Choroba refluksowa przełyku
Wprowadzenie
Wprowadzenie do choroby refluksowej przełyku Choroba refluksowa przełyku (GERD) odnosi się do choroby, w której zawartość żołądka i dwunastnicy jest odwracana do przełyku, powodując objawy kliniczne i / lub zapalenie przełyku. Refluks to głównie kwas żołądkowy i pepsyna. Może występować sok dwunastniczy, kwas żółciowy, sok trzustkowy itp. Ten pierwszy jest bardziej powszechny w praktyce klinicznej. Ten drugi jest głównie obserwowany w pooperacyjnej gastrektomii, zespoleniu żołądkowo-jelitowym i przełyku. U pacjentów z GERD mogą występować tylko objawy kliniczne. Brak zapalenia przełyku, objawy kliniczne zapalenia przełyku niekoniecznie są równoległe ze stopniem stanu zapalnego. Istnieją punkty fizjologiczne i patologiczne, patologiczny refluks żołądkowo-przełykowy, łagodny dyskomfort, wymioty, ciężkie przypadki mogą powodować zapalenie przełyku i zespół inhalacji płucnej, a nawet uduszenie i śmierć. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,02% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: zwężenie przełyku wrodzony krótki przełyk odźwiernik odźwiernikowy
Patogen
Przyczyny choroby refluksowej przełyku
(1) Przyczyny choroby
Istnieje wiele czynników powodujących uszkodzenie przełyku, które można podsumować jako.
1. Przepuklina rozworu przełykowego W ciągu ostatnich 40 lat rola przepukliny rozworu przełykowego w patogenezie i patofizjologii refluksu żołądkowo-przełykowego jest gorącym tematem badań, reprezentatywne wnioski z badań takie jak.
Ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego w przepuklinie rozworu przełykowego może być związane z następującymi czynnikami: 1 zmniejszeniem zdolności wychwytywania kwasu; 2 pozostałym refluksem dwunastnicy żołądka do przełyku; 3 uszkodzeniem zwieracza połączenia przełykowo-przełykowego Rola badań epidemiologicznych pokazuje, że u pacjentów z umiarkowanym i ciężkim GERD częstość występowania przepukliny rozworu przełykowego jest większa, 50% do 60% pacjentów z przepukliną przełyku z przełykiem ma endoskopowe objawy zapalenia przełyku,> 90% Pacjenci z zapaleniem przełyku widzianym w lustrze mają przepuklinę przełyku, wielkość przepukliny rozworu przełykowego i ciśnienie LES, a związek między nimi jest determinantą zdolności do zamykania połączenia żołądkowo-przełykowego. Pacjent z zarówno ciśnieniem LES, jak i dużą przepukliną rozworu przełykowego Gdy ciśnienie w jamie brzusznej nagle wzrasta, prawdopodobieństwo wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykowego jest wielokrotnie większe niż u pacjenta z tylko naciskiem LES i bez przepukliny rozworu przełyku. Badanie to dowodzi również, że wielkość rozworu przełyku jest większa, a ciśnienie LES jest większe Falling
Współczesna koncepcja potwierdza fakt, że u pacjentów z objawami refluksu wielkość przepukliny rozworu przełykowego jest głównym czynnikiem determinującym stopień zapalenia przełyku. Wpływ stresu LES i płeć jest gorsza, ale nadal jest czynnikiem sprawczym, nieprawidłowości w monitorowaniu 24hpH i Wielkość przepukliny rozworu przełykowego jest wyraźnie powiązana.
2. Związek między otyłością i otyłością a GERD jest wciąż niejasny, czy to, czy otyli pacjenci są bardziej podatni na przepuklinę przełyku, nie jest rozstrzygające. Istnieje wiele badań dotyczących związku między otyłością a przepukliną przełyku, przełyku, opróżniania żołądka i monitorowania pH. Na przykład Wright (1983) zauważył, że powierzchnia ciała nie ma nic wspólnego z opróżnianiem żołądka Mercer (1985) uważa, że średni gradient ciśnienia między otyłością a przełykiem i żołądkiem jest znacznie większy niż u szczupłej osoby, u której nie występuje refluks; Wydłużenie czasu zwiększyło czas kontaktu kwasu z błoną śluzową przełyku Mercer (1987) wskazał również, że nie było znaczącej różnicy w ciśnieniu LES między osobami szczupłymi i grubymi. Nadmierna otyłość (ponad 5% wskaźnika masy ciała) występowała częściej u pacjentów z przepukliną przełyku i zapaleniem przełyku. Człowiek (Stene Larsen, 1988), Maddox (1989) wykazał, że w porównaniu z grupą kontrolną, tłuste pokarmy w pokarmach stałych i płynne były opóźnione w opróżnianiu żołądka, a opróżnianie przełyku było opóźnione. Hutson (1993) stwierdził, że obie grupy były Szybkość opróżniania żołądka była podobna, a średnia utrata masy ciała wyniosła 8,3%. Badanie Rigaud (1995) wykazało, że całkowita liczba refluksu była istotnie skorelowana ze wskaźnikiem masy ciała, spożyciem tłuszczu i opóźnionym opróżnianiem żołądka. Refluks żołądkowo-przełykowy u otyłych pacjentów nie był Zwiększ Po zrzuceniu 10 kg, subiektywna wydajność i obiektywna wydajność refluksu nie uległy poprawie (Kjellin, 1996). Po utracie wagi u osób otyłych średnie pH nie uległo zmianie (Mathus-Vliegen, 1996). Można zauważyć, że powyższe wyniki są niespójne, ale w każdym razie ogólnie Uważa się, że refluks żołądkowo-przełykowy u osób otyłych jest bardziej powszechny. Niezależnie od wniosków z wielu badań, koncepcja, że otyłość jest czynnikiem patofizjologicznym powodującym refluks żołądkowo-przełykowy, jest powszechnie akceptowana. Oczywiście konieczna jest dalsza otyłość i refluks. Szczegółowe badanie relacji między nimi.
3. Picie alkoholu może hamować zdolność usuwania przełyku przez kwas, upośledzać funkcję motoryczną przełyku i obniżać ciśnienie LES Keshavarnzian (1987) wykazał, że dożylne podanie etanolu 0,8 g / kg może umiarkowanie zmniejszyć amplitudę skurczu przełyku, Hogan i wsp. (1972) Badanie, podając 350 ml whisky (zawierającej 104 g alkoholu) może uszkodzić ruch pchający przełyku i zmniejszyć ciśnienie LES, alkohol może zmniejszyć funkcję oczyszczania kwasu przełykowego, zmniejszyć wydzielanie ślinianek przyusznych, wszystko to ma działanie pogarszające GERD, alkohol może powodować normalne Refluks żołądkowo-przełykowy u zdrowych młodych ochotników, inne dowody sugerują również, że picie alkoholu wiąże się z ryzykiem zwiększenia refluksu żołądkowo-przełykowego, zarówno z powodu obniżenia ciśnienia LES w alkoholu, jak i zmniejszenia zdolności usuwania przełyku przez kwas. Według obserwacji normalnych ochotników, literatura zaleca unikanie Szybkie picie ponad 40 ~ 45 g alkoholu może zapobiegać refluksowi żołądkowo-przełykowemu, ponadto etanol wpływa w różnym stopniu na wydzielanie kwasu żołądkowego i poziom gastryny w surowicy.
4. Palenie i palenie może prowadzić do przedłużonego klirensu przełyku, co oznacza zmniejszenie wydzielania śliny Nawet bez objawów refluksu czas usuwania kwasu u palaczy jest o 50% dłuższy niż u osób niepalących; HCO-3 w ślinie palaczy Zawartość wynosi tylko 60% osób niepalących w tym samym wieku Zmniejszenie wydzielania śliny u palaczy jest spowodowane działaniem antycholinergicznym Podobnie jak pacjent stosuje leki antycholinergiczne i ślina jest zmniejszona, pomiar ciśnienia przełyku pokazuje, że palone są 2 kolejne papierosy. Ciśnienie LES spadło, a ciśnienie powróciło do normy w ciągu 2–3 minut po rzuceniu palenia. Stanciu i wsp. (1972) zaobserwowali 25 długoterminowych palaczy z objawami zgagi poprzez pomiar ciśnienia i monitorowanie pH. Ciśnienie LES znacznie spadło w ciągu 1–4 minut po paleniu. Ciśnienie powróciło do pierwotnego poziomu w ciągu 3 do 8 minut po zakończeniu palenia, a liczba pomiarów refluksu mierzonych przez monitorowanie pH znacznie wzrosła. Pehl i wsp. (1997) przebadali 280 osób z objawami refluksu i zaobserwowali, czy palenie i rzucenie palenia wpłynęło na ich monitorowanie pH. Wyniki dowodzą, że nie ma wpływu.
Nie jest jeszcze pewne, czy palenie może zwiększyć ryzyko refluksu żołądkowo-przełykowego, ale literatura pokazuje, że palenie może zmniejszyć ciśnienie LES, kaszel powoduje refluks, zwiększa tLESR i zmniejsza wydzielanie śliny, przedłużając w ten sposób patofizjologiczny mechanizm GERD. Czas usuwania kwasu przełykowego, tytoń ma stymulujący wpływ na nabłonek przełyku itp. Wiele badań wykazało, że palenie zwiększa powikłania refluksu, takie jak erozyjne zapalenie przełyku, które ma również konsekwencje ciężkiego refluksu, takiego jak przełyk Barretta i gruczolakorak.
5. Narkotyki Wiele leków wpływa na czynność przełyku i żołądka oraz sprzyja występowaniu refluksu. Efektami tych leków jest nic innego jak zmiana ciśnienia LES, wpływająca na ruch przełyku i opróżnianie żołądka.
(1) Leki antycholinergiczne: Najważniejszym neuroprzekaźnikiem cholinergicznym jest acetylocholina, która działa bezpośrednio na mięsień gładki LES i zwiększa jego ciśnienie. Ponadto metoklopramid, domperidon i cyzapryd zwiększają się pośrednio poprzez uwalnianie acetylocholiny. Ciśnienie LES, antagonista acetylocholiny, atropina, może obniżyć ciśnienie LES, łatwo wywołać refluks żołądkowo-przełykowy, istnieją eksperymenty mające na celu udowodnienie, że zastosowanie atropiny w celu zmniejszenia ciśnienia LES, mechanizm refluksu spowodowany wzrostem liczby tLESR i hamuje napięcie stopy Jednak atropina obniża ciśnienie LES i nie powoduje refluksu żołądkowo-przełykowego u normalnych ludzi, lecz tłumi tLESR w celu zmniejszenia częstotliwości refluksu.
(2) Teofilina: Najczęstszą żółtaczką wpływającą na refluks żołądkowo-przełykowy jest kofeina i teofilina, które mogą zmniejszać ciśnienie LES. Eksperymenty wykazały, że normalna ludzka teofilina doustna może obniżać ciśnienie LES o 14% i powodować refluks. Teofilina stymuluje również wydzielanie kwasu żołądkowego, a niedomykalność występuje w LES pod niskim napięciem.
(3) Blokery kanału wapniowego: 3 rodzaje leków o różnych strukturach, diltiazem, werapamil (izopidyna) i nifedypina (ból serca), leki te mogą złagodzić ból i dyskomfort spowodowany dyskinezą przełyku Z drugiej strony powoduje refluks i zapalenie przełyku. Diltiazem może zmniejszać ciśnienie LES u pacjentów z achalazją. Nie ma wpływu na zdrowych dorosłych i pacjentów z przełykiem dziadka do orzechów, podczas gdy nifedypina nie ma wpływu na achalazję serca. Ponadto ciśnienie LES jest również zmniejszone u zdrowych osób i pacjentów z przełykiem dziadka do orzechów.
(4) Inne leki: Istnieje wiele innych leków działających na LES i refluks żołądkowo-przełykowy Singh (1992) poinformował o farmakologicznych efektach benzodiazepin i uważa się, że alprazolam może hamować ośrodkowy układ nerwowy. Układ nerwowy powoduje głęboki sen i traci funkcję wychwytywania kwasu. Inne, takie jak diazepam, imidazodiazepina (dożylny środek znieczulający), hydroksydiazepam (tetyklil) i inne leki hamują ośrodkowy układ nerwowy i powinny być stosowane ostrożnie u pacjentów z GERD.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne wywierają wiele działań na przewód pokarmowy, w tym refluks żołądkowo-przełykowy. Badania wykazały, że PGE2 hamuje ciśnienie LES i zmniejsza kurczliwość przełyku, podczas gdy PGF2α ma działanie przeciwne, dlatego podaje się niesteroidowe leki przeciwzapalne. Może zakłócać syntezę prostaglandyn, powodując wzrost lub spadek ciśnienia LES.
Warto zwrócić uwagę na problem refluksu lub aspiracji płuc spowodowany podaniem przed znieczuleniem. Hall (1975) wykorzystał badania na małpach i ludziach, aby udowodnić, że morfina, dulantyna i diazepam zmniejszają ciśnienie LES i zwiększają możliwość wystąpienia refluksu, Penagini i wsp. (1997). Wniosek jest odwrócony. Uważa się, że morfina nie wpływa na ciśnienie LES. U pacjentów z refluksem można zmniejszyć liczbę tLESR. Działanie naloksonu jest całkowicie przeciwne do działania morfiny.
Gielkens (1998) zauważył, że dożylne wstrzyknięcie aminokwasów spowodowało gwałtowny spadek ciśnienia LES; wstrzyknięcie aminokwasów do żołądka było podobne, ale odpowiedź była powolna i przejściowa, bez wpływu na częstotliwość tLESR, liczbę refluksu i czas trwania refluksu, przy czym aminokwasy wpływają na refluks i Aby zmniejszyć ciśnienie LES, mechanizm może być spowodowany tlenkiem azotu dostarczanym przez L-argininę Z tego powodu Horwhat (2000) uważa, że przyczyna GERD jest skomplikowana i nie jest to prosty mechanizm ani zwykła substancja chemiczna. Może to spowodować.
6. Występują reakcje żołądkowo-jelitowe w szeregu zmian fizjologicznych w ciąży podczas ciąży, z których najczęstszym jest refluks żołądkowo-przełykowy, 48–79% kobiet w ciąży ma refluks żołądkowo-przełykowy podczas ciąży (Nagler, 1962; Bassey, 1977), ze względu na brak badań populacyjnych na dużą skalę, dokładna liczba jest nadal nieznana W grupie 607 badań prenatalnych objawy refluksu są stopniowo nasilane w czasie ciąży: 22% w ciągu pierwszych 3 miesięcy i 39% w ciągu 3 miesięcy. W ciągu ostatnich 3 miesięcy 72% badaczy uważa, że upośledzona jest funkcja usuwania dystalnego przełyku podczas ciąży, co jest główną przyczyną refluksu.
Nagler i wsp. (1961) badali stres LES podczas ciąży i stwierdzili, że połowa kobiet w ciąży z objawami refluksu ma niskie ciśnienie LES, postępujący spadek w czasie ciąży i powraca do normy po porodzie. Później Van Theil (1977) również miał to samo Odkrycie uczonych na temat roli estrogenu i progesteronu w procesie refluksu żołądkowo-przełykowego podczas ciąży, w eksperymentach na zwierzętach i ludziach zaobserwowało, że sam estrogen nie powoduje spadku ciśnienia LES oraz estrogenu i ciąży Kombinacja ketonów spowodowała znaczny spadek ciśnienia LES, a Filippone (1983) również osiągnął ten sam wynik u mężczyzn, to znaczy połączenie dwóch hormonów może zmniejszyć ciśnienie LES, podczas gdy stosowanie jednego z nich nie jest.
Mechaniczne uciskanie macicy podczas ciąży wydaje się być mniej ważne dla wystąpienia refluksu, ponieważ objawy nie ulegają poprawie po opadnięciu głowy płodu (do basenu), ale w przeszłości sądzono, że wzrost macicy zwiększa ciśnienie śródbrzuszne, a także zwiększa ciśnienie w żołądku. Wysokie i opóźnione opróżnianie żołądka, badanie Spence (1967) potwierdziło, że ciśnienie żołądka u kobiet w ciąży dwukrotnie wyższe niż u mężczyzn, dzieci i kobiet niebędących w ciąży, i natychmiast spadło po porodzie, uważane za spowodowane uciskiem macicy podczas ciąży, ale Lind (1968) Badania wykazały, że stres LES u kobiet w ciąży i bez refluksu u kobiet w ciąży i kobiet bez objawów refluksu jest podwyższony z powodu podwyższonego ciśnienia w jamie brzusznej, ale tylko u pacjentów z objawami refluksu ciśnienie LES zmniejsza się. Różnica, której autor nie wyjaśnił, Varl Thiel (1981) zaobserwował marskość wątroby i ciśnienie wodobrzusza u mężczyzn, brak objawów refluksu i zgagi przed i po diurezie, ciśnienie LES przed wodobrzuszem wzrosło, po tym, jak wodobrzusze powróciły do normy, Te obserwacje sugerują, że w przypadku bardzo wysokiego ciśnienia w jamie brzusznej, takiego jak brzuch kobiety w ciąży, może on tylko zwiększyć ciśnienie LES, ale nie sprzyja występowaniu refluksu żołądkowo-przełykowego, a także bada funkcje opróżniania żołądka i jelit u kobiet w ciąży, chociaż Wygładzanie relaksacji progesteronu Jednak nie udało się potwierdzić obecność opóźnione opróżnianie żołądka, kobiety w ciąży, ciąża nie może być pewien, że związek między zaburzeń motoryki przewodu pokarmowego i refluks żołądkowo-przełykowy.
