Talasemia dziecięca
Wprowadzenie
Wprowadzenie do dziecięcej niedokrwistości produkującej globinę Talasemia (talasemia), wcześniej znana jako śródziemnomorska, jest nieprawidłową chorobą hemoglobiny charakteryzującą się opornością lub całkowitym hamowaniem jednego lub kilku łańcuchów peptydowych globiny w normalnej hemoglobinie. Całkowicie dominująca dziedziczna niedokrwistość hemolityczna. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: dzieci Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony noworodka, kamień żółciowy, obrzęk, wodobrzusze, zapalenie płuc, zwłóknienie wątroby
Patogen
Niedokrwistość dziecięca tworząca globinę
(1) Przyczyny choroby
Synteza ludzkiej hemoglobiny jest kontrolowana przez odpowiadającą jej specyficzność genu globiny Globina w normalnej ludzkiej hemoglobinie (Hb) ma cztery łańcuchy peptydowe, a mianowicie α, β, γ i δ, zgodnie z kombinacją łańcuchów peptydów globiny. Różne rodzaje hemoglobiny, a mianowicie HbA (α2β2), HbA2 (α2δ2) i HbF (α2γ2), HbA jest główną hemoglobiną w dorosłych krwinkach czerwonych, stanowiącą 95% Hb, a HbA2 stanowi około 2% dorosłych Hb. HbF jest główną hemoglobiną w okresie płodowym i wczesnym okresie noworodkowym, stanowi 70% noworodka Hb po urodzeniu, 50% po 2 miesiącach i nie więcej niż 5% w wieku 1 roku. Normalny poziom dorosłych (0 do 2%), niedokrwistość wytwarzająca globinę, z powodu wad genetycznych, mutacji genu globiny, zaburzenia syntezy łańcucha peptydowego globiny, zgodnie z syntezą hamowanego łańcucha peptydowego globiny, można podzielić W przypadku kilku rodzajów najczęstszym jest zaburzenie syntezy łańcucha beta, zwane niedokrwistością wytwarzającą β-globinę, a następnie niedokrwistość wytwarzająca α-globinę o zmniejszonej syntezie i mniej powszechna redukcja syntezy łańcucha or lub δ δ lub δβ ze zmniejszonym łańcuchem β i barierą produkcji globiny γβ Globiny generowane niedokrwistość jest sklasyfikowana na dwa sposoby:
1 Zgodnie z defektem genu łańcucha peptydu globiny dzieli się on na α, β, γ i δ itd. Najczęściej klinicznie α i β są najczęstsze.
2 W zależności od ciężkości stanu klinicznego dzieli się go na typ statyczny, lekki, pośredni i ciężki Obecnie w tej chwili stosuje się łącznie dwie metody klasyfikacji.
1. niedokrwistość wytwarzająca alfa globinę
Gen kodujący α-globinę znajduje się na krótkim końcu ramienia chromosomu 16 (16p13.3), a na każdym chromosomie znajdują się dwa geny α1 i α2, więc w komórkach diploidalnych znajdują się cztery geny α, które są usuwane zgodnie z genem α. Liczbę i dysfunkcje można podzielić na pięć typów:
(1) spoczynkowa niedokrwistość wytwarzająca globinę: znana również jako niedokrwistość wytwarzająca α2 lub niedokrwistość wytwarzająca α-globinę, której brakuje genu α (-, α / α, α) na jednym chromosomie; Jego cechy kliniczne to bezobjawowa, normalna morfologia czerwonych krwinek, Hb Bart (γ4) 1% do 2% we krwi przy urodzeniu, zniknął po 3 miesiącach, ten rodzaj diagnozy jest trudny.
