Operacja zmniejszenia objętości płuc

Pod koniec lat 50. Brantigan i Mueller po raz pierwszy zaproponowali operację zmniejszenia objętości płuc u pacjentów z rozlaną rozedmą płuc. Uzasadnieniem było to, że w normalnych warunkach elastyczność napompowanych płuc może być przenoszona na stosunkowo małe oskrzela i przez obwód. Elastyczna siła ciągnąca utrzymuje małe oskrzela w stanie otwartym, a obwodowa siła ciągnąca pacjenta z rozedmą utrzymującą otwarty oskrzeli jest tracona. Leczenie chorób: rozedma gruźlicy Wskazanie (1) Diagnoza została potwierdzona jako rozedma w końcowym stadium bez poważnej choroby serca, wątroby i nerek. (2) Stopień trudności w oddychaniu stopniowo się pogarsza, a leczenie jest nieskuteczne. (3) Wiek: jednostronny LVRS powinien mieć <65 lat, a obustronny LVRS powinien mieć <60 lat. (4) Wymuszona objętość wydechowa w pierwszej sekundzie wynosi <lub = 35% przewidywanej wartości, resztkowa objętość płuc wynosi> 200%, całkowita objętość płuc wynosi> 120%, funkcja dyfuzji płuc wynosi> 30%, średnie ciśnienie w tętnicy płucnej wynosi <45 mmHg, PaO2> 50 mmHg , PaCO2 <50 mmHg. (5) Zaprzestanie palenia na co najmniej 3 miesiące. Badanie radionuklidowe wykazało, że istniał znaczący wentylowany przepływ krwi nierówny obszar docelowy w górnej lub otaczającej okolicy płuc. (6) 6-minutowy test marszu> 200 m. (7) LVRS jest stosowany jako operacja pomostowa w procesie oczekiwania na przeszczep płuc (10). Zgodnie z powyższymi warunkami tylko 10% do 20% pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc jest odpowiednich do LVRS (3). Przeciwwskazania (1) Wiek> 75 lat. (2) Ciężka rozlana rozedma płuc, nie wykryto oczywistego obszaru docelowego przez skanowanie radionuklidowe. (3) ciężkie nadciśnienie płucne: średnie ciśnienie w tętnicy płucnej> 40 mmHg, skurczowe ciśnienie w płucach> 50 mmHg. (4) zależne od dużych dawek kory nadnerczy hormonalne. (5) Występuje ciężkie zapalenie oskrzeli, astma i rozstrzenie oskrzeli. (6) Ci, którzy nadal palą od marca do czerwca. (7) z zaawansowanym rakiem, ciężką chorobą wieńcową serca, ciężką otyłością. (8) Zatrzymywanie CO2 powoduje, że PaCO2> lub = 50 mmHg jest zależne od respiratora. Przygotowanie przedoperacyjne Pacjenci z rozedmą płuc są narażeni na duże ryzyko operacji, a wiele narządów w organizmie ma ograniczoną funkcję, dlatego szczególnie ważne jest dobre przygotowanie przedoperacyjne. Przygotowanie przedoperacyjne obejmuje głównie następujące elementy: l, ogólna poprawa, w tym stan odżywienia, woda, równowaga elektrolitowa. 2, stopniowo zmniejszaj ilość hormonów doustnych, można je zastąpić inhalacją hormonalną. 3, flegma i kaszel, jeśli to konieczne, kultura plwociny + wrażliwość na leki. 4, trening rehabilitacyjny, w tym trening oddychania i rehabilitacji fizycznej. 5, w dniu operacji można zastosować leki rozszerzające oskrzela, aby zapobiec skurczowi oskrzeli, hormonom u pacjentów przyjmujących hormony przez długi czas. Zabieg chirurgiczny Cięcie boczne boczne: Cięcie tylno-boczne jest najlepsze w terenie i jest najbardziej odpowiednie dla pacjentów z dolnym płatem lub pneumonektomii, a także u pacjentów z bardziej oszacowanymi zrostami wewnątrz klatki piersiowej. Wadą tego nacięcia jest to, że ściana mięśniowa ściany klatki piersiowej jest odcięta, rana jest duża, krew krwawi i zajmuje to trochę czasu. Ponadto, z powodu pozycji bocznej, przeciwległe płuco jest ściskane pod dolną stroną, co jest niekorzystne dla starszych pacjentów ze słabą funkcją oddechową. Przednie nacięcie boczne: Chociaż nacięcie jest gorsze niż tylne boczne cięcie, może z powodzeniem zakończyć resekcję górnego lub środkowego płata płuca i ma zalety mniej mięśni klatki piersiowej, mniejszej utraty krwi i szybszej klatki piersiowej. Ponieważ pozycja leżąca na plecach ma niewielki wpływ na płuca, bardziej sprzyja ona starszym pacjentom z niewydolnością oddechową. Nacięcie pod pachą: Zaletą tego nacięcia jest to, że jest estetyczny, ma niewielki uraz i nie odcina żadnych mięśni. Odpowiedni do miejscowego wycinania małych zmian obwodowych i usuwania ciał obcych. Mediana nacięcia mostka: stosowana głównie do resekcji obustronnych przerzutów do płuc. Komplikacja Powikłania śródoperacyjne Oprócz powikłań związanych ze znieczuleniem w pneumonektomii istnieją trzy rodzaje zagrażających życiu powikłań: (1) Naczyniowe uszkodzenie płuc: przypadkowe uszkodzenie płucnych naczyń krwionośnych podczas operacji może spowodować poważne krwawienie i zagrażać życiu. Istnieje 1 odmiana anatomiczna; 2 przyczepność jest ścisła; 3 jest źle traktowana; 4 jest słabo odsłonięta. Gdy to nastąpi, pęknięcie naczynia krwionośnego należy natychmiast nacisnąć palcem lub kulką przędzy, ale siła powinna być odpowiednia, aby uniknąć dalszych uszkodzeń. W tej chwili, jeśli pole nie jest wystarczające, należy je rozszerzyć. Następnie ostrożnie rozetnij proksymalne i dystalne końce pękniętego naczynia krwionośnego. Po zablokowaniu bliższego i dalszego naczynia można usunąć palce lub kulkę przędzy, zbiera się krew, widać ranę i zszywa się szew w sposób ciągły lub szwem. Czasami proksymalne naczynia krwionośne są wycinane i blokowane z osierdzia. Po urazie naczyń płucnych unikaj paniki, nie używaj zwykłych zacisków naczyniowych, powinieneś poprosić doświadczonych lekarzy o pomoc. Jeśli usta nie są duże, krew można szybko zaciśnąć 1 do 3 nieinwazyjnymi szczękami Allis lub zszyć można bezpośrednio zaszyć, a bliższe i dalsze końce wyłomu niekoniecznie są wolne. (2) przeciwna odma opłucnowa: więcej występuje u pacjentów z dużymi pęcherzykami płucnymi, przeciwne pęknięcie pęcherza płucnego powoduje przeciwną odma opłucnową. U pacjentów z rozległą limfadenektomią śródpiersia pęknięcie opłucnej śródpiersia może również powodować odmy opłucnowej przeciwnej. Po wystąpieniu odmy opłucnowej przeciwna wentylacja płuc staje się coraz trudniejsza, a ostatecznie pojawia się niewydolność oddechowa, która zagraża życiu. Po wykryciu powikłań podczas operacji należy natychmiast usunąć gaz z przeciwnej jamy opłucnej lub otworzyć otwór śródpiersia lub rurkę drenażową klatki piersiowej umieścić przezskórnie. Częstość występowania tego powikłania jest bardzo niska, jak podano w literaturze na 0,8%. (3) arytmia i niedokrwienie mięśnia sercowego: pacjenci z historią choroby serca, ale bez choroby serca przed operacją, przejściowe zaburzenia fizyczne podczas operacji mogą powodować arytmię i niedokrwienie mięśnia sercowego. Aby zapobiec takim powikłaniom i je ograniczyć, 1 należy dokładnie ocenić czynność serca przed zabiegiem chirurgicznym, należy przygotować się na leki lub inne metody leczenia dla grup wysokiego ryzyka; 2 należy unikać pewnych czynników zaburzeń czynności serca podczas zabiegu, takich jak hipoksemia, hipokaliemia, wysokie Objętość krwi, hipowolemia, tachykardia i kwasica itp. Powinny zostać natychmiast skorygowane, jeśli wystąpią powyższe czynniki; 3 Nie ściskaj ani nie stymuluj serca podczas operacji. Gdy arytmia i niedokrwienie mięśnia sercowego są spowodowane przez ściskanie lub stymulację, operację należy natychmiast przerwać, a operację należy kontynuować po przywróceniu czynności serca.4 Ścisłe monitorowanie elektrokardiogramu podczas operacji, po znalezieniu arytmii i niedokrwienia mięśnia sercowego, szybko podaje się odpowiednie leki. Leczenie, w razie potrzeby skonsultuj się z kardiologiem. 