Dren żółciowy wątroby i dróg żółciowych miednicy

Kamienie wątrobowo-żółciowe i zwężenie są głównymi przyczynami obecnego wdrożenia drenażu śródwątrobowego. W przypadku wewnątrzwątrobowych kamieni żółciowych ze zwężeniem stosuje się metodę ekstensywnego ujawnienia wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego do cięcia i kształtowania zwężenia w celu utworzenia „wątrobowego przewodu żółciowego”, a następnie drenażu z jelitami. Jest to nowe podejście chirurgiczne, które może zająć się zwężeniem i zatrzymaniem żółci, zmniejszając możliwość występowania resztkowych kamieni i nawrotu. Leczenie chorób: kamienie żółciowe Wskazanie Zwężenie wątroby od 1,1 do 3 stopnia, zwężenie proksymalnego zwężenia bliższego worka, wypełnione masywnymi i błotnistymi kamieniami. 2. Pozawątrobowe poszerzenie przewodów żółciowych, pogrubienie ściany, jest typowa historia powtarzających się epizodów triady Charcota, wskazujących na ciągłe tworzenie się kamieni, ciągłe wyładowanie kamienia; Ponadto istnieje wiele wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych, niemożliwe jest osiągnięcie poziomu 3 lub wyższego podczas operacji. Badanie przewodu żółciowego wykazało, że kamienia nie można całkowicie usunąć. 3. Kamienie powtarzające się i kamienie resztkowe w drogach żółciowych. Wewnętrzny drenaż pozwala uniknąć niekorzystnych skutków wielu operacji i rurek T. Jednocześnie, ponieważ problem złego drenażu żółci został całkowicie rozwiązany, efekt zapobiegania pooperacyjnej regeneracji kamieni jest znacznie lepszy niż tymczasowy drenaż zewnętrzny. W przypadku kamieni przewodu wątrobowego, których nie można usunąć, dopóki zwężenie wątroby w wątrobie jest zadowalająco leczone, kamienie spadające z górnego przewodu wątrobowego do wspólnego przewodu żółciowego można szybko rozładować bez powodowania niedrożności dróg żółciowych. Przeciwwskazania 1. Ostre zapalenie dróg żółciowych, sztywność dróg żółciowych, pogrubienie, ciężkie stany zapalne i obrzęki. 2. Zwłóknienie dróg żółciowych, kamienie podobne do błota dróg żółciowych. 3. Kamień jest ograniczony do części wątroby w celu miejscowego wycięcia. 4. Gromadzenie kamieni wewnątrzwątrobowych, bez wewnątrzwątrobowego zwężenia przewodu żółciowego, potwierdzone chirurgicznie w celu usunięcia kamieni podczas zabiegu. Przygotowanie przedoperacyjne Ze względu na szeroki zakres działania drenażu dróg żółciowych w wątrobie czas jest długi, a zaburzenia fizjologiczne duże. Przygotowanie przedoperacyjne powinno być bardziej odpowiednie. 1. Ten sam przewód żółciowy jelita czczego zespolenie roux-y. 2. Albumina surowicy osiąga 35 g / l lub więcej. 3. Przygotuj krew na 1000 ml. 4. Wewnątrz cewnika. Zabieg chirurgiczny 1. Pozycja: na wznak, nieco wyżej grzbiet i prawy tył, i wyrównane z mostkiem stołu operacyjnego. 2. Nacięcie: nacięcie w kształcie litery J w prawym górnym brzuchu, od lewej strony wyrostka mieczykowatego do białej linii, 3 cm w prawo na pępku, 11 końcówka piszczeli może również używać nacięcia w kształcie litery T. Lepiej jest ciąć nożem elektrycznym, gdy operacja żółciowa jest wykonywana ponownie. Krawędź tnąca powinna być starannie chroniona i utrzymywana w stanie suchym, aby zapobiec zanieczyszczeniu mokrym zanurzeniem. 3. Zbadaj i ujawnij poziom pęcherzyka wątrobowego w jamie brzusznej, zbadaj wątrobę, śledzionę, pęcherzyk żółciowy, trzustkę i warunki żołądkowo-jelitowe, określ styl chirurgiczny. Ponieważ wiele przypadków to ponowne operacje lub wiele operacji. W górnej prawej części brzucha często występują rozległe zrosty, co utrudnia ich odkrycie. Odsłonięcie pierwszego stopnia chrzęstnej wątroby jest pierwszym przejściem do wątroby, a zrosty okołowątrobowe jako pierwsze ujawniają hilar. Pierwszą rzeczą do zrobienia jest znalezienie wspólnego przewodu żółciowego, a następnie udanie się do hilum. W tym celu, zgodnie ze szczególnymi warunkami, dostępne są następujące trasy: 1 przed bańką dwunastnicy na przód wspólnego przewodu żółciowego; 2 podążać kanałem torbielowatym do prawej ściany wspólnego przewodu żółciowego; 3 blisko prawego płata przedniego wątroby, strony płatów Następnie podążaj za drugim segmentem dwunastnicy, górna prawa krawędź pierwszego segmentu dochodzi do otworu siatkówki, znajdź wspólny przewód żółciowy; 4 ujawniono więzadło dwunastnicy, można go nakłuć od prawej do lewej, wyodrębnić żółć, aby określić wspólny przewód żółciowy; Zatoka żołądka, pierścień odźwiernika, górna krawędź opuszki dwunastnicy, wspólny przewód żółciowy; 6 nacięcie więzadła wątroby i żołądka, po prawej stronie tylnej ściany odbytu w prawo do otworu siatkówki, po komunikacji w celu odsłonięcia wspólnego przewodu żółciowego; 7 przez dwunastnicę Otwórz, przez