Miomektomia histeroskopowa

Znany również jako przezcewkowa resekcja mięśniaka (TCRM). W 1976 r. Neuwirth i Amin po raz pierwszy wykonali miomektomię macicy w przednim rektektoskopie stosowanym w urologii. Dzisiaj TCRM przekształcił się w dojrzałą nową technologię dla ginekologii. W porównaniu z tradycyjną histerektomią i przezbrzusznym usunięciem mięśniaków, TCRM eliminuje uciążliwą laparotomię, mniej bólu dla pacjentów i szybszy powrót do zdrowia po operacji; zwykle w klinice, wygodniejszy dla pacjentów i personelu medycznego; brak nacięcia macicy, ekstremalne Ziemia zmniejsza szanse na cięcie cesarskie w przyszłości. Leczenie chorób: mięśniaki macicy mięśniaków macicy Wskazanie Każdy pacjent z objawowymi mięśniakami podśluzówkowymi, mięśniakami międzyżebrowymi i mięśniakami szyjki macicy, mięśniakami o średnicy ≤ 5 cm; mięśniaki podśluzówkowe i mięśniaki międzyżebrowe zakopane głęboko w warstwie mięśniowej należy wykonać dwukrotnie . Przeciwwskazania Ostra choroba zapalna miednicy mniejszej lub ostra niewydolność serca i płuc oraz inni pacjenci niekwalifikowani do zabiegu chirurgicznego; blizna szyjki macicy, niepełne rozszerzenie i rozerwanie lub rozluźnienie szyjki macicy, duża ilość wycieku płynu perfuzyjnego; mięsień międzypalcowy bez powodowania deformacji jamy macicy Mięśniaki guza i podśluzówkowe. Przygotowanie przedoperacyjne Przed operacją należy przeprowadzić kompleksowe badanie w celu ustalenia obecności, liczby, wielkości, umiejscowienia oraz obecności lub braku mięśniaków podśluzówkowych i / lub mięśniaków śródmiąższowych i mięśniaków szyjki macicy. Należy ocenić możliwość operacji histeroskopowej. Przygotowanie przedoperacyjne: operacja powinna odbywać się w fazie proliferacyjnej cyklu miesiączkowego U pacjentów z mięśniakami macicy ≥ 3 cm przed zabiegiem należy podać inhibitory hormonów w celu zmniejszenia objętości mięśniaków macicy, zahamowania przerostu endometrium i angiogenezy, aby śródoperacyjnie Zmniejszone krwawienie, wyraźne widzenie, zmniejszone wchłanianie perfuzatu przez plecy. Dostępne leki to: GnRHa: aplikacja przedoperacyjna przez 2 miesiące, konkretna dawka zależy od różnych rodzajów GnRHa; danazol: 400 ~ 600 mg / d, łącznie 6 tygodni, może zastąpić GnRHa; mifepriston: 25 mg / d, łącznie 3 miesiące, brak miesiączki podczas leczenia, może zmniejszyć niedokrwistość, poprawić warunki ogólnoustrojowe jest obiecującym lekiem przed leczeniem TCRM. Skoryguj niedokrwistość przed zabiegiem chirurgicznym. Jeśli pacjent jest niewielką lub małą szyjką macicy, przed operacją włóż patyczek z wodorostów lub inny materiał chłonny do kanału szyjki macicy. Zabieg chirurgiczny Mięśniaki podśluzówkowe: mały rozmiar można wyciąć za pomocą elektrody pierścieniowej, elektrody zgazowującej lub lasera Nd: YAG, a następnie guz zostaje przycięty. Pacjenci o średnicy 3 cm powinni najpierw usunąć tkankę mięśniaków, aby zmniejszyć objętość, a następnie odciąć szypułkę guza i konieczne jest USG B i / lub monitorowanie laparoskopowe. Istnieją mięśniaki podśluzówkowe: mięśniaki mają szeroką podstawę między ścianami mięśniowymi, a usunięcie pedicled mięśniaków podśluzówkowych wymaga USG B i / lub monitorowania laparoskopowego. Technika wycinania części mięśniaków w jamie jest taka sama, jak mięśniaków podśluzówkowych. Po usunięciu wewnętrznej części ściany mięśniowej należy zidentyfikować interfejs między mięśniakami i torebką. Mięśniaki są białymi guzkami, a tkanka otoczki jest szara i gładka. Mięśniaki należy całkowicie wyciąć z kapsułki lub usunąć z sąsiedniej ściany mięśnia macicy. Tkanka włóknista pozostająca w warstwie mięśniowej może być w przyszłości nekrotyczna i poddana ablacji lub zostać wyładowana do jamy macicy z powodu skurczów. Drugie cięcie. Powyższa technika ma zastosowanie tylko do tych zakopanych w warstwie mięśniowej <50%. Jeśli> 50% wymaga przycięcia oksytocyną, mięśniaki macicy są wyciskane do jamy macicy, a następnie resekcja i często wymaga wielu operacji. Mięśniaki endoluminalne: mięśniaki podśluzówkowe przypominające szypułki, ale których wewnętrzna powierzchnia jest pokryta cienką warstwą tkanki ściany mięśniowej. Operacja często musi być przeprowadzana etapami. Pierwszym krokiem