2. Wczesne powikłania po pneumonektomii (1) Pooperacyjny krwotok wewnątrz klatki piersiowej: krwotok wewnątrz klatki piersiowej po pneumonektomii, zmuszony ponownie wejść do klatki piersiowej, aby zatrzymać krwawienie, co stanowi około 1% resekcji płuc. Powoduje: 1 zrosty opłucnowe krwawienie lub sączenie, zwykle w górnej części klatki piersiowej; 2 uszkodzenie naczyń krwionośnych ściany klatki piersiowej po krwawieniu, takie jak krwawienie z tętnicy międzyżebrowej lub wewnętrznej tętnicy piersiowej, z powodu krwawienia z krążenia ogólnego, wyższego ciśnienia, niełatwe do zatrzymania; 3 Uszkodzenie dużych naczyń krwionośnych w płucach spowodowane jest głównie rozluźnieniem linii podwiązania, a utrata krwi jest gwałtowna i często jest za późno na ratunek. Leczenie: W każdej z poniższych sytuacji nie wahaj się szukać wczesnej eksploracji klatki piersiowej i zatrzymać krwawienie oraz przygotować wystarczającą ilość pełnej krwi, aby uzupełnić brak objętości krwi. 1 Objętość krwi w zamkniętej rurce drenażowej klatki piersiowej wynosi 150-200 ml na godzinę w ciągu 5 godzin; 2 krew pobrana szybko zestala się, co wskazuje na duże aktywne krwawienie w klatce piersiowej; 3 prześwietlenia klatki piersiowej przy łóżku Strona dotknięta ma większą gęstość filmu, płuco jest ściśnięte, śródpiersia przesuwa się na zdrową stronę, pacjent ma trudności z oddychaniem, wskazując, że jest więcej zakrzepów w klatce piersiowej; 4 pacjentów ma wstrząs krwotoczny, chociaż podaje się całą krew i podaje antybiotyk Pomiary wstrząsów, ale brak poprawy objawów utraty krwi. Operacja zwykle polega na oryginalnym nacięciu w klatce piersiowej, zassaniu krwi w klatce piersiowej i usunięciu skrzepu. Jeśli krew w klatce piersiowej nie jest zanieczyszczona, a pacjent pilnie potrzebuje suplementacji krwi, rozważ przyjęcie metody autologicznego powrotu krwi, to znaczy dodanie krwi i filtrowanie odpowiedniej ilości antybiotyków, aby powrócić. Jeśli ciśnienie krwi pacjenta nie jest zbyt niskie, aktywny punkt krwawienia można znaleźć po otwarciu klatki piersiowej i zatrzymaniu krwawienia. Czasami po usunięciu skrzepu krwi nie można znaleźć krwawienia. Jeśli wystąpi taka sytuacja, poczekaj około 10 minut. Jeśli nie widziałeś punktu krwawienia, możesz bezpiecznie zamknąć klatkę piersiową. Ponowne krwawienie po operacji jest bardzo niewielkie. W ostatnich latach, wraz ze wzrostem plastyki oskrzeli, skurcz oskrzelowo-płucny doprowadził do śmiertelnego krwawienia w klatce piersiowej. Niektórzy autorzy mają współczynnik statystyczny 3%. Powodem jest niewielka plwocina w zespole oskrzeli, powodująca niewielki ropień, a niewielki ropień powoduje erozję pobliskiej tętnicy płucnej. Metodą zapobiegawczą jest uwolnienie fragmentu opłucnej lub innej tkanki podczas operacji w celu izolowania zespolenia oskrzeli z tętnicy płucnej. (2) powikłania sercowe 1 skurcz serca: nacięcie osierdzia lub częściowa resekcja bez zszywania lub naprawy, może wystąpić pooperacyjny skurcz serca. To powikłanie jest rzadkie, ale jest bardzo niebezpieczne, a śmiertelność wynosi aż 50%. Zwykle występuje po pneumonektomii, ale istnieją również doniesienia o niewydolności serca po lobektomii. Typowe objawy kliniczne to nagłe niedociśnienie, tachykardia i sinica. Przyczyną jest ssanie w klatce piersiowej, ssanie w tchawicy, silny kaszel, zmiana pozycji i wentylacja nadciśnieniowa. Diagnoza jest niezwykle trudna, głównie na podstawie czujności i doświadczenia. Awaryjne zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest bardzo pomocne do oceny prawej strony plwociny, można zauważyć, że serce jest przesunięte z oryginału na prawą stronę, ale trudno jest ocenić lewą stronę. Prawe grzebienie biodrowe nie tylko powoduje skręcenie górnej i dolnej żyły głównej, ale także powoduje zniekształcenie i zablokowanie odpływu lewej komory. Lewy grzebień biodrowy jest prawdziwym zwężeniem, które