(2) Niedokrwistość wytwarzająca α1-globinę lub niedokrwistość wytwarzająca α0-globinę: Choroba ta nazywana jest również standardową niedokrwistością wytwarzającą α-globinę, która jest usuwana przez dwa geny α na jednym chromosomie (-, - / α, α) lub dwa geny anemii wytwarzającej α-globinę (-, α / -, α) prowadzą do zaburzenia syntezy łańcucha α, jego cechy kliniczne u pacjentów są bezobjawowe, łagodne zmiany w morfologii krwinek czerwonych; normalne HbF, urodzone W tym czasie HbBart stanowi od 5% do 6% i znika po 3 miesiącach; ten typ występuje częściej u rodziców pacjentów z obrzękiem płodu HbBart i chorobą HbH, choroba nie wymaga leczenia.
(3) Choroba hemoglobiny H: pośredni typ niedokrwistości wytwarzającej α-globinę, składający się z pary genów α na chromosomie 16 i genu α na innym chromosomie 16 o genotypie (-, // -, -), cechy kliniczne umiarkowanej lub ciężkiej niedokrwistości hipochromicznej małych komórek, dodatni test włączenia, HbBart 20% do 30% we krwi noworodkowej, objawy pojawiają się po niemowlęctwie, w różnym stopniu Niedokrwistość, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, zaostrzenie (szczególnie zakażenie i przyczyna); zmiany w dojrzałych krwinkach czerwonych; starsze dzieci mogą pojawić się Hb H (β4) od 4% do 20% oraz zawartość HbA2 i HbF Normalny,
(4) Zespół obrzęku płodu HbBart: jest ciężką niedokrwistością wytwarzającą α-globinę, która jest stanem homozygotycznym α1, a wszystkie geny α na chromosomie 16 są wadliwe, a jego genotyp to (-, - / - , -), ponieważ cztery geny kontrolujące syntezę łańcucha α są usunięte, nie ma syntezy łańcucha α, więc niemożliwe jest zsyntetyzowanie łańcuchów HbA, HbA2 i HbF zawierających α. W późnym okresie płodowym każdy z łańcuchów γ i β tworzy dużą ilość γ4 (HbBart). I jednocześnie β4 (HbH), zarodkowy wczesny wzrost kompensacji syntezy łańcucha and i trwa do całego okresu płodowego, i przy składzie alfa HbPortland, HbBart o wysokim powinowactwie do tlenu i bardzo niestabilnym, co prowadzi do ciężkiej przewlekłej hemolizy i ciężkiej tkanki płodu wewnątrzmacicznego Niedotlenienie, niewydolność serca, obrzęk, powodujące poronienie, martwe porody, większość płodów umiera w macicy w ciągu 30-40 tygodni ciąży lub umiera wkrótce po porodzie. Gdy płód ma szczęście, całe ciało jest ciężko obrzękowe, wodobrzusze, ciężka niedokrwistość, Łagodna żółtaczka, wątroba; zawartość HbBart 70% ~ 100%, może być niewielką ilością HbH (β4), rodzicami tej choroby jest heterozygotyczna niedokrwistość α1 globina, częstość występowania u rodzeństwa wynosi około 1/4.
(5) Niedelecja niedokrwistości wytwarzania α-globiny: struktura genu α nie jest usuwana, ale jej dysfunkcja, poziom ekspresji jest zmniejszony, a objawy kliniczne podobne do niedokrwistości wytwarzającej α-globinę, genotyp jest (a, aThal / a, aA) lub podwójna heterozygota bez delecji (a, aThal / a, aThal).
2. Niedokrwistość wytwarzająca beta-globinę
Gen β-globiny znajduje się w paśmie regionu 2 krótkiego ramienia 1 (11p1.2) chromosomu 11, a większość chorób jest spowodowana mutacjami punktowymi, z wyjątkiem kilku delecji nukleotydowych. Istnieją dziesiątki mutacji. Synteza łańcucha β jest częściowo hamowana jako niedokrwistość wytwarzająca β-globinę. Synteza łańcucha β jest całkowicie zablokowana. Nazywa się ją niedokrwistością wytwarzającą β0. Hamowanie syntezy łańcucha peptydowego obejmuje łańcuch δ. Anemia wytwarzająca globinę δβ lub δβ0, dwie mutacje allelu na chromosomie są takie same jak homozygotyczne; chromosom homologiczny ma tylko jeden punkt mutacji zwany heterozygotą; allel ma różne punkty mutacji. Znana jako podwójna heterozygota, częstość występowania niedokrwistości wytwarzającej β-globinę w Chinach wynosi 0,67%, co jest wartością wysoką w Guangdong, Guangxi, Yunnan, Guizhou i innych prowincjach.
