Chirurgia Whipa

Operacja Whipple'a jest stosowana do pankreatoduoduodenektomii. Leczenie chorób: pierwotny chłoniak złośliwy dwunastnicy rak trzustki Wskazanie Operacja Whipple jest odpowiednia dla: 1. Środkowy i dolny etap raka przewodu żółciowego wspólnego. 2. Wokół ampułki nie ma raka. 3. Złośliwy guz dwunastnicy. 4. Wczesny rak głowy trzustki. 5. Ciężkie uszkodzenie trzustki i dwunastnicy. Przeciwwskazania 1. W jamie brzusznej wystąpiły rozległe przerzuty. 2. Rak trzustki atakuje naczynia krezkowe. 3. Ciężkie niedożywienie, ciężka żółtaczka obturacyjna, zły stan ogólny, zaawansowany wiek powyżej 70 lat, pogorszenie czynności narządów życiowych i niezdolność do wytrzymania poważnych operacji. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Badanie ważnych narządów, takich jak serce, płuca, wątroba i nerki. 2. Prześwietlenie klatki piersiowej w celu wykluczenia zmian przerzutowych. 3. Wstrzyknąć witaminę K, aby zwiększyć aktywność protrombiny. 4. Skoryguj nierównowagę elektrolitów, np. Niski poziom potasu i niski poziom sodu. 5. Dla osób z oczywistym niedożywieniem z powodu zbyt małego spożycia pokarmu, dożylnie dożylnie dodaje się 1 tydzień przed zabiegiem w celu przeniesienia pełnej krwi i osocza w celu skorygowania niedokrwistości i hipoproteinemii. 6. W przypadku pacjentów z żółtaczką obturacyjną doustne preparaty soli żółciowych 1 tydzień przed zabiegiem chirurgicznym w celu zmniejszenia wzrostu bakterii w jelicie. 7. Przed zabiegiem podawaj ranitydynę w dawce 150 mg, aby zmniejszyć kwas żołądkowy. 8. Zastosuj profilaktyczne antybiotyki. 9. Pacjenci z bilirubiną w surowicy> 171 μmol / L, stan fizyczny jest nadal odpowiedni dla operatora, nie podkreślają rutynowego stosowania przedoperacyjnego przezwątrobowego drenażu żółciowego (PTBD) w celu zmniejszenia żółtaczki, jeśli PTBD zostało zrobione, należy zwrócić szczególną uwagę na Zaburzenia elektrolitowe spowodowane utratą żółci, zwykle wykonywane 2 do 3 tygodni po drenażu, aby zapobiec infekcji żółci wywołanej przez PTBD. Przezskórny przezwątrobowy drenaż pęcherzyka żółciowego może również osiągnąć ten sam cel. W przypadku stanu możliwe jest wprowadzenie drenażu przez endoskop przed operacją i włożenie grubszej specjalnej wbudowanej rurki drenażowej przez otwór wspólnego przewodu żółciowego do górnej części niedrożności, aby szybko poprawić stan pacjenta. 10. Przed zabiegiem umieścić rurkę dekompresyjną przewodu pokarmowego. Zabieg chirurgiczny 1. Nacięcie chirurgiczne można ustalić zgodnie z nawykami chirurga. Istnieją dwa powszechnie stosowane nacięcia: jedno to nacięcie ukośne pod prawym brzegiem żebra, które jest około 2 cm niższe niż ogólne nacięcie cholecystektomii. Rozciąga się wzdłuż linii środkowej i rozciąga się na lewą górną część brzucha. Więzadło falciform i więzadło okrągłe są wyciągane w górę. Nacięcie jest równoległe do osi trzustki, a w razie potrzeby można użyć automatycznie zwijanego koralika, aby zmaksymalizować ekspozycję pola operacyjnego. Używamy go częściej; innym powszechnie stosowanym nacięciem jest prawe nacięcie prawej górnej części brzucha. Nacięcie musi być wystarczająco długie, aby było w pełni odsłonięte, dlatego często należy je przedłużyć do około 4 cm poniżej pępka, a może być konieczne dodanie nacięcia poprzecznego po lewej stronie w celu ułatwienia operacji. Proste nacięcia są często trudne dla pacjentów z otyłością. Ponadto istnieje również nacięcie poprzeczne w górnej części brzucha, a pole chirurgiczne jest również lepsze. 2. Z powodu działania przewodu żółciowego, trzustki i zmian dwunastniczych, chociaż przed operacją jest więcej danych diagnostycznych dotyczących obrazowania, w laparotomii konieczna jest ponowna diagnoza w celu ustalenia planu i procedury chirurgicznej. W badaniu dootrzewnowym należy zwrócić uwagę na obecność lub brak przerzutów do otrzewnej, miednicy, sieci, wątroby, więzadła wątrobowo-dwunastniczego, okołotrzustkowej, tętnicy okołooczodołowej, korzenia krezki i przerzutów do węzłów chłonnych w okolicy okołoaortalnej. Chociaż guzy różnego pochodzenia mają nieco inne drogi i zakresy przerzutów, gdy występują odległe przerzuty, oznacza to, że jest on zaawansowany i niemożliwe jest wykonanie radykalnej operacji. W przypadku guzów o wysokiej złośliwości należy go zastosować. Prostsza chirurgia paliatywna. Jeśli guzek przerzutowy zostanie