Obecnie wydaje się, że refluks podczas ciąży jest związany raczej z wpływem progesteronu na LES niż z mechaniczną kompresją. Poziom progesteronu zwiększa się podczas ciąży, wraca do normy po porodzie i objawy refluksu ustępują same.
(dwa) patogeneza
W celu przeprowadzenia trawienia, w różnych częściach przewodu pokarmowego istnieje jeden lub więcej enzymów. Pewne środowisko pH jest podstawowym warunkiem zapewnienia aktywności enzymu. Jednak środowisko pH każdego narządu nie jest jednolite. W normalnych okolicznościach pomiędzy organami występuje klapa. Mechanizm, izolacja środowiska pH, mechanizm izolacji przełyku i żołądka w połączeniu przełykowo-żołądkowym, LES i inne mechanizmy w tej części żołądka o wysokiej kwasowości (pH 1-3) i kwasowość przełyku (pH 5 ~ 6) Izolacja, ten sam przykład można zaobserwować w odźwiernej izolacji kwasowości żołądka i dwunastnicy alkalicznej (pH 6), izolacja to nie tylko oddzielenie kwasowości narządu, ale także zapewnienie, że pokarm w przewodzie pokarmowym „w jednym kierunku” „Sport, ponieważ refluks pokarmowy (tj. Zniszczenie ruchu jednokierunkowego lub refluks) również spowodował zaburzenia w środowisku pH.
Biologiczny mechanizm zastawki nie jest prostą strukturą mechaniczną, ma bardzo skomplikowane czynniki (takie jak nerwy, hormony i struktura tkanki własnego narządu). W regulacji funkcji izolacyjnej tych narządów każda regulacja dysfunkcji i przeszkód może prowadzić do zawartości narządów. Przepływ przeciwprądowy występuje w przeciwprądzie między przełykiem a żołądkiem, to jest refluks żołądkowo-przełykowy. GERD ma następujące zmiany patofizjologiczne.
1. Zaburzenie bariery przeciwrefluksowej Główną nienormalną zmianą GERD jest to, że bariera refluksowa żołądkowo-przełykowa nie może zapobiec przepływowi treści żołądkowej i / lub soku dwunastniczego z powrotem do przełyku. Funkcja bariery antyrefluksowej może wynikać z następujących czynników. Rola została utworzona.
(1) Funkcja mięśni gładkich LES jest osłabiona: Funkcja mięśni gładkich LES jest główną patofizjologiczną zmianą GERD, której przyczyna jest nadal nieznana. Stymulator gastryny lub choliny stymuluje zwieracz pacjentów z GERD, a jego działanie nie jest oczywiste. Funkcja skurczu mięśni gładkich zwieracza jest zmniejszona, ale nie widoczna zanik mięśni gładkich, na przykład, czy związany z tym mięsień gładki LES pacjentów ze twardziną skóry i zapaleniem przełyku jest trudny, ponieważ ciśnienie LES jest nadal niskie po wyleczeniu zapalenia przełyku i po leczeniu medycznym Fakt, że wskaźnik nawrotów jest wysoki, nie potwierdza teorii stanu zapalnego i patogenezy.
Ciśnienie LES mierzone w punkcie przejścia ciśnienia jest bardzo duże, od 8 do 26 mmHg (Zaninotto, 1988), a ciśnienie spoczynkowe LES poniżej 6 mmHg jest uważane za patologicznie niskie, ale ten stan występuje tylko u 60% pacjentów z GERD, Według statystyk pacjenci z GERD mają refluks, a tylko 18% do 23% powstaje w wyniku niskiego ciśnienia LES (Dent, 1988; Dodds, 1982), co wskazuje, że występują inne czynniki niż LES w wystąpieniu refluksu.
(2) LES staje się krótszy: oprócz współczynnika wartości ciśnienia, krótszy LES może również powodować niekompletne zamknięcie mięśnia sercowego. Według pomiaru 324 pacjentów z nienormalnym refluksem długość LES jest mniejsza niż 2 cm. W przypadku zmian patologicznych (Zaninotto, 1988) długość LES w jamie brzusznej jest mniejsza niż 1 cm i jest również uważana za wadę mechaniczną zwieracza.
Zarówno długość zwieracza, jak i ciśnienie spoczynkowe wpływają na objętość wektora ciśnienia, co jest kluczowym czynnikiem wpływającym na zdolność zamknięcia zwieracza. Wykazano, że objętość wektora ciśnienia LES jest znacznie mniejsza u pacjentów z GERD (Stein, 1991).
(3) Zmiany w mechanizmach kontrolnych: ciśnienie LES jest regulowane przez czynniki, takie jak nerwy i hormony. Na przykład, gdy przykładana jest nadmierna siła, wzrost ciśnienia LES nie jest spowodowany przez plwocinę zwieracza zwieracza ES lub nawet skurcz stopy, więc ten mechanizm neuromodulacji jest również Regulując ciśnienie spoczynkowe LES, ludzki LES jest kontrolowany głównie przez toniczne unerwienie cholinergiczne, które unerwiuje nerw błędny, a atropina zmniejsza ciśnienie zwieracza o około 50% (Dodds, 1981; Mittal, 1990).
Istnieje kilka hormonów, które wpływają na ciśnienie spoczynkowe LES, gastryna, motylina mogą zwiększać ciśnienie LES, podczas gdy cholecystokinina, sekreina i wazopresyna są przeciwne, pacjenci z GERD mają znacznie niższe poziomy motyliny. Opróżnianie żołądka jest opóźnione.
Jednak niski poziom motyliny powoduje GERD lub choroba refluksowa powoduje niskie poziomy motyliny. Przyczyna nie jest jasna.
Zmniejsz ciśnienie LES i spowolnij opróżnianie żołądka żywność, leki i hormony itp .: 1 żywność: tłuszcz, czekolada, żywność bogata w błonnik, 2 leki: leki antycholinergiczne, azotany, teofilina, nikotyna (palenie), α Blokery receptorów, blokery kanałów wapniowych, lewy dopa, środki znieczulające, 3 hormony / inne: progesteron, estrogen, cholecystokinina, somatostatyna, agonista receptorów beta, prostaglandyna E1, E2.
Zapobieganie
Zapobieganie chorobie refluksowej przełyku
Zmiana stylu życia ma na celu zmniejszenie refluksu kwasu i skrócenie czasu kontaktu między refluksem a błoną śluzową przełyku.
1. Nadmierna otyłość zwiększy ciśnienie w jamie brzusznej i sprzyja refluksowi, dlatego unikaj spożywania wysokotłuszczowych produktów, które promują refluks i schudnij.
2. Jedz mniej posiłków, nie jedz w ciągu 4 godzin przed snem, aby zawartość żołądka w nocy i ciśnienie w żołądku zostały zredukowane do minimum, w razie potrzeby podnieś główkę łóżka o 10 cm, co jest bardzo ważne dla refluksu w nocy na wznak Użyj siły grawitacji, aby usunąć szkodliwe substancje z przełyku.
3. Unikaj długoterminowego wzrostu życia.
Powikłanie
Powikłania choroby refluksowej przełyku Powikłania zwężenie przełyku wrodzona krótka czkawka przełykowa odźwiernikowa
1. Zwężenie przełyku Patterson (1983) podaje, że około 80% zwężenia przełyku jest spowodowane chorobami trawiennymi. Zwężenie przełyku jest poważnym powikłaniem późnego GERD, a u około 10% pacjentów leczonych lekami rozwija się zwężenie przełyku (Marks, 1996). Ponadto od 7,0% do 22,7% pacjentów ze statystycznym refluksowym zapaleniem przełyku może mieć zwężenie przełyku.
Ta komplikacja GERD występuje najczęściej u osób w wieku od 60 do 80 lat. Zwężenie przełyku występuje częściej u pacjentów z refluksem dwunastnicy, z wyjątkiem uszkodzenia przełyku spowodowanego powtarzającą się ekspozycją na kwas. Większość pacjentów ma wady funkcjonalne LES i przepuklinę rozworu przełykowego. Nasilenie GERD jest nieco związane z powstawaniem zwężenia. Literatura podaje, że zwężenie przełyku jest bardziej prawdopodobne u pacjentów rasy białej i mężczyzn u pacjentów z GERD. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych często powoduje zwężenie przełyku (el-Serag, 1997). Częstość występowania zwężenia przełyku spowodowanego przez GERD w Chinach jest nieznana i szacuje się, że nie jest tak duża, jak zgłaszana za granicą.
