pierwotna makroglobulinemia zaburzenia czynności nerek
Wprowadzenie
Wprowadzenie do pierwotnej makroglobulinemii i uszkodzenia nerek Pierwotna makroglobulinemia została po raz pierwszy opisana przez Waldenstrom w 1944 roku, dlatego jest również znana jako makroglobulinemia Waldenstrom (WM). Choroba ta jest syndromem podwyższonej monoklonalnej IgM z przerostem komórek limfatycznych, a czasem uszkodzeniem kłębuszków, a jej cechami klinicznymi są limfadenopatia, powiększenie wątroby i śledziony, limfocyty i plazmacytoidy w szpiku kostnym i węzłach chłonnych. Proliferacja limfocytów, zwiększona monoklonalna IgM we krwi. Podstawowa wiedza Odsetek chorób: 0,005% Wrażliwi ludzie: żadnych wyjątkowych ludzi Tryb infekcji: niezakaźny Powikłania: ostra niewydolność nerek
Patogen
Przyczyna uszkodzenia nerek w pierwotnej makroglobulinemii
(1) Przyczyny choroby
Uszkodzenie nerek spowodowane makroglobulinemią wynika głównie z następujących przyczyn: naciek komórek limfatycznych w nerkach; nadmierna lepkość; amyloidoza; kłębuszkowe zapalenie nerek za pośrednictwem układu immunologicznego, głównie odkładanie się IgM w tkance nerkowej .
Przyczyna WM nie jest znana, ale badania wykazały, że istnieją zmiany molekularne na powierzchni komórki i nieprawidłowości chromosomalne w nieprawidłowych proliferujących komórkach B pacjentów z tą chorobą. Nie znaleziono żadnych oczywistych czynników predysponujących, takich jak różnice demograficzne w społeczeństwie, historia choroby w przeszłości, historia narkotyków, alkoholizm. Historia, specjalna historia zawodowa, historia narażenia na promieniowanie lub historia rodzinna raka, chociaż istnieje raport z historii rodziny WM, brata 4, każde surowica ciała ma inną antygenową IgM, a wydajność każdego ciała nie jest taka sama, Takich jak WM, nieokreślona monoklonalna choroba immunoglobulinowa (MGUS), MGUS z pierwotną neuropatią i pierwotną amyloidozą; ponadto 5 z 12 krewnych wykazało poziomy immunoglobulin w surowicy, w tym IgA, IgG Zwiększone IgM, co sugeruje nieprawidłowości w syntezie immunoglobulin.
1. Warianty markerów powierzchni komórek Badania markerów powierzchni komórek sugerują, że pacjenci z WM mają nieprawidłowości we wczesnym stadium różnicowania komórek B, co różni się od nieprawidłowości w komórkach osocza u pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Komórki WM wyrażają wszystkie antygeny powierzchniowe normalnych komórek B (CD19, CD20 i CD24), ale około 75% pacjentów z WM eksprymuje tylko jeden łańcuch lekki (łańcuch kappa). W przeciwieństwie do normalnych komórek B, komórki B w WM często wyrażają CD9, CD10 (CALLA) i CD11b i mogą wyrażać CD5, WM. Limfocyty, komórki plazmatyczne i limfocyty plazmacytoidalne wszystkie pochodziły z tego samego klonu, ale ich dojrzałość była inna, i stwierdzono, że ekspresja izomerów CD45 przez komórki B na różnych etapach różnicowania nie była jednolita.
2. Nieprawidłowości chromosomalne Nieprawidłowości chromosomalne WM typowe dla komórek WM, ale określone nieprawidłowości nie zostały jeszcze zeskanowane.
(dwa) patogeneza
Większość pacjentów z WM ma ponad 30% całkowitego białka monoklonalnego IgM. Makroglobulina u 1/3 pacjentów ma cechy zimnej agglutyniny. Ze względu na dużą ilość IgM we krwi, czerwone krwinki, białe krwinki i płytki krwi mogą przylegać, tworząc wysoką lepkość. Histereza, chociaż szpiczak mnogi IgG i IgA, IgG w osoczu i IgA kowalencyjnie połączone w multimer, może również występować zespół krwi o wysokiej lepkości, ale znacznie bardziej niż pierwotna makroglobulina Krwotok jest rzadki i ogólnie uważa się, że nieprawidłowe stężenie immunoglobuliny w osoczu przekracza 50 g / l, a on ma skłonność do zespołu wysokiej lepkości krwi. U pacjentów z WM często występuje silny zespół wysokiej lepkości, który jest ważną przyczyną objawów ogólnoustrojowych. Główną przyczyną uszkodzenia nerek, główny mechanizm uszkodzenia nerek spowodowany makroglobulinemią jest:
Nacieki komórek limfatycznych nerek
Nacieki śródnerkowe limfoidalne WM wynoszą od 50% do 60%, ale tworzenie kanalików cewkowych i „szpiczak nerkowy” są rzadko obserwowane, a częstość infiltracji komórek nowotworowych w nerce jest większa niż u pacjentów ze szpiczakiem mnogim IgG. Wysoka, ogólnie większa niż 30%.