znaleziony w jamie brzusznej, należy pobrać tkankę do badania patologicznego zamrożonego odcinka. Obecnie nadal twierdzi się, że należy wykonać laparoskopię przed laparotomią, a jeśli stwierdzono przerzuty, można uniknąć niepotrzebnej laparotomii. Okrężnica poprzeczna jest podnoszona w celu sprawdzenia bezpośredniej inwazji poprzecznego korzenia krezki, korzenia krezki i dolnej krawędzi trzustki z lub bez przerzutowych węzłów chłonnych lub guzów Z powodu wyżej wymienionych przerzutów lub inwazji guza często występują nowotwory niezastosowane w trzustce i raku ogona. Gdy trzustka i ampułka są otoczone rakiem, pęcherzyk żółciowy i pozawątrobowe drogi żółciowe są oczywiście rozszerzone. Często konieczne jest przebicie ssania na dole pęcherzyka żółciowego, aby zmniejszyć napięcie, co jest korzystne dla eksploracji. 3. Nacięcie dwunastnicy bocznej otrzewnej, drugiego odcinka dwunastnicy wraz z głową trzustki od przodu do przestrzeni zaotrzewnowej, to znaczy techniką Kochera w celu dalszego zbadania tylnego aspektu trzustki. Pomiędzy dwunastnicą a tylną i tylną strukturą zaotrzewnową znajduje się normalna anatomiczna przestrzeń. Gdy rak trzustki nie ma inwazji trzustki na tkankę obwodową, o ile nie odbiega ona od tej szczeliny, palce mogą być tępo oddzielone i oderwane. Tkankę łączną, dwunastnicę i trzustkę można uwolnić z przestrzeni zaotrzewnowej, swobodny zakres po lewej stronie powinien sięgać do przedniej części aorty brzusznej, trzeci segment dwunastnicy powinien być wolny, więc przednią część krezki poprzecznej należy wyciąć Liść Po uwolnieniu dwunastnicy i głowy trzustki można je podnieść do płytkiej części pola chirurgii brzucha w celu dalszej eksploracji i późniejszych zabiegów chirurgicznych. Następnie operator używa lewej ręki do wskazania palca i środkowego palca za dwunastnicą, kciukiem przed nim, dotykając masy w dolnym końcu wspólnego przewodu żółciowego, ampułki i głowy trzustki oraz zwracając uwagę na jego naturę i jej związek z przylegającą strukturą. 4. Wolna głowa dwunastnicy i trzustki, może badać związek między masą a dolną żyłą główną i aortą brzuszną oraz badać, czy za głową trzustki występuje przerzut węzłów chłonnych; we wczesnym stadium raka wokół ampułki jest bardzo mało tkanki zaotrzewnowej. Inwazja, ale w raku głowy trzustki może wystąpić naciek tkanki zaotrzewnowej i nacieki ściany żyły głównej dolnej, co wskazuje, że guz przekroczył zakres możliwej radykalnej resekcji. W przypadku masy znajdującej się na dolnym końcu wspólnego przewodu żółciowego i ampułki konieczne jest dalsze określenie jego charakteru. Najważniejsze jest, aby ocenić, czy jest to zmiana łagodna, czy złośliwa, w zmianach łagodnych należy uwzględnić uwięziony kamień w bańce i przewlekłe zapalenie trzustki w głowie trzustki. Większość guzów sutka i dwunastnicy można określić za pomocą przedoperacyjnej endoskopii i biopsji. Więzione kamienie charakteryzują się twardą fakturą przy dotknięciu, wyraźną granicą otaczających tkanek i brak zmiany inwazyjności W przypadku trudnej dyskryminacji masę można ustalić lewym kciukiem i kciukiem, a następnie bezpośrednio nakłuć igłą o rozmiarze 20. Jeśli igła napotyka uczucie twardych przedmiotów, a rdzeń jest blokowany przez żużel kamienny, można ustalić diagnozę kamienia. Należy jednak zauważyć, że zarówno rak dolnych dróg żółciowych, jak i rak głowy trzustki można łączyć z kamieniami żółciowymi i / lub zwykłymi kamieniami dróg żółciowych, dlatego po przeprowadzeniu badania dróg żółciowych w celu usunięcia kamieni nadal konieczne jest sprawdzenie, czy istnieje współistnienie między nimi, a Gdy było to konieczne, tkankę pobierano w miejscu niedrożności do badania kriosekcji. W literaturze pojawiają się doniesienia o błędnej diagnozie uwięzionych kamieni nazębnych w dolnej części wspólnego przewodu żółciowego w przypadku raka i pankreatikoduodenektomii. Przewlekły wrzód dwunastnicy może przenikać do głowy trzustki, tworząc masę zapalną. Endoskopia przed zabiegiem chirurgicznym może na ogół postawić diagnozę, ale jest również mylona z rakiem głowy trzustki i trzustkowo-dwunastnicy. Zgłoś. W przypadku zmian sutka i dwunastnicy, jeśli diagnoza nie zostanie potwierdzona przed operacją, można ją również zdiagnozować przez nacięcie dwunastnicy i diagnozę patologiczną. Podczas cięcia dwunastnicy należy zachować