sondę wprowadzającą zwieracz Oddi do wspólnego przewodu żółciowego; 8 przez rurkę w kształcie litery T do wspólnego przewodu żółciowego; 9 przewód żółciowy jelita czczego roux-y po operacji, może przeciąć jelito czcze przed zespoleniem, wspólny przewód żółciowy jest ujawniany przez zespolenie Szukając wspólnego przewodu żółciowego i odsłaniając pierwotną wątrobę, często konieczne jest poluzowanie przyczepności. Separacja i adhezja powinny opierać się na charakterystyce adhezji i powinna zostać przyjęta odpowiednia metoda separacji. Zasadniczo do zrostów okołowątrobowych stosuje się ostre oddzielanie. Im gęstsza przyczepność, tym ostrzejsza separacja. Przed rozkładem zrostów należy zidentyfikować tkanki i narządy bloku adhezyjnego. Kiedy przyczepność pęcherzyka żółciowego, jelit i innych narządów pustych zostanie poluzowana, należy rozróżnić błonę surowiczą i warstwy mięśniowe. Podczas oddzielania tej przyczepności palec wskazujący lewej ręki operatora i kciuk powinny zostać ściśnięte, warstwa mięśniowa jest popchnięta, a taśma klejąca jest przecięta i oddzielona w przestrzeni podśluzówkowej. Podczas oddzielania przyczepności przestrzeni pod wątrobę należy ją przeprowadzać blisko powierzchni wątroby. Kiedy gęsta przyczepność między jelitem a wątrobą ulega rozkładowi, należy zwrócić uwagę na zachowanie integralności jelita, a jeśli to konieczne, można go oderwać pod kapsułką wątroby. Kiedy przyczepność tunelu jest rozkładana, powinna być ściśle przymocowana do tunelu i prowadzona przez kanał umieszczony w tunelu, od luźnego do gęstego, od łatwego oddzielania do trudnego oddzielania, wyraźnego widzenia i krok po kroku. Po zerwaniu jelit jest ono naprawiane. 4. Cholecystektomia: Jeśli pęcherzyk żółciowy nie zostanie usunięty, należy go usunąć. Łóżko pęcherzyka żółciowego nie jest zamknięte, więc prawy kanał wątrobowy stopnia 1–3 jest nacięciem. 5. Nacięcie i leczenie zmian w przewodzie żółciowym wspólnego w pierwszym segmencie przewodu żółciowego zszywa dwie igły linię trakcyjną, po nakłuciu żółci podłużny przewód żółciowy został rozcięty, kamienie przewodu żółciowego wspólnego zostały usunięte, a zwieracz został przepuszczony przez kilku sponsorów żółciowych. spłukuje się gładko. Nacięcie wątroby w stopniu od 6,1 do 3 Nacięcie przewodu wątrobowego od 1 do 3 oraz założenie rurki wątrobowo-żółciowej stanowią rdzeń chirurgicznego leczenia kamicy i zwężenia wątroby. Wspólny przewód wątrobowy jest odcinany w górę od wspólnego nacięcia przewodu żółciowego, w tym późniejszego narażenia wewnątrzwątrobowego przewodu żółciowego Podstawowymi technikami są prowadzenie, szew boczny, podwiązanie boczne, nacięcie boczne, pociągnięcie i przebicie. Lewa wątrobowa kamica stanowi 60% do 85% całej wątrobowej kamicy, dlatego nacięcie lewego 1–3 przewodu wątrobowego jest ważne w leczeniu hepatolitozy i zwężenia. (1) Nacięcie lewego przewodu wątrobowego (przewód wątrobowy pierwszego stopnia): lewy przewód wątrobowy ma około 2 do 4 cm długości, a gałęzie lewej gałęzi żyły wrotnej przeważnie przecinają przód lewego przewodu wątrobowego. Zasadniczo wykonuje się nacięcie wspólnego przewodu wątrobowego, a przednią ścianę lewego przewodu wątrobowego wycina się wzdłużnie w lewo i przyjmuje się podstawowe techniki, takie jak rozcięcie boczne, próg boczny, nacięcie boczne i pociągnięcie boczne. Znajomość i leczenie lewej gałęzi żyły wrotnej jest niezwykle ważne dla nacięcia lewego kanału wątrobowego. Jedna do trzech gałęzi lewej strony żyły wrotnej rozciąga się na przedniej ścianie lewego przewodu wątrobowego, a jedna z nich stanowi 90%, a większość z nich obejmuje koniec lewego przewodu wątrobowego. Lewa gałąź żyły wrotnej ma średnicę <0,6 cm, a środkowa tętnica wątrobowa nie jest uwzględniona. Szew należy przeciąć. Jeśli średnica naczynia krwionośnego wynosi> 0,6 cm lub towarzyszy mu środkowa tętnica wątrobowa, co jest częstsze u pacjentów z prawym zanikiem wątroby i wyrównawczym przerostem lewej wątroby, przyjmuje się metodę zatrzymania bez cięcia. Metodę retencji zwykle wykonuje się z podwójnym wątrobowym drenażem przewodów żółciowych lub zespoleniem basenu żółciowego. W tym czasie lewa gałąź żyły wrotnej powinna być utrzymywana 0,5 cm w poprzek zewnętrznego przewodu żółciowego, aby ułatwić zespolenie „wątrobowego przewodu żółciowego” i jelita czczego. W następujących przypadkach należy zastosować nacięcie lewego przewodu wątrobowego w metodzie podziału: 1 pierwotny przewód wątrobowy jest mocno gęsto przylegający, pokryty bliznami, budowa anatomiczna jest niejasna, lewa końcówka przewodu wątrobowego jest zbyt mała; 2 lewy przewód wątrobowy jest rurowo wąski; 3 żyła wrotna jest podzielona na lewą stronę Średnica gałęzi> 