Nad lepkość
Prawie wszyscy pacjenci z WM mogą rozwinąć objawy i oznaki nadmiernej lepkości i hiperkapnii na pewnym etapie choroby, w porównaniu z zaledwie 4,2% pacjentów ze szpiczakiem mnogim IgG. Objawy, widoczna różnica między tymi dwoma może być związana z IgM głównie w odkładaniu wewnątrznaczyniowym, tylko 40% IgG jest osadzane w naczyniach krwionośnych; po drugie, jest również związane z kształtem i strukturą IgM.
Amyloidoza
U chorych na WM występuje niewielka amyloidoza, a jeśli chodzi o naciekanie narządów, nie ma znaczącej różnicy między pierwotną amyloidozą a amyloidozą związaną ze szpiczakiem. Ogólnie uważa się, że pacjenci zarówno ze szpiczakiem, jak i amyloidozą mają złe rokowanie. Średni czas przeżycia wynosi mniej niż 12 miesięcy Gdy chemioterapia łagodzi chorobę, okres przeżycia pacjenta może zostać przedłużony, a amyloidoza może stopniowo zanikać.
Zapalenie kłębuszków nerkowych za pośrednictwem układu immunologicznego
U pacjentów z WM często występują zmiany kłębuszkowe. U niektórych pacjentów można wykryć krioglobulinę związaną z immunologicznym złożonym zapaleniem nerek. Ponad 40% pacjentów z makroglobulinemią może osadzać dużą ilość IgM pod śródbłonkiem.
Zapobieganie
Zapobieganie uszkodzeniu nerek w pierwotnej makroglobulinemii
Leczenie tej choroby opiera się na ciężkości stanu pacjenta, różnych sposobach leczenia dobrego i złego oraz różnych okresach. Jeśli pacjent jest bezobjawowy, może być stabilny przez wiele lat bez leczenia. Konieczna jest tylko ścisła obserwacja w celu ograniczenia wczesnego objawowego leczenia pacjentów z własną chorobą. Śmiertelność jest niezbędnym sposobem przedłużenia przeżycia.
Powikłanie
Pierwotna makroglobulinemia, powikłania uszkodzenia nerek Powikłania ostra niewydolność nerek
Główne powikłania to postęp choroby, niedokrwistość, krwotok, infekcja, a niektórzy pacjenci umierają z powodu rozwoju rozlanego chłoniaka wielkokomórkowego (zespół Richtera) i ostrej białaczki szpikowej. Powikłania są głównie spowodowane limfadenopatią, powiększeniem wątroby i śledziony, limfocytami i plazmacytoidalnymi limfocytami w szpiku kostnym i węzłach chłonnych oraz nieprawidłowościami metabolicznymi spowodowanymi zwiększoną monoklonalną IgM we krwi. Powoduje nieprawidłowy metabolizm komórek progenitorowych erytroidów i granulocytów.
Objaw
Pierwotna makroglobulinemia, objawy uszkodzenia nerek, często występujące objawy, krwawienie z zawrotów głowy, krwiomocz, białkomocz, zespół nerczycowy, niewydolność nerek, arytmia, niewydolność serca
Głównym objawem klinicznym makroglobulinemii jest zespół nadmiernej lepkości, który może powodować szereg objawów układu nerwowego, takich jak ból głowy, zawroty głowy, zawroty głowy, podwójne widzenie, głuchota, parestezja, przemijająca niedowład połowiczny i Aborcja, znana jako zespół Bing-Neela, zmiany oczne mają krwotok siatkówki, żylne segmentowe wypełnienie i pogrubienie oraz obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, powiększenie serca, arytmię i niewydolność serca, ale także tendencję do krwawień, takich jak krwawienie dziąseł, nos Krwawienie, krwawienie z ucha środkowego, plamica śluzowa skóry, sinica kończyn itp., Głównymi objawami klinicznymi uszkodzenia nerek spowodowanymi tą chorobą są białkomocz, zwykle łagodny lub umiarkowany, czasami może rozwinąć się duża białkomocz, zespół nerczycowy, Białkomocz jest nieselektywny, któremu często towarzyszy krwiomocz, obniżony wskaźnik filtracji kłębuszkowej, azotemia, zaburzenia czynności kanalików i ostra niewydolność nerek podczas odwodnienia.
