przezskórna nefroskopowa litotrypsja ultrasonograficzna

Przezskórna nefrolitotomia stała się ważną częścią chirurgii dróg moczowych, zwiększyła wartość kliniczną chirurgii urologicznej i zmieniła wiele tradycyjnych koncepcji związanych z diagnozowaniem i leczeniem chorób górnych dróg moczowych oraz poprawiła poziom diagnozy i leczenia. Obecnie używany nefroskop ma metalowe twarde lustro nerkowe i nefroskop zmienny z włókien. Ten pierwszy ma wielofunkcyjny nefroskop, nefroskop z widokiem bezpośrednim, nefroskop pod kątem prostym i nefroskop z widokiem 30 °, ten drugi jest powszechny w choledochoskopii. Kierunek pola konwersji można dowolnie regulować, operacja jest wygodna, a obserwacja jasna. Dostępnych jest wiele luster nerkowych i akcesoriów. Jeśli kamień nerkowy jest zbyt duży, aby mógł zostać bezpośrednio usunięty przez nefroskop za pomocą powyższej metody, kamień należy zgnieść przed wyjęciem. Przezskórna nefrolitotomia jest popularną metodą (UL) dla bezpieczeństwa i niezawodności. Leczenie chorób: Wskazanie Przezskórna nefrolitotomia ma zastosowanie do: Jeśli kamień nerkowy jest zbyt duży, nie można go bezpośrednio usunąć za pomocą nefroskopu. Przeciwwskazania 1. Poniższe warunki są absolutnymi przeciwwskazaniami (1) Zaburzenie krwawienia, którego nie można poprawić lub którego nie można poprawić. (2) Niekontrolowane nadciśnienie tętnicze. (3) Nieleczona infekcja dróg moczowych. (4) Kamień znajduje się w lewej nerce, pozycja jest wysoka i występuje powiększenie śledziony; lub w prawej nerce pozycja jest wysoka i występuje powiększenie wątroby. (5) Pacjent jest wyjątkowo otyły, od skóry talii po nerki powyżej 20 cm. (6) Gruźlica nerek. (7) Po tej samej stronie górnych dróg moczowych wykonano częściową resekcję lub przezcewkową elektrokoagulację. (8) Uczulony na żylne środki kontrastowe. (9) Izolowana nerka. (10) Ci, których duchy są nienormalne lub niezdolni do współpracy. 2. Poniższe warunki są względnymi przeciwwskazaniami (1) Nerka znajduje się w wysokiej pozycji, a podejście musi znajdować się powyżej 12. żebra. (2) Mechanizm krzepnięcia nie jest całkowicie normalny lub azotemiczny. (3) Wewnątrznerkowy system pobierania jest mały lub ma widelec w nerce. (4) Występuje ciężka skolioza tylna. (5) Wrodzone nieprawidłowości, takie jak nerka podkowa lub ektopowa nerka miednicy. (6) Zakres aktywności nerek jest duży. (7) Więzione kamienie moczowodów. (8) Istnieją kamienie rozgałęzione lub jeleń rogaty, zwłaszcza jeśli system zbierania nie jest powiększony lub kamienie te przekształcają się w wiele miedniczek nerkowych, a kamienie są uwięzione w wąskim lejku. Przygotowanie przedoperacyjne 1. Przed nefrolitotomią przezskórną należy wykonać zwykły film rentgenowski, aby sprawdzić rozmiar i położenie kamienia. 2. Urografia żylna. Jeśli zażyłeś go w ciągu 2 do 6 miesięcy przed operacją, nie musisz go powtarzać. 3. Przed zabiegiem należy uzyskać następujące dane eksperymentalne: Sód, potas, chlor, dwutlenek węgla w połączeniu z wiązaniem węgla, cukier we krwi, azot mocznikowy we krwi, kreatynina, rutyna w moczu, hodowla moczu, hemoglobina, morfologia krwi, liczba płytek krwi, krzepnięcie krwi Pierwotny czas i aktywność, wapń w moczu, fosfor, kwas moczowy, grupa krwi, film RTG klatki piersiowej i elektrokardiogram. 4. Antybiotyki podaje się przed zabiegiem chirurgicznym U osób z bakteriurią antybiotyki należy podawać dożylnie. 5. Przed nefrostomią przezskórną, wlew dożylny (200 ml / 20 min lub 150 ~ 200 ml / h), moczopędny (podawany dożylnie mannitol 6 ~ 12 g lub furosemid 10 ~ 20 mg), w celu rozszerzenia miednicy nerkowej. 6. Określ leki przedoperacyjne w oparciu o rodzaj zastosowanego znieczulenia. 7. Przed nefrostomią przezskórną, gdy cewnik moczowodu (z workiem lub bez) jest wprowadzany przez cewkę moczową, należy zapobiegać spływaniu mocznika przez środek kontrastowy. 