może poważnie wpływać na wypełnienie i wyrzut lewej komory oraz ukrwienie mięśnia sercowego. EKG może wykazywać podobny zawał mięśnia sercowego. Po rozważeniu klinicznym możliwości wystąpienia skurczu serca należy natychmiast umieścić pacjenta po stronie zdrowej, a poszczególni pacjenci mogą mieć zatrzymanie akcji serca. Jeśli stan nie ulegnie poprawie, należy go zdecydowanie otworzyć przy łóżku w celu zbadania klatki piersiowej, zatrzymania krążenia i naprawy wady osierdzia. Istnieje kilka metod naprawy prawidłowych wad osierdzia, w tym utrwalanie osierdzia i osierdzia, sztuczne materiały lub autologiczna naprawa tkanek. Jeśli lewa wada osierdziowa zostanie powiększona w dół do przepony, nie można jej naprawić. W tej chwili, chociaż serce jest bardzo ciężkie, nie jest łatwo być zwężonym i zawałem. 2 tamponada serca (tamponada osierdziowa): otwórz osierdzie podczas resekcji płuc, może pominąć leczenie punktów krwawienia, powodując kumulację krwi w osierdziu. Kiedy krew w osierdziu osiągnie określony poziom, może wystąpić niedociśnienie, centralne ciśnienie żylne, dziwny puls i niewydolność serca. Badanie ultrasonograficzne i rentgenowskie może potwierdzić diagnozę. Leczenie powinno szybko spuścić krew z osierdzia, otworzyć od pierwotnego nacięcia w klatce piersiowej lub wykonać nacięcie w procesie wyrostka mieczykowatego. 3 arytmia: pacjenci w wieku powyżej 60 lat często mają arytmię po resekcji płuc. Częstość występowania po pneumonektomii wynosi 20% do 30%, a 15% do 20% po lobektomii. Spośród wszystkich arytmii najczęściej występuje migotanie przedsionków, a następnie częstoskurcz zatokowy, trzepotanie przedsionków, dodatnia skurcz komorowy, rytm węzłów, przewlekła arytmia i prawo dwubiegunowe. Napadowy częstoskurcz przedsionkowy z blokiem, tachykardia przedsionkowa z wielu źródeł, częstoskurcz komorowy, zespół chorej zatoki i atypowy częstoskurcz komorowy występują stosunkowo rzadko. Ponad połowa arytmii wystąpiła w ciągu pierwszych 24 godzin po operacji, a okres szczytowy wynosił 2 do 3 dni po operacji. Przyczyna arytmii nie jest jeszcze jasna. Sugerowano, że jest to związane z przesunięciem śródpiersia, niedotlenieniem, nieprawidłowym pH krwi, stymulacją nerwu błędnego itp., Ale nie zostało to potwierdzone. Jednak w podeszłym wieku, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca, elektrokardiogram przedoperacyjny wykazywał przedwczesne bicie przedsionkowe lub komorowe, całkowity lub niepełny blok gałęzi prawego pakietu, pneumonektomia w naczyniu osierdziowym, niedociśnienie śródoperacyjne Arytmia post-podatna została rozpoznana przez wszystkich. Arytmie pooperacyjne, szczególnie uporczywy lub nawracający częstoskurcz nadkomorowy, nie tylko przedłużają pobyt w szpitalu, ale także zwiększają ryzyko okresu okołooperacyjnego. Sugerowano również, że pooperacyjne zaburzenia rytmu wpływają na długoterminowe przeżycie pacjentów z rakiem płuc. W takim przypadku, czy potrzebujesz leków zapobiegawczych przed operacją? Do tej pory trwa debata. Przeciwnicy uważają, że leki zapobiegawcze są nie tylko nieskuteczne, ale mają również skutki uboczne i zagrożenia. Leczenie: U niektórych pacjentów rytm serca wraca do normy bez specjalnego leczenia. Niektórych pacjentów, tylko sporadyczne przedwczesne bicie przedsionkowe lub komorowe lub przemijające migotanie przedsionków, można również ściśle obserwować bez specjalnych środków. Jednak większość pacjentów wymaga leczenia, a śmiertelne zaburzenia rytmu wymagają natychmiastowego leczenia. Leczenie arytmii polega przede wszystkim na usunięciu przyczyny, takiej jak poprawa niedotlenienia, właściwa sedacja i analgezja, korekcja zaburzeń wody i elektrolitów oraz utrzymanie równowagi kwasowo-zasadowej. Następnie