rekonstrukcja układu dwuwieńcowego

Nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych powstają z tętnicy płucnej odnoszą się do tętnicy wieńcowej lub jej gałęzi (lewa przednia zstępująca tętnica wieńcowa lub lewa obwodowa tętnica wieńcowa) lub dwóch tętnic wieńcowych pochodzących z bliższego końca tułowia płucnego lub kilku tętnic płucnych z prawej tętnicy płucnej. Rozkład i ruch tętnic wieńcowych są normalne. Raport Soloffa dzieli się na pięć kategorii, w tym lewą tętnicę wieńcową, prawą tętnicę wieńcową, dwie tętnice wieńcowe, dodatkową tętnicę wieńcową i lewą obwodową tętnicę wieńcową pochodzącą z tętnicy płucnej (ryc. 6.17.1.1-0-1). Czasami lewa przednia zstępująca tętnica wieńcowa może również pochodzić z tętnicy płucnej. Celem operacji nieprawidłowości w tętnicach wieńcowych pochodzących z tętnicy płucnej jest ustanowienie układu dwu wieńcowego w celu zadowalającego perfundowania mięśnia sercowego, tłumienia i odzyskiwania hibernujących kardiomiocytów, które przyczyniają się do przywracania i poprawy funkcji serca. W ostatnich latach implantacja aorty może być stosowana do dowolnej części tętnicy płucnej pochodzącej z tętnicy wieńcowej, a efekt leczenia jest zadowalający, stając się tym samym pierwszym wyborem dla tej deformacji. Tunele tętnicy płucnej mają mniej zastosowań klinicznych ze względu na więcej powikłań pooperacyjnych i wyższe wskaźniki reoperacji. Zespolenie tętnicy podobojczykowej i tętnicy wieńcowej oraz pomostowanie tętnic wieńcowych żyły odpiszczelowej charakteryzuje się wysoką częstością późnego niedrożności przeszczepu i jest rzadko stosowane. Leczenie chorób: choroba niedokrwienna serca Wskazanie Rekonstrukcja układu dwu wieńcowego jest dostępna dla: 1. U krytycznie chorych niemowląt z nieprawidłową lewą tętnicą wieńcową pochodzącą z tętnicy płucnej, po zdiagnozowaniu, należy niezwłocznie, niezwłocznie przeprowadzić rekonstrukcję układu dwu wieńcowego. Celem jest przywrócenie funkcji lewej komory i ochrona bardziej żywotnych komórek. W przypadkach, w których prawa tętnica wieńcowa pochodzi z tętnicy płucnej, operację można wykonać w wieku od 2 do 4 lat. 2. W przypadku dzieci z lewą tętnicą wieńcową pochodzącą z tętnicy płucnej i dziecka z prawą tętnicą wieńcową pochodzącą z tętnicy płucnej implantacja aorty jest pierwszym wyborem. Jeśli implantacja aorty jest trudna do wykonania, stosuje się operację tunelu dopłucnego (Takeuchi). U osób dorosłych pomostowanie tętnic wieńcowych w tętnicy sutkowej jest opcjonalne. Przeciwwskazania W bardzo niewielkiej liczbie przypadków funkcja lewej komory jest wyjątkowo słaba, a ciężka niedomykalność zastawki mitralnej nie jest odpowiednia do rekonstrukcji układu dwu wieńcowego. Należy wykonać przeszczep serca. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Leczenie pacjentów z niedawnym zawałem mięśnia sercowego, w tym odpoczynek, tlen i morfina, jeśli to konieczne, a także stosowanie naparstnicy, diuretyków i odpowiednich leków przeciwarytmicznych. 2. Pacjenci z niewydolnością serca i bez świeżego zawału mięśnia sercowego, stosujący naparstnica i leki moczopędne. 3. Gdy stosuje się wyżej wymienione leczenie, a czynność układu krążenia jest niestabilna, wykonuje się intubację dotchawiczą i oddychanie wspomagane mechanicznie, a implantację aorty ratunkowej wykonuje się po 3 do 5 dniach poprawy. 