Badanie fizykalne wykazało więcej limfadenopatii (15%), powiększenie wątroby (20%) i powiększenie śledziony (15%) z niedokrwistością.
Zbadać
Badanie uszkodzenia nerek w pierwotnej makroglobulinemii
1. Badanie krwi: normalna anemia pigmentowa, obniżony wskaźnik odkształcalności krwinek czerwonych, konkatenacja krwinek czerwonych wykazała kształt podobny do plwociny, może wystąpić zmniejszenie liczby komórek krwi pełnej, a we krwi obwodowej może pojawić się niewielka ilość (<5%) atypowych niedojrzałych komórek plazmatycznych. Małe komórki limfatyczne lub limfocyty plazmacytoidalne; Zwiększona ESR; Elektroforeza białka w surowicy wykazała białko M. Wraz z wiekiem pacjenta wzrosła częstość występowania białka M. Częstość białka M wzrosła u pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Było to 3,5%, w porównaniu z 11% dla osób w wieku 80-90. Immunoelektroforeza wykazała znaczny wzrost monoklonalnej IgM Wszyscy pacjenci mieli podwyższone IgM i byli uważani za krążący marker nowotworowy. Test Sia jest szybkim testem przesiewowym w kierunku makroglobulinemii. Surowicę pacjenta upuszcza się do probówki z wodą destylowaną i natychmiast następuje wytrącanie. Ponadto ponad 10% makroglobuliny ma właściwości wytrącania na zimno i jest galaretowate w przypadku przeziębienia.
2. Badanie szpiku kostnego: można zaobserwować nieprawidłowy przerost plazmocytoidalnych limfocytów Limfocyty te charakteryzują się licznymi komórkami wydzielniczymi, które syntetyzują i wydzielają immunoglobuliny oraz wydzielane komórki, takie jak rozwinięty Golgi.
3. Badanie kariotypu: Hirase i wsp. Zgłosili 2 przypadki pacjentów z pierwotną makroglobulinemią, których kariotypami były t (11; 18) (q21; q21), t (2; 11; 18) (q21 -23; q21; q21), a kariotypem chłoniaka z limfocytów B jest t (11; 18) (q21; q21), co sugeruje, że pierwotna makroglobulinemia może być wariantem chłoniaka z limfocytów B.
4. Badanie moczu: białkomocz i krwiomocz można zaobserwować w uszkodzeniu nerek, białkomocz jest przeważnie łagodny do umiarkowanego, czasami może przejść w białkomocz w zakresie zespołu nerczycowego, szybkość filtracji kłębuszkowej jest zmniejszona i występuje azotemia. , zaburzenia czynności kanalików nerkowych, gdy komórki limfoidalne w dużym naciekaniu, IgM i komórki podobne do komórek plazmatycznych często pojawiają się w moczu za pomocą mikroskopii immunofluorescencyjnej, dodatni wskaźnik immunoelektroforezy moczu może wynosić nawet 90%, wskaźnik dodatniego białka lekkiego w moczu wynosi 30 % ~ 50%.
5. Badanie patologiczne: zakrzepica kłębuszkowa włośniczkowa, zakrzep zawiera dużo IgM, mniej fibryny, jest również znany jako „pseudo-zakrzep”, wewnątrz błony podstawnej kłębuszków nerkowych znajduje się osad IgM, wysoce optyczny pod mikroskopem świetlnym Kwaśne, barwienie PAS jest ciemnofioletowe, barwienie trichromu jest czerwone lub zielone, ponadto obszar kłębuszkowy mezangialny ma również złogi dodatnie barwiące PAS, krezka jest guzkowa i nie jest łatwo powiązać ją z cukrzycową stwardnieniem kłębuszków nerkowych pod mikroskopem świetlnym. Identyfikacja
6. Badanie obrazowe: Jeśli wystąpi wtórna amyloidoza, można zauważyć, że dwie nerki są znacznie powiększone, a badania obrazowe kości zasadniczo nie wykazują zmian osteolitycznych.