jest otwarcie okna. Tkanka igłowa służy do otwierania tkanki mięśniowej na powierzchni przykrytych mięśniaków w celu utworzenia okna. Jeśli włókniak wystaje do jamy macicy, drugi etap: cięcie i / lub zgazowanie, technika jest taka sama jak mięśniaka podśluzówkowego; jeśli włókniak pozostaje na miejscu, operacja zostaje zatrzymana, a GnRH- jest używany po operacji. a lub danazol, druga resekcja po 2 do 3 miesiącach. W innych krajach odnotowano, że do przecięcia mięśniaków zostaną zastosowane 4 przypadki operacji, nawet jeśli pozostała część mięśniaków pozostaje, niektóre z nich można naturalnie ablować po zastosowaniu GnRH-a lub danazolu. Wiele mięśniaków podśluzówkowych i śródmiąższowych: u niepłodnych kobiet z wieloma mięśniakami podśluzówkowymi i śródmiąższowymi możliwe jest usunięcie hystoskopowej miomektomii, resekcji i zgazowania jak poprzednio oraz usunięcie mięśniaków jak najwięcej jednocześnie. Wkładkę domaciczną umieszczono po operacji i wyjęto 2 miesiące później. Mięśniaki podśluzówkowe szyjki macicy: szyjka guza jest cięta za pomocą elektrody pierścieniowej, a włókniak jest całkowicie odkręcany przez całkowite usunięcie lub przecięcie kapsułki. Jeśli mięśniaki osadzone w tkance szyjki macicy zostaną wyjaśnione, elektroda pierścieniowa służy do podawania noża z najcieńszej części zatopionej tkanki, a po przecięciu mięśniaków nacięcie jest odpowiednio przedłużane, a mięśniaki są całkowicie złuszczane z kapsułki. Po usunięciu mięśniaków, dno guza zasadniczo nie krwawi, takie jak duży dno guza lub nieregularny kształt szyjki macicy. Można go zszyć za pomocą jelita wchłaniającego. Komplikacja Perforacja macicy: najczęstsze i najpoważniejsze powikłanie operacji histeroskopowej, częstość występowania od 0,25% do 25%, średnio 1,3%, 2,25% w połączeniu z uszkodzeniem jelit. Chirurg nie ma doświadczenia, nieprawidłowego użycia elektrody roboczej, resekcji cienkiego przesmyku, rogu macicy, macicy macicy resekcji zrostu szyjki macicy (TCRA), przezcewkowej resekcji przegrody macicy (TCRS), macicy z historią urazu chirurgicznego itp. To macica Wysokie czynniki ryzyka perforacji. Dlatego do intensywnego monitorowania podczas zabiegu należy zastosować USG B lub laparoskopię. Podczas monitorowania ultradźwiękami B wysoka temperatura elektrycznego pierścienia tnącego powoduje podgrzanie i odwodnienie podstawy powierzchni cięcia, a na obrazie ultradźwiękowym B. pojawia się silne pasmo echa. Ten specjalny obraz może wskazywać zakres i głębokość cięcia. Gdy silne pasmo światła echa znajduje się blisko warstwy surowiczej, sugeruje się, że jeśli cięcie będzie kontynuowane w tym kierunku, istnieje możliwość penetracji ściany macicy, więc monitorowanie ultradźwiękami B ma wpływ na ustawienie i cięcie dużych mięśniaków macicy. Gdy dojdzie do perforacji, USG B widzi wolny płyn wokół macicy, histeroskopia widzi jamę brzuszną, jelito lub sieć, laparoskopowo widzi szybki wzrost płynu w jamie brzusznej, krwotok z surowicy macicy, krwiak lub rany sugerują perforację macicy. Monitorowanie ultrasonograficzne B i / lub laparoskopowe może pomóc w zapobieganiu perforacji macicy, ale nie można tego całkowicie uniknąć. Macica po operacji histeroskopowej jest narażona na pęknięcie macicy. Rurkę laparoskopową można otworzyć podczas monitorowania laparoskopowego, aby uniknąć uszkodzenia sąsiednich narządów. Kiedy ściana elektrokoagulacji jest głęboka, blisko warstwy surowiczej, miejscowa tkanka jest podgrzewana, powierzchnia błony śluzowej może zostać pęcherzowana, lub światło histeroskopu można zobaczyć z laparoskopu, co sugeruje, że macica ma być perforowana, i macicę można znaleźć natychmiast. Można również wykonać perforację, szew laparoskopowy, ale laparoskopia nie może monitorować tylnej ściany macicy. Gdy macica TCRM jest duża lub włókniaki TCRM są duże, lub gdy duża ilość resztek tkanki pozostaje w jamie macicy, echo wewnątrzmaciczne ultradźwięków B jest zaburzone, a sondy ultradźwiękowej trudno jest wyśledzić dźwięk i cień elektrycznego pierścienia tnącego, a perforacja macicy może nadal wystąpić. Ograniczeniem monitorowania laparoskopowego jest to, że można obserwować tylko ścianę przednią i dno macicy. Nie można monitorować tylnej