zastosuj różne leki lub zastosuj inne środki w zależności od rodzaju arytmii. W preparatach naparstnicy można zastosować szybką arytmię przedsionkową, a dorośli powinni stosować od 0,8 do 1,2 mg na ogół. Werapamil (izopidyna) jest skuteczny w przerywaniu szybkich arytmii nadkomorowych.Po raz pierwszy jest powoli wypychany 5-10 mg, a jeśli to konieczne, powtarzany 10 do 15 minut później. Po nadkomorowej kontroli arytmii, zmienionej na werapamil doustnie, 40 ~ 80 mg, utrzymywano 3 razy dziennie. Synchroniczną kardiowersję DC należy stosować w przypadku arytmii przedsionkowych, które są nieskuteczne w terapii medycznej i mają zaburzenia hemodynamiczne. Pierwszym wyborem do leczenia częstoskurczu komorowego jest lidokaina, 50 ~ 100 mg bolus dożylny, a następnie kontynuowano utrzymywanie infuzji dożylnej 1 ~ 2 mg / min. Atropina lub dożylny izoproterenol mogą leczyć bradykardię. W przypadku wystąpienia bloku przedsionkowo-komorowego trzeciego stopnia lub zespołu chorej zatoki należy rozważyć zastosowanie rozrusznika serca. 4 Niedokrwienie mięśnia sercowego i zawał mięśnia sercowego: donoszono, że częstość bezobjawowego niedokrwienia mięśnia sercowego po pneumonektomii wynosi około 3,8%, pacjenci z chorobą niedokrwienną serca i ci, którzy mieli zawał mięśnia sercowego, mają skłonność do występowania, często po drugim okresie pooperacyjnym Pojawiły się ~ 4 dni. Dlatego po pneumonektomii należy ściśle kontrolować serce. Po zdiagnozowaniu można podawać dojelitowo aspirynę w dawce 160-325 mg na dobę. Zasugerowano, że należy stosować odpowiednie beta-adrenolityki, aby zapobiec zawałowi i śmierci. Częstość zawału mięśnia sercowego po pneumonektomii wynosi około 1,2% Rozpoznanie choroby wieńcowej serca jest łatwe, a śmiertelność wynosi od 50% do 75%. Po zdiagnozowaniu należy niezwłocznie skonsultować się z oddziałem kardiologii w celu uzyskania pomocy. 5 hipoksemia ortostatyczna: po pneumonektomii lub lobektomii (zwykle prawy górny płat lub górny prawy lub środkowy płat) pacjent nie ma duszności w pozycji leżącej na plecach lub jej duszność jest niewielka, a nasycenie tlenem jest normalne lub nieco niższe niż normalne, ale Kiedy pacjent siada lub wstaje, duszność lub duszność ulega pogorszeniu, a nasycenie tlenem staje się nieprawidłowe lub dalej się zmniejsza. Nazywa się to „ortodoksją”. W literaturze jest 24 raportów. Powodem tego jest zmiana pozycji serca po pneumonektomii, która powoduje, że krew dolnej żyły głównej przepływa do opatentowanego owalnego otworu lub wady przegrody przedsionkowej, powodując bocznik od prawej do lewej. USG serca, cewnikowanie serca i angiografia sercowo-naczyniowa mogą pomóc w rozpoznaniu. Zamknięty do otworu owalnego lub wady przegrody międzyprzedsionkowej można wyleczyć po postawieniu diagnozy. (3) powikłania płucne 1 obrzęk płuc po całkowitej pneumonektomii: całkowita resekcja płuc, szczególnie po prawej pneumonektomii, jeśli występuje postępująca duszność, sinica, tachykardia i drażliwość, kaszel różowa piankowa plwocina i płuca pełne mokrych Głos powinien zostać zdiagnozowany jako obrzęk płuc po pneumonektomii. Chociaż zapadalność nie jest wysoka (około 2% do 5%), śmiertelność jest wysoka (7% do 80%). Mechanizm tego powikłania nie jest jeszcze jasny, ale obserwacje kliniczne i eksperymenty wykazały, że nadmierny dopływ płynu w okresie okołooperacyjnym jest ważną przyczyną. Ponieważ płyn odfiltrowany z naczyń włosowatych płuc przekracza zdolność refluksu limfatycznego, płyn zaczyna gromadzić się w przestrzeni wokół małych oskrzeli, płuca stają się sztywne i wzmaga się praca oddechowa. Kiedy szczelina wokół małych oskrzeli jest całkowicie wypełniona wodą, pęcherzyki są również szybko zaangażowane, więc dochodzi do hipoksemii, a nawet śmierci.