pierwotna choroba globulin monoklonalnych uszkodzenie nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnej złośliwej choroby globulinowej Monoklonalną chorobę globulinową można podzielić na pierwotną monoklonalną chorobę globulinową i wtórną monoklonalną chorobę globulinową Pierwotna monoklonalna choroba globulinowa to grupa chorób charakteryzujących się proliferacją monoklonalnych komórek plazmatycznych. Odnosi się do składnika białkowego M w surowicy, ale jego znaczenie polega na tym, że MGUS czasami przechodzi w monoklonalne zaburzenia globulinowe, takie jak szpiczak mnogi (MM), pierwotna amyloidoza i pierwotna makroglobulinemia itp. Pierwotna monoklonalna choroba globulinowa może powodować uszkodzenie nerek. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: wskaźnik zapadalności dorosłych na 0,005% - 0,01% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: niedokrwistość
Patogen
Przyczyna uszkodzenia nerek w pierwotnej monoklonalnej chorobie globulinowej
Przyczyna choroby:
Etiologia tej choroby jest nieznana, wtórna monoklonalna globulinemia występuje w przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniaku, raku okrężnicy i innych nowotworach; choroby nienowotworowe, takie jak mech podobny do obrzęku śluzówki, choroba Gauchera, przewlekła aktywność Zapalenie wątroby, choroby tkanki łącznej i miastenia.
Patogeneza:
Patogeneza uszkodzenia nerek spowodowana tą chorobą nie jest całkowicie jasna i może być podobna do patogenezy pierwotnej amyloidozy. Głównym powodem odkładania kłębuszków przez składnik M jest: 1. Pasywna adsorpcja kłębuszków. 2. Krążące kompleksy immunologiczne i / lub złogi krioglobuliny powodują uszkodzenie kłębuszków nerkowych.
W kłębuszkowym zapaleniu nerek zmiany kłębuszkowe są spowodowane głównie odkładaniem się kompleksów immunologicznych, co potwierdza, że immunoglobulina w eluacie nerkowym tej choroby jest homologiczna do monoklonalnej immunoglobuliny w surowicy.
Zapobieganie
Pierwotna monoklonalna globulina zapobiegająca uszkodzeniom nerek
Niektórzy pacjenci z tą chorobą mogą rozwinąć MM, WM, AL i złośliwe choroby limfoproliferacyjne. Gdy choroba rozwinie się w chorobę złośliwą, często trudno ją zmienić. Celem zapobiegania jest opóźnienie rozwoju choroby i przedłużenie przeżycia pacjenta. Główne środki to wzmocnienie pierwotnego. Chorobą i leczeniem objawowym u osób z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek powinna być aktywna chemioterapia i dializa.
Powikłanie
Pierwotna monoklonalna choroba globulinowa, powikłania uszkodzenia nerek Niedokrwistość powikłań
Pierwotna monoklonalna choroba globulinowa to grupa chorób charakteryzujących się proliferacją monoklonalnych komórek plazmatycznych, która odnosi się do składników białka M w surowicy, ale jej znaczenie polega na tym, że MGUS czasami przechodzi do monoklonalnych chorób globulinowych, takich jak szpik kostny. Guz (MM), pierwotna amyloidoza i pierwotna makroglobulinemia. Pierwotna monoklonalna choroba globulinowa może powodować uszkodzenie nerek. Wtórna globulinemia monoklonalna jest obserwowana w przewlekłej białaczce limfocytowej, chłoniaku, raku okrężnicy i innych nowotworach; choroby nienowotworowe, takie jak mech podobny do obrzęku błony śluzowej, to znaczy u pacjentów z rozproszoną skórą i lepkością kwasu w ścianach naczyń trzewnych Odkładanie się białek, znaczące zwiększenie składników białek M w surowicy, choroba Gauchera (tj. Wysoki śnieg, Gaucher), przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroba tkanki łącznej i miastenia.
