Radykalna gastrektomia z powodu raka żołądka

W ostatnich latach uczeni w kraju i za granicą przeprowadzili dogłębne badania podstawowych problemów raka żołądka i jego głębokości inwazji, przerzutów limfatycznych, cech biologicznych itp. W połączeniu z rozwojem nowych technik, takich jak endoskopia, USG B, CT itp., W celu ustalenia wskaźnika wczesnego raka żołądka i zaawansowanego raka żołądka. Znacząco poprawiona, śmiertelność z powodu radykalnej częściowej resekcji żołądka i całkowitej resekcji żołądka została zmniejszona do mniej niż 5%, powikłania zostały zmniejszone, a pięcioletni wskaźnik przeżycia również znacznie wzrósł. Leczenie chorób: starszy rak żołądka, rak żołądka, resztkowy rak żołądka Wskazanie Zakres i styl chirurgiczny radykalnej resekcji raka żołądka stają się coraz bardziej znormalizowane. Wskazania do operacji są również coraz bardziej jasne. Według National Gastric Cancer Cooperative Group radykalna operacja raka żołądka została podzielona na trzy podstawowe procedury chirurgiczne: radykalny typ I (R1), radykalny typ II (R2) i radykalny typ III (R3). W przypadku niektórych wczesnych nowotworów żołądka, to znaczy, zmiana jest ograniczona do warstwy błony śluzowej, operacja R1, usunięcie węzła chłonnego na pierwszej stacji żołądka może spełnić wymagania leczenia. W przypadku raka żołądka w stadium ogólnym operację R2 można zastosować jako podstawową procedurę, a węzeł chłonny drugiej stacji należy usunąć. W przypadku niektórych nowotworów żołądka z przerzutami do węzłów chłonnych na trzeciej stacji należy zastosować radykalną operację R3 w celu względnej resekcji wyleczenia. Tak zwane radykalne wyleczenie raka żołądka jest stosunkowo radykalne, a jego działanie zależy od takich czynników, jak ocena stopnia zaawansowania, zmiany chorobowe, przerzuty do węzłów chłonnych i biologiczne cechy raka żołądka. Dlatego procedura chirurgiczna jest odpowiednio ustalana. Według najnowszych doniesień w kraju i za granicą, ekspansja radykalnej chirurgii uzyskała lepszy efekt leczniczy, dlatego też radykalna całkowita gastrektomia oparta na R3 lub resekcja połączonych narządów cieszyła się coraz większym zainteresowaniem. Rak żołądka jest głównym wskazaniem do całkowitej gastrektomii: 1. Zgodnie z metodą określania stopnia zaawansowania Krajowej Grupy Spółdzielczej ds. Raka Żołądka, górna część (obszar C) i środkowa część (obszar M) i dolna część (obszar A) na etapie II i III atakują korpus (AM). 2. Szeroki zakres wczesnego wieloogniskowego raka żołądka z rozproszonymi lub rozproszonymi rozproszonymi węzłami chłonnymi, odpowiedni do całkowitej gastrektomii, w tym pierwszego i drugiego węzła chłonnego. 3. Resztkowy rak żołądka po częściowej resekcji żołądka z powodu łagodnej choroby. 4. Mięsak limfatyczny żołądka i mięsak gładkokomórkowy żołądka. 5. Zespół Zollingera-Ellisona jest obecnie najczęstszym wskazaniem do całkowitej resekcji żołądka z wyjątkiem raka żołądka. Przygotowanie przedoperacyjne Przedoperacyjna korekcja niedokrwistości (hemoglobina do 8 g%), poprawa odżywiania (albumina osocza do 3 g%), poprawa funkcji immunologicznej pacjenta i skupienie się na monitorowaniu, leczeniu serca, płuc, wątroby, niewydolności nerek i cukrzycy . Leki hemostatyczne i antybiotyki jelitowe podano 3 dni przed zabiegiem chirurgicznym. Przedoperacyjna lewatywa oczyszczająca, poranna rurka żołądka i cewnik stały, przedoperacyjna chemioterapia, zabieg chirurgiczny z mitomycyną 20 mg preparat śródoperacyjny kroplówka dożylna, preparat 5-Fu500 mg śródoperacyjny zastrzyk z żołądka i terminalna jama brzuszna Spłucz, każde 250 mg Zabieg chirurgiczny 1. Pozycja, nacięcie: ułożenie na wznak, w normalnych okolicznościach całkowitą gastrektomię można wykonać poprzez nacięcie środkowo-brzuszne, to znaczy od wyrostka mieczykowatego w dół pępka do pępka 2 cm, w razie potrzeby wyrostek miażdżycowy można całkowicie odsłonić . Jeśli laparotomia wykaże, że guz uczestniczy w mięśniu sercowym lub dolnym przełyku, można zastosować nacięcie połączone klatki piersiowej i brzucha. Lewa strona ma wysokość 45 °, a lewa przestrzeń międzyżebrowa zostaje wstawiona do klatki piersiowej. 