4. Przedoperacyjna kompleksowa analiza echokardiografii i angiografii sercowo-naczyniowej itp. Zdecydowała się na bezpośrednią implantację aorty lub inne metody chirurgiczne. 5. Zgodnie z operacją otwartego serca niemowlęcia rutynowe przygotowanie przedoperacyjne. Pacjenci ze słabą czynnością lewej komory powinni być przygotowani na krążenie wspomagane lewą komorą po operacji. Zabieg chirurgiczny Implantacja aorty Procedura ta polega na wszczepieniu gałęzi lewej lub prawej tętnicy wieńcowej lub lewej tętnicy wieńcowej o nieprawidłowym pochodzeniu do ściany aorty. Kiedy nieprawidłowy otwór w tętnicy wieńcowej w tętnicy płucnej znajduje się daleko od aorty, ścianę tętnicy płucnej można wykorzystać do utworzenia rurki o różnej długości i zespoleniu. Ta procedura jest najlepsza dla niemowląt i małych dzieci w dowolnej części tętnicy płucnej, z której pochodzą nieprawidłowości w tętnicy wieńcowej, i może być stosowana także u dużych dzieci i dorosłych. Linia środkowa klatki piersiowej to nacięcie, grasica jest usuwana, a szczęśliwa torebka jest cięta. Rurkę perfuzyjną aorty włożono w pobliżu niedomiarowej tętnicy, bezpośrednio włożono do prawej i dolnej żyły głównej żyły głównej pod kątem prostym, a rurkę dekompresyjną lewego serca wprowadzono do prawej górnej żyły płucnej. Całkowicie wolny pień płucny i jego obustronne tętnice płucne, gruba linia tętnic płucnych po obu stronach pnia płucnego. Korzenie tętnicy płucnej zostały wyizolowane, zbadano gałęzie osierdzia lewej i prawej tętnicy wieńcowej oraz lewej tętnicy wieńcowej. Rurkę perfuzyjną z zimną krwią wprowadzono do bliższej aorty i bliższej tętnicy płucnej. Bezpośrednio po krążeniu pozaustrojowym więzadła obu tętnic płucnych zaciśnięto, a przetrwały przewód tętniczy lub więzadło zligowano i zerwano. Ochłodzić do 28 ~ 30 ° C, zablokować aortę, jednocześnie wstrzykując zimną krew cardioplegia z aorty i tętnicy płucnej. Po zatrzymaniu krążenia wykonywane są następujące różne operacje. (1) Bezpośrednia implantacja aorty lewej tętnicy wieńcowej: Tętnicę płucną nacięto powyżej połączenia zatoki z rurką, zbadano pozycję początkową lewej tętnicy wieńcowej i przecięto tętnicę płucną. Kawałek ściany tętnicy płucnej w kształcie litery U wycięto wokół nienormalnego otworu źródłowego, a wolna lewa tętnica wieńcowa ułatwiła zespolenie do nacięcia ściany aorty bez generowania napięcia. Jeśli nieprawidłowy otwór w tętnicy wieńcowej przylega do odgałęzienia zastawki płucnej, połączenie ściany tętnicy płucnej powinno być wolne lub odcięte w celu utworzenia w kształcie litery U ściany ściany tętnicy płucnej wokół otworu. Podobnie jak w przypadku transpozycji aorty, aortę przecina się powyżej złącza zatoki, nacięcie podłużne lub nacięcie w kształcie litery U wykonuje się w lewej górnej zatoce aorty, a element w kształcie litery U zawierający otwór lewej tętnicy wieńcowej wprowadza się do nacięcia lub szczeliny aorty, aby zapobiec zniekształceniu. . Do zespolenia części w kształcie litery U, zawierającej otwór lewej tętnicy wieńcowej do nacięcia aorty, od dolnej krawędzi do górnej krawędzi zastosowano linię polipropylenową o grubości 7. Wykonaj kompleksowe zespolenie bliższej i dalszej aorty. Kardioplegię rozgrzewającą krwi perfundowano do aorty wstępującej i obserwowano zespolenie pod kątem wycieku krwi, w razie potrzeby dodano kilka igieł, aby zatrzymać krwawienie. Otwórz aortę i obserwuj perfuzję i funkcję lewej komory. Osierdzie zastosowano