0,6 cm; 4 żyły wrotne rozciągają się na przedniej ścianie lewego przewodu wątrobowego; 5 zakończeń lewego przewodu wątrobowego ciężka, rozległa blizna lub zwężenie. Metoda podziału najpierw przecina wspólny przewód wątrobowy i lewy wewnętrzny lub zewnętrzny przewód żółciowy, a następnie rozciąga nacięcie na lewy przewód wątrobowy i przecina lewy przewód wątrobowy. Podejście nauczyciela do wejścia do lewego przewodu wątrobowego jest następujące: 1 przez okrągły więzadło wątroby, przeciąć lewy kanał żółciowy wewnętrznego płata, dostęp do lewego kanału wątrobowego; 2 przez lewy płat zewnętrzny, aby otworzyć lewy kanał żółciowy zewnętrznego płata, dostęp do lewego kanału wątrobowego; Przez lewy przewód wątrobowy oczywiste jest „odczucie kamienia”, bezpośrednio przeciąć lewy przewód wątrobowy; 4 przez wycięcie lewego płata zewnętrznego, zgodnie z lewym płatem zewnętrznym lub lewym kanałem wątrobowym do lewego przewodu wątrobowego. Lewy przewód wątrobowy jest nacięciem, a lewe więzadło trójkąta wątrobowego i lewe więzadło wieńcowe można wyciąć w razie potrzeby, co pomaga odsłonić lewy przewód wątrobowy. Czasami w celu ujawnienia płat wątroby jest usuwany. Jeśli lewy przewód wątrobowy jest traktowany z kamieniem, lewy przewód wątrobowy należy przebić i określić obwodnicę naczyń. Po obu stronach przewodu wątrobowego nawleczona jest okrągła nić igłowa wzdłuż osi podłużnej lewego przewodu wątrobowego, a cała warstwa jest zszyta i pociągnięta, a następnie za pomocą ostrego noża delikatnie wyciąć małe usta między dwiema liniami, a krawędź tnąca jest wszyta i pociągnięta przez pełną warstwę okrągłej nici igłowej. Postępuj zgodnie z przewodem wątrobowym, aby przedłużyć nacięcie. (2) nacięcie przewodu żółciowego lewego płata zewnętrznego, przewodu żółciowego zewnętrznego płata żółtego i nacięcie lewego kanału żółciowego ogonowego (wtórny przewód wątrobowy): po nacięciu przewodu wątrobowego lewego, ujście lewego dolnego kanału żółciowego, ujście kanału zewnętrznego żółciowego płata żółtego i ujście kanału żółciowego płata ogonowego W polu chirurgicznym. Bliższy koniec lewego wewnętrznego przewodu żółciowego i lewego zewnętrznego przewodu żółciowego znajduje się na zewnątrz miąższu wątroby. Lewy przewód żółciowy ogonowy jest pionowo w dół, całkowicie w obrębie miąższu wątroby. Zgodnie z badaniem przedoperacyjnym, w połączeniu z wynikami operacji, w połączeniu z choledochoskopią włóknistą, kompleksową kompleksową analizą, nie jest trudno ustalić lokalizację przewodu żółciowego. Te śródoperacyjne odkrycia patologiczne, takie jak: 1 zrosty powierzchni wątroby i włókniste blizny, odzwierciedlające długotrwałe powtarzające się infekcje dróg żółciowych, powodują zlokalizowane zmiany zwłóknieniowe wątroby, dlatego zmiany te sugerują kamienie żółciowe w przewodzie żółciowym i zmiany zwężające. 2 regionalna cholestatyczna wątroba, taka jak lewy zewnętrzny liść, jest ciemnozielona, ​​co wskazuje na obecność lewej zewnętrznej niedrożności żółci. 3 uczucie powierzchni kamienia na wątrobie, ma ważną wartość dla określenia lokalizacji zmiany. 4 zwężenie wątroby i dróg żółciowych, co sugeruje, że uszkodzenie znajduje się w przewodzie żółciowym. 5 pogrubienie ściany przewodu żółciowego, kamieni lub ropnej żółci jest najsilniejszą podstawą do określenia uszkodzeń przewodu żółciowego wątroby. Zgodnie z powyższym określeniem zmiany, operację można wykonać do przewodu żółciowego. Lewy ogonowy przewód żółciowy jest na ogół odgałęzieniem, a kierunek ruchu jest pionowy i do tyłu, najłatwiej jest go obsługiwać w wtórnym przewodzie żółciowym, ale chirurg często go ignoruje. W leczeniu zmian lewego przewodu żółciowego ogona, w przypadkach zwężenia i lepszej elastyczności, można zastosować umiarkowany rozszerzacz dróg żółciowych, od małego do dużego, lekkiego i ciągłego rozszerzania siły, gdy lewy przewód żółciowy ogonowy jest pierścieniowy, prawdziwy zwężenie i lewy Kiedy kanał żółciowy płata ogonowego jest oczywiście rozszerzony, możesz użyć odpowiednich kleszczy do sondowania w lewym kanale żółciowym ogonowym, delikatnie go podnieś, poszukaj błoniastej części, która znajduje się blisko lewego przewodu wątrobowego i wytnij go w kształcie „v”. Przerwany szew z okrągłą nitką igłową. Jeżeli rana w kształcie ogona, która została wycięta, jest stosunkowo szeroka, autologiczny fragment żylny można wybrać tak, aby przykrył ranę. Krawędź żylnej części przymocowano za pomocą nieinwazyjnego szwu 5-0. Przewód żółciowy, który został przecięty lub naprawiony, należy umieścić za pomocą węża lub cewnika balonowego z żółcią w celu podparcia, rozszerzenia i masażu, aby zapobiec restenozie przewodu żółciowego. Zbliżanie się do lewego kanału żółciowego