Dziecięcy wtórny niedobór odporności
Wprowadzenie
Wprowadzenie do wtórnej choroby niedoboru odporności u dzieci Niedobór odporności wywołany czynnikami nabytymi (czynniki fizyczne, czynniki infekcji, czynniki żywieniowe, czynniki chorobowe, rozwój fizjologiczny i zwyrodnienie osób starszych) nazywa się wtórnym niedoborem odporności (SID). SID objawia się defektem w łagodnej funkcji immunologicznej i często jest odwracalną mutacją, która powinna przywrócić normalną funkcję immunologiczną po szybkim usunięciu niekorzystnych czynników. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,004% - 0,005% (rzadko u dzieci) Wrażliwi ludzie: małe dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Patogen
Przyczyna wtórnego niedoboru odporności u dzieci
(1) Przyczyny choroby
Aby uzyskać wczesną diagnozę i leczenie, dzieci z powtarzającymi się zakażeniami powinny zostać przebadane immunologicznie, a zakażenie jest również najczęstszą przyczyną SID; zaburzenia odżywiania są kolejną ważną przyczyną SID, szczególnie w krajach rozwijających się. .
1. Przyczyny i klasyfikacja:
Przyczyny wtórnego niedoboru odporności są liczne i złożone. Oprócz AIDS wywołanego przez ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), bardziej powszechny wtórny niedobór odporności można podzielić na trzy kategorie z analizy patogenicznej:
(1) Połączona immunosupresja w innych chorobach: niedożywienie, guzy i infekcje to trzy główne czynniki, które powodują wtórny niedobór odporności.
1 Niedożywienie: Niewystarczające spożycie białka, tłuszczu, witamin i minerałów wpływa na dojrzewanie komórek odpornościowych i zmniejsza odpowiedź immunologiczną organizmu na mikroorganizmy.
2 Nowotwory: Pacjenci z nowotworami są podatni na infekcje z powodu upośledzonej odporności komórkowej i humoralnej Na przykład pacjenci z chorobą Hodgkina często nie wykazują odpowiedzi DTH na śródskórne wstrzyknięcie antygenów, takich jak anatoksyna tężcowa, a inne limfocyty nie wykazują odpowiedzi proliferacyjnej na stymulatory poliklonalne in vitro. .
3 zakażenie: różne rodzaje zakażeń, szczególnie zakażenie wirusowe, może prowadzić do immunosupresji, wirusa odry i zakażenia ludzkim wirusem limfotropowym T-1 (HTLV-1), limfocyty T CD4, HIV i HTLV-1 powodują, że komórki Th Zło staje się dojrzałą białaczką / chłoniakiem z komórek T, przewlekłą infekcją Mycobacterium tuberculosis i wieloma grzybami często prowadzi do niedoboru odporności, a infekcje pasożytnicze, takie jak przewlekłe zakażone malarią dzieci w Afryce, tłumią funkcję komórek T i mogą być związane z występowaniem złośliwych nowotworów wywołanych wirusem Epsteina-Barra .
(2) Czynniki jatrogenne: najczęstszą przyczyną jest niedobór odporności w połączeniu z leczeniem innych chorób lub stosowanie środków immunosupresyjnych, które zabijają lub inaktywują limfocyty w celu zapobiegania odrzuceniu przeszczepu, np. Leki są bardziej powszechne w klinice. Ważne przyczyny niskiej odporności, takie jak glukokortykoidy, leki cytotoksyczne i promieniowanie radioaktywne, mogą powodować SID, zwane czynnikami jatrogennymi. Metody te powinny być stosowane w celu ochrony przed SID w leczeniu różnych chorób, takich jak choroby autoimmunologiczne i nowotwory. Występowanie leków chemioterapeutycznych jest cytotoksyczne dla dojrzałych i niedojrzałych limfocytów, granulocytów i prekursorów monocytów, więc pacjentom chemioterapii często towarzyszy immunosupresja, a radioterapia ma takie same skutki uboczne. Ponadto operacja, uraz, oparzenia i splenektomia mogą powodować wtórny niedobór odporności.