ściany macicy. Nie można przewidzieć perforacji macicy bez ostrzeżenia, ale perforację macicy można natychmiast wykryć za pomocą laparoskopii, zapobiegając w ten sposób dalszemu uszkodzeniu sąsiednich narządów. Ponadto można wykonać elektrokoagulację laparoskopową, aby zatrzymać krwawienie i zszycie. Te zalety są poza zasięgiem ultradźwięków B. Dlatego w przypadku niektórych operacji histeroskopowych z wysokimi czynnikami ryzyka perforacji macicy konieczne jest monitorowanie laparoskopowe. Jeśli perforacja powoduje uszkodzenie sąsiednich narządów, takich jak jelito, pęcherz moczowy lub moczowód, należy natychmiast laparotomię eksploracyjną i odpowiednio potraktować. Zespół przezcewkowej resekcji prostaty (TURP): z powodu wchłaniania dużej ilości perfuzatu do krążenia krwi, co powoduje nadmierną objętość krwi i szereg objawów spowodowanych hiponatremią, ciężkie przypadki mogą spowodować śmierć. Środki zapobiegawcze obejmują: ścisłe monitorowanie pacjentów wysokiego ryzyka, zwłaszcza dużych mięśniaków, leczenie wstępne bez wstępnego leczenia lekiem i perforację macicy; dokładna różnica między objętością płynu perfuzyjnego a wydajnością. Kiedy różnica osiągnie 1000 ml, może wystąpić łagodna hiponatremia, a operacja powinna zostać zakończona jak najszybciej;> 2000 ml, istnieje wiele hiponatremii, nawet ciężka hiponatremia i kwasica; spróbuj wykonać perfuzję pod niskim ciśnieniem. Bennett i wsp. Wskazali, że ustawienie ciśnienia płynu perfuzyjnego powinno być niższe niż średnie ciśnienie tętnicze; Baskett zaproponował, aby wylot układu perfuzyjnego macicy powinien być podłączony do podciśnienia, co może zmniejszyć ryzyko wchłaniania roztworu perfuzyjnego; spróbuj skrócić czas operacji, najlepiej w ciągu 1 godziny. . Po wystąpieniu TURP należy natychmiast przerwać operację i odpowiednio leczyć, w tym diurezę, suplementację sodu, korektę równowagi kwasowo-zasadowej i zaburzenia równowagi elektrolitowej. Zator powietrzny: gaz może pochodzić z pęcherzyków powietrza generowanych przez rurę wlotową i gazyfikację tkanek. Dlatego należy wzmocnić monitorowanie podczas operacji, w tym ciągłe monitorowanie przedsercowe Dopplera, monitorowanie końcowo-wydechowego ciśnienia CO2 (wartość jest zmniejszona do najważniejszych wczesnych oznak zatorowości powietrznej) oraz pomiar nasycenia tlenem krwi itp. Wentylacja ciśnieniowa, unikaj niskiej wysokości bioder, ostrożnie rozszerzaj kanał szyjny, nie wystawiaj szyjki macicy i pochwy do powietrza, zwróć uwagę na opróżnianie gazu z rury wodnej. Środki resuscytacyjne mają na celu zapobieganie natychmiastowemu przedostaniu się gazu, obrócenie pacjenta w lewą boczną pozycję, wydobycie gazu w jak największym stopniu, wstrzyknięcie dużej ilości soli fizjologicznej i promowanie krążenia krwi. Zakażenie miednicy: doniesienia o ropniu miednicy, ropniu gruczołu brodawkowego, ropniu wątroby i ropniu jajnika jajowodu po operacji histeroskopowej, ale rzadko. Antybiotyki powinny być rutynowo stosowane po zabiegu. Po wykryciu infekcji należy zastosować leczenie przeciwinfekcyjne na czas, aw razie konieczności wykonać nakłucie ropnia lub drenaż. Okresowy ból brzucha: zrosty macicy; resztkowa endometrium proliferacji dna powoduje krwotok wewnątrzmaciczny; endometrium podstawna warstwa jest pokryta bliznami prowadzącymi do jatrogennej adenomiozy i postępującego bolesnego miesiączkowania; ciśnienie wewnątrzmaciczne podczas operacji będzie aktywne endometrium Komórki wciskają się w warstwę mięśniową, powodując adenomiozę; błona wewnętrzna rogu macicy nie jest całkowicie zniszczona. Po wystąpieniu okresowego bólu brzucha można zastosować leczenie przeciwbólowe. W przypadku kilku poważnych objawów możliwa jest histerektomia. Nowotwory złośliwe macicy: jeśli patologicznym badaniem usuniętych mięśniaków macicy jest mięsak macicy, należy wykonać całą macicę wraz z podwójną resekcją przywiązania i kontynuować leczenie zgodnie z chirurgicznym etapem patologicznym; po operacji, jeśli pozostanie niewielka ilość tkanki włóknistej, nastąpi. Ryzyko mięsaka macicy pozostaje niezmienione i należy je monitorować. Dlatego tkankę, która podkreśla histeroskopową resekcję, należy przesłać na badanie histopatologiczne.