Izolacja wewnątrznaczyniowa tętniaka aorty brzusznej

Wewnątrznaczyniowe wykluczenie tętniaka aorty brzusznej stosuje się w leczeniu tętniaka aorty brzusznej. Klasyczna resekcja tętniaka aorty brzusznej (dokładna nazwa to nacięcie naczyniowe tętniaka aorty brzusznej) z dużym urazem, licznymi powikłaniami i wysoką śmiertelnością. Wielu pacjentów w podeszłym wieku lub z chorobami podstawowymi, takimi jak serce, płuca, wątroba i nerki, straciło możliwość leczenia z powodu niezdolności do tolerowania takiej operacji. W 1990 r. Parodi po raz pierwszy przeprowadził izolację wewnątrznaczyniową, którą następnie promowano i ulepszano na całym świecie, otwierając nowe podejścia terapeutyczne dla pacjentów z tętniakami aorty brzusznej. Wszczepienie wewnątrznaczyniowe polega na wprowadzeniu stent-sztuczny kompleks naczyniowy (zewnętrzna warstwa jest poliestrowym sztucznym naczyniem krwionośnym, a wewnętrzna warstwa jest stentem metalowym wielokrotnego napełniania) do aorty brzusznej. Obrabiaj maszynowo i kurcz się, eliminując w ten sposób ukryte niebezpieczeństwo pęknięcia guza i krwawienia oraz osiągając cel wyleczenia. Opracowano różnorodne systemy wprowadzania (narzędzia) i systemy przeszczepów w celu wykluczenia przeszczepów wewnątrznaczyniowych, w których krótko omówiono system TALENT obecnie szeroko stosowany w Chinach. System wprowadzania składa się z silikonowej osłony z tworzywa sztucznego (16-17F), cewnika o wielu prześwitach (z centralnym balonem pod końcówką do rozszerzania przeszczepu, a niektóre z balonem przy końcówce do blokowania bliższej krwi) Flow) i popychacz (z przodem ze stali nierdzewnej). Przeszczep jest w pełni elastyczny i samorozprężalny i ma trzy typy: typ prostej rurki, typ rozwidlenia i typ tętnicy aortalno-biodrowej. Składnikami są: 1 samorozprężający się stent, który jest wykonany z jednego powleczonego tytanem drutu ze stopu niklu, który jest zwinięty w pierścień; 2 poliestrowe tkane, nie gwintowane sztuczne naczynie krwionośne. Przed użyciem kilka stentów wprowadzano kolejno do sztucznego naczynia krwionośnego, stent utrzymywano w odległości 5 mm, nici poliestrowe zszywano w sposób ciągły, a wszystkie stenty były łączone prostym drutem. Ten pełnowartościowy wewnętrzny stent-graft ma pewną giętkość i wystarczającą wytrzymałość. Nieco większą średnicę stentu w kształcie litery Z umieszcza się na bliższym i dalszym końcu przeszczepu, jeden koniec jest przyszyty do przeszczepu, a drugi koniec jest wystawiony na sztuczne naczynie krwionośne w rozszerzonym kształcie, aby zapewnić wystarczające napięcie obwodowe do utrzymania przeszczepu. Bezproblemowa kombinacja obiektów. Odpowiednie przeszczepy należy wybrać w oparciu o różne parametry mierzone przedoperacyjną angiografią CT. Leczenie chorób: tętniak aorty brzusznej Wskazanie Tętniak aorty brzusznej nadaje się do: 1. Zasadniczo wszystkie tętniaki aorty brzusznej poniżej otworu tętnicy nerkowej i bliższej szyi guza ≥ 1,5 cm wskazują na wykluczenie wewnątrznaczyniowe. Jednak obecnie wykluczenie wewnątrznaczyniowe jest najczęściej stosowane u pacjentów w starszym wieku, z poważniejszą chorobą lub wielokrotną zachorowalnością, i nie może tolerować tradycyjnej wymiany tętniaka aorty brzusznej. 