Objaw
Pierwotne monoklonalne choroby globulinowe objawy uszkodzenia nerek Częste objawy Nadciśnienie białka w moczu, utrata masy ciała, białkomocz, zmęczenie, utrata apetytu, uszkodzenie nerek, zespół nerczycowy, obrzęk
Uszkodzenie nerek nie występuje często w tej chorobie, głównym objawem uszkodzenia nerek jest kłębuszkowe zapalenie nerek, pacjenci często czują się zmęczeni i osłabieni, utrata apetytu, utrata masy ciała, niedokrwistość, obrzęk, nadciśnienie i białkomocz, może wystąpić zespół nerczycowy Większość z nich ma różne stopnie dysfunkcji nerek, klinicznie może to być ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, a 1 przypadek zgłosił klinicznie ostre pacjentów z kłębuszkowym zapaleniem nerek, znacząco wzrosła globulina w osoczu (45 g / l), elektroforeza białek Globulina wynosi 35%, co jest pikiem monoklonalnym, a IgG wynosi 27,6-35 g / l. Immunoelektroforeza pokazuje pik monoklonalny łańcucha lekkiego podtypu κ IgG2, białko moczu wynosi 6,8 g / d, a białko okołobiałkowe jest ujemne. Następujące funkcje:
1. Lepkość krwi pełnej i osocza pacjenta, wzrost wskaźnika agregacji, zaburzenia mikrokrążenia skóry.
2. Nieokreślona monoklonalna choroba globulinowa charakteryzuje się białkiem M w osoczu mniejszym niż 30 g / l, komórką plazmatyczną mniejszą niż 10% w szpiku kostnym, niewielką ilością białka M w moczu, bez niedokrwistości hemolitycznej, hiperkalcemii i nerek. Niekompletna funkcja, co ważniejsze, białko M jest stabilne i nie rozwija się nienormalnie. Jeśli wskaźnik markera komórek plazmatycznych jest podwyższony, a krążące komórki plazmatyczne są obecne w krwi obwodowej, oznacza to, że choroba jest w fazie aktywnej.
3. Nie ma jednoznacznego znaczenia monoklonalnej choroby globulinowej, jej stan może się zmieniać z czasem. Gdy przebieg choroby wynosi około 10 lat, 16% pacjentów ulega zaostrzeniu, a jeśli to około 25 lat, 40% pacjentów ulegnie pogorszeniu 25. % pacjentów może rozwinąć MM, wM, AL i złośliwe zaburzenia limfoproliferacyjne, z medianą wynoszącą 10 lat (od 2 do 29 lat) od odkrycia białka M do rozwoju MM.
Zbadać
Badanie uszkodzenia nerek w pierwotnej monoklonalnej chorobie globulinowej
1. Badanie krwi: Większość z nich ma różny stopień niedokrwistości, przeważnie komórki dodatnie są barwnikowe; gdy niedożywienie może być dużą komórką; gdy występuje niedobór żelaza i inne czynniki niedoboru żelaza, mogą to być małe komórki o niskiej pigmentacji, białe krwinki i płytki krwi mogą być normalne na wczesnym etapie. , odsetek limfocytów jest nieznacznie zwiększony, cała komórka krwi może zostać zmniejszona w późnym stadium, rozmaz krwi pokazuje, że czerwone krwinki są ułożone w linii prążkowanej, czerwone krwinki mają różną wielkość, czasami są komórki jądrzaste, a eozynofile są zwiększone, około 70% pacjentów może być otoczonych krwią. Poszukując komórek plazmatycznych lub komórek szpiczaka, niewielka liczba pacjentów może zobaczyć niewielką liczbę komórek szpiczaka i komórek naiwnych. Jeśli komórki szpiczaka mają> 20% lub wartość bezwzględna wynosi> 2,0 × 109 / L, można je zdiagnozować jako białaczkę komórek plazmatycznych, a szybkość sedymentacji erytrocytów wzrasta. .
2. Badanie szpiku kostnego: badanie szpiku kostnego ma decydujące znaczenie dla rozpoznania tej choroby. Szpik kostny jest często proliferacyjny. Komórki szpiczaka mają na ogół więcej niż 5%, a wiele z nich może osiągnąć 95%. Komórki nowotworowe są czasami nierównomiernie rozmieszczone. Wtórną perforację kości można zdiagnozować. Diagnoza szpiczaka pojedynczego jest wysoka po określeniu zdjęcia rentgenowskiego, a układ komórek plazmatycznych jest znacznie zwiększony. Składa się głównie z komórek szpiczaka mnogiego. Jego cechy charakterystyczne to:
(1) Wielkość komórek jest różna, czasami gigantyczne, komórki szpiczaka mnogiego.
(2) Chromatyna jądrowa jest drobiazgowa, z 1 lub 2 jąderkami.