wewnętrznego płata, najpierw wytnij lewy dolny przewód żółciowy i uzyskaj dostęp do lewego kanału żółciowego wewnętrznego płata. Czasami przewód żółciowy jest odcinany od lewej powierzchni wątroby lub powierzchni krzyżowej, a następnie przewód żółciowy jest stopniowo przesuwany do lewego płata wewnętrznego. Kiedy druga lewa rurka wątroby jest odsłonięta i przecięta, podstawowe techniki, takie jak szew boczny, krawaty boczne, przyczepność boczna, cięcie boczne, nakłucie i prowadzenie, powinny być stosowane elastycznie. Zbliżanie się do lewego zewnętrznego płata żółciowego, najpierw wytnij dolny przewód żółciowy lewego zewnętrznego płata, odwróć się do lewego zewnętrznego płata żółciowego kanału lub wybierz „odczucie kamienia” najbardziej oczywiste. Ponadto, jeśli to konieczne, stosuje się podejście do resekcji segmentu wątroby, lewy dolny segment lewego zewnętrznego segmentu jest usuwany, a lewy zewnętrzny przewód żółciowy jest odsłonięty. Niezależnie od tego, czy stosuje się lewy pozawątrobowy przewód żółciowy, czy metodę odsłonięcia przewodu żółciowego zewnętrznego płata żółtego, tkanka wątroby przedniego przewodu żółciowego musi zostać usunięta lub odcięta. W przypadku krwotoku z sekcji wątroby wskazane jest zszycie krawędzi tnącej wątroby i przewodu żółciowego za pomocą okrągłej nici igłowej. (3) Nacięcie górnego lewego i dolnego przewodu żółciowego, lewego górnego płata wewnętrznego i dolnego przewodu żółciowego (lewy przewód wątrobowy trzeciego stopnia): Przewód wątrobowy trzeciej klasy znajduje się na ogół w miąższu wątroby, a tkanka wątroby pokryta zewnętrzną warstwą jest gruba i cienka i nie ma dużej gałęzi żyły wrotnej, więc jest bezpieczniejsza i trudniejsza w obsłudze. Nacięcie kanału żółciowego lewego płata wewnętrznego wykonano przez więzadło przyśrodkowe wątroby, a dolny przewód żółciowy wycięto w lewym płatku wewnętrznym. Lub przedłużyć lewe dolne płaty od 4 do 5 nacięcia kanału wątroby, przez przyśrodkowe więzadło wątroby, przeciąć dolny przewód żółciowy lewego płata wewnętrznego. Przez nacięcie lewego zewnętrznego przewodu żółciowego liścia dalszy koniec jest przedłużany, a dolny przewód żółciowy lewego płata zewnętrznego jest odcinany. Lub przedłużyć nacięcie przewodu wątrobowego klasy 4 ~ 5 w lewym płacie zewnętrznym i przeciąć dolny przewód żółciowy w lewym płacie zewnętrznym do bliższego końca. Lewy przewód wątrobowy trzeciego stopnia można również bezpośrednio przeciąć przez oczywiste odczucie kamienia; lub przewód wątrobowy od czwartej do piątej klasy można zobaczyć przez lewy płat wątrobowy lub płaty zewnętrzne, docierając do przewodu wątrobowego trzeciego stopnia; lub nacięcie jest Lewy wewnętrzny płat lub lewy zewnętrzny przewód żółciowy i kamień były oczywiste, a rurkę wątroby trzeciej klasy wycięto. (4) przecięty jest prawy przewód wątrobowy (przewód wątrobowy pierwszego stopnia); Prawy przewód wątrobowy ma zwykle długość 0,84 ± 0,56 cm. Aby wyciąć właściwą wątrobową rurkę wątrobową klasy 1-3, należy najpierw usunąć pęcherzyk żółciowy, a jako podejście zastosować łóżko pęcherzyka żółciowego. Po cholecystektomii prawy przewód wątrobowy wyraźnie pojawia się poza miąższem wątroby. Włóknista tkanka łączna przedniej ściany przewodu wątrobowego została oddzielona, ​​a przewód wątrobowy prowadzony był za pomocą kleszczyków umiarkowanych (cholecystektomia, kleszczyki zginające pod kątem prostym, szczypce do kamienia itp.), A następnie nacięto przednią ścianę prawego przewodu wątrobowego. Na przykład prawy otwór w wątrobie ma tylko rozmiar końcówki igły, a przyczepność blizny jest poważna, ale kamień jest oczywisty. Właściwy przewód wątrobowy można wyciąć bezpośrednio, a wsteczny odcinek zostanie przecięty. W przypadku wewnątrzwątrobowego włośnia wątrobowego prawy przewód wątrobowy jest zanurzony w miąższu wątroby i można go umieścić blisko prawej przedniej ściany wspólnego przewodu wątrobowego. Tkankę wątroby delikatnie otwiera się za pomocą „orzeszków ziemnych”, aby odsłonić przednią ścianę prawego przewodu wątrobowego. Szwy wspólnego przewodu wątrobowego i prawego przewodu wątrobowego należy pociągnąć w lewą i dolną stronę za pomocą moskitiery, aby ułatwić nacięcie prawego przewodu wątrobowego. (5) Nacięcie prawego przedniego przewodu żółciowego i prawego przedniego płata żółciowego (prawy przedni przewód 2–3): Prawą przednią 2–3 rurki wątroby wycięto w łóżku pęcherzyka żółciowego. Użyj palca wskazującego lub odpowiednich kleszczy (kleszczy cementowych, szczypiec do kamienia itp.), Aby wbić się w prawy przedni przewód żółciowy i prawy przedni przewód żółciowy, a następnie delikatnie pociągnij i podeprzyj kierunek miednicy. Przejdź wzdłuż przewodu żółciowego z pustymi