2. Jeśli dystalna szyja ma ≥1 cm, można zastosować prostą rurkę lub rozwidlony przeszczep. 3. Jeśli guz zaatakuje rozwidlenie aorty, a dalsza szyja zniknie, należy zastosować rozwidlony przeszczep. 4. Jeśli guz zaatakuje wspólną tętnicę biodrową, konieczne jest przedłużenie pojedynczej gałęzi na podstawie rozwidlonego przeszczepu, a czasem nawet rozszerzenie na zewnętrzną tętnicę biodrową (blokowanie wewnętrznej tętnicy biodrowej). Przeciwwskazania 1. Lokalizacja lub kształt tętniaka aorty brzusznej nie jest odpowiednia dla pacjentów z wykluczeniem wewnątrznaczyniowym, takich jak szeroki zakres tętniaków aorty piersiowej i brzusznej lub bliższej szyi szyjki macicy <1,5 cm, a zatem niezdolnych do naprawy przeszczepu. Jednak w ostatnich latach opracowano przeszczepy z gołym stentem na proksymalnym końcu, a proksymalny tętniak aorty nerkowej nie jest absolutnym przeciwwskazaniem. 2. Wprowadź zmiany patologiczne, aby utrudnić wykonanie operacji, takie jak obustronne ciężkie zwężenie tętnicy biodrowej i drut prowadzący, cewnik nie może przejść. 3. Istnieją poważne powiązane choroby, takie jak ciężka niewydolność mięśnia sercowego, arytmia, trudna do skorygowania niewydolność serca, ciężka dysfunkcja nerek, ciężka koagulopatia. 4. Przy współistnieniu z nowotworami złośliwymi lub innymi poważnymi chorobami oczekiwana długość życia nie przekracza 1 roku. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Kompleksowe badanie, koncentrujące się na badaniu i dokładnej ocenie funkcji serca, płuc, wątroby, nerek i układu krzepnięcia pacjenta. 2. W przypadku połączenia nadciśnienia i cukrzycy leczenie należy wzmocnić i kontrolować w możliwie największym stopniu. 3. Ostrożnie przygotuj skórę do nakłucia i umieszczenia. 4. Dojelitowa powleczona dojelitowo aspiryna (50 mg, 4 razy / d) i dipirydamol (25 mg, 3 razy / d) 3 dni przed zabiegiem chirurgicznym. 5. Cewnikowanie na stałe przed operacją. 6. Profilaktyczne antybiotyki. Zabieg chirurgiczny 1. Wybierz gładką stronę tętnicy promieniowej i przejdź wzdłuż tętnicy udowej pod więzadłem pachwinowym, aby wykonać nacięcie podłużne o długości około 5 cm. Przekrój odcinek wspólnej tętnicy udowej o długości 3 cm. Dystalne i dalsze końce są odpowiednio przepuszczane przez zawiesinę hemostatyczną. 2. Tętnicę udową nakłuwano metodą Seldingera pod bezpośrednim widzeniem i wprowadzano do pochwy cewnika 5F. 3. Drut prowadzący jest wprowadzany do aorty brzusznej przez osłonę, a cewnik ze świni jest wysyłany wzdłuż drutu prowadzącego do poziomu 12. kręgu piersiowego, drut prowadzący jest wycofywany i wykonywana jest aorta. 4. Po odpowiednim oznaczeniu na ekranie monitora dokładnie zmierzyć długość i średnicę szyi i guza, średnicę wspólnej tętnicy biodrowej, odległość od otwarcia tętnicy nerkowej do otwarcia wewnętrznej tętnicy biodrowej oraz przedoperacyjną spiralną tomografię komputerową i angiografię rezonansu magnetycznego. Kontrola wyników, zgodnie z którą wybrano odpowiedni kaliber i długość przeszczepu. Poniżej znajduje się opis najczęstszych metod zakładania implantów bifurkacyjnych. 