ostrożność, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek nowotworowych w jamie otrzewnej. Identyfikacja przewlekłego zapalenia trzustki i wczesnego raka trzustki jest czasami najtrudniejsza, ponieważ rak trzustki często ma przewlekłe zapalenie trzustki. Gdy lokalizacja raka jest głęboka, patologicznym raportem wyników biopsji trzustki jest głównie „przewlekłe zapalenie”. Materiał jest zbyt płytki, ale jeśli jest głębszy i okazało się, że jest to przewlekłe zapalenie trzustki, przetoka trzustkowa często powstaje w biopsji po operacji, co zwiększa ryzyko biopsji trzustki. Metoda biopsji igły do ​​nakłucia pozwala uzyskać głębsze tkanki i może wymagać wielu materiałów w celu zwiększenia dokładności diagnozy. Jeśli nadal istnieją wątpliwości, obecnie zaleca się, aby doświadczony chirurg polegał na ogólnych ustaleniach w celu ustalenia, czy wykonać pankreaticoduodenectomy. Wynika to z tego, że w oczach doświadczonych lekarzy pankreatododuodenektomia jest bardziej powszechną procedurą, a wskaźnik powikłań operacyjnych i śmiertelność są niższe, dlatego trudno jest odróżnić wczesnego raka trzustki lub przewlekłe zapalenie trzustki. Pacjenci zamiast dokładniejszego wycięcia trzustki. Gdy konieczna jest diagnoza patologiczna, masę można również ustalić za pomocą lewego kciuka i kciuka, aby igła do biopsji mogła zostać wprowadzona do masy przez dwunastnicę, a tkanka została usunięta w celu przeprowadzenia patologii do badania cytologicznego. Ta metoda biopsji ma mniej powikłań i pozwala uniknąć przetoki trzustkowej, ale powinien jej towarzyszyć wykwalifikowany patolog. 5. Uwolnij prawą stronę poprzecznego zgięcia wątrobowego okrężnicy i poprzecznego jelita grubego, aby przesunąć drugi i trzeci segment dwunastnicy, dalej badając związek między głową trzustki, procesem niezaszczepionym i naczyniami krezkowymi. Rak obwodowy ampułki ma zwykle inwazję naczyniową na późnym etapie, podczas gdy rak trzustki może wcześnie zaatakować żyłę wrotną. Rak pochodzący z części niezaszczepionej może otaczać krezkowe naczynie krwionośne. Badanie ultrasonograficzne B podczas operacji jest bardziej pomocne w określaniu związku między masą głowy trzustki a naczyniami krezkowymi i żyłą wrotną. Niezależnie od tego, czy infiltracja żyły wrotnej jest przeciwwskazaniem do usunięcia trzustki, opinie są nadal niespójne. Zdaniem autora, gdy tylko częściowe naruszenie nie utrudnia operacji, ścianę żyły wrotnej można częściowo usunąć i ponownie naprawić lub wykonać przeciwny koniec; ponieważ ściana boczna i tylna ściana żyły wrotnej zostaną naruszone, trzustka Resekcja przewodu pokarmowego, chociaż obejmuje usunięcie żyły wrotnej, nie wydłuża skutecznie życia pacjenta ani nie poprawia jego jakości, ale zwiększa częstość powikłań pooperacyjnych i śmiertelność.W takim przypadku zaleca się przejście na bardziej zachowawczy zabieg chirurgiczny. 6. Wytnij sieć na górnej krawędzi poprzecznego jelita grubego, przymocuj lub przeciąć więzadło poboczne żołądka w poprzecznym jelicie grubym, otwórz mały worek omletowy, zaczep haczyk żołądkiem w górę, odsłoń przód całej trzustki i zbadaj zmiany trzustki i masy. Związek Rak głowy trzustki często ma nierównomierne i twarde powiększenie głowy, podczas gdy ogon trzustki jest zwłókniony i zanikowy, czasem od powierzchni trzustki do rozszerzonej depresji przewodów trzustkowych; oraz obrzęk głowy spowodowany przewlekłym zapaleniem trzustki Duży, ogon trzustki często wykazuje wzrost konsystencji, a trzustka i otaczające ją tkanki mają zmiany w stanie zapalnym i obrzęku. Jednak warunki te nie są wykorzystywane jako podstawa do diagnozy jakościowej, ponieważ często można je łączyć. Rak dolnego odcinka przewodu żółciowego i rak dwunastnicy nie wpływają na drenaż przewodu trzustkowego, więc trzustka może być zbliżona do normy, a przewód trzustkowy nie rozszerza się. Następnie, na dolnej krawędzi trzustki, zgodnie z położeniem górnej tętnicy krezkowej, odcina się warstwę otrzewnową i włóknistą tkankę tłuszczową, a niektóre małe gałęzie żylne, które odprowadzają krew z trzustki, są podwiązane, a do górnej żyły krezkowej można uzyskać niewielką separację. Wytnij luźną tkankę przed żyłą i kontynuuj oddzielanie w górę. Nie ma komunikacji gałęzi naczyniowej między grzbietem szyi trzustki a żyłą wrotną, więc łatwo jest ją rozdzielić, dopóki palec nie może sięgnąć wzdłuż przedniej części