(dwa) patogeneza
Talasemia
W zespole obrzęku płodu HbBart brakuje 4 genów łańcucha peptydu α i nie powstaje w ogóle żaden łańcuch peptydu α. Łańcuch γ syntetyzowany w fazie płodowej można spolimeryzować do Hb Bart (γ4), a HbBart ma wysokie powinowactwo do tlenu, co powoduje ciężką hipoksję i obrzęk tkanek. Istnieją trzy delecje lub defekty genów łańcucha peptydowego α w chorobie HbH i powstaje tylko niewielka ilość łańcucha peptydowego α. W okresie płodowym łańcuch peptydowy i łańcuch peptydowy γ są łączone w niewielką ilość Hb F (α2γ2), dzięki czemu mogą przetrwać do porodu wraz z wiekiem po urodzeniu. Wzrost, synteza łańcucha peptydu γ jest przekształcana w syntezę łańcucha β-peptydu, łańcuch β-peptydu, który nie wiąże się z łańcuchem α-peptydu, jest polimeryzowany w HbH (β4), HbH ma wysokie powinowactwo do tlenu, traci funkcję transportu tlenu i wolny łańcuch β-peptydu Zmienność erytrocytów tworzy ciałka inkluzyjne Hb H. To uszkadza błonę erytrocytów. W standardowej talasemii alfa i statycznej alfa talasemii brakuje odpowiednio dwóch i jednego genu łańcucha peptydowego alfa, a tworzenie łańcucha peptydowego jest nieznacznie zmniejszone.
2. Talasemia beta
Talasemia beta jest zaburzeniem syntezy β-peptydu, ale synteza α-peptydu jest normalna, tak że wytwarzanie Hb A (α2β2) jest zmniejszone, chociaż stosunkowo zwiększony łańcuch α-peptydu można łączyć z wytwarzaniem większej liczby peptydów delta i łańcuchów γ-peptydowych. Hb A2 (α2δ2) i Hb F (α2γ2) można zwiększyć, ale duża ilość nadmiaru wolnych łańcuchów peptydu α jest wytrącana w czerwonych krwinkach, tworząc ciałka inkluzyjne, które uszkadzają błonę erytrocytów i powodują przedwczesne zniszczenie młodych czerwonych krwinek w szpiku kostnym. „Nieprawidłowe wytwarzanie czerwonych krwinek”; młode czerwone krwinki wpływające do krążenia krwi są przedwcześnie niszczone w śledzionie i wątrobie, powodując niedokrwistość hemolityczną, a następnie nadczynność szpiku kostnego i pozaszpikową hematopoezę, czynny rozrost szpiku kostnego, powiększenie szpiku kostnego, długotrwały przerost szpiku kostnego, powodujący szpik kostny Wnęka jest powiększona, powodując wady rozwojowe kości i zaburzenia rozwojowe, a ponadto, ciężka niedokrwistość hemolityczna wymaga wielokrotnych transfuzji krwi, a także nadmiernego gromadzenia się hemoglobiny i żelaza oraz hemosyderozy.