(3) Czynniki fizjologiczne: Niektóre czynniki fizjologiczne, takie jak niedojrzałe noworodki i zwyrodnienie osób starszych, powodują, że wszystkie one mają niską fizjologiczną funkcję immunologiczną, co jest również częstą przyczyną SID.
2. Typowe czynniki zapadalności:
(1) Niedożywienie energii cieplnej białka, niedobór żelaza, niedobór cynku, niedobór witaminy A, otyłość.
(2) Promieniowanie, przeciwciała, glukokortykoidy, cyklosporyna, leki cytotoksyczne, leki przeciwdrgawkowe.
(3) nieprawidłowości chromosomowe, zespół niestabilności chromosomowej, niedobór enzymów, hemoglobinopatia, toniczny zanik mięśni, wrodzony brak śledziony, dysplazja szkieletowa.
(4) Histiocytoza, choroba podobna do mięsaka, guz układu chłonnego, białaczka, choroba Hodgkina, choroba limfoproliferacyjna, niedokrwistość aplastyczna.
(5) Układ odpornościowy jest niedojrzały lub „niedoświadczony”.
(6) infekcja bakteryjna, infekcja grzybicza, infekcja wirusowa, infekcja pasożytnicza.
(7) Cukrzyca, enteropatia polegająca na utracie białka, zespół nerczycowy, mocznica, operacja i uraz, zwyrodnienie narządów.
(dwa) patogeneza
1. Zakażenie: zakażenie może przejść na chorobę niedoboru odporności, częstą przyczynę SID, zespół nabytego niedoboru odporności (AIDS) jest typowym przykładem SID spowodowanym infekcją, w rzeczywistości każdy Zakażenie może powodować przejściowe uszkodzenie odporności w różnym stopniu.
2. Zaburzenia odżywiania: Zaburzenia odżywiania są często ważną przyczyną SID. Od 1980 r. Chiny przeprowadziły szeroko zakrojone badania dotyczące mechanizmu i leczenia uszkodzeń immunologicznych spowodowanych niedoborem magnezu. W 1990 r. Zgłosiły brak niedoboru odporności spowodowanego niedoborem składników odżywczych, takich jak subkliniczna witamina A. I stwierdził, że niedobór witaminy A, często naturalna aktywność komórek zabójczych zmniejszyła się, zanik tkanki limfatycznej, zmniejszenie komórek T CD4, zmniejszenie produkcji przeciwciał limfocytów B, zmniejszenie lokalnej odpowiedzi immunologicznej błony śluzowej, zmniejszenie całkowitej IgA i wydzielniczego przeciwciała IgA; niedobór cynku Zmniejszona aktywność cytotoksycznych komórek T, upośledzona bakteriobójcza zdolność makrofagów, brak pomocy komórek T, zmniejszona zdolność komórek B do wytwarzania przeciwciał, upośledzona funkcja bariery śluzówkowej skóry; niedobór żelaza może zmniejszyć odpowiedź proliferacji limfocytów, IL-6, IL -4 zmniejszona aktywność, zmniejszona zdolność bakteriobójcza granulocytów obojętnochłonnych, synteza przeciwciał z komórek B nie została przekształcona w pomoc dla komórek T, a zdolność do wydzielania przeciwciał zmniejszyła się, wady podklasy IgG itp. Potwierdziły różne problemy związane z SID spowodowane zaburzeniami odżywiania, Stopniowemu lub ciężkiemu niedożywieniu białkowo-termicznemu często towarzyszy różnorodność pierwiastków śladowych i niedobór witamin, co dodatkowo wpływa na funkcje odpornościowe.
3. Choroba kliniczna: Oprócz własnych zmian patologicznych, niektórym chorobom klinicznym często towarzyszy pewna niska funkcja immunologiczna, taka jak mała IgGemia zespołu nerczycowego i niska komórkowa funkcja immunologiczna pacjentów z nowotworem.