żyły wrotnej do górnej krawędzi trzustki, co wskazuje, że guz nie został zaatakowany przez żyłę wrotną. Jeśli występuje przewlekłe zapalenie trzustki, przyczepność między trzustką a żyłą wrotną jest napięta, ale nadal można ją rozdzielić. W przypadku inwazji raka trzustki przyczepność jest mocna i mocna, a ściana żyły wrotnej jest pogrubiona i nie można jej oddzielić od trzustki. Kiedy trudno jest znaleźć górną żyłę krezkową, można ją rozdzielić wzdłuż środkowej żyły okrężnicy, aby dotrzeć do połączenia z żyłą górną krezkową, dzięki czemu można szybciej odsłonić żyłę krezkową górną. Gdy procedura jest wykonywana do tego etapu, ogólnie można podjąć decyzję, czy można wykonać pankreaticoduodenectomy. 7. Po podjęciu decyzji o przeprowadzeniu pankreatikoduodenektomii korpus ciałkowy jest zwykle najpierw przemieszczany, a resekcja żołądka ma wynosić około 50%, wraz z węzłami chłonnymi sieci i odźwiernika. Leczenie proksymalnego żołądka zasadniczo następuje po ostrożnym podwiązaniu naczyń krwionośnych pod błoną śluzową, a mała zakrzywiona strona złamanego końca jest zszywana, a zespolenie jelita czczego wykonuje się zgodnie z procedurą Hoffmeistera; dystalny koniec żołądka jest odwrócony na prawą stronę, a następnie żołądek jest cięty. Lewe naczynie krwionośne, prawa tętnica żołądka, mała sieć. 8. Zgodnie z pulsacją tętnicy wspólna tętnica wątrobowa i właściwa tętnica wątrobowa są oddzielane, a tkanka limfatyczna - tkanka tłuszczowa otaczająca tętnicę jest oddzielana i wycinana wraz z trzustką i dwunastnicą. Tętnicę żołądkowo-dwunastniczą można odizolować, pociągając wspólną tętnicę wątrobową do góry. Pień tętnicy żołądkowo-dwunastniczej jest czasami krótki i można ją najpierw przeciągnąć przez drut, a następnie oddzielić dystalnie, aż wolna tętnica ma wystarczającą długość; podwójny drut jest podwiązany, dalszy zacisk jest przecięty, a dalszy koniec jest ogólnie Konieczne jest zszycie szwu, aby zapobiec ześlizgnięciu się węzła podczas operacji. Czasami tętnica żołądkowo-dwunastnicza jest gruba i krótka. Starsi pacjenci mogą mieć zmiany miażdżycowe. Podczas podwiązania może spowodować pęknięcie wewnętrznej ściany ściany naczynia. Po operacji powstaje tętniak rzekomy i następuje pęknięcie. W takim przypadku lepiej jest zastosować szew naczyniowy 4-0, aby zawiesić koniec tętnicy żołądkowo-dwunastniczej za pomocą nieinwazyjnego zacisku naczyniowego do kontroli przepływu krwi w tętnicy wątrobowej. Powinno być bezpieczne po zakończeniu operacji. Sieć oddziela złamany koniec tętnicy od końca trzustki i zespolenie dróg żółciowych, aby zmniejszyć ryzyko następnej krwi. 9. W normalnych okolicznościach należy go usunąć razem z woreczkiem żółciowym, przewód żółciowy odcina się we wspólnym przewodzie wątrobowym i zespala się z jelita czczego. Czasami w przypadku wcześniejszego raka szpiku występuje przewód żółciowy we wspólnym przewodzie żółciowym i nie wykonuje się cholecystektomii; jednak gdy torbielowaty przewód jest otwarty w niskiej pozycji, pęcherzyk żółciowy musi zostać usunięty. Długotrwała niedrożność dolnego wspólnego przewodu żółciowego, powiększenie pęcherzyka żółciowego, grubość ściany, przekrwienie, obrzęk i usunięcie pęcherzyka żółciowego są często etapami większego urazu i większej utraty krwi. Przewód żółciowy przecina się poprzecznie pod naciągiem dwóch szwów, aby wchłonąć grubą żółć. Jeśli pęcherzyk żółciowy pozostaje nienaruszony, zawartość zostaje nieznacznie opróżniona; górny koniec przewodu żółciowego zostaje tymczasowo zamknięty za pomocą nieinwazyjnej kleszczy. Odpływ anty żółciowy, dolny koniec można wykryć przez światło, aby określić lokalizację niedrożności, jeśli diagnoza patologiczna nie została uzyskana, można użyć małej łyżki do zeskrobania małej tkanki, a badanie patologiczne wykonuje się wraz z tkanką końcową przewodu żółciowego. 10. Po odcięciu przewodu żółciowego tkankę limfatyczną obok przewodu żółciowego oddziela się w dół, dystalny koniec przewodu żółciowego zszywa się, a luźną tkankę włóknistą na zewnątrz żyły wrotnej odcina się, dzięki czemu żyła wrotna jest wyraźnie odsłonięta. Oddzielając przednią część żyły wrotnej, można ją połączyć palcem lub długim zakrzywionym zaciskiem naczyniowym, który jest oddzielony w górę od żyły krezkowej górnej. 