do naprawy szczeliny w kształcie litery U tętnicy płucnej i wykonano zespolenie od końca do końca bliższych i dalszych odcinków tętnicy płucnej. Umieść lewy przedsionek i prawą rurkę ciśnieniową przedsionka i przewód stymulacyjny serca. Ponowne ogrzanie do 37 ° C, zatrzymanie krążenia pozaustrojowego. Pooperacyjna czynność serca jest słaba, a do zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego stosuje się dopaminę i / lub dobutaminę. Jeśli nie można ominąć krążenia pozaustrojowego, należy z czasem zastosować krążenie wspomagane lewą komorą. Jeśli lewy pień tętnicy wieńcowej znajduje się po lewej stronie korzenia tętnicy płucnej lub po lewej stronie prawej zatoki tętnicy płucnej lub po lewej stronie środkowej części tętnicy płucnej, gdzie jest daleko od aorty, górne i dolne końce tętnicy płucnej są cięte w prostokątny kształt i stosuje się polipropylen 7-0. Szwy o różnych długościach zszyto i zszyto do lewego nacięcia aorty. (2) Bezpośrednia implantacja aorty prawej tętnicy wieńcowej: Nieprawidłowe pochodzenie prawej tętnicy wieńcowej często znajduje się przed górną tętnicą płucną. Po zatrzymaniu krążenia proksymalny odcinek prawej tętnicy wieńcowej został oddzielony o około 3 cm, aby ułatwić zespolenie z aortą bez napięcia. Ścianę tętnicy płucnej wycięto wokół otworu prawej tętnicy wieńcowej i zapięto odpowiednią częścią wstępującej aorty. Aortę otworzono przez zszycie nacięcia tętnicy płucnej i wyczerpanie gazu w sercu. 2. Udoskonalona operacja tunelu przezpłucnego lub zmodyfikowana operacja Takeuchi W oryginalnej operacji Takeuchi tętnicę płucną tunelowano przez przednią ścianę tętnicy płucnej, a zmodyfikowany Takeuchi był tunelem wewnątrzpłucnym przy użyciu rozszerzonych tabletek politetrafluoroetylenu. Ta procedura chirurgiczna i rozpoczęcie procedury chirurgicznej są takie same jak implantacja aorty. Na początku krążenia pozaustrojowego należy również dokręcić obustronne zawiesia tętnicy płucnej, a także odpowiednią dekompresję lewej komory. Po niedrożności aorty i zatrzymaniu krążenia bada się podłużne nacięcie tętnicy płucnej i poszukuje się nieprawidłowego pochodzenia lewej tętnicy wieńcowej. Otwór o średnicy od 5 do 6 mm wykonuje się powyżej wstępującego złącza zatoki aorta; w razie wątpliwości wykonuje się podłużne nacięcie aorty, przez które otwór wykonuje się w bezpośrednim polu widzenia, aby uniknąć uszkodzenia zastawki aortalnej. W pobliżu otworu aorty wykonano otwór o tej samej wielkości z boku tętnicy płucnej, a okno głównego płuca zespolono za pomocą nici polipropylenowej 7-0. Rozszerzona rurka z politetrafluoroetylenu o średnicy 4 mm została podłużnie podzielona i spłaszczona, a także utworzono wewnętrzny tunel w celu oddzielenia przepływu krwi aorty przez okno głównego płuca do otworu lewej tętnicy wieńcowej. Szycie wykonano od lewej strony otworu tętnicy wieńcowej, a górną krawędź dolnej krawędzi najpierw zszywano do momentu zakrycia głównego okna płucnego. Po zakończeniu tunelu w tętnicy płucnej osierdzie służy do powiększenia nacięcia tętnicy płucnej, aby zapobiec zwężeniu tętnicy górnej płucnej. 