4. Czynniki fizjologiczne: Niedojrzała funkcja immunologiczna niemowląt i małych dzieci oraz zwyrodnienie funkcji immunologicznej u osób starszych powodują, że wszystkie one mają niską fizjologiczną funkcję immunologiczną, która jest również częstą przyczyną SID.
5. Czynniki jatrogenne: leki takie jak glukokortykoidy, leki cytotoksyczne i promieniowanie radioaktywne mogą powodować SID W leczeniu chorób autoimmunologicznych, nowotworów i innych chorób często stosuje się te metody leczenia i wszystkie powinny być wyczulone na SID. Wystąpił
Zapobieganie
Zapobieganie wtórnemu niedoborowi odporności u dzieci
Związek między odpornością a infekcją jest złożony. Chociaż niedobór odporności może powodować infekcję lub stać się podstawą chorób nowotworowych i autoimmunologicznych, infekcja lub nowotwór i niedożywienie mogą również powodować wtórną chorobę niedoboru odporności, nowotwór złośliwy, niedożywienie, Wykazano, że leki cytotoksyczne, a także terapeutyczne środki immunosupresyjne i choroby metaboliczne powodują różne rodzaje wtórnego niedoboru odporności, dlatego kliniczna powinna być czujna.
AIDS jest nadal nieuleczalne, ale można temu zapobiec. Najpotężniejszą bronią zapobiegawczą jest reklama i edukacja. Szczepionka, która może zapobiegać zakażeniu wirusem HIV, nazywana jest szczepionką zapobiegawczą. Szczepionka, która może zapobiec progresji do AIDS po zakażeniu, jest nazywana szczepionką terapeutyczną. Jak dotąd nie ma jasności Przyszła szczepionka przeciw HIV może być szeroko stosowana. Główną trudnością w opracowaniu szczepionek jest to, że patogeneza HIV i odpowiedź immunologiczna gospodarza na HIV są nadal niewystarczające. Inną ważną przeszkodą jest pojawienie się wariantów HIV u osób zakażonych HIV. Wskaźnik mutacji HIV-1 wynosi od 0,1% do 1% rocznie, co oznacza, że w każdej osobie HIV (+) występuje nie tylko jeden wirus, ale grupa wariantów HIV, patogenność każdego wariantu, Tempo wzrostu i charakterystyka przenoszenia są różne, a zmienność genetyczna w HIV wpływa na jego patogenezę.
Dobra szczepionka profilaktyczna powinna być w stanie wywołać długotrwałą, stabilną, ogólnoustrojową i śluzówkową odporność ochronną w małych dawkach oraz chronić najpopularniejsze na świecie antygenowe szczepy HIV. Musi być skuteczna i bezpieczna. Stabilny, łatwy do przechowywania, łatwy w użyciu i niedrogi.
Powikłanie
Wtórne powikłania wtórnego niedoboru odporności u dzieci Powikłania zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Powtarzające się występowanie różnych zakażeń lub zakażeń oportunistycznych, opóźniony wzrost i rozwój, posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie kości i szpiku i inne głębokie poważne zakażenia, powtarzające się zakażenia dróg oddechowych i zapalenie płuc, może wystąpić niedokrwistość aplastyczna i małopłytkowość, może wystąpić ropa zgorzelinowa Choroby skóry, rozstrzenie oskrzeli i ciężkie reakcje poszczepienne, i mogą być komplikowane przez nowotwory i choroby autoimmunologiczne.
