Pierwotne mieszane krioglobulinemiczne zapalenie naczyń
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnego mieszanego krioglobulinemicznego zapalenia naczyń Niezbędna mieszana krioglobulinemia (EMC) jest również znana jako zespół bólowo-stawowy ból-przeziębienie globulinemii. Klinicznie charakteryzuje się plamami skórnymi, bólem stawów, niedokrwistością, uszkodzeniem nerek i hipergammaglobulinemią. Meltzer (1966) systematycznie opisywał tę chorobę na podstawie Wintrobe (1933) i Ienera (1947), a jednocześnie stwierdzono, że nowotwory złośliwe, takie jak szpiczak, mogą być również związane z krioglobulinemią. Te same cechy kliniczne choroby. Ponadto, takie jak podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia, trąd, niedokrwistość hemolityczna, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, toczeń rumieniowaty układowy, reumatoidalne zapalenie stawów i zespół Sjogrena mogą być również związane z krioglobulinemią A krioglobulinemia związana z tymi chorobami nazywa się wtórną krioglobulinemią. Podstawowa wiedza Współczynnik choroby: 0,0001% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Komplikacje: choroba Leśniowskiego-Crohna
Patogen
Przyczyna pierwotnego mieszanego krioglobulinemicznego zapalenia naczyń
(1) Przyczyny choroby
Etiologia i patogeneza tej choroby wciąż nie są bardzo jasne W ostatnich latach stwierdzono, że częstość występowania tej choroby jest wyższa u pacjentów z zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B, ale jest pewne, że jest to autoimmunologiczny reumatyzm, reakcja autoimmunologiczna w organizmie. Utworzona mieszana krioglobulina odgrywa decydującą rolę w patogenezie. Tak zwana krioglobulina odnosi się do kompleksu białkowego, który może ulegać odwracalnej aglutynacji w niskich temperaturach. Głównym składnikiem jest immunoglobulina, która zawiera również niewielką ilość fibrynogenu i lipidu. Białko, kolagen, dopełniacz i inne składniki białek surowicy, od immunochemicznych aspektów zimnej globuliny do trzech typów: typ I jest monoklonalnym zimnym typem globuliny, zawierającym dwa lub więcej przeciwciał monoklonalnych, w tym IgA , IgG i IgM; typ II jest kombinacją zimnej globuliny monoklonalnej i poliklonalnej, w tym IgM-IgG, IgA-IgG i IgG-IgG itp .; mieszana poliklonalna krioglobulina typu III, w tym IgA-IgG I IgM-IgG-IgA, pierwotna krioglobulinemia obejmuje głównie zimną globulinę typu II, typu III, krioglobulina mieszana jest skondensowanym czynnikiem reumatoidalnym (RF), który zawiera IgM, działa jak przeciwciało, może Dok Antygenowa determinanta segmentu Fc IgG wiąże się, tworząc kompleks immunologiczny i zachodzi reakcja immunologiczna. Niekiedy IgA w mieszanej krioglobulinie działa jak przeciwciało i może reagować z determinantą antygenową segmentu Fc poliklonalnej IgG zmieszanej z krioglobuliną. Składnik IgG jest przeciwciałem poliklonalnym i nie ma biologicznej funkcji czynnika reumatoidalnego. Jego stężenie kondensacji zależy od zawartej IgM, ale zestaw kondensacji musi być zaangażowany w IgG. Jeśli IgG tworzy kompleks ze specyficznym antygenem, IgG jest szczególnie podatna na interakcję z IgM, wykazując w ten sposób, że IgG działa jako antygen w kondensacji mieszanej krioglobuliny, ale ten antygen musi zostać zmieniony przez odpowiedni antygen i IgG, aby pokazać swój wygląd.
(dwa) patogeneza
Mechanizm działania patogenezy krioglobuliny nie jest dobrze poznany Badania wykazały, że krioglobulina odkłada się jako kompleks immunologiczny na ścianie naczynia krwionośnego, aktywując klasyczny szlak dopełniacza i szlak alternatywny, powodując, że małe naczynia krwionośne wytwarzają immunologiczne zapalenie naczyń, powodując uszkodzone naczynia krwionośne. Niedokrwienie tkanek w miejscu, a także z powodu dysfunkcji komórek śródbłonka naczyniowego i zwiększonej lepkości krwi, aglutynacji krwinek czerwonych, krzepnięcia i dysfunkcji płytek krwi itp. Pogarszają niedokrwienie tkanek, powodując szereg objawów klinicznych, mechanizm ten jest wtórny przeziębieniem Globulinemia może być taka sama w chorobach takich jak toczeń rumieniowaty układowy. Patogenny efekt mieszanej zimnej globuliny zależy od jej tolerancji na zimno i zdolności wiązania dopełniacza. Kondensowalna krioglobulina jest łatwa do osadzenia w temperaturze pokojowej. Silny jest również efekt patogenny i uszkodzenie immunopatologiczne spowodowane przez mieszaną zimną globulinę, którą łatwo wiąże się z dopełniaczem.