5. Po włożeniu bardzo mocnego drutu prowadzącego cewnik został wycofany, a heparynę wstrzyknięto dożylnie 125 U / kg w celu heparynizacji całego ciała. Wykonano poprzeczne nacięcie tętnicy udowej na około 1/2 obwodu z punktem nakłucia jako środkiem, a cewnik TALENT wprowadzono wzdłuż drutu prowadzącego do aorty brzusznej. Kiedy górna krawędź przeszczepu osiąga otwór w tętnicy nerkowej, przedni koniec przeszczepu zostaje zwolniony, a przeszczep jest wyciągany dystalnie, tak że wstępnie ustawiony znacznik górnej krawędzi przeszczepu pokrywa się z dolną krawędzią otworu tętnicy nerkowej, a następnie dołączony jest cewnik. Balon rozszerza proksymalny koniec przeszczepu i mocuje go do ściany aorty brzusznej. 6. Trzymaj balon wypełniony, aby naprawić przeszczep, i wyjmij zewnętrzną rurkę z pochwy, aby stent uwolnionego stopu pamięci został automatycznie otwarty, krótkie ramię dolnego końca przeszczepu znajdowało się w ciele guza, a długie ramię wchodzi do tętnicy promieniowej. Balon jest powoli wycofywany, podczas którego przeszczep jest odcinany segment po odcinku i mocowany do ściany naczynia. 7. Odsłonić przeciwległą wspólną tętnicę udową, wprowadzić supertwardy drut prowadzący do ciała przeszczepu przez krótki otwór ramienia przeszczepu po nakłuciu. Tętnicę udową nacina się, a sztuczne naczynie krwionośne o odpowiedniej długości podaje się do krótkiego ramienia przeszczepu wzdłuż drutu prowadzącego. Po dokładnym ustawieniu pojedyncza gałąź zostaje zwolniona, a pojedyncza gałąź zostaje automatycznie otwarta, a krótkie ramię przeszczepu jest prawidłowo połączone, a część łącząca przynajmniej zachodzi na siebie. Długość jednego ze stentów jest przymocowana do ściany tętnicy promieniowej. 8. Wykonaj ponownie angiografię aorty brzusznej, aby sprawdzić, czy przeszczep i tętnica nerkowa i tętnica biodrowa nie są zatkane, czy przeszczep jest zniekształcony czy ektopowy oraz czy występuje endoleoza na bliższym i dalszym końcu. 9. Po potwierdzeniu, że guz został całkowicie odizolowany, wyjdź z cewnika TALENT i zszyj bocznie nacięcie tętnicy udowej linią Prolene 5-0. Nacięcie było zszywane warstwa po warstwie. 10. Przeszczep w kształcie prostej rurki musi tylko umocować swój dalszy koniec powyżej rozwidlenia aorty brzusznej, co jest łatwiejsze w obsłudze, ale rzadziej jest stosowany z powodu tendencji tętniaka aorty brzusznej do rozprzestrzeniania się na dystalny koniec. Komplikacja Wyciek wewnętrzny Częstość występowania wynosi około 7% do 20%. Trwałe hemoroidy wewnętrzne mogą prowadzić do niepowodzenia przeszczepu wewnątrznaczyniowego, a guz nadal się powiększa, a nawet pęka. Główne przyczyny wycieku przecieku obejmują: 1 niewłaściwy wybór wskazań (zwapnienie płytki nazębnej w ścianie szyi guza, poważne zniekształcenie szyi, duża liczba płytek na ścianie tętniaka itp.); 2 niewłaściwy wybór przeszczepów; 3 przeszczepy Kaliber i długość nie są właściwe; 4 tętnica lędźwiowa i dolna tętnica krezkowa, które pozostają niedrożne, nie zostały poddane leczeniu. Wtórny wyciek można wykryć za pomocą angiografii przedniej aorty brzusznej; rozpoznanie opóźnionego przecieku zależy od regularnych obserwacji. Wyciek proksymalny