(3) nieprawidłowe barwienie cytoplazmatyczne, niektóre z nich są bazofilowe, niektóre są eozynofilowe, czasami czerwone lub krystaliczne wtrącenia w cytoplazmie są ciałami Roche'a, a zabarwione światłem obszary wokół jądra często nie są oczywiste lub zanikają i mogą być małe Cząsteczki błękitu anilinowego lub wakuole, czasami widoczne w niebieskich kulistych cytoplazmatycznych ciałkach inkluzyjnych, zgodnie z różnicami morfologicznymi, komórki szpiczaka dzieli się na dojrzałe, niedojrzałe, komórki pośrednie i protoplazmatyczne typu 4, pod mikroskopem elektronowym Można zauważyć, że szorstka retikulum endoplazmatyczne komórek raka szpiku kostnego jest bogate, a morfologia jest inna; rybosom jest zmniejszony, aparat Golgiego jest rozwinięty; mitochondria są większe, ich liczba wzrosła, a plwocina jest wysoka i pęcznieje.
3. Nieprawidłowe globuliny we krwi: wysoka globulina jest jedną z ważnych cech tej choroby, globulina w osoczu jest znacznie zwiększona (45 g / l), elektroforeza białek na globulinie wynosi 35%, elektroforeza białek surowicy w regionie γ, region β Lub pik o wąskim dnie pojawił się w regionie α2, który był pikiem monoklonalnym z IgG 27,6-35 g / l. Immunoelektroforeza wykazała monoklonalny pik łańcucha lekkiego κ podtypu IgG2, który został potwierdzony przez immunoelektroforezę i analizę chemiczną jako monoklonalna komórka plazmatyczna. Wydzieloną strukturę podjednostki łańcucha immunoglobuliny lub polipeptydu (łańcucha lekkiego), tj. Immunoglobuliny monoklonalnej lub białka M, można sklasyfikować do typu IgG, typu IgA, typu IgD, IgE zgodnie z analizą immunoelektroforezy. Typ i typ łańcucha lekkiego, ponadto bardzo niewielu pacjentów bez białka M nazywa się typem niewydzielniczym.
4. Mocz peryferyna: znana również jako białko koagulujące, utworzone przez nadmiar łańcucha lekkiego przez kłębuszki do moczu, elektroforeza białek surowicy lub elektroforeza immunofiksacyjna może wykryć białko M, ogólne stężenie białka M w osoczu <30 g / l Około 50% pacjentów może być pozytywnych, początkowe białko w lokalnym tygodniu często pojawia się sporadycznie i często pojawia się w późnym stadium, więc białko w tym tygodniu jest ujemne i nie może wykluczyć choroby, ale w tym tygodniu reakcja na białko dodatnia nie jest chorobą Wskaźniki specyficzności.
5. Test moczu nie wykrył lub ma łagodny białkomocz, pojawiła się niewielka liczba białkomocz, indywidualny zespół nerczycowy białkomocz, białko moczu do 6,8 g / d, może wystąpić poważne uszkodzenie nerek krwiomocz i cewkowy mocz, mocznik w surowicy Azot i kreatynina wzrosły.
6. Inne Jeśli kość ulegnie znacznemu uszkodzeniu, może nastąpić wzrost stężenia wapnia w surowicy lub hiperurykemia, u pacjenta może występować lepkość pełnej krwi i osocza, wzrost wskaźnika agregacji oraz zaburzenia mikrokrążenia skóry.
Nieokreślona monoklonalna choroba globulinowa charakteryzuje się niewielką ilością białka M w moczu, brak anemii hemolitycznej, hiperkalcemią, niewydolnością nerek, a co ważniejsze, białko M jest stabilne i nie rozwija się nienormalnie. Wzrost wskaźnika markerów komórek plazmatycznych i obecność krążących komórek plazmatycznych we krwi obwodowej sugerują, że choroba jest w fazie aktywnej.
1. Badanie rentgenowskie ma ogromne znaczenie w diagnozowaniu tej choroby, ale nie jest bardzo wrażliwe, tylko gdy odwapnienie kości wynosi> 30%, promieniowanie rentgenowskie może wykazywać nieprawidłowe objawy. Zmiany rentgenowskie mają następujące cztery objawy:
(1) zmiany osteolityczne: wyniki badań rentgenowskich mają wiele okrągłych kształtów z wyraźnymi krawędziami, takimi jak cienie przypominające wiertło, defekty kostne, powszechnie spotykane w czaszkach, miednicy, kręgosłupie, kości udowej, żebrach i głowach ramienia.
(2) Rozproszona osteoporoza: często u wczesnych pacjentów, głównie w kręgach, żebrach, miednicy i czaszce, można również zobaczyć w kończynach.
(3) złamania patologiczne: często w żebrach i kręgosłupie kręgosłup może być złamaniem uciskowym.
(4) Osteoporoza: obserwowana tylko u niewielkiej liczby pacjentów, głównie stwardnienia zlokalizowanego, i występuje wokół zmian osteolitycznych.