igłami, w odległości 0,3 cm od siebie, nakłuj przednią ścianę prawego przedniego przewodu żółciowego jeden po drugim i dowiedz się, czy jest gałąź żyły wątrobowej. Gałąź środkowej żyły wątrobowej obejmuje prawy przedni przewód żółciowy w linii środkowej łóżka pęcherzyka żółciowego. Aby odciąć środkową żyłę wątrobową, zaleca się użycie okrągłej nici igłowej jako naczynia krwionośnego i przedniej ściany przewodu żółciowego do zszycia. Jeśli w przedniej ścianie prawego przedniego przewodu żółciowego zostanie znalezione duże naczynie krwionośne, kolor wątroby prawego płata przedniego staje się fioletowy po 15 minutach lokalnego badania, co wskazuje, że naczynia krwionośnego nie można podwiązać i przeciąć. U pacjentów, którzy w przeszłości nie mieli resekcji pęcherzyka żółciowego, tkanka wątroby poza przednią ścianą prawego przedniego przewodu żółciowego ma na ogół grubość około 0,5 do 1 cm. Jeśli cholecystektomia była wykonywana w przeszłości, grubość tkanki wątroby i blizny poza przednią ścianą prawego przedniego przewodu żółciowego wynosi około 1,5 cm. Ponieważ jest to tkanka bliznowata, krwawienie zwykle nie jest zbyt duże. Tkankę wątroby poza przednią ścianą przewodu żółciowego można usunąć przez zaciśnięcie, nacięcie, podwiązanie lub tępe uciskanie palca, aby odsłonić prawy przedni przewód żółciowy i przednią ścianę dolnego przedniego przewodu żółciowego, a następnie naciąć w celu zapobiegania. Czasami okrągłej nici igłowej można użyć do zszycia przedniej ściany przewodu żółciowego i tkanki wątroby poza przednią ścianą przewodu żółciowego. Jeśli prawy rachunek przedniego płata powieki jest oczywisty, można go wyciąć przed częścią, zabrano kamień, przewód żółciowy odcięto od powierzchni krzyżowej do brudnej powierzchni, a dolny płat przedni prawego płata przedniego odcięto; lub siekacz wsteczny przecina dolny przedni przewód żółciowy i prawy przedni przewód żółciowy. Jeśli kamień nie jest oczywisty, trudno jest przeciąć przewód żółciowy prawego przedniego liścia przez łożysko pęcherzyka żółciowego. Tkankę wątroby w prawym dolnym płatu przednim można usunąć. Przewód żółciowy prawego płata przedniego przecina się przez łóżko pęcherzyka żółciowego przez dolny przewód żółciowy prawego płata przedniego odcinka wątroby. (6) prawy przewód żółciowy tylny, prawy przewód żółciowy ogonowy (prawy tylny przewód żółciowy wtórny) i prawy przewód żółciowy przedniego płata (prawy przewód wątrobowy trzeciego stopnia): gdy prawy przewód wątrobowy, prawy przewód żółciowy przedni i prawy przewód dolny żółciowy dolny są nacięte, prawe Tylny przewód żółciowy, prawy kanał żółciowy ogonowy i otwór prawego kanału żółciowego płata przedniego znajdują się w tylnej ścianie przeciętego przewodu żółciowego wątroby. Ostrożnie zbadaj powyższe przewody żółciowe, usuń kamienie, spłucz 2% nadtlenkiem wodoru i spłucz solą fizjologiczną. Jeśli okaże się, że przewód żółciowy jest wąski, metodami leczenia są głównie rozszerzanie, kształtowanie i naprawa. W celu ułatwienia operacji można odciąć więzadło z prawego trójkąta i więzadło wieńcowe wątroby, a pod pachą umieszcza się 2–3 duże gazy, które podtrzymują prawą wątrobę, co jest korzystne dla wyżej wspomnianego leczenia przewodów żółciowych. Dylatacja przewodu żółciowego: zabierz cewnik, kleszcze hemostatyczne, rozszerzacz dróg żółciowych itp. Z małego na duży, lekko i stale rozszerzaj przewód żółciowy i idź wzdłuż przewodu żółciowego, aby zapobiec zranieniom przedostania się do ściany przewodu żółciowego, tworząc fałszywą ścieżkę. Metodę tę można zastosować w leczeniu, gdy przewód żółciowy jest łagodnym zwężeniem pierścieniopodobnym. Jednak, gdy przewód żółciowy jest bardzo wąski, można go stosować tylko jako preparat do tworzenia przewodu żółciowego. Tworzenie rurki kostnej: jest to powszechna metoda leczenia prawego tylnego przewodu żółciowego, prawego kanału żółciowego ogona i prawego płata przedniego. Metody tworzenia obejmują: tworzenie prawego prawego kanału żółciowego i prawego tylnego przewodu żółciowego; tworzenie prawego prawego kanału żółciowego i prawego kanału wątrobowego; tworzenie prawego przedniego płata żółciowego i prawego przedniego kanału żółciowego; tworzenie prawego tylnego przewodu żółciowego i prawego przedniego płata żółciowego. Metodę formowania przeprowadza się w błoniastej części przylegającej do ściany przewodu żółciowego i wykonuje się nacięcie w kształcie litery V, a krawędź tnąca powinna wystarczyć do zatrzymania krwawienia. Otwór przewodu żółciowego po utworzeniu przewodu żółciowego powinien być nieco większy niż maksymalna średnica przewodu żółciowego powyżej zwężenia. Ma wbudowane wsparcie cewnika balonowego z żółcią. Naprawa ujścia przewodu