Zwężenie przełyku powstaje w wyniku powtarzających się wrzodów trawiennych w ścianie przełyku. Zapalenie rozpoczyna się od przekrwienia błony śluzowej, obrzęku i nadżerki, dodatkowo tworząc wrzody w ścianie przełyku. Zapalenie wrzodu jest zasadniczo głęboko w podśluzówce i może dalej niszczyć powierzchowną warstwę mięśniową, aw ciężkich przypadkach obejmuje całą ścianę przełyku i powoduje stan zapalny wokół przełyku. Fibroblasty podśluzówkowe były najbardziej naciekane, a utworzona tkanka łączna pogrubiała, a zwłóknienie ściany przełyku, powodując zwężenie przełyku i skrócenie kierunku podłużnego. Tkanka blizny zastąpiła normalną tkankę ściany przełyku. Warstwa mięśniowa może również kurczyć się z powodu zatorowości naczyń krwionośnych w ścianie.
W zwężeniu występują czasem głębokie wrzody, a na dole wrzodu znajduje się warstwa ziarniny i ropny wysięk fibryny. Chociaż miejscowe naczynia krwionośne są zwężone przez zwłóknienie podwsierdziowe, można je zaatakować, powodując poważne krwawienie. Jeśli wrzód goi się, zastępuje się gruczołową naprawą nabłonka. Wrzody można również perforować. Zwężenie często pokrywa się z przełykiem Barretta. Zapalenie ściany przełyku, takie jak obejmowanie części warstwy mięśniowej lub całej warstwy mięśniowej, może powodować zwężenie przełyku. Teoretycznie zniszczenie mięśni podłużnych prowadzi do skrócenia przełyku i staje się krótkim przełykiem. Zwłóknienie mięśnia obwodowego tworzy zwężenie przełyku, dlatego często przełyk i zwężenie często współistnieją. Obydwu może towarzyszyć przepuklina rozworu przełykowego.
Zwężenie występuje głównie w dolnym przełyku w pobliżu połączenia przełykowo-przełykowego; wysokie zwężenie obserwuje się w przełyku Barretta Istnieją dwa rodzaje: jeden znajduje się na skrzyżowaniu nabłonka płaskiego i nabłonka Barretta, który jest wynikiem zapalenia przełyku; pierwszy typ znajduje się w nabłonku kolumny. W ramach podszewki powstają później przewlekłe wrzody Barretta.
Krótkie zwężenie, zwykle 1 ~ 2 cm lub> 2 cm, lokalizacja jest blisko skrzyżowania przełykowo-żołądkowego. Osoby starsze mogą osiągnąć 5 cm lub więcej, ale jest to rzadkie. Światło ma mniej niż 3 mm, a zwężenie jest dłuższe niż 3 cm, co jest ciężkim zwężeniem. Według statystyk około 75% to zwężenie krótkie segmentowe, 14% to zwężenie pierścieniowe, a 11% to długie zwężenie segmentowe.
2. Krótki przełyk Krótki przełyk jest obserwowany u pacjentów z długotrwałym GERD lub u pacjentów, którzy wcześniej byli wielokrotnie poddawani zabiegom antyrefluksowym. Zapalenie ściany i zwłóknienie prowadzą do skrócenia przełyku i mogą być związane ze zwężeniem przełyku.
3. Przełyk Barretta z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego i kwaśnego soku żołądkowego (kwas żołądkowy) spowodowany tworzeniem się płaskonabłonkowych owrzodzeń nabłonka w dolnym przełyku i zniszczenia nabłonka płaskiego nabłonka, a następnie zmianę tę zastąpiono kolumnowym wypychaniem nabłonka. Badanie endoskopowe różowego nabłonka kolumnowego w kształcie małego języka w dolnym przełyku
4. Pierścień Schatzki Pierścień Schatzki występuje na styku nabłonka płaskonabłonkowego i nabłonka kolumnowego. Pierścień ma łuszczący się nabłonek i kolumnowy nabłonek poniżej. Pierścień jest cienki i mierzony na radiogramach przełyku, zwykle mniejszych niż 5 mm. Ponieważ pierścień Schatzki jest znacznie wycofany do światła, ma objawy dysfagii.
Przyczyna pierścienia Schatzki jest nieznana, może być wrodzoną odmianą, ale istnieją również dowody na to, że ludzie z pierścieniem Schatzki mają dużo GERD, więc uważa się to za powikłanie GERD. Ponieważ osoba z tym pierścieniem może mieć tylko trudności z przełykaniem i brak objawów GERD, większość pacjentów z GERD nie znajduje tego pierścienia, więc związek między tą chorobą a GERD pozostaje do zbadania.
5. Powikłania przełykowe
(1) Powikłania krtani: Według statystyk, pacjenci laryngologiczni z objawami krtani i zaburzeniami głosu, około połowa refluksu żołądkowo-przełykowego jest przyczyną choroby lub istotnych czynników jej wystąpienia. Objawami gardła związanymi z refluksem są przewlekłe trudności w głosie, przerywane trudności w głosie, zmęczenie struny głosowej, złamane dźwięki, długotrwałe nawyki czyszczenia gardła, nadmierny śluz krtani, wydzielina z nosa, przewlekły kaszel, trudności z połykaniem i plwocina. Refluks jako przyczyna lub czynnik synergiczny obejmuje refluksowe zapalenie krtani, zwężenie podgłośniowe, rak krtani, wrzód lub ziarniniak kontaktowy strun głosowych, zwężenie potokowe, jednostronne lub obustronne utrwalenie chrząstki krzyżowej, napadowe gardło, Znak krzyżowy gardła, guzki strun głosowych, zwyrodnienie polipów, zmiękczenie chrząstki krtani, choroba skóry krtani (pachydermia krtani) i leukoplakia.
(2) Przewlekły kaszel Refluks żołądkowo-przełykowy jest ważną przyczyną przewlekłego kaszlu, zaliczając się do trzeciej przyczyny kaszlu, od dzieci do dorosłych. Występowanie przewlekłego kaszlu jest związane zarówno z aspiracją oddechową, jak i neurorefleksją. Ścieżkami doprowadzającymi i odprowadzającymi odruchu nerwowego są nerwy błędne.
Ponad połowa kaszlu GERD to suchy kaszel, a po 24 godzinach monitorowania pH okazuje się, że kaszel często pojawia się w pozycji rozbudzonej i wyprostowanej, a nie w nocy. Pacjenci często nie mają objawów refluksu żołądkowo-przełykowego, takich jak zgaga, refluks kwasowy itp., Więc od 50% do 75% pacjentów zaprzecza refluksowi w wywiadzie. Kaszel jest często jedynym objawem przy długotrwałym monitorowaniu pH, ale może również mieć typowe objawy refluksu lub objawy atypowe, takie jak ból w klatce piersiowej, nudności, astma i chrypka.
(3) Astma: Wśród pacjentów z astmą częstość występowania GERD ma różne raporty z badań. Perrin-Foyolle i wsp. (1989) stwierdzili, że 65% pacjentów ze 150 chorymi na astmę miało objawy refluksu. Connell (1990) podał, że 72% kolejnych 189 pacjentów z astmą miało objawy zgagi, a połowa pacjentów miała objawy zgagi w pozycji leżącej na wznak. 18% miało pieczenie w gardle w nocy. Field i wsp. (1996) podali, że 77% z 109 pacjentów z astmą miało objawy zgagi, 55% miało nudności, 24% miało zaburzenia połykania, a 37% wymagało co najmniej jednego leku przeciw refluksowi. U kolejnych 527 dorosłych pacjentów z astmą zgłoszonych przez 6 szpitali w 4 krajach 362 (69%) pacjentów z refluksem żołądkowo-przełykowym potwierdzono przez monitorowanie pH przełyku. W badaniu endoskopowym obserwowano nadal 186 pacjentów z astmą, 39% miało nadżerkę lub owrzodzenie błony śluzowej przełyku, a 13% miało przełyk Barretta. Przepuklina rozworu przełykowego jest pośrednim objawem refluksu żołądkowo-przełykowego, a 50% chorych na astmę ma przepuklinę rozworu przełykowego. Ogółem 783 dzieci z astmą w 8 badaniach, poprzez krótkoterminowy test pH, długoterminowe monitorowanie pH lub obserwację radiograficzną przepukliny rozworu przełykowego, stwierdziło, że wystąpił refluks żołądkowo-przełykowy od 47% do 64%, średnio 56%, i raporty Częstość występowania dorosłych jest podobna (Sontag, 1999). Z powyższych materiałów wynika, że refluks żołądkowo-przełykowy często współistnieją U dzieci i dorosłych pacjentów z astmą częstość występowania refluksu żołądkowo-przełykowego jest bardzo wysoka, co jest warte uwagi i uwagi klinicystów.