Objaw
Objawy wtórnego niedoboru odporności u dzieci Częste objawy Powtarzające się zakażenie Biegunka niedobór odporności Hepatosplenomegalia Obrzęk węzłów chłonnych Posocznica
Objawy kliniczne chorób związanych z niedoborem odporności są niezwykle skomplikowane z różnych przyczyn, ale ich wspólne działanie jest skoncentrowane, zwłaszcza powtarzające się infekcje. Jeśli okres przeżycia jest długi, podatne są również nowotwory i choroby autoimmunologiczne, a także większość pierwotnych chorób niedoboru odporności (PID) Istnieje wyraźna genetyczna tendencja do szczegółowego sprawdzania historii rodziny podczas badania podejrzanych przypadków i szukania pacjentów z chorobą. Niekorzystne czynniki środowiskowe i inne podstawowe choroby mogą być istotnymi wskazówkami dla wtórnej choroby niedoboru odporności (SID), SID Objawy kliniczne są podobne do PID, ale stopień jest często mniejszy niż ten drugi, a efekt leczenia jest również dobry. Powtarzające się zakażenie jest widoczne i istnieje stosunkowo niewiele szans na nowotwory i choroby autoimmunologiczne. SID może często znaleźć pierwotną chorobę i Czynniki inicjujące, objawy kliniczne pierwotnej choroby.
Zbadać
Badanie wtórnej choroby niedoboru odporności u dzieci
Etiologia choroby związanej z niedoborem odporności jest skomplikowana, a jej metody badań laboratoryjnych są bardziej zróżnicowane. Należy ją połączyć z wywiadem rodzinnym, wywiadem lekarskim, badaniem fizykalnym i innymi powiązanymi zagadnieniami. Krótko mówiąc, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia niedoboru odporności w przypadku wielokrotnie niewyjaśnionych zakażeń. Dla jasnej przyczyny i pozytywnego wywiadu rodzinnego należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia PID, ale niezależnie od tego, czy diagnoza PID lub SID powinna mieć odpowiednią podstawę do badań laboratoryjnych, w celu wyjaśnienia natury niedoboru odporności, sieć odpornościowa jest niezwykle skomplikowana, a wszystkie komórki odpornościowe i Cząsteczki immunologiczne są prawie niemożliwe, a niektóre techniki eksperymentalne nie mogą być przeprowadzane w ogólnych placówkach medycznych. Muszą być przeprowadzane w ośrodkach badawczych. Aby uniknąć niepotrzebnych badań, przy wyborze przedmiotów laboratoryjnych na choroby niedoboru odporności można je podzielić na trzy poziomy: Testy ekranowe, dalsze testy, eksperymenty specjalne lub badawcze podsumowano poniżej:
Główny test przesiewowy
Wady komórek B, poziomy IgG, A, M, homektyny, fagocytoza, przeciwciała przeciw streptolizynie „O”, poziomy wydzielniczej IgA, wady komórek T, liczba i morfologia limfocytów krwi obwodowej, prześwietlenie klatki piersiowej Grasica, opóźniony test alergii skórnych (świnka, Candida, anatoksyna tężca, mucorin, gruźlica lub organizmy derywatyzowane), wady fagocytarne, liczba i morfologia białych krwinek, test NBT, oznaczanie poziomu IgE, niedobór dopełniacza , Aktywność CH50, poziom C3, poziom C4.
2. Dalsza kontrola
Liczba komórek B (CDL9 lub CD20), podklasa IgG, poziomy IgD i IgE, odpowiedź przeciwciał (tężec, błonica, różyczka, szczepionka przeciw grypie), odpowiedź przeciwciał (dur brzuszny, szczepionka przeciw pneumokokom), tarczycy rentgenowskiej bocznej Obraz ciała, liczba podgrup komórek T CD3 / CD4 / CD8, odpowiedź proliferacyjna mitogenów lub mieszana hodowla limfocytów, analiza chromosomów zgodnych z HLA, analiza chemiluminescencyjna, obserwacja dynamiczna białych krwinek (specjalne białe krwinki, morfologia, ruch i chemotaksja ), pomiar funkcji fagocytowej, pomiar funkcji bakteriobójczej, pomiar opsonizacji, oznaczanie każdego składnika dopełniacza i oznaczanie każdego składnika dopełniacza (C3a, C4a, C4d, C5a).