Biopsja skóry wykazała zapalenie naczyń krwionośnych z powodu pęknięcia leukocytów, zmianami patologicznymi były podskórne naczynia włosowate, małe tętnice, obrzęk komórek śródbłonka naczyń żylnych, zwyrodnienie zapalne i martwica, otoczone naciekaniem granulocytów obojętnochłonnych, któremu czasami towarzyszy odkładanie fibryny, Zmiany zapalne podobne do skóry można również zaobserwować w biopsji narządów wewnętrznych.
Biopsja nerki może mieć rozległe kłębuszkowe zapalenie nerek, kłębuszkowe zgrubienie błony podstawnej z naciekiem neutrofili, ogniskowe zapalenie nerek i błony proliferacyjne zapalenie nerek, ale czasami przerost Zmiana jest spowodowana głównie odkładaniem się immunoglobulin biorących udział w odkładaniu krioglobuliny w naczyniowej śródbłonkowej kłębuszku nerkowym.W wielu przypadkach stwierdza się proliferację śródbłonka naczyń włosowatych i kwasofilną sedymentację błony podstawnej, szczególnie w ostrej niewydolności nerek. Pacjenci z dużymi eozynofilami błony podstawnej i całkowitym zamknięciem naczyń włosowatych, fragmentacją błony podstawnej, podobnym do proliferacyjnego zapalenia błony nerkowej i niektórymi przypadkami martwicy włóknistej ogniskowej Zapalenie tętnic nerkowych, uszkodzenie cewek nerkowych i miąższu nerki jest łagodne, niektóre przypadki można zaobserwować w śródmiąższowych komórkach plazmy nerkowej i naciekach limfocytów, którym towarzyszy zwłóknienie, kilka kryształów włośniczkowych komórek śródbłonka można zobaczyć w krysztale ciała inkluzyjnego.
Mikroskopia elektronowa wykazała krystalizację na zimno krystalicznych ciałek inkluzyjnych oraz struktur celulozowych i rurkowych w osadach podbłonkowych Immunopatologia ujawniła osadzanie się IgM, IgG i C3 w zatoru i ścianie naczynia. Substancje te osadzały się również na błonie podstawnej. Jest dystrybuowany w postaci ziarnistej, co pokazuje rolę odporności w patogenezie tej choroby.
Zapobieganie
Zapobieganie pierwotnemu mieszanemu krioglobulinemii z zapaleniem naczyń
Unikaj stymulacji zimna, utrzymuj ciepło, pacjenci z plamą kończyn dolnych powinni skrócić czas stania, wczesną diagnozę, wczesne leczenie.
Powikłanie
Pierwotne powikłania krioglobulinemii związane z zapaleniem naczyń Powikłania Choroba Leśniowskiego-Crohna
Choroba może pokrywać się z zespołem Sjogrena, zapaleniem tarczycy Hashimoto, chorobą Leśniowskiego-Crohna itp., A infekcje ogólnoustrojowe, takie jak gruźlica i infekcja pałeczkami Gram-ujemnymi, mogą być łączone w późniejszych stadiach choroby.
Objaw
Pierwotna mieszana krioglobulinemia objawy zapalenia naczyń krwionośnych typowe objawy ból brzucha krioglobulinemia biegunka krioglobulinemia poliklonalna uszkodzenie nerek białkomocz krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego bóle mięśni rano sztywność ból stawów
We wczesnym stadium choroby u większości pacjentów Raynaud wykazywał palec lub palec u nogi tylko wtedy, gdy byli zimni lub narażeni na działanie zimnej wody, jednak w tych przypadkach nie wystąpiło typowe zjawisko Raynauda polegające na bladozielono-purpurowej czerwieni, ale pojawiło się więcej przypadków. Spinka do włosów jest głównym procesem wydajnościowym. Wraz z rozwojem choroby ból fizyczny może występować w zimny sposób, drętwienie, bóle stawów lub bóle mięśni, a nawet fioletowy lub fioletowy wzór skóry.
