.
Diagnostyka różnicowa
1. Perforację przełyku szyi należy odróżnić od badania instrumentalnego uszkodzonego lub nieperforowanego ciała obcego przełyku: perforacja przełyku szyi, chociaż ból i czucie szyi, może ulec zaostrzeniu podczas połykania lub aktywności szyi, ale mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy przed badaniem Krawędź często ma tkliwość, miejscowy obrzęk i rozedmę podskórną, temperatura ciała i liczba białych krwinek stopniowo rosną, film rentgenowski wykazał, że w powięzi szyjnej jest wolny gaz.
2. Perforację dolnego przełyku należy odróżnić od perforacji żołądka i dwunastnicy: napięcie mięśnia górnej części brzucha często występuje po perforacji dolnego przełyku. Ból może być nasilony przez śródpiersia zapalenie kręgosłupa, a infekcja może wpływać na opłucnę i powodować ból barku.