11. Na górnym i dolnym marginesie górnej żyły krezkowej górne i dolne krawędzie trzustki są zszyte średnio grubą nicią, która służy do hemostazy i przyczepności. Kolejna gruba nić jedwabna jest wprowadzana z tyłu szyi trzustki w celu podwiązania do głowy trzustki w celu kontroli trzustki. Krwawienie z głowy trzustki. Przez trzustkę i górną żyłę krezkową do dystalnego końca trzustki, po lewej stronie dwóch szwów trakcyjnych, umieść szczypce do ucha serca lub inny nieinwazyjny zacisk naczyniowy, który jest podtrzymywany przez asystenta i delikatnie zaciskany w celu kontrolowania krwawienia z odcinka trzustki. Na stopień 12. Stopniowo przecinaj trzustkę po lewej stronie żyły krezkowej górnej i zwróć uwagę na lokalizację przewodu trzustkowego. Dalszy koniec przewodu trzustkowego ma na ogół około 0,3 cm długości, a sznur ciągnący jest przyszyty jedwabną nicią 3-0 w celu późniejszego wyszukiwania i obsługi. Po całkowitym wycięciu trzustki na dalszym końcu przewodu trzustkowego umieszczany jest odpowiedni cewnik gumowy lub rurka z gumy silikonowej z bocznym otworem. Krwotok na odcinku trzustkowym jest ostrożnie zszywany jedwabną nicią, a kikut trzustki zostaje najpierw przerwany. Szycie w celu zmniejszenia wycieku soku trzustkowego, a następnie zszycie zamkniętego marginesu. Szwy nieabsorpcyjne są wymagane do hemostazy i szycia szwów trzustkowych. Przedwczesna degradacja jelit pod działaniem trypsyny może powodować wtórne krwawienie i wyciek trzustki. 13. Obróć dystalny koniec żołądka i głowę trzustki na prawą stronę, odsłaniając żyłę śledzionową, żyłę krezkową górną i żyłę wrotną. Żyły, które odprowadzają krew z głowy trzustki i proces niezaszczepiony połączą się z prawą i tylną stroną żyły wrotnej i żyły krezkowej górnej. Istnieją duże górne i dolne żyły trzustkowe trzustki, a także wiele małych gałęzi żylnych. Aby podwiązać i przeciąć te żylne gałęzie, wymagana jest lekkość i cierpliwość. Te żyły można przeciąć między dwoma włóknami. Jeśli izolowane żyły są krótkie, nieinwazyjny szew naczyniowy 4-0 można zastosować do podwiązania przez zewnętrzną osłonkę żyły wrotnej i żyły krezkowej. Trzustkowy koniec można zacisnąć, a następnie przeszyć przez szew. Tutaj ściana naczynia krwionośnego jest cienka, unikaj stosowania zacisku naczyń krwionośnych, w przeciwnym razie łatwo jest oderwać lub uszkodzić żyłę wrotną lub żyłę krezkową górną, aby spowodować krwawienie. Zasadniczo jest on oddzielony od otaczającej tkanki za pomocą termostatu komara, a dwa włókna są podwiązane i cięte. Po potraktowaniu tutaj gałęzi żyły można oddzielić żyłę wrotną i żyłę krezkową górną od głowy trzustki i jej części niezaszczepionej. 14. Podnieś poprzeczną okrężnicę, znajdź górny koniec jelita czczego, odetnij więzadło Treitza, uwolnij bliższą część jelita czczego, odetnij jelito czcze 10 do 15 cm od więzadła Treitza, dystalny szew jest zamknięty, bliższy koniec jest tymczasowo podwiązany grubymi liniami, wyciągnięty z tyłu małej krezki W prawo. Po stopniowym oddzielaniu, podwiązywaniu i odcinaniu niektórych drenażowych gałęzi żylnych oddziela się żyłę wrotną i nekropozę głowy trzustki. Inną metodą jest wyciągnięcie dwunastnicy na prawą stronę po całkowitym rozproszeniu trzeciego odcinka dwunastnicy i przecięcie otrzewnowego przyczepu więzadła Treitza po prawej stronie, tak aby górny koniec jelita czczego można było wyciągnąć na prawy brzuch, z dala od więzadła Treitza. Jelito czcze wycięto około 10 cm, dystalny szew zamknięto, pobrano również lewą górną część brzucha, a bliższy koniec pozostawiono do pociągnięcia, aby ułatwić usunięcie głowy trzustki i dwunastnicy. Dalszy koniec odciętego jelita czczego został zamknięty. Wracając do lewej górnej części brzucha, bliższa część jelita czczego i dwunastnica są wykorzystywane do ciągnięcia w celu dalszego oddzielenia i odcięcia krezki niezaszczepionej i dwunastnicy. 