Zapobieganie
Pediatryczne zapobieganie niedokrwistości wytwarzającej globinę
Choroba ta jest dziedziczna, polega na badaniu populacji, poradnictwie genetycznym i prowadzeniu poradnictwa przedmałżeńskiego. Unikanie małżeństw między pacjentami jest ważne dla zapobiegania tej chorobie. W ostatnich latach krew pępowinowa noworodka była używana jako nieciągła membrana błonnika octu o pH 8,34. Elektroforeza może być stosowana jako metoda wczesnego badania przesiewowego w kierunku niedokrwistości wytwarzającej α-globinę, w szczególności może wykryć niekliniczną statyczną i standardową niedokrwistość wytwarzającą α-globinę, przeprowadzić diagnostykę prenatalną i zmierzyć krew płodu. Stosunek łańcucha α / β lub DNA wyekstrahowanego z białych krwinek płodu lub komórek kosmkowych można wykorzystać do wczesnego diagnozowania choroby i terminowego przerwania ciąży, co może zmniejszyć obciążenie dla rodzin i społeczeństwa oraz poprawić jakość ogólnokrajową.
Powikłanie
Powikłania niedokrwistości wytwarzającej globinę u dzieci Powikłania, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony noworodków, kamica żółciowa, wodobrzusze, zapalenie płuc, zwłóknienie wątroby
Może być powikłany żółtaczką, powiększeniem wątroby, kamicy żółciowej, może być powikłany kryzysem hemolitycznym, obrzękiem, wodobrzuszem, niedokrwistością, zmianami kostnymi, zastojem wzrostu i rozwoju, często powikłany oskrzelem lub zapaleniem płuc, powikłany hemosyderozą, powodujący uszkodzenie narządów, współistniejący Niewydolność serca, zwłóknienie wątroby, niewydolność wątroby i tak dalej.
Objaw
Objawy niedokrwistości wytwarzającej globinę u dzieci Częste objawy Skórka blada niedokrwistość hemolityczna Żółtaczka hemolityczna Krwawienie skóry Punkt nosowy niski wodobrzusze Obrzęk śledziony powiększenie wątroby powiększenie brzucha
Anemia produkująca 1.α-globinę
Zakażenia i / lub leki utleniające mogą wywoływać lub nasilać żółtaczkę hemolityczną, a nawet „kryzys hemolityczny”, podobnie jak objawy kliniczne niedoboru erytrocytów G6PD, należy zwrócić uwagę na wczesną identyfikację, niedokrwistość wytwarzającą α-globinę i jej cechy kliniczne.
2. Talasemia beta
Zdecydowana większość okresu ciąży od 30 do 40 tygodni (średnio 34 tygodnie), płód zmarł w macicy lub zmarł wkrótce po porodzie, ciężki obrzęk ogólnoustrojowy, wodobrzusze, brzuch żaby, kilka przypadków obrzęku i wodobrzusza, ciężka niedokrwistość, blada Może wystąpić łagodna żółtaczka, powiększenie wątroby jest bardziej oczywiste niż powiększenie śledziony, ale brak powiększenia śledziony, widoczne krwawienie ze skóry, łożysko jest ogromne i grube, blade i kruche.
Stan homozygotyczny HbCS: może mieć łagodną niedokrwistość hipochromiczną, czasami żółtaczkę, łagodny obrzęk wątroby i śledziony, wielkość krwinek czerwonych, komórki docelowe, niski MCH, zwiększoną liczbę siatkowatych krwinek czerwonych, HbCS 0,05 ~ 0,06 Ślady HbBart, HbA2 i F. są normalne, a reszta to HbA. Przypadek ten jest rzadki.
Stan heterozygotyczny HbCS (tj. Cechy HbCS): brak nieprawidłowości hematologicznych lub łagodna niedokrwistość, nieprawidłowości w czerwonych krwinkach, mała choroba czerwonych krwinek itp., HbCS około 0,01, HbA i A2 są prawidłowe.
Jeśli HbCS jest łączony z talasemią alfa 1 (genotyp to αCSα / -), jego objawy kliniczne i obraz krwi są podobne do choroby HbH, która nazywa się chorobą HbH typu CS. Łatwo jest stosować HbA, HbA2 z elektroforezą w żelu skrobiowym o pH 8,6. Mogą pojawić się HbF i inne wyróżnienia, a ze względu na niewielką ilość łatwo je zignorować.