żółciowego: Aby zapobiec ponownemu zwężeniu wyciętego ujścia przewodu żółciowego, autologiczny kawałek żyły służy do naprawy rany w kształcie rombu utworzonej przez przecięcie przewodu żółciowego. Często stosuje się go w leczeniu ciężkich zwężeń blizny w prawym tylnym przewodzie żółciowym. Wspornik cewnika balonowego należy umieścić po naprawie. (7) Nacięcie górnego prawego przewodu żółciowego i dolnego prawego płata dolnego przewodu żółciowego (prawy tylny przewód wątrobowy trzeciego stopnia): Ze względu na prawy przerost wątroby, głęboko pod pachą, trudno ją odsłonić. Jednak kamienie przewodu wątrobowego stopnia 3 w prawym płacie tylnym są mniejsze niż po lewej stronie, a obecne doświadczenie chirurgiczne wciąż nie jest wiele. 7. Zakładanie rurki wątrobowo-żółciowej Przewód żółciowy wątrobowego przewodu żółciowego służy do podziału sąsiedniego wspólnego przewodu wątrobowego i przyległej krawędzi przewodu wątrobowego klasy 1-3. Szew jest zszywany za pomocą nieinwazyjnego szwu 5-0, a węzeł jest wykonywany na zewnątrz przewodu żółciowego Wewnętrzna ściana jest gładka, a krawędzie są czyste, i nie ma dużego wątrobowego przewodu żółciowego ze zwężeniem otworu wątroby stopnia 1-3. Ponieważ wygląda jak garnek, nazywa się je wątrobowo-żółciową. „Wątrobowy przewód żółciowy” może składać się ze wspólnego przewodu wątrobowego i przewodu wątrobowego stopnia od 1 do 3, który znajduje się w centrum wątroby i nazywa się centralnym basenem. Może również składać się z przewodów wątrobowych stopnia 2–3, zlokalizowanych w wątrobie, zwanych basenem częściowym. Pacjent może założyć rurkę wątrobowo-żółciową lub mogą istnieć 2 do 3 basenów wątrobowo-żółciowych. Klinicznie jeden centralny basen jest bardziej powszechny, a ustanowienie basenów mimośrodowych wynika głównie z zachowania naczyń krwionośnych przechodzących przez przewód wątrobowy. Należy zauważyć, że należy unikać napięcia, gdy szew sąsiaduje z krawędzią wątrobowego przewodu żółciowego, a przewód żółciowy wyciętej ściany przewodu żółciowego nie powinien być zszywany. Celem ustanowienia wątrobowego przewodu żółciowego jest zapobieganie ponownemu zwężeniu wątrobowego przewodu żółciowego, aby ułatwić usuwanie resztkowych kamieni i przepływ żółci. Zasadniczo wątrobowy przewód żółciowy należy umieścić na powierzchni wątroby, aby ułatwić drenaż żółci. 8. Przed przecięciem wspólnego przewodu żółciowego należy ustalić, czy dalszy koniec wspólnego przewodu żółciowego jest drożny. Aby poznać metodę poprzeczną, patrz zespolenie żółciowe jelita czczego typu y. 9. Przygotowanie przeplatanego lub inaktywowanego jelita czczego Przerwana pozycja wstawienia lub utraty czynności przetoki jelita czczego: Podnieś poprzeczną okrężnicę, znajdź więzadło zawiesiny dwunastnicy u korzenia, wyciągnij jelito czcze i rozróżnij naczynia krezkowe światłem przez światło w odległości 15–30 cm od początku. Jelito czcze umieszcza się w wątrobowym przewodzie żółciowym, a najbardziej luźną część krezki wybiera się w celu ustalenia pozycji jelita czczego. Prawidłowe leczenie krezkowego łuku naczyniowego, oddzielenie krezki: w celu rozluźnienia śródmiąższowej lub dolnej krezki jelita czczego metoda pokazana na rycinie 3 jest stosowana jako nacięcie krezki, a błona serowicza po obu stronach krezki na linii nacięcia jest cięta, zaciskana i cięta. , podwiązanie krezki 2 stopnia, łuk naczyniowy stopnia 3. Jeśli łuki naczyniowe 2. i 3. stopnia są krótkie, naczynia krwionośne można zszyć za pomocą okrągłej nici igłowej 4-0, a następnie przeciąć je między dwoma podwiązkami. O długości wstawienia lub utraty czynności jelita czczego: Na przykład, połączone urządzenie przeciwrefluksowe ze sztucznym sutkiem umieszczonym w jelicie czczym jest odpowiednie na około 20 cm, a antyrefluks na długości jelita wynosi korzystnie 60 cm. Jeśli niekompetentna przetoka jelitowa zostanie umieszczona w połączeniu z wgłębieniem, połączone urządzenie przeciwrefluksowe ma korzystnie 30 cm. Jeśli jednak długość jelita jest przeciwwodna, należy wziąć 60 cm. Ponadto, jeśli średnica wątrobowego przewodu żółciowego jest dłuższa, przecięty jelito czcze powinno być również dłuższe. Naczynia tętnicze w miejscu umieszczenia jelita czczego są korzystnie dwoma. W czasie cięcia nie należy usuwać surowiczych i miękkich tkanek wokół mezalu, a mezangium powinno być rozluźnione, ale nie zniekształcone. Po prawej stronie tętnicy krezkowej okrężnicy nie ma przebicia naczynia krwionośnego po prawej stronie okrężnicy, odcinek jelita czczego poprzecznego pobocznego jest przebijany przez poprzeczną błonę krezkową do mezorektum poprzecznego jelita grubego, a następnie dwie proste kleszcze Kirk są używane do przebicia poprzecznej błony krezkowej. Jelito