(4) Powikłania doustne: kwaśne treści żołądkowe pozostające w jamie ustnej mogą powodować choroby jamy ustnej, z których erozja zębów jest najbardziej widoczna. Kwas oddziałuje na zęby przez długi czas, co powoduje erozję zębów, która jest procesem chemicznej zmiany długotrwałego narażenia na kwas. Najpierw powierzchnia szkliwa ulega erozji, a połysk znika. Szkliwo jest stopniowo niszczone przez korozyjny efekt roku. Miękka konsystencja zębiny i słaba odporność na kwasy są narażone na działanie kwasu. Pod wpływem kwasu zębina ulega większemu zniszczeniu. Szybko Alergia na zmiany temperatury, słodycze i kwaśne potrawy. Jarvinen (1988) przebadał 109 pacjentów z objawami ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego. 55% pacjentów z refluksowym zapaleniem przełyku miało objawy w jamie ustnej, takie jak pieczenie, wrażliwość języka i bolesne wrzody. Kolejnych 117 pacjentów z refluksem przez usta, zęby i gruczoły ślinowe, większość pacjentów często odczuwa suchość w ustach, wrażliwość zębów, niespecyficzne swędzenie lub pieczenie jamy ustnej lub objawy gardła (Meurman, 1994 Rok). Oprócz zapalenia dziąseł i przyzębia pacjenci z refluksem mogą również zwiększać gruczoły ślinowe z powodu długotrwałego refluksu kwasowego, zwłaszcza ślinianki przyusznej. Przyczyną powiększenia ślinianki przyusznej może być powtarzane cofanie się kwasu w celu stymulacji jamy ustnej i nadmiernego wydzielania ślinianki przyusznej.
Trudno jest badać powikłania jamy ustnej pacjentów z GERD, ponieważ istnieje wiele przyczyn, które mogą powodować zmiany w jamie ustnej i są trudne do zidentyfikowania.
Objaw
Objawy choroby refluksowej przełyku Częste objawy Przeciwkwasowe zwiększenie ciśnienia w żołądku dysfagia Ból pieczenie zgaga Nudności serca Zgaga Serca Chrypka chrypka górne krwawienie z przewodu pokarmowego
Pacjenci z ciężkimi objawami GERD lepiej rozumieją swój stan i mogą przyjmować własne leki w celu złagodzenia objawów; pacjenci z łagodnymi objawami mogą nie wiedzieć wiele o swojej chorobie, tylko gdy zostaną obiektywnie zbadani, choroba zostanie wykryta, GERD Objawy są lekkie i ciężkie u większości osób. Oczywiście u niektórych osób rozwija się uzależnienie od narkotyków. Po zaprzestaniu przyjmowania leku objawy powracają. Nie ma dowodów na to, że im dłuższa historia choroby pacjenta, tym poważniejsze powikłania i 25% łagodnego zwężenia przełyku wtórnego do GERD. Brak lub kilka objawów prodromalnych.
W latach 60. obserwowano pacjentów z przepukliną przełyku rozworu przełykowego, którzy mieli historię w ciągu 20 lat, wielu pacjentów straciło objawy w czasie, a 15% pacjentów, którzy zgłosili się na obserwację przez 3 lata (w tym leczenie lub brak leczenia) miało 15%. Objawy zniknęły, te stany nie były związane z zapaleniem przełyku na początku leczenia, zapalenie przełyku obserwowane podczas endoskopii czasami pojawiało się podczas obserwacji, a czasem zanikało, a jego wyniki endoskopowe nie były związane z objawami.
Postlethwait (1986) podsumował 5000 pacjentów zgłoszonych w literaturze, objawy GERD to: zgaga 58%, nudności 44%, przepuklina 30%, dysfagia 28%, niedokrwistość 19%, objawy gardła 18%, objawy oddechowe 16 %, hematemeza 14%, poważne krwawienie 12%, Clark (1986) obszerna literatura 2178 pacjentów z objawami GERD: zgaga 85%, z czego 81% wzrosło wraz z pozycją ciała, 47% kaszel, 37% dysfagia, 35% zapalenie oskrzeli, 23% nudności, 2% nudności i wymiotów, 16% astmy i zapalenia płuc, 3% chrypka, ta ostatnia grupa statystycznych objawów zgagi wydaje się być bardziej zgodna z rzeczywistą sytuacją, odzwierciedla również powszechność powikłań oddechowych GERD, większość literatury podaje objawy zgagi Ponad 80%, podobnie jak w 2260 przypadkach GERD zebranych przez Henderson (1980), objawy zgagi wyniosły 88%.
1. Zgaga jest najczęstszym objawem GERD, ma różne wyrażenia słowne, takie jak piroza i kwaśna niedomykalność, jest wynikiem kontaktu ze stymulującymi substancjami w błonie śluzowej przełyku, głównie kwasem. Na przykład 0,1 mol / l Gdy HCl jest podawany do przełyku, większość ludzi może odczuwać zgagę, taką jak zatrzymanie wstrzykiwania kwasu lub zmiana soli fizjologicznej, roztwór alkaliczny, pieczenie serca szybko znika, nabłonek kolumnowy w przełyku, taki jak przełyk Barretta, nie jest wrażliwy na kontakt z kwasem, typowy W takim przypadku zgaga występuje 1-2 godziny po posiłku, a składniki żywności mają duży wpływ na objawy: mocny alkohol, słodkie jedzenie, kwaśne jedzenie, szorstkie jedzenie, tłuste jedzenie, herbata i kawa łatwo powodują zgagę. Występowanie, spożywanie dużej ilości jest bardziej podatne na objawy zgagi, kobiety w ciąży często odczuwają zgagę, są spowodowane skutkami zmian hormonalnych w czasie ciąży, objaw ten utrzymuje się aż do porodu, kiedy pojawia się zgaga, przyjmowanie sody oczyszczonej może szybko złagodzić objawy; picie mleka jest również Może działać szybko, ponieważ mleko może z jednej strony zneutralizować kwas żołądkowy i może powodować perystaltykę przełyku w celu usunięcia refluksu przełyku. Podczas połykania serca często połykając ślinę, aby złagodzić chorobę. Jest to ten sam mechanizm.
Pacjenci z „objawami refluksowymi”, ale bez zapalenia przełyku, często z powodu nadmiernej wrażliwości błony śluzowej przełyku, refluks nie jest poważny, w ostrym zapaleniu przełyku objawy zgagi są często nagłe i nie występują żadne prekursory, takie jak nawracające objawy zgagi To jest wydajność GERD, ale częstotliwość i nasilenie objawów zgagi nie pomagają zrozumieć uszkodzenia błony śluzowej przełyku, nie tak dokładne, jak to widać w endoskopii.
2. mdłości (ponowne zakwaszenie) niedomykalność oznacza, że zawartość żołądka lub przełyku wraca do gardła lub jamy ustnej bez użycia siły. Jest to również powszechny objaw GERD, podobnie jak objawy zgagi, normalni ludzie jedzą stymulujący kwas żołądkowy. Czasami po wydzieleniu większej ilości pokarmu może dojść do refluksu kwasowego. Jest to zjawisko fizjologiczne i nie spowoduje uszkodzenia. W przeciwieństwie do wymiotów nudnościom nie towarzyszą nudności, wymioty, odbijanie i silny skurcz brzucha i kostki. Może towarzyszyć zgaga, pacjenci z GERD z siłą, zginaniem, przepukliną lub kompresją brzucha, mogą również tworzyć ten objaw (Parkman, 1995), jeśli refluks jest wyłącznie treścią żołądkową, jest kwaśną cieczą; po zmieszaniu z żółcią, Jest to ciecz o gorzkim smaku. Kiedy refluks na czczo jest głównie kwaśny, nazywa się go refluksem kwasowym. Jeśli kolor żółci znajduje się na poduszce, oznacza to, że w nocy występuje refluks.
3. Ból połykania Ból połykania pojawia się natychmiast po przełykaniu, szczególnie podczas spożywania gorącego jedzenia, kwaśnego jedzenia, picia, chociaż literatura podaje, że 50% pacjentów z GERD ma ten objaw, ale erozyjne zapalenie przełyku i wrzód przełyku nie są tak Objawy, oprócz refluksowego zapalenia przełyku, inne przyczyny zapalenia przełyku również połykają ból, takie jak zapalenie przełyku spowodowane przez pigułki, zakaźne zapalenie przełyku.