ma najpoważniejsze konsekwencje i powinien zostać rozwiązany natychmiast podczas operacji. Balon można odpowiednio rozwinąć w szyjce guza lub można dodać rękaw, co na ogół działa. Jeśli nadal występuje duża wyciek wewnętrzny, zdecydowanie należy wykonać tradycyjną operację, aby uniknąć pęknięcia. Większość wycieku endolekularnego w dystalnym punkcie przyłączenia jest spowodowana niedopasowaniem między przeszczepem a tętnicą. Wydłużenie odcinka przeszczepu jest zwykle skuteczne, ale pozwala uniknąć jednoczesnej izolacji dwustronnej wewnętrznej tętnicy biodrowej. 2. Okluzja tętnicy nerkowej Niedrożność tętnicy nerkowej następuje najczęściej natychmiast po uwolnieniu przeszczepu. Powodem jest to, że ustawienie jest niedokładne lub operacja jest nieprawidłowa, co powoduje, że stent zakrywa otwór tętnicy nerkowej. Opóźnione niedrożność tętnic nerkowych po operacji u niewielkiej liczby pacjentów może być związane z zakłóceniem hemodynamiki tętnic nerkowych przez nagi stent przeszczepu. Niedrożność tętnic nerkowych może prowadzić do zaburzeń czynności nerek i nadciśnienia, ale jeśli obszar zawału nerki nie jest duży, czynność nerek można odwrócić, a nadciśnienie można również kontrolować za pomocą leków. Jeśli tętnica nerkowa jest całkowicie zamknięta, konieczna jest operacja pomostowania tętnicy aorty brzusznej. 3. Zespół wykluczenia wewnątrznaczyniowego tętniaka aorty brzusznej Niektórzy pacjenci mają niewyjaśnioną gorączkę po operacji, zwykle nie więcej niż 38,5 ° C, zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, białych krwinek i liczby płytek krwi, zwiększenie przejściowego białka C-reaktywnego, ale brak oznak zakażenia, więc ogólnie określane jako „zespół pooperacyjny” . Mechanizm występowania jest wciąż niejasny i może być związany z wchłanianiem po zakrzepicy w jamie guza, reakcją ciała obcego na przeszczep i mechanicznym uszkodzeniem przeszczepu do komórek krwi. Leczenie objawowe można przeprowadzić za pomocą niesteroidowych leków przeciwbólowych (takich jak indometacyna) i glikokortykoidów nadnerczy. 4. Niedokrwienne zapalenie jelita grubego Występujący w esicy okrężnicy, głównym powodem jest esicy krążenie poboczne po zamknięciu dolnej tętnicy krezkowej. Dlatego wewnętrznych tętnic biodrowych po obu stronach nie należy izolować ani embolizować w tym samym czasie, co najmniej jedna strona pozostaje niezakłócona. Bezpośrednie występowanie niedokrwienia esicy jest bardzo wysokie (> 50%), ale jest rzadkie. Po przeszczepie wewnątrznaczyniowym większość niedokrwienia jest spowodowana niedrożnością tętnicy biodrowej wewnętrznej, a stan jest postępujący, od początku objawów do martwicy jelit. Wczesne wykrycie i wczesne leczenie są bardzo ważne. Głównym objawem jest ból brzucha. Kolonoskopia ujawnia, że ​​błona śluzowa jelit jest blada, obrzękowa lub rozproszona w punkcie krwawienia. Stosowanie środków rozszerzających naczynia krwionośne i leków zmniejszających lepkość krwi, pogłębiających mikrokrążenie i promujących jak najszybsze ustanowienie krążenia obocznego są głównymi środkami leczenia, a efekt jest nadal dobry. W przypadku martwicy jelit można ją usunąć tylko chirurgicznie.