15. Dalszy koniec żołądka, głowa trzustki, dwunastnica i górny koniec jelita czczego są ciągnięte w prawą stronę, a żyła wrotna jest ciągnięta w lewą górną część przez żyłę wrotną, aby odsłonić górną tętnicę krezkową. Aby całkowicie usunąć przedni odcinek głowy trzustki, osłonka włóknista jest zwykle cięta wzdłuż przedniej podłużnej linii górnej tętnicy krezkowej; jeśli jest lekko oddzielona, ​​błona krezkowa procesu nieczułego może być wyraźnie oddzielona, ​​a następnie cztery palce lewej ręki operatora Po wyczuciu pulsacji i kierunku tętnicy krezkowej górnej kciuk cofa niezasażoną część trzustki i wykrywa dolną tętnicę trzustkowo-dwunastniczą. Związek między tętnicą górną a trzustką, tętnicą trzustkowo-dwunastniczą jest podwiązany i przecięty, a czasami przednie i tylne gałęzie są podwiązane osobno, a na koniec odcinana jest dolna żyła trzustkowo-dwunastnicza i leczona jest górna część jelita czczego. Z wyjątkiem całego wyciętego kawałka tkanki. Po wycięciu małej gałęzi żyły wrotnej żyłę portalową można częściowo uwolnić i pociągnąć w lewo. Tętnica krezkowa górna znajduje się z lewej strony żyły wrotnej, w tej chwili chirurg może określić pozycję tętnicy krezkowej górną za pomocą palca. Górną tętnicę krezkową można odkryć, zaczepiając żyłę portalową do górnej lewej strony za pomocą haczyka żyłowego lub zakrzywionego zacisku naczyniowego za pomocą małej kulki. Górna tętnica krezkowa jest owinięta włóknistą osłonką i można ją dotykać palcami. Osłona tętnicza jest cięta wzdłużnie wzdłuż przedniej ściany górnej tętnicy krezkowej i jest oddzielona do prawej krawędzi. Górna tętnica jelitowa i gałąź tętnicy trzustkowo-dwunastniczej mogą być wyraźnie widoczne, a tętnicę można oddzielnie oddzielić i podwiązać. Odciąć. Odsłanianie i izolowanie tętnicy krezkowej górnej zapewnia całkowite usunięcie niezaszczepionej części trzustki. Czasami górna tętnica krezkowa nie jest dobrze odsłonięta i oddzielona z powodu miejscowej przyczepności lub sączenia. W tym czasie, pod naciskiem głowy trzustki i dwunastnicy, dolną żyłę główną dolnej można umieścić równolegle wzdłuż tętnicy krezkowej w kierunku górnej tętnicy krezkowej, a następnie część niezaszczepioną jest stopniowo cięta i podwiązywana. Nerwy, włókna i naczynia krwionośne krezki redukują resztkową tkankę trzustki do minimum. Niezabudowana część odcinka krezkowego najprawdopodobniej wystąpi podczas zabiegu chirurgicznego i krwawienia pooperacyjnego, a ze względu na głębokie położenie jest często przykryta żyłą wrotną i niewielką krezką, co jest trudne do wykrycia. Dlatego po usunięciu próbki krew i skrzepy na ranie powinny zostać wyczerpane, żyła wrotna i mała krezka powinny zostać wyciągnięte, a złamany koniec niezaszczepionej krezki powinien być dokładnie zbadany pod kątem przesączania się lub małych krwawień. Zaszywano ich jeden po drugim, aby przestali krwawić, dopóki nie byli całkowicie zadowoleni. Czasami, z punktu widzenia bezpieczeństwa, do złamanego końca mezangium można dodać ciągły szew. Sugeruje się również, że po usunięciu niezabudowanej membrany procesowej może ona być nieco oddalona od górnej tętnicy krezkowej, a niewielka ilość tkanki trzustkowej może zostać zatrzymana po przecięciu zacisku w celu skrócenia czasu operacji. Jednak tkanka trzustki pozostawiona tą metodą może powodować martwicę i krwotok po operacji, a także wpływać na dokładność resekcji raka głowy trzustki, dlatego zalecamy całkowitą resekcję niezaszczepionej części trzustki. Druga operacja drenażu żółciowego (powszechna w raku okołokomórkowym), w tym czasie często występuje przekrwienie, obrzęk i większa przyczepność wokół więzadła dwunastnicy i przewodu żółciowego, i często mają kanały drenażowe i Bakteryjny wzrost żółci, z przyczyn technicznych i w celu zmniejszenia zanieczyszczenia pola chirurgicznego, często przecina przewód żółciowy na ostatnim etapie. Po przecięciu żołądka i wycięciu trzustki wspólna tętnica wątrobowa i tętnica żołądkowo-dwunastnicza są oddzielane na górnej krawędzi głowy trzustki. Metoda leczenia jest taka sama jak opisano powyżej. Po odcięciu górnego końca jelita czczego i odcięciu połączenia między procesem zaszczepienia trzustki a górną tętnicą krezkową próbka jest ciągnięta w dół, a przyczepność między żyłą wrotną a wspólnym przewodem żółciowym jest oddzielana, a następnie przewód żółciowy serca jest zaciskany za pomocą zacisku ucha serca i wybiera się odpowiednie miejsce do przecięcia żółci. Dyrektor generalny. Odetnij dolny koniec wspólnego przewodu żółciowego i wyjmij próbkę. U pacjentów poddawanych reoperacji, ze względu na pogrubienie ściany dróg żółciowych, czasami trudno jest odróżnić ją od inwazji guza, dlatego margines dróg żółciowych należy przesłać do kriosekcji, aby zapewnić dokładność resekcji. 