czcze wycięto przez zaciśnięcie odpowiednio górnej i dolnej błony mezangialnej. Zatem umiejscowienie lub utrata funkcji jelita czczego następuje naturalnie w przestrzeni pod wątrobowej. Zamknij przetokę bliższą lub dolną jelita czczego. Utrata funkcji lub wstawienie bliższego jelita czczego do nacięcia brzeżnego. Zasadniczo nacięcie ma od 5 do 7 cm długości. Bliższy koniec nacięcia nie powinien znajdować się dalej niż 2 cm od bliższego końca jelita. Podczas nacięcia podśluzówkowe naczynia krwionośne powinny być zszyte lub zaciśnięte i podwiązane, aby zatrzymać krwawienie. Koniec zespolenia końca jelita czczego lub pierwotny koniec jelita czczego i dysfunkcyjne zespolenie boczne jelita czczego. Krawędź poprzecznego nakłucia krezki powinna być zszywana okresowo i mocowana na pośrednim lub dolnym jelicie czczym. Margines krezki powinien zostać przerwany i zamknięty, aby uniknąć tworzenia się wewnętrznych hemoroidów. 10. Zespolenie rurki wątrobowo-żółciowej i zespolenia jelitowego Zespolenie rurki wątrobowo-żółciowej i jelita czczego występują na dwa sposoby z żółciowym przewodem żółciowym i śródmiąższowym jelita czczego lub gorszym bocznym zespoleniem bliższego nacięcia proksymalnego. Wątroby żółciowe o średnicy większej niż 4 cm są często zszywane w sposób ciągły, a te o długości mniejszej niż 4 cm są często zszywane w sposób przerywany. Podwójne wątrobowe kanały żółciowe są często zespolone przez wiadukt. Prawa strona wątrobowego przewodu żółciowego jest zbyt długa i może być stosowana do „mostka pęcherzyka żółciowego” lub jelita w kształcie litery „p”. (1) Pojedynczy wątrobowy przewód żółciowy i nacięcie jelita czczego: nacięcie proksymalne pochwy jest umieszczone blisko rurki wątrobowo-żółciowej, a linia trakcyjna na krawędzi przewodu żółciowego wątroby jest naciągana przez nacięcie jelita czczego i ciągnięta na zewnątrz i w dół. 1-0 okrągła nić od igły od punktu środkowego tylnego brzegu nacięcia i punktu środkowego tylnego brzegu żółciowego przewodu żółciowego, w przypadku przerywanego szwu pełnotłustego koślawego, od lewej do lewego rogu, odstęp między igłami wynosi około 2,5 mm; Odetnij linię trakcyjną. Po zszyciu lewego tylnego, prawy tylny narożnik jest zszyty do prawego dolnego rogu. Cewnik z balonem żółciowym umieszczono w razie potrzeby, a odcinek jelita wyjęto 10 cm od zespolenia. Podwójną torebkę zaszyto i przymocowano rurkę drenażową. Tę samą metodę zastosowano do zszycia nacięcia jelita i przedniej krawędzi przewodu żółciowego wątroby w celu zakończenia zespolenia Opłucz cewnik balonowy. Jeśli zespolenie jest nieszczelne, można użyć igły do ​​wzmocnienia igły. (2) zespolenie jelita czczego z podwójnym wątrobowym przewodem żółciowym: zespolenie jelita czczego z podwójnym wątrobowym przewodem żółciowym, znane również jako zespolenie w dorzeczu przewodu żółciowego. Kanał centralny znajdujący się w pierwotnym przewodzie wątrobowym i mimośrodowym basenie w przewodzie wątrobowym od drugiego do trzeciego stopnia zespolono z dwoma bocznymi nacięciami odpowiadającego mu bliższego bliższego końca jelita czczego. Zgodnie z metodą pojedynczego wątrobowego przewodu żółciowego i umieszczenia nacięcia jelita czczego, tylny margines prawego lub lewego wątrobowego przewodu żółciowego między dwoma wątrobowymi przewodami żółciowymi zastosowano jako centralny basen i mimośrodowy basen oraz nacięcie. Po zespoleniu w razie potrzeby umieść cewnik z balonem żółciowym. Następnie z prawej lub lewej strony mostka naczyniowego, przednia granica wątrobowego przewodu żółciowego, centralny basen i mimośrodowy basen pokrywają się z przednią krawędzią nacięcia. Przepłukać cewnik balonowy dróg żółciowych, aby zaobserwować obecność lub brak wycieku żółci, szczególnie przednie i tylne rogi ściany przewodu żółciowego wątroby i zespolenie jelita czczego i prawy górny róg basenu wątrobowo-żółciowego. (3) Zespolenie mostka przewodu żółciowego wątrobowo-żółciowego zespolenie jelita czczego: ta sama metoda, jak pojedynczy wątrobowy przewód żółciowy i nacięcie jelita czczego, różnica polega głównie na leczeniu pęcherzyka żółciowego. Most woreczka żółciowego: użyj kompletnego, wolnego mostka woreczka żółciowego. Metoda polega na pierwszym otwarciu tylnej ściany ciała pęcherzyka żółciowego, zszyciu go za pomocą jelita 3-0 i zszyciu prawej połowy przewodu żółciowego wątroby, a następnie otworzeniu i oddzieleniu przedniej ściany ciała pęcherzyka żółciowego, w pełni hemostazy i zespolenia z jelita czczego. Wtórny całkowity mostek pęcherzyka żółciowego: częściowa resekcja pęcherzyka żółciowego, pozostawiając tylną ścianę pęcherzyka żółciowego na mostek. Metoda polega bezpośrednio na tylnej ścianie pęcherzyka żółciowego