4. Ból w klatce piersiowej u pacjentów z GERD należy odróżnić od kardiogennego bólu w klatce piersiowej Ból w tylnej części mostka, pod wyrostkiem szyjnym lub w górnej części brzucha i często promieniuje na klatkę piersiową, plecy, ramiona, szyję, szczękę, uszy i ramiona (ryc. 10). Około 30% osób podejrzewanych o kardiogenny ból w klatce piersiowej nie ma choroby serca po badaniu kardiologicznym Ten niewyjaśniony ból w klatce piersiowej może być związany z dławicą mikrokrążącą, chorobą przełyku, chorobą płuc, zmianami mięśniowo-szkieletowymi i czynnikami psychicznymi. Ból w klatce piersiowej spowodowany różnymi przyczynami jest zbiorczo określany jako „zespół X”, w tym mikronaczyniowa dusznica bolesna serca, zaburzenia przełyku, niedobór estrogenu i zaburzenia psychiczne u kobiet, a kilka badań wykazało, że refluks żołądkowo-przełykowy jest nieznany. Najczęstsza przyczyna bólu w klatce piersiowej W przeszłości dyskinezy przełyku (takie jak przetoka przełykowa i przełyk orzechowy) były uważane za najczęstszą przyczynę bólu przełyku w klatce piersiowej, ale praktyka kliniczna wykazała, że od 50% do 70% pacjentów z bólem w klatce piersiowej ma nieprawidłowości. Ekspozycja na kwas, od 20% do 60% osób z bólem w klatce piersiowej, jest związana z refluksem, a inhibitor pompy protonowej (PPI) lub antagoniści receptora H2 w wysokich dawkach łagodzą ból w klatce piersiowej u wielu pacjentów. Dla tych, o których wiadomo, że cierpią na „chorobę serca”, tych, u których nie powiodło się standardowe leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego i tych z dyskinezą przełyku, pierwszą rzeczą do zrobienia jest wykluczenie bólu z serca; po drugie, aby dowiedzieć się więcej o historii i zachowaniu. Badanie fizykalne w celu wykluczenia choroby płuc, zmian mięśniowo-szkieletowych lub czynników psychicznych; po trzecie, aby zrozumieć historię choroby refluksowej przełyku, monitorowanie pH przełyku, badanie endoskopowe i eksperymentalną terapię przeciw refluksowi w celu określenia refluksu żołądkowo-przełykowego.
5. Dysfagia Dysfagia jest przejawem upośledzenia funkcji transmisji przełyku. 40% pacjentów z długotrwałym GERD ma ten objaw. Dysfagia jest również oznaką zwężenia przełyku i pierścienia Schatzkiego Ogólnie mówiąc, stałe jedzenie powoduje dysfagię jako niedrożność światła. W rezultacie objawy wywołane płynnym pokarmem sugerują obecność dyskinez przełyku, takich jak postępujące nasilenie dysfagii i utrata masy ciała, należy wziąć pod uwagę występowanie raka.
6. 20% pacjentów z endoskopowym krwawieniem z powodu objawów refluksu ma erozyjne zapalenie przełyku, refluksowe zapalenie przełyku spowodowane uszkodzeniem błony śluzowej jest bardzo rzadkie, większość doniesień o krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego, krwawienie z erozyjnego zapalenia przełyku Tylko 10% lub mniej, ale krwawienie spowodowane innymi chorobami przełyku stanowiło ponad 30%, z czego większość pacjentów z żylakami przełyku i zespołem Mallory'ego-Weissa, niektórzy pacjenci z erozyjnym zapaleniem przełyku są podatni na krwawienie, Tak jak osoby w podeszłym wieku, przewlekła niewydolność nerek, stosowanie leków przeciwzakrzepowych lub chorych na AIDS, przepuklina przełyku przełykowa powikłana wrzodami (zwanymi wrzodami Camerona) jest przyczyną nieleczonego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego, które występuje z powodu niedokrwienia ściany żołądka na poziomie przepukliny Chociaż krwawienie nie jest spowodowane przez samą GERD, często jest związane z przepukliną przełyku przełykowego i jednoczesnymi objawami refluksu żołądkowo-przełykowego. Ten pacjent ma dużą przepuklinę przełyku, a pacjenci często mają niedokrwistość z niedoboru żelaza.
Zbadać
Badanie choroby refluksowej przełyku
Biopsja błony śluzowej przełyku
Biopsja błony śluzowej przełyku i cytologia mają ograniczoną wartość w ocenie pacjentów z GERD. O ile nie podejrzewa się, że przełyk Barretta i podejrzewana rakotwórczość są przełykiem Barretta, należy je systematycznie badać, aby wykluczyć słabe różnicowanie i raka. Obserwacja endoskopowa, raz na 1 lub 2 lata, stanowi obecnie leczenie przełyku Barretta.
2. Badanie patologiczne
Ismail-Beigi i wsp. (1970) przebadali cztery grupy ludzi przy użyciu metody biopsji i ustalili histopatologiczne kryteria diagnostyczne dla GERD: 1 grubość nabłonkowej płaskonabłonkowej warstwy podstawnej wzrosła, zwykle stanowiąc 10% grubości nabłonka (z 5 % ～ 14%), jeśli więcej niż 15%, co wskazuje na obecność zapalenia refluksowego; 2 nieodłączne rozszerzenie brodawki błonowej, w normalnych okolicznościach sutek jest mniejszy niż 66% grubości nabłonka, poza tym limitem jest nienormalny, a później Kobayashi (1974) również zarezerwował Podobne kryteria diagnostyczne dla zapalenia przełyku, to znaczy grubość podstawowej warstwy komórkowej powinna przekraczać 50% nabłonka, a wewnętrzna długość przedłużenia brodawki przekracza 50% grubości nabłonka. Wyjaśnieniem tej patologicznej zmiany jest to, że refluks wpływa na komórki powierzchniowe nabłonka przełyku. Uszkodzenie oderwania wymaga podstawowej proliferacji komórek w celu naprawy nabłonka; wewnętrznym przedłużeniem brodawki błony jest zwiększenie lokalnego zaopatrzenia w krew.
Obecność komórek neutrofilowych i eozynofilowych w blaszce przełyku GERD jest ważna w diagnozie refluksowego zapalenia przełyku, ale eozynofile nie są nieodłączną cechą refluksowego zapalenia przełyku, eozynofilii i uzależnienia. Pacjenci z kwaśnym komórkowym zapaleniem żołądka i jelit mogą również znaleźć oczywisty naciek eozynofilowy, a dopiero po tych dwóch stanach można je uznać za histologiczne kryteria diagnostyczne refluksowego zapalenia przełyku, a zatokę można znaleźć w nabłonku przełyku lub blaszce właściwej. Neutralne komórki zwykle wskazują, że zapalenie jest poważniejsze. Wielu autorów uważa, że łagodne neutrofile refluksowego zapalenia przełyku nie występują często, więc nie jest wiarygodne jako podstawa do diagnozy, a ponadto sutek błony wewnętrznej jest powierzchownie teleangiektazją. Wzrost śródskórny i naciek czerwonych krwinek do nabłonka są również markerem diagnostycznym wczesnego zapalenia przełyku.
W stadium progresji stanu zapalnego i powstawania erozji, endoskopowo, wzdłuż długiej osi przełyku znajdują się paski erozji, które mogą być również płatkami zrostowymi. Badanie histologiczne ujawnia martwicę nabłonka obszaru zmiany, tworząc powierzchowną wadę nabłonkową, która jest stanem zapalnym. Pokryty błoną celulozową, granulocytami obojętnochłonnymi i limfocytami, naciek komórek plazmatycznych, zmiany zapalne ograniczają się głównie do warstwy mięśniowej błony śluzowej, a powierzchowne rozszerzenie naczyń włosowatych i fibroblastów można zobaczyć w powierzchniowych częściach, tworząc przewlekłe zapalenie lub gojenie. Tkanka ziarninowa.
Kiedy przełyk jest owrzodzony, jest izolowany lub łączony i rozprzestrzenia się na podśluzówkę, mniej inwazyjnie na warstwę mięśniową. Powierzchnia wrzodu jest wysiękowym cellulitem, dno owrzodzenia jest tkanką martwiczą, a pod spodem jest nowa kapilara, włókno proliferujące. Komórki, przewlekłe komórki zapalne lub tkanka ziarninowa złożona z różnych ilości neutrofili, przez długi czas dno wrzodu jest naprawiane przez bliznę utworzoną przez tkankę ziarninową.