3. Tętnica podobojczykowa i zespolenie lewej tętnicy wieńcowej Zabieg ten można wykonać poprzez krążenie pozaustrojowe poprzez środkowe nacięcie klatki piersiowej lub krążenie pozaustrojowe przez tylno-boczne cięcie klatki piersiowej. Zastosowanie krążenia pozaustrojowego jest korzystne dla stabilizacji stanu krytycznie chorych niemowląt i zapobiegania migotaniu komór podczas operacji. Poprzez środkowe nacięcie w klatce piersiowej lewa tętnica podobojczykowa jest całkowicie oderwana, a na ile to możliwe podwiązana i przecięta na dystalnym końcu. Po krążeniu pozaustrojowym temperaturę kontrolowano w 35-37 ° C bez niedrożności aorty. Guzikową ścianę tętnicy płucnej wycięto wokół źródła nieprawidłowości lewej tętnicy wieńcowej, a nacięcie tętnicy płucnej bezpośrednio zszyto. Lewą tętnicę podobojczykową naciągnięto w dół, a przycisk w kształcie guzika wokół otworu lewej tętnicy wieńcowej był zespoleniem od końca do końca. Cięcie boczne lewej klatki piersiowej można również wykorzystać do wykonania zespolenia end-to-side tętnicy podobojczykowej i nieprawidłowej lewej tętnicy wieńcowej, a pochodzenie lewej tętnicy wieńcowej jest nieprawidłowo podwiązane. 4. Pomostowanie tętnic wieńcowych Rzadko stosuje się pomostowanie tętnic wieńcowych w przypadkach, gdy nienormalna tętnica wieńcowa pochodzi z tętnicy płucnej. Do leczenia nieprawidłowego podwiązania lewej tętnicy wieńcowej dopiero po zastosowaniu rekonstrukcji układu dwu wieńcowego lub w pomostowaniu tętnic wieńcowych w tętnicy wewnętrznej sutka. Efekty długoterminowe są słabe ze względu na ryzyko niedrożności przez pomostowanie tętnic wieńcowych za pomocą żyły odpiszczelowej. Jeśli nie ma innego przeszczepu, można zastosować żyłę odpiszczelową. Komplikacja 1. Zespół niskiego rzutu serca Ten zespół jest najczęstszym powikłaniem nieprawidłowości lewej tętnicy wieńcowej, wynikającej z operacji tętnicy płucnej. Większość pacjentów potrzebuje leków takich jak dopamina i nitrogliceryna w celu wsparcia kurczliwości mięśnia sercowego i poprawy krążenia wieńcowego i krążenia obwodowego. Istnieje jednak kilka krytycznie chorych niemowląt, które potrzebują od 2 do 70 godzin krążenia wspomaganego lewą komorą, aby wyzdrowieć. Mechaniczne wsparcie lewej komory jest często stosowane w przypadkach, których nie można oddzielić od krążenia pozaustrojowego i które wymagają dużych dawek leków przeciwkurczowych mięśnia sercowego w celu uszkodzenia narządów wewnętrznych po operacji. 2. Ciężka niedomykalność zastawki mitralnej przed niedomykalnością zastawki mitralnej, głównie z powodu zwłóknienia mięśnia brodawkowatego i jego przedłużenia lub zwapnienia wsierdzia rozciągającego się na mięśnie brodawkowe i zastawki, często nie można zmniejszyć po zabiegu, trzeba je pół roku po zabiegu Jeden rok planowej operacji naprawy i wymiany zastawki mitralnej. 3. Po operacji Takeuchi często występują różne stopnie zwężenia nad zastawkami, które znacznie się zmniejszają po zmodyfikowanej operacji Takeuchi. Jednak w niewielkiej liczbie przypadków z ciężkim zwężeniem płuc należy ponownie wykonać powiększenie suchego płata tętnicy płucnej. Zarówno operację Takeuchi, jak i jej ulepszone metody można połączyć z częściowym rozerwaniem płata tunelu w celu wytworzenia zastawki lewostronnej lub niedrożności tunelu. Echokardiografię i angiografię sercowo-naczyniową należy wykonać w odpowiednim czasie, a naprawa śródpłucnego płata tunelu lub wewnętrznej tętnicy sutkowej należy wykonać na etapie planowym. Pomostowanie tętnic wieńcowych. 4. Częstość późnej niedrożności po przeszczepie tętnicy wieńcowej z dużą żyłą odpiszczelową była wysoka i przeprowadzono planowe pomostowanie tętnicy szyjnej wewnętrznej.