8. Przedoperacyjne przygotowanie przezskórnej nefrolitotomii powinno również uwypuklić następujące punkty: 1 gojenie krzyżowe; 2 post i brak wody po północy 1 dzień; 3 antybiotyki i środki uspokajające według bakterii moczowych; 4 diuretyki, Głównie w celu zwiększenia widoczności endoskopii; 5 jeśli umiejscowienie rurki stomijnej nerki przekracza 10d, konieczne jest wielokrotne sprawdzanie kultury hemoglobiny, potasu i bakterii moczowych; 6 natychmiast po znieczuleniu przez cewnik balonowy zamieszkujący cewkę moczową. 9. Intubacja cewki moczowej Chociaż wsteczna intubacja cewki moczowej spowoduje dyskomfort u pacjenta, udowodniono, że ma wiele zalet: 1 cewnik moczowodu można powoli wypełnić środkiem kontrastowym, dzięki czemu można rozwinąć system pobierania, unikając przedoperacyjnej angiografii żylnej dużych dawek I zmniejszyć nakłucie miednicy nerkowej. 2 pomaga zapobiegać przedostawaniu się małych kamieni do moczowodu po małych kamieniach lub żwirze; ciągła perfuzja miednicy nerkowej może zapobiegać tworzeniu się skrzepów krwi w miedniczce nerkowej. 3 Wstrzykiwanie izotonicznego roztworu soli fizjologicznej przez cewnik w celu utrzymania rozszerzonego stanu miedniczek nerkowych, co jest wygodne w przypadku nakłucia i stomii; przy zastosowaniu zginalnej choledochoskopii może lepiej wykazać wyższość perfuzji przezcewnikowej, na przykład zmniejszenie perforacji miedniczki nerkowej podczas rozszerzania z rozszerzaczem Okazja; w przypadku poważnej perforacji miedniczek nerkowych drut prowadzący można wprowadzić przez cewnik moczowodu, a prowadnik można płynnie i dokładnie umieścić w stomii nerkowej lub rurce stentowej moczowodu. 4 angiografia lub cewnik moczowodu typu balonu może wepchnąć kamienie moczowodu z powrotem do miedniczki nerkowej. 5 Gdy rurka nefrostomijna nie zostanie założona lub nastąpi perforacja miedniczki nerkowej wtórna do wynaczynienia moczu, cewnik moczowodu może zapewnić odpowiedni drenaż. 10. Umieszczenie cewnika w pęcherzu przed operacją, aby uniknąć przepełnienia pęcherza z powodu diurezy. Zabieg chirurgiczny 1. Założenie nefroskopu ultradźwiękowego Aby wstawić litotrypsję ultradźwiękową, dostęp do stomii nerkowej należy rozszerzyć do 26-28F w celu łatwego dostępu do nefroskopów 24F Wolf lub 26F Storz. Po rozszerzeniu stomii nerkowej nefroskop można wprowadzić na jeden z trzech sposobów: 1 Pod kontrolą ekranu osłona nerkowa i wydrążony obturator są wprowadzane wzdłuż roboczego drutu prowadzącego (drut prowadzący jest wkładany do kanału obturatora). Podczas przechodzenia przez osłonę zwierciadła prowadnik roboczy musi być wyprostowany, aby zapobiec złapaniu. Zgięcie lub kręta, jeśli drut doprowadzający jest kręta, należy go wymienić. W przeciwnym razie zakrzywiony lub kręcony prowadnik przechodzi przez pochwę, powodując fałszywe przejście i krwawienie. Osłona lustra i obturator znajdują się pod monitorem ekranu fluorescencyjnego Kiedy spirala prowadzi się wzdłuż widocznego drutu prowadzącego, końcówkę obturatora należy umieścić dobrze w nerce lub obok kamienia, po włożeniu do miedniczki nerkowej lub dolnej miedniczki nerkowej. Wewnątrz wyjmij obturator i włóż nefroskop. Jeśli pozycja instrumentu jest nieprawidłowa, włóż ponownie obturator i wprowadź osłonę w żądane położenie. Nigdy nie popychaj pochewki oddzielnie bez obturatora. W przeciwnym razie tępy koniec może być Rozerwanie przejścia lub innej tkanki przed nim; 2 Z rozszerzaczem powięziowym jako obturatorem, nefroskop 24F Wolf potrzebuje rozszerzacza powięzi 22F w osłonie roboczej. Jeśli używany jest nefroskop Storz 26F, preferowany jest rozszerzacz powięziowy 24F. Upewnij się, że rozszerzacz i nefroskop są prowadzone wzdłuż prowadnika pod monitorowaniem ekranu; 3 Najprostszym sposobem na włożenie soczewki jest wprowadzenie teflonowej osłony 32F teflonowej pochewki wzdłuż rozszerzacza powięzi 28F. Nefroskopy 24F i 26F są najbardziej odpowiednie i najłatwiejsze do przejścia przez światło 28F osłony 32F. Korzystanie z osłony Aplatz ma kilka zalet: może zapobiegać generowaniu pseudo-kanałów, gdy używana jest UL. Kanał jest zawsze wypełniany osłoną lustrzaną podczas całej operacji, co może zmniejszyć krwawienie tkanki kanałowej, co jest korzystne dla bezpośredniego usuwania dużych fragmentów kamienia; łatwo go umieścić pod koniec operacji. Rurka stomijna nerek. Wadą stosowania osłony Amplatz jest zmniejszenie elastyczności nefroskopu w nerce i łatwe spowodowanie perforacji miedniczek nerkowych. 