3. Monitorowanie bilirubiny
W ostatnich latach badania wykazały, że objawy i powikłania u pacjentów z GERD są związane z powielaniem treści dwunastnicy. Refluks refluksu dwunastniczo-przełykowego (DGR) zawiera trypsynę, lizolecytynę i kwas cholowy. Jeśli substancja zostanie zmieszana z zawartością żołądka (proteaza, kwas solny), uważa się, że pogarsza uszkodzenie błony śluzowej przełyku. Badania na zwierzętach i ludziach wykazały, że kwas żółciowy obecny w przełyku może powodować zapalenie przełyku w kwaśnym środowisku oraz sole żółciowe lub Nie wiadomo, czy trypsyna może uszkodzić błonę śluzową w środowisku alkalicznym.
Największą trudnością w badaniu DGR jest brak narzędzi do prawidłowej identyfikacji takiego refluksu. W przeszłości do badania wyników wykorzystywano badanie endoskopowe, skanowanie radionuklidów i monitorowanie pH przełyku. Wyniki były niedokładne. Refluks seksualny, ale istnieje wiele czynników, które mogą powodować pH> 7, gdzie nadmierne wydzielanie śliny jest główną przyczyną pH> 7, takie jak stymulacja elektrody pH, refluks kwasowy, infekcja zębów itp., Które zwiększają wydzielanie śliny i Jego pH rośnie.
Najbardziej czułym odkryciem metody DGR jest monitorowanie bilirubiny W ostatnich latach wprowadzono Bilitec 2000 (Medttonic-Synectics), który może skutecznie mierzyć refluks dwunastnicy i ilościowo wykrywać refluks dwunastnicy. Bilirubina, urządzenie monitorujące wykonane w technologii światłowodu, zapewnia 24-godzinne przenośne monitorowanie refluksu dwunastnicy w warunkach fizjologicznych i może być stosowane w połączeniu z elektrodą pH do pomiaru dwunastnicy. Bilirubina i zmiany pH w żołądku.
Badanie obrazowe
Rentgenowska angiografia posiłku barowego
Obrazowanie posiłku barowego przełyku ogólnie nie jest łatwe do wykazania nieprawidłowości błony śluzowej przełyku lub może wykazywać tylko cięższe zmiany zapalne, takie jak pogrubienie fałdów błony śluzowej, erozja, owrzodzenie przełyku itp., Łagodne zapalenie przełyku nie jest wrażliwe
Obrazowanie posiłku barowego przełyku ma znaczenie diagnostyczne dla połączonej przepukliny rozworu przełykowego i zwężenia przełyku Cechy obrazowe zwężenia przełyku: A. zwężenie światła przełyku; B. zwężenie nie ma zdolności rozszerzania i nie może być rozszerzone za pomocą rozluźnienia mięśni gładkich; Symetryczne światło jest przerzedzone, a górne światło jest umiarkowanie powiększone. Przesuwna przerwa przełyku jest widoczna poniżej zwężenia. Zwężenie, takie jak asymetria i wąska błona śluzowa, są oczywiście nieregularne, co wskazuje na możliwość raka.
2. Endoskopia
Endoskopia jest najlepszym sposobem na obserwację uszkodzenia przełyku i ustalenie rozpoznania nadżerkowego zapalenia przełyku i przełyku Barretta. Preferowaną metodą jest endoskopia u pacjentów z podejrzeniem GERD. Pacjenci ze zgagą, objawami refluksu kwasowego, endoskopią mogą mieć 45 Erozyjne zapalenie przełyku występuje u% do 60% pacjentów; inni pacjenci mogą mieć nieerozyjne zapalenie przełyku, takie jak obrzęk błony śluzowej przełyku, przekrwienie lub normalne objawy.
(1) Endoskopowe metody inscenizacji Savary i Millera.
Etap I: Pojedyncza lub izolowana erozja z rumieniem i / lub wysiękem.
Etap II: erozja lub fuzja wrzodów, ale bez przełyku przez cały tydzień.
Etap III: Zmiana obejmowała przełyk przez cały tydzień bez zwężenia przełyku.
Etap IV: Przewlekłe zmiany lub wrzody, ze zwłóknieniem i zwężeniem ściany przełyku, krótkim przełykiem i / lub przełykiem Barretta.
(2) Metoda klasyfikacji w Los Angeles:
Klasa A: Uszkodzenie błony śluzowej w jednym lub więcej miejscach, nie więcej niż 5 mm w każdym miejscu.
Stopień B: Na fałdach błony śluzowej występuje co najmniej jedno uszkodzenie błony śluzowej większe niż 5 mm, ale nie ma połączenia między fałdami błony śluzowej.
Stopień C: Występuje awaria fuzji między fałdami błony śluzowej w dwóch lub więcej miejscach i nie powstały uszkodzenia przez cały tydzień.
Stopień D: Zniszczenie błony śluzowej przez cały tydzień.
U pacjentów z nietypowymi objawami i objawami przełyku erozyjne zapalenie przełyku jest rzadkie, a pacjenci z niewyjaśnionym bólem w klatce piersiowej i prawidłowymi naczyniami wieńcowymi, chociaż 50% ma GERD, erozyjne zapalenie przełyku stanowi jedynie 10% lub mniej.
Doniesiono, że endoskopowe zapalenie przełyku stanowi od 30% do 40% pacjentów z GERD, którzy jednocześnie chorują na astmę. Badanie przeprowadzone przez Larrain (1991) wskazuje, że zapalenie przełyku występuje u 33% pacjentów z astmą, głównie bez nadżerki.
Endoskopia może wskazywać na rokowanie u pacjentów z GERD i wyniki leczenia, co jest pomocne w opracowywaniu długoterminowych planów leczenia.
Obecnie pacjenci z podejrzeniem bólu w klatce piersiowej związanego z GERD, astmą, kaszlem lub chrypką, inni opowiadają się za tym, że nie jest konieczne rutynowe wykonywanie endoskopii, ale stosowanie monitorowania pH jako początkowej metody diagnostycznej, takiej jak oznaki objawów refluksu przełyku. Gdy pacjent potrzebuje długotrwałego leczenia lub operacji przeciwodpływowej, wykonuje się endoskopię w celu wykluczenia przełyku Barretta.
3. Długoterminowe monitorowanie pH przełyku
Długoterminowe monitorowanie pH przełyku jest najbardziej czułą metodą obserwowania refluksu żołądkowo-przełykowego. Tak zwane długoterminowe monitorowanie pH przełyku zasadniczo odnosi się do 24-godzinnego monitorowania pH przełyku. Praktykę krótszą niż 24 godziny uważa się za mniej niż idealną i dokładną.
Najpierw zmierzono pozycję LES metodą pomiaru ciśnienia w przełyku, elektrodę umieszczono 5 cm nad LES, a elektrodę połączono z zewnętrznym rejestratorem. Po monitorowaniu komputer przeanalizował, wyświetlił, zapisał i wydrukował.
Zwykle na cewniku monitorującym znajduje się jedna elektroda, ale na cewniku można umieścić wiele elektrod. Można jednocześnie monitorować żołądek, dystalny koniec przełyku i bliższy koniec przełyku. Oprócz refluksu kwasowego na dolnym końcu przełyku można zmierzyć górny zwieracz przełyku. Narażenie na kwas pod (górny zwieracz przełyku, UES) u pacjentów z przewlekłym kaszlem, astmą lub chrypką można znaleźć w aspiracji spowodowanej refluksem, elektrody żołądkowe mogą obserwować wydzielanie kwasu żołądkowego w terapii przeciwrefluksowej w celu znalezienia kwasu Przepływ wsteczny do dolnej części gardła powyżej UES i powodując aspirację, elektrodę można umieścić powyżej UES, ale odległość między obecnie używaną dwuelektrodową elektrodą cewnika jest ustalona na 15 cm, na przykład umieszczenie górnej elektrody nad UES, a następnie poniżej Elektroda nie znajduje się już 5 cm powyżej LES, co może wpływać na analizę danych. Elektrody gardła często sprawiają, że pacjent czuje się niekomfortowo. Normalna wartość tej części wciąż jest niedostępna. Teraz tylko normalne wartości 5 cm i 20 cm powyżej LES, każde laboratorium Normalna wartość jest nieco inna: Normalna wartość jest zwykle następująca: pH przełyku <4 wynosi ≤6% w dystalnej pozycji przełyku, ≤ 1,2% w pozycji bocznej i ≤1,1% w proksymalnej pozycji przełyku. To jest 0%.
Pacjent może nacisnąć przycisk rejestratora mikrokomputera, aby zarejestrować swoje objawy, aby można było znaleźć związek między refluksem a objawami. Jeśli pojawią się objawy, objawy i refluks są większe niż 50%, co można uznać za pozytywny. Relevant (Weinei, 1988).