Diagnoza
Diagnoza i diagnoza uszkodzenia nerek spowodowanego pierwotną makroglobulinemią
Diagnoza
Rozpoznanie uszkodzenia nerek, przede wszystkim w celu ustalenia obecności makroglobulinemii; następnie w celu identyfikacji pierwotnej lub wtórnej, łagodnej lub złośliwej makroglobulinemii, jeśli wtórna makroglobulinemia, powinna być Diagnozę różnicową przeprowadza się między powszechnymi wtórnymi przyczynami.
Diagnoza WM jest następująca:
1. Typowe objawy i oznaki: np. Pacjenci w podeszłym wieku z niewyjaśnioną niedokrwistością i tendencją do krwawień, objawy ze strony ośrodkowego i / lub obwodowego układu nerwowego, zaburzenia widzenia, zjawisko Raynauda, powiększenie wątroby i śledziony.
2. Stężenie monoklonalnych globulin IgM w surowicy> 30 g / l, zmniejszenie liczby komórek krwi, niewielka ilość (<5%) atypowych naiwnych komórek plazmy we krwi obwodowej, zwiększenie lepkości krwi.
3. Szpik kostny, wątroba, śledziona i węzły chłonne mają naciek limfoidalnych komórek plazmatycznych.
Rozpoznanie WM należy odróżnić od szpiczaka mnogiego, przewlekłej białaczki limfocytowej, chłoniaka, niezróżnicowanej choroby limfoproliferacyjnej i MGUS typu IgM.
Rozpoznanie uszkodzenia nerek: Na podstawie diagnozy pierwotnej makroglobulinemii należy dokładniej zbadać czynność uszkodzenia nerek u pacjenta. W przypadku stwierdzenia białkomoczu, krwiomoczu i wskaźników badania patologicznego można ustalić diagnozę.
Diagnostyka różnicowa
1. MGUS typu IgM: Główną cechą jest stężenie IgM w surowicy <20 g / l i nie wzrośnie ono wraz z postępem choroby; brak niedokrwistości, powiększenie wątroby i śledziony, uszkodzenia węzłów chłonnych i objawy ogólnoustrojowe, ogólnie brak oczywistej białkomoczu, brak lub tylko Bardzo mała ilość moczu na tydzień Nacieki białkowe i mikro-limfocytowe w szpiku kostnym.
2. Limfatyczne choroby proliferacyjne o podwyższonym poziomie IgM: z wyjątkiem stężeń IgM <30 g / L, a wskaźniki wysokiej lepkości są niższe niż WM, występują również niedokrwistość lub inne objawy ogólnoustrojowe, a ich czas przeżycia lub inne cechy są Nie ma znaczącej różnicy w WM Nie ma zgodności i identyfikacji WM w przypadku chorób limfoproliferacyjnych (zwanych chłoniakiem limfoplazmatycznym) o wysokim stężeniu IgM (> 30 g / l).
3. Okultystyczne WM: dotyczy niektórych pacjentów z WM bez objawów ogólnoustrojowych, ale poziomy IgM> 30 g / L, łagodna niedokrwistość i szpik kostny z umiarkowanym naciekaniem komórek limfatycznych, pacjenci ci mają cechy okultystycznej makroglobulinemii, Podobnie jak tlący się szpiczak mnogi, mogą pozostawać stabilne przez długi czas bez leczenia, zanim pojawią się objawy.
4. Nad lepkość: Rozpoznanie tej choroby opiera się głównie na typowych objawach klinicznych i „względnej” lepkości surowicy, ale względna lepkość surowicy i nieprawidłowe stężenie immunoglobuliny w surowicy nie są liniowo powiązane, ta różnica i kula odpornościowa Zdolność do agregacji białka, stopień polikondensacji, zdolność do wytrącania na zimno i tworzenie euglobuliny in vitro są związane z czynnikami, takimi jak łagodny wzrost lepkości surowicy, a objawy i oznaki kliniczne są bardzo typowe i należy je odróżnić od choroby.
5. Wtórna makroglobulinemia.
6. Pierwotna makroglobulinemia Uszkodzenie nerek należy również odróżnić od chorób nerek spowodowanych innymi przyczynami.