2. Wewnątrznerkowa litotrypsja Po zmontowaniu ultradźwiękowego urządzenia litotrypsji sonda ultradźwiękowa jest wkładana przez nefroskop, a położenie osłony pochwy nerkowej i związek między kamieniami są ponownie sprawdzane pod monitorem ekranu fluorescencyjnego. Jeśli operator patrzy na prawe oko, lewa ręka musi trzymać osłonkę nerki podczas całego procesu, a prawa ręka manipuluje oscylatorem akustycznym (przetwornik ultradźwiękowy plus pusta metalowa głowica ultradźwiękowa) w rurce instrumentu nefroskopu. Prawe ramię zostaje umieszczone na pacjencie, aby z jednej strony zmniejszyć zmęczenie operatora i zapewnić, że osłona nie zostanie przesunięta podczas całej operacji. Jeśli osłona soczewki zostanie przesunięta, podczas operacji nefroskop może wejść zbyt głęboko w miedniczkę nerkową, powodując perforację. Jeśli operator jest przyzwyczajony do korzystania z lewego oka, trzymaj oscylator akustyczny lewą ręką i trzymaj pochwę prawą ręką. Ta pozycja pozwala na maksymalną odległość między przetwornikiem a uchem lekarza, a uszy w pobliżu strony czujnika powinny być chronione przez zatyczki do uszu. Najpierw kamienie zerknięto pod nefroskop, a lustro nerkowe skontaktowano z kamieniami za pomocą ekranu fluorescencyjnego. Po zobaczeniu kamienia nie pozwól mu opuścić pola widzenia. Następnie asystent wkłada głowicę ultradźwiękową do operatora, a operator kontynuuje bezpośredni kontakt z kamieniem, aby rozpocząć żwir. Kiedy oscylator akustyczny zacznie działać, utrzymuj przepływ płynu płuczącego i pozwól mu ostygnąć. Aby zapewnić prawidłowy kontakt między głowicą ultradźwiękową a kamieniem, kamień należy przyłożyć do ściany nerki, ale musi on być lekki. Podczas kruszenia kamienia, jeśli przez urządzenie ultradźwiękowe nie wydostaje się płyn płuczący, nie można kontynuować nadepnięcia na żwir, aby zapobiec przegrzaniu. Końcówkę przetwornika należy przytrzymać podczas pracy, a metalowego pręta nie można chwycić, aby uniknąć poparzeń. Fragmenty litotrypsji ultradźwiękowej można wyssać przez wydrążoną rurkę ultradźwiękowej litotryptyku. Najmniejszy kamień można zmiażdżyć w ciągu 5–15 minut, a większy - 60–90 minut. Łagodniejsze kamienie pękają szybciej, a dwuwodzian szczawianu wapnia, fosforan wapnia i kamienie cystyny ​​trwają dłużej. Ultradźwiękowa litotrypsja kwasu moczowego lub monohydratu szczawianu wapnia jest trudniejsza. Podczas kruszenia kamieni skoncentruj się trochę. Większe z nich można podzielić na kilka punktów na jednej linii. Łatwiej jest rozbić duże kawałki na małe kawałki, dzięki czemu średnica kamieni stopniowo się zmniejsza. Jeśli gruz wpadnie do moczowodu, można go wyjąć przez wziernik lub wyjąć zestawem kamiennych koszy pod nadzorem ekranu fluorescencyjnego. Aby zapobiec wpadnięciu do moczowodu, cewnik angiograficzny, cewnik moczowy w kształcie fletu lub cewnik balonowy do angioplastyki 7F z otwartym końcem 6F lub 7F może być wstecznie wprowadzony lub antygrawitacyjny przed litotrypsją. Natychmiast po zakończeniu ultradźwiękowej litotrypsji (przed założeniem rurki do nefrostomii) na stole operacyjnym pobrano zwykłą błonę rentgenowską, aby dowiedzieć się, czy pozostały jakieś fragmenty kamienia do terminowego leczenia. Komplikacja 1. Krwotok jest najważniejszym i najpoważniejszym powikłaniem przezskórnej nefrolitotomii, z częstością około 0,7%. 2. Zakażenie jest najczęstszym powikłaniem. 3. Perforacja nerek jest najczęstsza w przypadkowych operacjach chirurgicznych, takich jak użycie rozszerzacza powięzi lub rozszerzacza metalowego do rozszerzenia kanału po włożeniu zbyt głęboko; zbyt głębokie przebicie igły do ​​przebicia; przypadkowe uszkodzenie litotrypsji za pomocą ultradźwięków lub cieczy