Pacjenci z GERD mają astmę, przewlekły kaszel lub inne objawy ze strony górnych dróg oddechowych. 24-godzinne monitorowanie pH przełyku jest idealną metodą badania. Na przykład wykrycie refluksu kwasowego można wykryć na dystalnej elektrodzie dwuelektrodowego cewnika, który może ustalić diagnozę GERD i, co ważniejsze, bliższego końca. Elektroda wykryła nieprawidłowy refluks kwasowy, co sugeruje, że istnieje możliwość aspiracji, a objawy przełyku mogą być spowodowane przez GERD. Jeśli objawy są związane z refluksem, diagnozę można ustalić. Obserwując proksymalny refluks można przewidzieć. GERD powoduje reakcję medyczną u pacjentów z chorobą płuc Ważne jest, aby niewielka liczba pacjentów miała normalne pomiary elektrody dystalnej, ale elektroda proksymalna mierzy zwiększoną częstotliwość refluksu lub refluks do gardła dolnej części gardła. W badaniu 10 pacjentów z refluksowym zapaleniem krtani wykazywało refluks gardła, podczas gdy elektrody dystalne nie wykryły refluksu (Katz, 1987). W dużym badaniu retrospektywnym 12% pacjentów Tylko nienormalna bliższa niedomykalność, ale brak dystalnego refluksu, tacy pacjenci z pojedynczą elektrodą do pomiaru dystalnego końca przełyku, wyniki są niedokładne (Schnatz, 1996) i niektórzy doświadczają, że jeśli objawy po refluksie wynoszą 5 Pojawiają się w ciągu kilku minut, Obaj wierzą, że istnieje silna korelacja (Katz, 1987).
4. Manometria przełyku
Pomiar ciśnienia w przełyku może być wykorzystany do dowiedzenia się o nieprawidłowościach w przełyku i ruchach LES przed zabiegiem antyrefluksowym. Niskie ciśnienie LES jest ważnym wyznacznikiem GERD, ale wielu pacjentów z GERD nie ma bardzo niskiego ciśnienia LES. Eksperyment Barretta Tylko 4% pacjentów z GERD ma niskie ciśnienie LES, a nieprawidłowości ruchowe przełyku występują częściej. Tzw. Nieprawidłowość ruchowa przełyku odnosi się do amplitudy skurczu przełyku po połknięciu mniejszej niż 30 mmHg. Ta nieprawidłowość nazywana jest również nieefektywnym ruchem przełykowym. (nieskuteczna ruchliwość przełyku, IEM), stwierdzona u 30% pacjentów z GERD. W laboratorium Katza, IEM występuje najczęściej u pacjentów z GERD, stanowiąc około 35%. Częstotliwość jest podobna u pacjentów z refluksem i astmą, kaszlem. U pacjentów z astmą i innymi zaburzeniami oddychania, jeśli występuje IEM, odpowiedź na operację refluksu jest gorsza niż u pacjentów bez dyskinezy przełyku Ponadto chirurg może również wybrać metodę chirurgiczną na podstawie wyników pomiaru ciśnienia, a funkcja przełyku jest normalna. U pacjentów można wykonać operację Nlissena, a u pacjentów z IEM należy zastosować operację Toupet lub Belsey 4.
5. Skanowanie radionuklidu
Pacjent otrzymał pozycję leżącą na wznak do wypicia posiłku testowego skalibrowanego nuklidem i zeskanowano pod kamerą scyntylacyjną w celu ilościowego znalezienia refluksu żołądkowo-przełykowego. Technika ta jest skanem radionuklidowym, nuklid wynosi 99mTc, a niektóre są wykorzystywane podczas skanowania. Metody, które promują refluks, takie jak test Valsalva i brzuch pod ciśnieniem, określają obecność lub brak refluksu na podstawie zawartości nuklidu w żołądku i przełyku i analizują go za pomocą komputera.
Zaletą tego testu jest nieinwazyjność, kontakt radioaktywny pacjenta jest bardzo mały, nie ma potrzeby długoterminowego monitorowania, a wyniki można uzyskać wkrótce, ponieważ ma to na celu obserwację przełyku, funkcji mechanicznej żołądka i objętości refluksu oraz z powodu posiłku Kwas żołądkowy jest neutralizowany przez żywność, a skanowanie radionuklidowe może wykryć refluks poposiłkowy, więc ta technika jest testem niezależnym od kwasu. Shay (1991) donosi, że skan radionuklidowy może wykryć 61% refluksu poposiłkowego. Monitorowanie pH może wykryć tylko 15% refluksu poposiłkowego.
Nieadekwatność skanowania radionuklidowego polega na tym, że jego czułość i swoistość wciąż nie są wystarczająco wysokie. Podaje się, że jego czułość u dorosłych wynosi od 14% do 90%, średnio 65%, a jego specyficzność jest nieco wyższa, od 60% do 90%. Z drugiej strony krótki czas monitorowania jest również wadą, ponieważ refluks jest często epizodem przerywanym, a częściej po posiłku czas monitorowania jest krótki i nie jest łatwo złapać refluks, a użycie ciśnienia w jamie brzusznej nie jest stanem fizjologicznym, chociaż czułość jest poprawiona. (Zawiera również pewne fałszywie dodatnie wyniki), ale zmniejsza swoistość. Obecnie test ten jest w większości zastępowany monitorowaniem pH, ale w przypadku podejrzenia niekwaśnego refluksu nadal jest pewne zastosowanie.
Diagnoza
Rozpoznanie i różnicowanie choroby refluksowej przełyku
Diagnoza
Choroba refluksowa przełyku jest spowodowana głównie kwaśnym refluksem, bólem po mostku i trudnościami w przełykaniu. U pacjentów z bólem w klatce piersiowej, z wyjątkiem bólu, serca, choroby płuc, czynników mięśniowo-szkieletowych lub psychicznych, można rozwiązać historię choroby refluksowej przełyku. Monitorowanie pH przełyku, endoskopia i eksperymentalna terapia refluksowa w celu określenia choroby refluksowej przełyku.
Rozpoznanie refluksowego zapalenia przełyku diagnozuje się głównie na podstawie manometrii przełyku i monitorowania pH przełyku.
Diagnostyka różnicowa
Identyfikacja tej choroby powinna przede wszystkim wykluczać inne choroby przełyku, takie jak uczucie pieczenia lub ból po mostku, podrażnienie gardła i inne choroby układu, takie jak oddychanie i krążenie.
1. Dyspepsja czynnościowa i zgaga czynnościowa Choroba ta często ma nerwowość, lęk i inne czynniki psychiczne: pacjenci mają zgagę, wczesne uczucie sytości, wzdęcie górnej części brzucha i inne objawy trawienne, ale często nie ma zmian patologicznych zapalnych w przełyku podczas gastroskopii. Pomiar ciśnienia w LES był prawidłowy i nie stwierdzono choroby wątroby i dróg żółciowych trzustki.
2. Niewielkiej liczbie pacjentów z GERD może towarzyszyć lub objawiać się wyłącznie jako ból w klatce piersiowej, uczucie obcego ciała w gardle lub ból, chrypka, uczucie gardła, astma, kaszel i inne objawy przełyku, gdy wystąpią te objawy, należy zwrócić uwagę na kardiogenny ból w klatce piersiowej. , zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc, astma oskrzelowa i inne choroby są zidentyfikowane.
(1) Ból serca w klatce piersiowej: często mają wysokie ciśnienie krwi, historię cukrzycy, starsze, głównie ze względu na zmęczenie, jedzenie, wywołane, ból w klatce piersiowej ma swoje cechy charakterystyczne, a związek z pozycją ciała nie jest oczywisty, leki rozszerzające naczynia krwionośne, takie jak nitrogliceryna, są skuteczne W EKG często występują charakterystyczne zmiany.
(2) zapalenie oskrzeli, zapalenie płuc i astma oskrzelowa: historia chorób układu oddechowego, objawy ze strony układu oddechowego, płuca mogą być słyszalne i suche i mokre rzędy, świszczący oddech, puchnięcie widocznej powierzchni płuc, konsolidacja płuc itp. Zmiany, białe krwinki często zwiększają się, należy zauważyć, że gdy pacjenci z GERD z ciężkim refluksem żołądkowo-przełykowym, produkty refluksowe wpadają do oskrzeli, mogą prowadzić do zapalenia oskrzeli, zapalenia płuc lub ataków astmy.
(3) Inne: Chorobę należy odróżnić od dyskinezy przełyku, przepukliny rozworu przełykowego, łagodnego i złośliwego raka przełyku, zakaźnego zapalenia przełyku i innych chorób.