16. Istnieje wiele metod rekonstrukcji przewodu pokarmowego po pankreatikoduodenektomii. Zazwyczaj stosuje się jejunostomię przewodu trzustkowego. Szew zamyka szczelinę między małą krezką a tylną ścianą brzucha. Obszar beznaczyniowy poprzecznej błony krezkowej po lewej stronie środkowej tętnicy mózgowej jest nacięty, a górny koniec jelita czczego jest uniesiony, a jelita czcze przewodu trzustkowego najpierw zespala się z resztkową trzustką. Dalszy koniec jelita czczego, który został zszyty i zamknięty, jest wyciągany do prawej górnej części brzucha przez strefę beznaczyniową na poprzecznej błonie krezkowej, gotowy do zespolenia w pierwszej kolejności. Jelito czcze górnej części jelita czczego powinno być wolne od napięcia, a koniec trzustki powinien być oddzielony od przedniej ściany żyły wrotnej o około 3 cm, aby ułatwić zespolenie. Szew na końcu trzustki został użyty jako trakcja do podniesienia trzustki, a tylny margines trzustki i odpowiadająca jej część jelita czczego do brzegu krezki zostały zszyte cienką nicią lub szwem syntetycznym. Odetnij warstwę mięśniową odpowiadającej plwociny jelita czczego, a następnie wytnij mały otwór w symetrycznej błonie śluzowej jelita czczego, aby dopasować błonę śluzową trzustki do błony śluzowej jelita czczego; 3-0 jedwabną nić 3-igłowego przewodu trzustkowego i błony śluzowej jelita czczego w odpowiedniej części Szew został zszyty jako tylna ściana zespolenia jelita czczego przewodu trzustkowego. Następnie cewnik drenażowy pierwotnie umieszczony w przewodzie trzustkowym jest wyjmowany przez jelito czcze, a pozycja jest ogólnie umieszczona przed zespoleniem, a cewnik jest ustalany za pomocą szwu w zespoleniu, aby zapobiec poślizgowi podczas operacji. Cewnik jest zużyty z jelita czczego i przymocowany sznurkiem torebki, aby zapobiec wyciekaniu soku trzustkowego we wczesnym okresie pooperacyjnym. Następnie przednią ścianę zespolenia jelita czczego przewodu trzustkowego zaszyto 3 szwami, a na koniec zaszyto sarcolemma ściany przedniej i zamocowano na torebce trzustkowej. Gdy przewód trzustkowy ma wyraźne rozszerzenie, zespolenie jelita czczego jest łatwiejsze i bardziej jędrne, a szansa na pooperacyjną przetokę trzustkową jest mniejsza. W tym czasie krótką rurkę można wprowadzić do przewodu trzustkowego i jelita czczego jako tymczasowe drenaż podtrzymujący bez drenażu. Rurka jest wyjmowana z ciała. 17. Zespolenie przewodu żółciowego jelita czczego jest drugim zespoleniem w rekonstrukcji przewodu pokarmowego, zespolenie przewodu trzustkowego wynosi około 10 cm, odcinek jelita czczego nie powinien być zbyt długi. Zespolenie jelita czczego z przewodem żółciowym z podwójnym szwem, wewnętrzną błoną śluzową dla zespolenia błony śluzowej najlepiej użyć nici syntetycznej wchłanialnej 4-0 lub nici niewchłanialnej 3-0 w celu zmniejszenia stanu zapalnego pooperacyjnego z powodu reakcji szwu i zwężenia zespolenia Formowanie kamieni. Drenaż rurki w kształcie litery T jest zwykle umieszczany w przewodzie żółciowym, a długie ramię jest wyjmowane z przewodu żółciowego. Koniec krótkiego ramienia jest cięty bocznym otworem i umieszczany w jelicie czczym poprzez zespolenie. Jako drenaż i dekompresja, po zakończeniu zespolenia, czczo jest zakończone. Szew jest przymocowany do dolnej krawędzi wątroby, aby była naturalna i nie była nachylona ani nadmiernie ciągnięta. Kiedy całkowite jelita czcze są zespolone, rurkę w kształcie litery T umieszcza się przez wspólny przewód żółciowy, a krótkie ramię umieszcza się w jelicie czczym poprzez zespolenie. Jako dekompresję drenażu pooperacyjnego, gdy przewód żółciowy wspólny jest bardzo rozszerzony, ściana jest cienka, a zespolenie jest zadowalające, czasami Bez rurki T pozycja jelit powinna być naturalna. Zamknij szczelinę między poprzeczną błoną krezkową a jelita czczego. 18. Ostatnim zespoleniem jest zespolenie end-to-side jelita czczego. Zespolenie jelita czczego żołądka jest na ogół wykonywane przez jelita czczego przedniego wejścia okrężnicy poprzecznej do małej zakrzywionej strony żołądka Odległość między zespoleniem żołądkowo-jelitowym a zespoleniem dróg żółciowych wynosi około 35-40 cm. Wejściowe jelita czcze nie powinny znajdować się z boku żołądka, w przeciwnym razie spowoduje to refluks pokarmowy. U pacjentów z żółtaczką obturacyjną z zespoleniem żołądkowo-jelitowym należy zwrócić szczególną uwagę na podśluzówkowy naczynia krwionośne w ścianie żołądka, aby całkowicie zatrzymać krwawienie. Częstość występowania krwawienia z żołądka po operacji u tych pacjentów jest wysoka, niektóre z krwawień z wrzodu stresowego na błonie śluzowej żołądka, a niektóre z krwawienia z zespolenia żołądkowo-jelitowego. Zasadniczo przed zespoleniem jelita czczego przewodu trzustkowego tkanka jelitowa jest przykryta i zamocowana na końcu tętnicy żołądkowo-dwunastniczej, aby zapobiec korozji i krwawieniu podwiązanego pnia naczynia krwionośnego, gdy mogą wystąpić wycieki soku trzustkowego. 