3. Eksperymenty specjalne / badawcze
Dalsze fenotypowanie komórek B, biopsja węzłów chłonnych, odpowiedź przeciwciał [fag (ΦX) 174, hemocyanina dziurki od klucza (KLH)], synteza Ig in vitro, aktywacja i proliferacja komórek B, analiza mutacji genowych, Ig in vivo Okres półtrwania, dalsza analiza fenotypu komórek T, analiza cytokin i jej receptorów (np. IL-2, IFN-γ, TNF-α), funkcja komórek cytotoksycznych [komórki NK (NK), komórki T cytotoksyczne (CTL) , komórki zabójcze zależne od przeciwciał (ADCC), deaminaza adenozynowa (ADA), fosfataza nukleozydowa purynowa (PNP), skóra, biopsja grasicy, test tymozyny, funkcja aktywacji / proliferacji komórek, test cząsteczki adhezji (CDL1b / CDL8, selektyna ligand), odkształcalność adhezja i oznaczanie funkcji aglutynacji, oznaczanie funkcji metabolizmu oksydacyjnego, oznaczanie enzymu [mieloperoksydaza (MPO), dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD), NAD, Oksydaza], analiza mutacji genu, test obejścia dopełniacza, test funkcji dopełniacza, chemokina, immunoadhezja, analiza allogeniczna.
4. Regularne zdjęcie rentgenowskie, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, USG B, elektrokardiogram itp.
Badanie rentgenowskie: w połączeniu z pozytywną boczną fluoroskopią klatki piersiowej lub zwykłym filmem, należy zwrócić uwagę na istnienie i rozmiar cienia grasicy, brak cienia grasicy u niemowląt w ciągu 6 miesięcy, co sugeruje dysplazję grasicy, niewielki lub brak cienia tkanki gruczołowo-nosowej gardła Bezpośrednie wskazówki dotyczące diagnozy niedoboru odporności komórkowej należy połączyć z klinicznym badaniem palpacyjnym węzłów chłonnych i komórkowym testem immunologicznym, aby potwierdzić diagnozę i pomóc w diagnozie różnicowej.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa wtórnego niedoboru odporności u dzieci
Diagnoza
Początek SID zależy całkowicie od stanu pierwotnej choroby lub niekorzystnych czynników środowiskowych, dlatego w każdym wieku może wystąpić powtarzające się lub przewlekłe zakażenie, a wydajność choroby niedoboru odporności stale się zmienia. Klinicyści powinni przeprowadzać ukierunkowane badania przesiewowe zgodnie z pewnymi ogólnymi zasadami. Wspólna wydajność jest ważną wskazówką do badań przesiewowych:
1. Ogólne objawy kliniczne chorób związanych z niedoborem odporności
Krótko podsumowane w następujący sposób:
(1) Najczęstsze objawy kliniczne: powtarzające się infekcje dróg oddechowych, poważne infekcje bakteryjne, uporczywe infekcje i leczenie przeciwinfekcyjne nie są skuteczne.
(2) Częste objawy kliniczne: powolny wzrost i rozwój, wiele szans na infekcję, zmiany skórne (wysypka, łojotokowe zapalenie skóry, ropne zapalenie skóry, ropień, łysienie, egzema, teleangiektazje, plwocina wirusowa), trudna do opanowania gęś Owrzodzenie jamy ustnej, biegunka i zespół złego wchłaniania, przewlekłe zapalenie zatok i wyrostka sutkowatego, nawracające zapalenie oskrzeli i zapalenie płuc, oznaki odpowiedzi autoimmunologicznej, brak węzłów chłonnych i migdałków, nieprawidłowości hematologiczne (niedokrwistość aplastyczna, niedokrwistość hemolityczna, trombocytopenia) Purpura, neutropenia).