Zgodnie ze stopniem delecji genu łańcucha peptydu β i stopniem hamowania (częściowe lub całkowite hamowanie) syntezy łańcucha β, można go podzielić na następujące typy:
W zależności od wieku talasemii nasilenie choroby można podzielić na następujące trzy typy:
(1) Typ światła: Jest to heterozygotyczny stan normalnego genu i niedokrwistości wytwarzającej globinę βo, β, δβ, który jest powszechny w tym typie, w wieku dziecięcym lub młodzieńczym, łagodna lub bez niedokrwistości (Hb 100 ～ 120 g / l) Łagodna lub brak wątroby, powiększenie śledziony, łagodna żółtaczka i powiększenie śledziony u niemowląt, dobre rokowanie; częściej spotykane w ciężkich badaniach rodzinnych.
(2) Ciężki: znany również jako niedokrwistość Cooleya, która jest homozygotycznym lub podwójnie heterozygotycznym stanem genu βo, β. Jego cechy kliniczne to głównie niemowlęctwo, a 50% występuje w ciągu 6 miesięcy po urodzeniu. W okresie noworodkowym, im wcześniej wiek początkowy, tym cięższa choroba, ciężka przewlekła niedokrwistość hemolityczna, potrzeba polegania na transfuzji krwi w celu utrzymania życia, brak niedokrwistości w okresie noworodkowym, zawartość HbBart na poziomie 25%, niewielka ilość HbH, poważna przewlekła niedokrwistość postępująca, Hemoglobina często <30 g / l; specjalna twarz, wydajność głowy jest duża, piszczeli jest nieco wyższa, grzbiet nosa jest przygnębiony, odległość oczu jest poszerzona, ekspresja jest matowa; wątroba i śledziona są stopniowo powiększane, głównie śledziony, do miednicy , często powikłane infekcją, złym rokowaniem, zmarło z powodu niewydolności serca i zakażenia przed 5 rokiem życia, leczenie często zmarło przed 20 rokiem życia arytmią lub niewydolnością serca.
(3) Typ pośredni: przewlekła żółtaczka hemolityczna, która jest stanem homozygotycznym genu β (wysoka F) lub niedokrwistości wytwarzającej ββo globinę. Jego objawy kliniczne występują między ciężkim a lekkim, ten typ jest rzadki, a objawy kliniczne występują. Późny wiek (zwykle 4 do 5 lat); umiarkowana niedokrwistość; łagodna śledziona wątrobowa, łagodna do umiarkowanej śledziona, często uporczywa żółtaczka łagodna do umiarkowanej; morfologia krwinek czerwonych podobna do ciężkiej; zawartość HbF 40 % ~ 70%, zawartość HbA2 jest normalna lub zmniejszona; brak leczenia, może żyć do dorosłości, zakażenia i / lub hemolizy zaostrzenia narkotyków, można łączyć z kamieniami żółciowymi, wysoką pośrednią bilirubinemią, po tym jak śledziona i żółtaczka nie ustąpią.
Zbadać
Badanie niedokrwistości wytwarzającej globinę u dzieci
Obraz krwi
Ze względu na zmniejszenie syntezy Hb jest to niedokrwistość hipochromiczna małych komórek. Próbki krwi obwodowej wykazują różne rozmiary czerwonych krwinek, środkowy obszar zabarwiony światłem jest powiększony, morfologia czerwonych krwinek jest oczywiście zmieniona, a kształt jest nieprawidłowy (kształt gruszki, kształt łezki, mały kształt sferyczny, kształt trójkąta lub kształt docelowy). ), resztki czerwonych krwinek i jądrzaste czerwone krwinki, bazofilowe stippling itp., polichromatyczne czerwone krwinki, ciało Hao-Chou itp., retikulocyty są normalne lub zwiększone, zwykle ≤ 10%.