1. Uszkodzenie skóry, błon śluzowych jest najczęściej nawracającą i nietrombocytopeniczną plamą, bez swędzenia, często rozmieszczoną w kończynach dolnych, szczególnie wokół kostki, ale także w nosie, uszach, ustach i innych odsłoniętych częściach, sinica jest przerywana Ataki występują partiami. Każdy odcinek trwa od kilku dni do tygodnia. Większość przypadków może nawracać przez wiele lat. Po remisji można pozostawić miejscową pigmentację. Zmiany skórne mogą czasami występować w zmianach skórnych, takich jak ścięgna.
Chociaż przeziębienie, uraz, wysiłek fizyczny, długotrwała infekcja stojąca lub ostra mogą powodować uszkodzenie skóry, jej objawy nie są związane z temperaturą otoczenia, a objawy występują częściej w lecie niż w zimie, chociaż krioglobulinemia wciąż rozwija się stopniowo. Purpurową plwocinę można jednak ulżyć samemu. W wielu przypadkach pokrzywka zimna może się powtarzać. Wydajność tych błon śluzowych skóry może być czasem jedynym objawem choroby.
2. Innym częstym wczesnym objawem tej choroby jest ból stawu wielostawowego, który może dotyczyć każdego stawu w ciele, ale najczęściej występują stawy dłoni i stawu skokowego, czasem objawom może towarzyszyć bóle mięśni, nawet bez objawów stawów. Może również wystąpić łagodna bóle mięśni i zmęczenie. Objawy mięśni stawowych czasami nie są równoległe do całego stanu i mogą zanikać w miarę postępu choroby. Ta zmiana stawu często nie ma wyraźnej sztywności porannej.
3. Ponad połowa pacjentów z uszkodzeniem nerek ma zajęcie nerek, niektórzy z nich mają obrzęk, dużą ilość białkomoczu i nadciśnienia, większość pacjentów z uszkodzeniem nerek wydaje się ostre, przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, kilku pacjentów może mieć ostre zapalenie nerek Nawet wkrótce przekształciła się w mocznicę, uszkodzenie nerek bywa czasem bezobjawowe, wielu pacjentów z uszkodzeniem nerek stwierdza się poprzez rutynowe testy lub badania kontrolne w trakcie białkomoczu, krwiomoczu, pyurii i odlewania czerwonych krwinek, białko moczu jest głównie białe Białko, podczas gdy lekki łańcuch moczu i białko w tym tygodniu nie są wysokie, więc nerka i jej funkcja powinny być rutynowo badane podczas badania tej choroby.
4. Dwie trzecie pacjentów z układem trawiennym może mieć różny stopień powiększenia wątroby lub powiększenia śledziony i więcej pacjentów z nieprawidłową czynnością wątroby, przy czym większość z nich jest zwykle bezobjawowa i ciężka. Z powodu choroby wątroby, a nawet marskości wątroby, nadciśnienia wrotnego lub szybkiej postępującej niewydolności wątroby, biopsja wątroby często wykazuje różne stopnie zapalenia wątroby, zapalenia naczyń, marskości i zwłóknienia, naciek komórek plazmatycznych i limfocytów, u tych pacjentów Dodatnia częstość występowania antygenu powierzchniowego i przeciwciała wirusa zapalenia wątroby typu B w surowicy jest bardzo wysoka. Zapalenie naczyń żołądkowo-jelitowych ma niezlokalizowany ból brzucha. W przypadku przeziębienia może powodować ból brzucha lub wzrost, czasami pacjenci mogą mieć krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego lub krew w kale, dodatni wynik testu na krew utajoną w kale; Niewystarczające ukrwienie tętnicze może powodować biegunkę lub zaparcia, a u poszczególnych pacjentów może wystąpić nietypowy wrzód trawienny.
5. Około jedna trzecia pacjentów z układem nerwowym może mieć objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Typ III jest częstszy niż u pacjentów z typem I i II, charakteryzuje się encefalopatią, porażeniem nerwu czaszkowego, objawem dróg piramidowych, zapaleniem rdzenia i układem pozapiramidowym. Zmiany te są spowodowane głównie odkładaniem się krioglobuliny w ścianie naczynia krwionośnego ośrodkowego układu nerwowego, powodując zapalenie ośrodkowego układu naczyniowego, powodując przekrwienie, krwotok i naciek komórek zapalnych w miejscu oraz demielinizację nerwów. Niektórzy pacjenci mogą mieć również Wielokrotna asymetryczna neuropatia obwodowa, wczesne objawy parestezji, dyskinezy, zanik mięśni, osłabienie mięśni i nieprawidłowości w elektromiografii.