2. Mikroskopia świetlna biopsji nerek wykazała, że głównymi objawami patologicznymi nerki były rozlane proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek w komórkach śródbłonka i komórkach mezangialnych Immunofluorescencja wykazała, że immunoglobulina monoklonalna została osadzona w kłębuszkach nerkowych, a specyficzne testy surowicy odpornościowej wykazały Złoże kłębuszkowe jest krążącym składnikiem M. Chociaż ten typ zmiany jest podobny do złożonego zapalenia nerek, układ elucyjny nie może potwierdzić specyficznego antygenu. Mikroskopia elektronowa pokazuje odkładanie się gęstej elektronowo błony podstawnej, komórek śródbłonka i komórek nabłonkowych.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza pierwotnej złośliwej choroby globuliny z uszkodzeniem nerek
Diagnoza
Rozpoznanie tej choroby opiera się głównie na elektroforezie białek osocza, jednocześnie należy zauważyć, czy choroba jest aktywna, pierwotna czy wtórna, i należy zwrócić uwagę na to, czy ma ona określone znaczenie kliniczne.
Można go zdiagnozować, jeśli:
1. Stężenie białka w surowicy M <30 g / l
2. Komórki plazmatyczne rozmazu szpiku kostnego <10%.
3. Brak lub tylko niewielka ilość białka w tym tygodniu.
4. Brak zmian osteolitycznych, niedokrwistość, hiperkalcemia i niewydolność nerek.
5. Stężenie białka w surowicy M było stabilne przez długi czas i nie stwierdzono zmian złośliwych podczas obserwacji.
Biopsja nerek ma patologiczne objawy uszkodzenia nerek i wyklucza wtórną globulinemię monoklonalną w celu zdiagnozowania pierwotnej choroby globuliny monoklonalnej z uszkodzeniem nerek.
Diagnostyka różnicowa
Chorobę należy odróżnić od szpiczaka mnogiego (MM), ale może być trudna, w zależności od stężenia białka M w surowicy, stężenia hemoglobiny, poziomu poliklonalnej immunoglobuliny, wydalania łańcucha lekkiego z moczem, odsetka komórek plazmatycznych szpiku kostnego, niezależnie od tego, czy występuje Zmiany w zmianach osteolitycznych, hiperkalcemia lub niewydolność nerek często przyczyniają się do identyfikacji.
1. Wysokie poziomy białka M w surowicy są często związane ze zmianami złośliwymi. Białko M w surowicy> 30 g / L zwykle wskazuje na znaczną MM, ale niektórzy z tych pacjentów pozostają stabilni i niezmienieni przez długi czas.
2. Spadek normalnego stężenia poliklonalnej surowicy immunologicznej jest powszechny w nowotworach złośliwych, ale można go również zaobserwować u niektórych pacjentów z MGUS i może pozostać złośliwy.
3. Obecność proteinurii w tym tygodniu sugeruje zmianę nowotworową, jednak wielu pacjentów z MGUS ma stałą obserwację przez wiele lat, pomimo niewielkiej ilości proteinurii przed tygodniem <50 mg / d.
4. Komórki plazmatyczne szpiku kostnego> 10% są charakterystyczne dla MM, ale niektórzy pacjenci mogą utrzymać stabilną chorobę.
5. Zmiany osteopatyczne, hiperkalcemia lub niewyjaśniona niewydolność nerek, zdecydowanie sugerują MM, ale należy wykluczyć raka z przerzutami.
6. Pacjenci MM często mają podwyższony poziom IL-6, podczas gdy MGUS jest w normie.
7. Badanie MRI kręgosłupa piersiowego i lędźwiowego może pomóc w identyfikacji MM i MGUS.
8. Użycie indeksu markerów komórek plazmatycznych (określenie jego syntezy DNA) jest pomocne do identyfikacji obu. Wyraźny wzrost indeksu markerów komórek plazmatycznych jest silnym wskaźnikiem aktywnego MM, ale normalny indeks markerów komórek plazmatycznych może również występować w 1/3. Powyżej pacjentów z MM.
9. Zwiększone komórki osocza krwi obwodowej są również dobrym markerem aktywnego MM.
Krótko mówiąc, obecnie nie ma dobrego wskaźnika pozwalającego na odróżnienie MGUS od MM. Najbardziej niezawodną metodą identyfikacji jest dynamiczne monitorowanie stężenia białka w surowicy M poprzez monitorowanie i regularna ocena dynamicznych zmian stanu i wyników badań laboratoryjnych. Ostatnie postępy w dziedzinie fenotypów, cytogenetyki i biologii molekularnej mogą dostarczyć nowych dowodów na ich identyfikację.