(3) Rzadsze objawy kliniczne: utrata masy ciała, gorączka, przewlekłe zapalenie spojówek, zapalenie przyzębia, obrzęk węzłów chłonnych, powiększenie wątroby i śledziony, ciężkie zakażenie wirusowe, przewlekła choroba wątroby, ból stawów lub zapalenie stawów, przewlekłe zapalenie mózgu, Nawracające zapalenie opon mózgowych, ropna zgorzel skóry, zapalenie dróg żółciowych lub zapalenie wątroby, rozprzestrzenianie się szczepionki, rozstrzenie oskrzeli, zakażenie dróg moczowych, opóźniona utrata pępowiny, przewlekłe zapalenie jamy ustnej.
2. Powtarzające się lub przewlekłe zakażenie
Powtarzające się i przewlekłe infekcje są najczęstszymi objawami chorób niedoboru odporności. Dzieci często potrzebują długotrwałych antybiotyków. Najczęstszymi infekcjami są choroby układu oddechowego, takie jak nawracające lub przewlekłe zapalenie ucha środkowego, zapalenie zatok, zapalenie oskrzeli lub zapalenie płuc; następnie infekcje żołądkowo-jelitowe; infekcje skóry. Może być ropny, ropień lub ziarniniak, a także widoczne infekcje ogólnoustrojowe, takie jak posocznica, sepsa, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i kości, zapalenie stawów.
Ogólna zasada jest taka, że defekty przeciwciał są podatne na ropne infekcje, komórki T są podatne na infekcje wirusowe, grzybicze lub pierwotniakowe, defekty składników dopełniacza są dobre w przypadku infekcji neisseria, a defektami neutrofili są często Staphylococcus aureus. Zainfekowane patogeny u pacjentów z niedoborem odporności często nie są silne, często w przypadku zakażeń oportunistycznych. Większość pacjentów ma słabe działanie terapeutyczne po zakażeniu, a efekt stosowania środków bakteriostatycznych jest gorszy. Konieczne jest stosowanie środków grzybobójczych, a dawka jest duża, a przebieg leczenia jest długi.
3. Nowotwory i choroby autoimmunologiczne
Pacjenci z niedoborem odporności są podatni na choroby autoimmunologiczne i nowotwory, a SID ma mniejsze szanse na rozwój chorób autoimmunologicznych i nowotworów niż pacjenci z PID.
Jeśli u pacjenta występują pewne choroby i czynniki, które mogą powodować SID, szczególnie gdy istnieją pewne cechy kliniczne, które zwiększają podatność na infekcję, należy podejrzewać obecność SID, a zwiększona podatność na infekcję niekoniecznie jest niedoborem odporności. Przeprowadzane są dalsze testy immunologiczne w celu ustalenia obecności lub braku niedoboru odporności i defektów w układzie odpornościowym.
Diagnostyka różnicowa
Należy zwrócić uwagę na identyfikację pierwotnych chorób niedoboru odporności Istotne różnice między SID a pierwotną chorobą niedoboru odporności (PID) to:
1. SID jest często uszkadzany przez wiele połączeń w układzie odpornościowym
PID to prawie wszystkie specyficzne delecje pojedynczego genu, powodujące uszkodzenie odpowiednich komórek immunokompetentnych lub cząsteczek odpornościowych, wykazujące całkowitą utratę tej funkcji i nieodwracalne zmiany; a SID jest często uszkadzany przez wiele połączeń układu odpornościowego, ale Stopień uszkodzenia jest mniejszy niż w przypadku PID i zaburzona jest tylko część funkcji, co objawia się obniżeniem odporności.
2. SID jest uruchamiany przez pozyskane czynniki środowiskowe
Kluczowa mutacja genu systemu PID, chyba że nastąpi rekonstrukcja immunologiczna, w przeciwnym razie jej defekty funkcji immunologicznej będą trwały przez całe życie, SID to defekt funkcji immunologicznej spowodowany przez nabyte czynniki środowiskowe, chociaż może również wpływać na ekspresję genów, ale tylko zaburzenie ekspresji genów niepełne, usunięcie jest niekorzystne Po tym czynniku funkcja odpornościowa prawdopodobnie powróci do normy.