6. Inne choroby mogą również wpływać na serce, objawiające się zapaleniem mięśnia sercowego, wieńcowym zapaleniem tętnic, przemijającym zapaleniem osierdzia i arytmią, ale częstość występowania jest niska, często bezobjawowa, zajęcie płuc można wyrazić jako śródmiąższowe zapalenie płuc Zwłóknienie i łagodny zapalenie opłucnej, w niektórych przypadkach zajęcie kory nadnerczy i trzustki, często wykrywane przez badanie patologiczne, czasami z powierzchowną limfadenopatią lub limfadenopatią kończyny dolnej.
Zbadać
Badanie pierwotnego mieszanego krioglobulinemicznego zapalenia naczyń
1. Pacjenci z rutyną krwi i szybkością sedymentacji erytrocytów mają łagodną niedokrwistość, białe krwinki mogą być nieznacznie podwyższone lub zmniejszone, lepkość krwi jest zwiększona, krwinki czerwone są ułożone w szereg pieniędzy, a większość pacjentów ma zwiększoną szybkość sedymentacji erytrocytów.
2. Ponad połowa pacjentów z moczem może mieć białkomocz, krwiomocz, gips i komórki ropy.
3. Około 2/3 testów biochemicznych może mieć nieprawidłową czynność wątroby, podwyższony GPT w surowicy i podwyższony poziom bilirubiny .. Gdy zaangażowana jest czynność nerek, BUN może wzrosnąć, spadek potasu i CO2CP w surowicy, a elektroforeza białek Globula gamma jest podwyższona.
4. Badanie immunologiczne IgG w surowicy, wzrost IgM, czasem wzrost IgA, zmniejszenie dopełniacza, niewielka liczba pacjentów może mieć dodatni czynnik reumatoidalny i przeciwciało przeciwjądrowe, niektórzy pacjenci z niską odpornością komórkową.
Oznaczanie krioglobuliny w surowicy jest specyficznym badaniem choroby, polegającym na pobraniu 5 ml krwi żylnej na czczo w temperaturze pokojowej, umieszczonej w czystej zwykłej probówce bez antykoagulantu, natychmiast umieszczonej w łaźni wodnej o temperaturze 37 ° C na 1 ~ 2 godziny w celu zestalenia, a następnie Odwirować w 37 ° C, 3000 r / min, uzyskaną surowicę odwirowano jeszcze raz w tych samych warunkach, aby zapewnić brak komórek krwi w surowicy Surowicę uzyskaną po drugim wirowaniu przeniesiono do 5 ml probówki z podziałką w 4 ° C w lodówce. Inkubować przez 72 h. Surowicę po zimnej inkubacji odwirowuje się w 4200 ° C przez 3 min przy 3200 r / min. W przypadku osadu powyższą surowicę usuwa się, a krioglobulinę wytrąca się: przemywa solą fizjologiczną o temperaturze 4 ° C, a następnie ponownie wiruje. Przemywanie powtarzano 3 do 5 razy, aż końcowe białko nie zostanie wykryte w supernatancie z przemywania, a następnie oczyszczony krioprecypitat rozpuszcza się w odpowiedniej ilości 0,05 mmol / L, pH 8,2 barbitalnego buforu kwantyfikacyjnego krioglobuliny i Analiza immunochemiczna, oznaczanie IgM, IgG, IgA i C3 zawartych w krioglobulinie, zimna globulina powyżej 14 mg / L jest dodatnia, ale należy ją odnotować z powodu różnych grup etnicznych, warunki regionalne i laboratoryjne są różne, oznaczanie krioglobuliny Wartość nie jest całkowicie jednolita i powinna opierać się na rzeczywistych warunkach. określenie statusu wartość średnia.
Znaczenie kliniczne krioglobuliny:
1 zimna globulina jest rodzajem kompleksu immunologicznego, który może stanowić podstawę diagnostyczną chorób złożonych układu immunologicznego.
2 Wiele chorób zakaźnych (takich jak zapalenie wątroby typu B) i chorób autoimmunologicznych (takich jak toczeń rumieniowaty układowy), pojawienie się i zniknięcie krioglobuliny są oczywiście związane z aktywnością i remisją choroby, a ocena stanu i rokowanie jest pewne. Znaczenie
3 Jako prosta metoda izolacji i oczyszczania kompleksów immunologicznych zapewnia warunki do weryfikacji antygenów, przeciwciał i innych składników oraz ma pewne znaczenie teoretyczne.
Kiedy ośrodkowy układ nerwowy rozwija zmiany, mogą występować zaburzenia EEG, CT mózgu i MRI mózgu. Gdy serce jest zajęte, większość pacjentów może mieć nieprawidłowe EKG, a niektórzy pacjenci mogą wykazywać śródmiąższowe zmiany płucne.