2. Test kruchości osmotycznej krwinek czerwonych
Zmniejszony, 0,40% ~ 0,38% roztwór NaCl zaczął hemolizować, całkowicie hemolizowany w 0,20% lub niższej hipotonicznej solance, lekkie przypadki mogą być normalne.
3. Oznaczanie HbF
Jest to ważna podstawa do diagnozy ciężkiej niedokrwistości wytwarzającej β-globinę. Zawartość HbF jest nieznacznie podwyższona (<5%) lub znacząco zwiększona (20% do 99,6%); HbA2 jest często zmniejszona, normalna lub umiarkowanie podwyższona, HbA2 3,5% ~ 8,0%.
4. Elektroforeza hemoglobiny
Izolacja HbH lub Hb Bart jest ważną podstawą do diagnozy niedokrwistości wytwarzającej alfa.
5. Analiza łańcucha peptydowego
Zawartość łańcuchów peptydowych α, β, γ, δ można określić za pomocą wysokosprawnej chromatografii cieczowej, a stosunek β / α wynosi <0,1 (wartość normalna wynosi 1,0 do 1,1) w niedokrwistości Cooleya.
6. Test izopropanolu
Pozytywne, podobnie jak test niestabilności termicznej, może zidentyfikować niestabilną anemię Hb i alfa-morską.
7. Test formacji ciała inkluzyjnego
Inkluzje czerwonych krwinek i ciała Heinza mogą być dodatnie.
8. Szpik kostny
Hiperplazja erytroidalna jest oczywiście aktywna: w środku młode czerwone krwinki są w większości, a morfologia dojrzałych czerwonych krwinek jest taka sama jak krwi obwodowej, ale szpik kostny wytwarzający α-globinę może być normalny.
9. Analiza kwasu nukleinowego
Oznaczanie zawartości mRNA wiązania peptydowego Hb lub identyfikacja genu globiny pacjenta metodą hybrydyzacji DNA i endonukleazy restrykcyjnej W ostatnich latach ciągła analiza polimorfizmu długości fragmentów (RFLP), syntetyczne oligonukleozydy Hybrydyzacja sond kwasowych i technologia amplifikacji genu in vitro (PCR) pośrednio lub bezpośrednio do diagnostyki genetycznej, może wykrywać i identyfikować zmutowane geny, rutynowe zdjęcie rentgenowskie, USG B, elektrokardiogram, badanie rentgenowskie kości, poszerzenie jamy szpiku kostnego, kora Przerzedzenie i osteoporoza, wewnętrzne i zewnętrzne płytki czaszki są przerzedzone, jama szpiku kostnego czaszki jest powiększona, bariera jest poszerzona, kora pośrednia ma pionowe paski, a włosy są krótkowłose, a krótka kość jest przerzedzona przez kość beleczkowatą. Lub odstępy wzoru intarsji, kość paliczkowa i śródręczna pojawiają się wcześniej, kość długa jest cieńsza, a jama rdzenia jest szersza, a kość udowa bardziej nieskończona.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza pediatrycznej niedokrwistości produkującej globinę
Diagnoza
Zgodnie z początkiem okresu niemowlęcego należy podejrzewać przewlekłą postępującą niedokrwistość, powiększenie śledziony i specjalną twarz, morfologię czerwonych krwinek, morfologię czerwonych krwinek, kruchość osmotyczną czerwonych krwinek i / lub dodatni wywiad rodzinny, dalszą elektroforezę hemoglobiny, analizę genetyczną itp. Można zdiagnozować.
Diagnostyka różnicowa
Musi być związany z niedokrwistością z niedoboru żelaza, dziedziczną sferocytozą, wirusowym zapaleniem wątroby lub marskością wątroby, niedoborem G-6-PD, homologiczną immunolityczną chorobą hemolityczną noworodka.