resztkowego, rozcięciu bocznym, podwiązaniu bocznym, cięciu bocznym, trakcji bocznej w celu przecięcia prawego przewodu wątrobowego, przewodu żółciowego prawego przedniego liścia i przewodu żółciowego prawego przedniego płata, pełnego przewodu wątrobowego prawego i prawego płata przedniego 2 ~ 3 przewodu wątrobowego i resztkowego Krawędź pęcherzyka żółciowego wpasowuje się w nacięcie jelita czczego. Mostek w błonie surowiczej pęcherzyka żółciowego: po usunięciu pęcherzyka żółciowego pod błoną surowiczą należy pozostawić błonę śluzową w jak największym stopniu. Pozostały brzeg błon surowiczych woreczka żółciowego zaszywa się za pomocą prawej połowy rurki wątrobowo-żółciowej, a następnie nacięcie jelita czczego przyszywa się do podstawy surowiczej woreczka żółciowego. Jako mostek pęcherzyka żółciowego należy umieścić wewnątrz cewnika balon żółciowego. 11. Urządzenie przeciwrefluksowe Refluks jelitowy może powodować refluksowe zapalenie dróg żółciowych, dlatego urządzenie przeciwrefluksowe jest ważnym środkiem. Klinicznie stosowane urządzenia antyrefluksowe to: (1) Sztuczny sutek o pełnej grubości: 1 cm ektaplastyki dystalnej części jelita czczego na dystalnym końcu jelita czczego Cała warstwa odwróconego jelita i warstwa jelita cienkiego i mięśniowo-skórnego została zszyta i przymocowana od 12 do 16 igieł za pomocą pojedynczej nici igłowej. Sutki warstwowe. Sztuczny sutek utworzony przez cały koślawość śluzówki na dystalnym końcu jelita czczego jest zbyt duży. Można go skośnie wyciąć 1/2 obwodu jelita czczego przed wywinięciem i zszyć cały brzeg. Następnie koślawość przyszywa się do mięśnia jelita czczego. Na warstwie sztuczny sutek utworzony po wywinięciu można umieścić w średnicy 1,5 cm. (2) Sztuczny sutek błony śluzowej: warstwa mięśniowo-szkieletowa dystalnego jelita czczego zostaje wycięta, błona śluzowa to koślawość, a błona śluzowa kośca jest zszyta i umocowana na sarcolemmie za pomocą okrągłej nici igłowej, która jest sztucznym sutkiem śluzówki. (3) wijące się wgłobienie: umieszczono dwa zaciski jelitowe, w odległości 8 cm od siebie, prostopadle do osi podłużnej jelita, a czoło przeznaczone do wgłobienia było całkowicie zaciśnięte, a dwa mięśnie boczne zostały umieszczone w odległości 1 cm od krawędzi dwóch zacisków. Po zszyciu 12 szwów zawiesić kleszczyki jelitowe i zawiązać je jeden po drugim. (4) Szew synchroniczny: Proksymalny koniec zespolenia jelitowego zaszywa się i zszywa oryginalną rurką jelitową jako warstwą sarkoplazmatyczną, a jej długość wynosi 6-10 cm. (5) przedłużona śródmiąższowa lub nieoperacyjna przetoka jelitowa: na ogół 50 do 80 cm, aby zapobiec powrotowi treści jelitowej do przewodu wątrobowego na długości jelita. Praktyka dowiodła, że ​​połączone urządzenie antyrefluksowe jest lepsze niż jedno. Urządzenie antyrefluksowe wątroby i dróg żółciowych obejmuje: 1 szew synchroniczny; 2 wgłobienie perystaltyczne. Urządzenie antyrefluksowe wątrobowego kanału żółciowego zawiera: 1 sztuczny sutek pełnej grubości; 2 szwy jednoczesne. 12. Zespolenie jelita czczego i dwunastnicy dobiera się tak, aby odpowiadało brodawce dwunastnicy w drugim segmencie dwunastnicy. W przypadku dwunastniczego nacięcia poprzecznego: drugi odcinek dwunastnicy swobodnej, nacięcie poprzeczne przedniej dwunastnicy odpowiadające brodawce dwunastnicy, której długość jest nieco krótsza niż średnica poprzeczna sztucznego sutka. Sztuczny sutek jest zespolony z dwunastnicą. Zwykle dwie warstwy szwów. Pierwszy zszywano za pomocą okrągłej nici igłowej 1-0 w celu zszycia górnej krawędzi nacięcia dwunastnicy, sztucznej pełnej grubości sutka tylnej ściany ściany koślawego jelita czczego i umieszczenia warstwy mięśniowej jelita czczego w sumie od 8 do 12 igieł, jedna po drugiej Wiązane uzupełnij górną krawędź dwunastnicy i tylną ścianę sztucznego sutka pełnej grubości. Dolną krawędź nacięcia dwunastnicy zespolono z przednią ścianą sztucznego sutka pełnej grubości. Druga warstwa została zszyta do dwunastnicy pierwszej warstwy zespolenia o szerokości około 0,5 cm, a warstwa mięśnia jelita czczego została zaszyta z przerwami, a pierwszą warstwę zespolenia osadzono, a dla wzmocnienia efektu przeciwrefluksowego utworzono sztuczną kapsułkę zwieracza. Podczas szycia pierwszej warstwy uważaj, aby nie uszkodzić błony śluzowej sutka. Przyśrodkowy róg sutka i nacięcie dwunastnicy są podatne na drgawki. Po zakończeniu zespolenia sutka dwunastnicy dwunastnica wraca do pierwotnej anatomicznej pozycji. 13. Umieścić wąż drenażowy lub papierosowy w przestrzeni hipo-wątrobowej wraz z cewnikiem balonowym umieszczonym w zespole pęcherzyka żółciowego i wystawać z prawej górnej ściany brzucha. 14. Warstwowy szew nacięcia ściany brzucha.