Diagnoza
Diagnoza i diagnostyka różnicowa pierwotnego mieszanego krioglobulinemicznego zapalenia naczyń
Diagnoza
W przypadkach plamicy innej niż trombocytopeniczna, które pojawiają się lub nasilają w przypadku przeziębienia, bólu mięśni stawowych, z zapaleniem nerek lub bez niego, należy podejrzewać możliwość pierwotnej krioglobulinemii, a następnie badane jest ciało pod kątem zimnej globuliny. Chorobę można zdiagnozować, ale należy wykluczyć wtórną krioglobulinemię spowodowaną przez następujące choroby, takie jak szpiczak mnogi, chłoniak, pierwotna makroglobulinemia, podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia. Zakaźna mononukleoza, sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów itp. Wreszcie badanie immunologiczne w celu ustalenia obecności IgM w zimnej globulinie, IgG, IgA i C3 bardziej sprzyja określeniu odporności Rodzaj nauki
Diagnostyka różnicowa
1. Pierwotna zimna pokrzywka Choroba ta jest autosomalną dominującą chorobą dziedziczną, częściowo nabytą. Pacjent nie ma zimnej zimnej krwi ani zimnej aglutyniny i zimnej globuliny. Odra może być spowodowana uwalnianiem histaminy z komórek tucznych w wyniku stymulacji przeziębienia, która nie powoduje bólu stawów, zapalenia nerek i innych objawów podczas wystąpienia choroby.
2. Zespół zimnej hemolizyny Zespół ten jest spowodowany przez postać zimnej hemolizyny (zasadniczo przeciwciała IgG) w organizmie, która wiąże się z krwinkami czerwonymi i powoduje hemolizę w temperaturze poniżej 20 ° C. Kliniczne cechy to dreszcze, wysoka gorączka, bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty, astma oskrzelowa, wysokie ciśnienie krwi, tachykardia, układowa zimna pokrzywka i hemoglobinuria w sosie sojowym, któremu towarzyszy ostra niedokrwistość hemolityczna. Test Donatha-Landsteinera do identyfikacji zimnej hemolizyny jest dodatni, zwykle miano jest dodatnie od 1: 2 do 1:64, test Coomb jest dodatni, ogólnie brak objawów stawów, zapalenie nerek i inne objawy ogólnoustrojowe, zimna globula w organizmie nie jest wysoka, czynnik reumatoidalny Przeciwciała przeciwjądrowe były ujemne, a poziom dopełniacza był normalny.
3. Zespół zimnej aglutyniny Zespół ten jest nadmiernie wysokim stężeniem aglutyniny w organizmie, które wiąże się z krwinkami czerwonymi podczas stymulacji przeziębienia i powoduje ostry zespół hemolizy Potwierdzone przez badanie immunologiczne, że zimna aglutynina należy do przeciwciała IgM typu lekkiego łańcucha κ. Ma właściwości zimnej globuliny, zwykle wchodzi w interakcje z antygenem I. Może powodować hemolizę pod wpływem działania dopełniacza. Zespół zimnej aglutyniny jest ostry, podostry i przewlekły. Dwa pierwsze typy są wtórne do niektórych wirusów. Zakażenie, takie jak mononukleoza zakaźna, różyczka, chłoniak itp., Podczas gdy typ przewlekły jest idiopatyczny, wspólną cechą tych trzech rodzajów jest spontaniczna aglutynacja powierzchownych śródnaczyniowych krwinek czerwonych w zimnych kończynach tylnych, nosie, uszach itp. Gdy temperatura dotkniętej części wzrośnie, włosy znikną. Badanie biochemiczne krwi może wykazać, że krew jest automatycznie koagulowana poniżej 20 ° C. Test Coomb jest dodatni w 37 ° C, a dopełniacz może wystąpić po łagodnym zakwaszeniu krwi w 20-30 ° C. Niedokrwistość zależna, krew obwodowa ma niedokrwistość hemolityczną, wzrost liczby retikulocytów, liczba białych krwinek może wzrosnąć lub zmniejszyć, małopłytkowość, inne testy hemolizy są również dodatnie, kilka przypadków elektroforezy białek może być γ pojawia się białko powierzchnia piku Vice-β.
Krótko mówiąc, zespół zimnej hemolizyny i zespół zimnej aglutyniny to zimna niedokrwistość hemolityczna, pierwotna krioglobulinemia jest immunologicznym złożonym zapaleniem naczyń, brak niedokrwistości hemolitycznej, łatwiejszym do zidentyfikowania.