19. Umieszczenie drenażu w jamie brzusznej powinno być odpowiednie, a drenaż powinien być wystarczający do skutecznego drenażu wycieku żółci lub wycieku trzustki, które mogą wystąpić. Drenaż jest na ogół połączeniem drenażu rurkowego i drenażu Pana. Drenaż dna pęcherzyka żółciowego i zespolenie żółciowe są pobierane z prawej górnej części brzucha; drenaż przewodu trzustkowego i tylnego odcinka żołądka są pobierane z lewej górnej części brzucha. Ponadto rurka w kształcie litery T i drenaż przewodów trzustkowych są również osobno wyjmowane. 20. Typowa chirurgiczna resekcja pankreatikoduodenektomii Whipple obejmuje dystalny koniec żołądka, woreczek żółciowy i wspólny przewód żółciowy (czasami również zachowuje pęcherzyk żółciowy), całą dwunastnicę i górny koniec jelita czczego 10-15 cm. Chociaż ułożenie rekonstrukcji przewodu pokarmowego po typowej pankreatikoduodenektomii Whipple jest różne u różnych autorów, często stosujemy metodę rekonstrukcji. Komplikacja Powikłania po pankreatoduodenektomii są nadal powszechne i mogą wystąpić wcześnie w okresie pooperacyjnym lub po wypisie. 1. Krwotok wewnątrzbrzuszny wystąpił w ciągu 24 do 48 godzin po operacji, głównie z powodu niewystarczającej hemostazy. Na przykład w pęknięciu błony krezkowej krezki leczenie kikuta trzustki, śródoperacyjne uszkodzenie naczyń krwionośnych, tętnica żołądkowo-jelitowa i tętnica trzustkowo-dwunastnicza nie są odpowiednio obsługiwane. W ciężkich przypadkach ze skomplikowaną operacją i długim czasem dochodzi do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC) i krzepnięcia krwi w celu skonsumowania krwawienia na powierzchni rany. Koagulopatia i krwawienie z powodu niedoboru witaminy K są rzadkie w przygotowaniu przedoperacyjnym. Jeśli ilość wczesnego krwawienia po operacji jest zbyt duża, aby zatrzymać się szybko, należy zastosować środki ratunkowe w celu wykrycia hemostazy. Należy tego unikać, ponieważ leczenie nie następuje w odpowiednim czasie lub stosowanie leków podwyższających ciśnienie krwi może powodować u pacjenta wstrząs lub niedociśnienie przez długi czas, w przeciwnym razie, chociaż Krwawienie może ustać, ale pacjenci mogą umrzeć z powodu niewydolności wielu narządów. 2. Pooperacyjne krwawienie z przewodu pokarmowego jest częstsze, można je uzyskać z: 1 krwawienia zespoleniowego z przewodu pokarmowego; 2 wrzodów stresowych, krwotocznego zapalenia żołądka; 3 krwawień z wrzodów zespolonych jest rzadkie; 4 krwawień z trzustki lub innych naczyń krwionośnych Do jelit. W przypadku pooperacyjnego krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać gastroskopię włóknistą w celu znalezienia źródła krwawienia. Jeśli ilość krwawienia jest zbyt duża, aby zatrzymać się w czasie, należy ponownie wykonać hemostazę. Autor spotkał się kiedyś z przypadkiem dużej ilości krwotoku spowodowanego zapadnięciem się tętnicy żołądkowo-dwunastniczej i powstaniem tętniaka rzekomego, który włamał się do jelita czczego, pacjent mógł wyzdrowieć z tętnicy wątrobowej i prawidłowej tętnicy wątrobowej. Gdy po operacji połączona jest przetoka choledochal lub trzustkowa, może wystąpić krwawienie z powodu korozji sąsiednich naczyń krwionośnych. Dla tych, którzy mają trudności z lokalizacją źródła krwawienia, można wykonać awaryjną angiografię, aby zrozumieć źródło krwawienia i natychmiast przerwać embolizację. 3. Przetoka trzustkowa. 4. Nieśmiały. 5. Zespolenie żołądkowo-jelitowe. 6. Zakażenie w obrębie jamy brzusznej ropień pod pachami często wiąże się z wyciekaniem zespolenia. 7. Ostra niewydolność nerek. 8. Niewydolność wątroby 9. Zatrzymanie żołądka, zaburzenia opróżniania żołądka. 10. Inne powikłania, takie jak powikłania sercowo-naczyniowe, zakrzepica żyły wrotnej i tak dalej. 11. Mogą wystąpić późne powikłania po pankreatoduodenektomii (1) zwężenie zespolenia żółciowego i żółtaczka obturacyjna. (2) wrzód zespoleniowy. (3) Cukrzyca. (4) zaburzenia zewnątrzwydzielnicze trzustki.