2. Eksploracja: Po laparotomii proces eksploracji powinien być zgodny z zasadą operacji bez guza, a także operacji. Nie ma bezpośredniego kontaktu z guzem. Kolejność eksploracji jest przeprowadzana daleko i blisko zgodnie z pewnymi procedurami. Najpierw, zaczynając od dołu odbytowego pęcherza, sprawdź, czy wszczepiono go, czy jajnik ma przerzuty, czy nie (guz Krukenberga), a następnie wątrobę, powierzchnię trzewną, kultywację, śledzionę i ogon trzustki. Na koniec skup się na brzuchu. Użyj owalnego zacisku, aby podnieść żołądek, aby zminimalizować rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych. Po wypłukaniu raka z błon surowiczych nakłada się go na osłonę z gazy w celu zamknięcia. Stopień inwazji guza, ruchliwość, przyczepność do trzustki i poprzecznej błony krezkowej oraz przerzuty do węzłów chłonnych każdej grupy badano w celu określenia zakresu resekcji. 3. Blokowanie okołonaczyniowego i żylnego krążenia w żołądku: żołądek jest ciągnięty w dół, a mała sieć jest blisko lewego i prawego ruchu żołądka, a korzeń żyły jest zszywany, a następnie ruchy lewy i prawy oraz żyły siatkówki żołądka są również podwiązane. Jednocześnie drzwi i odźwiernik są zablokowane grubymi liniami, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się komórek rakowych podczas operacji. 4. Wycięcie sieci: asystent podnosi żołądek, a okrężnica poprzeczna jest ciągnięta w dół, tak że błona krezkowa poprzecznego okrężnicy jest ciasna. Lewa ręka chirurga wyciąga sieć, aby odsłonić strefę beznaczyniową, i odcina ją od krawędzi okrężnicy za pomocą noża elektrycznego. Od środka okrężnicy przeciąć na lewą stronę do dolnej części śledziony, a następnie przeciąć na prawą stronę, prosto do okrężnicy poprzecznej. 5. Wycięcie 14 i 15 grupy węzłów chłonnych przed resekcją przedniej poprzecznego zwężenia krezki: uniesienie wyciętej sieci, zaczynając od prawej strony środkowej tętnicy mózgowej, za pomocą ostrego noża i paska w paski kulkowe między przednim i tylnym płatem krezki. Wykonuj ostre i tępe rozwarstwienie i złuszczanie. Łatwo jest znaleźć luźną szczelinę tkanki łącznej. Łatwo jest wyraźnie odkleić i usunąć przedni płat krezki i dołączoną do niego tłuszczową tkankę limfatyczną. Kontynuuj odrywanie do dolnej krawędzi trzustki, znajdź połączenie żyły okrężnej i prawej żyły siatkówki żołądka, usuń węzły chłonne korzenia krezki (grupa 14) i węzły chłonne wokół środka okrężnicy (grupa 15). Kontynuuj usuwanie kapsułki trzustkowej wzdłuż tego poziomu do górnej krawędzi trzustki. 6. Wytnij prawy ruch i żyłę siatkówki żołądka i usuń węzły chłonne szóstej grupy: kontynuuj rozwarstwienie w prawym górnym rogu, podwiązuj i przecinaj prawy korzeń żylny siatkówki żołądka na dolnej krawędzi głowy trzustki i dwunastnicy. Następnie znaleziono prawą tętnicę żołądka dwunastnicy żołądka, która została również podwiązana i przecięta, a szósta grupa (pod odźwiernikiem) została oczyszczona. 7. Oczyść tylne węzły chłonne trzustki: odetnij boczną otrzewną dwunastnicy, całkowicie oddziel głowicę trzustki i dwunastnicę od wewnątrz i odetnij powięzi grzbietowej głowy grzbietowej trzustki. W łuku tylnej tętnicy jelitowej obok łuku znajduje się kilka węzłów chłonnych, czyli trzynasta grupa tylnych i tylnych węzłów chłonnych. Po oczyszczeniu i resekcji anatomię wspólnego przewodu żółciowego wycięto, a przewód trzustkowy wspólnego przewodu żółciowego usunięto pod bezpośrednim widzeniem, to znaczy węzłem chłonnym 12. grupy. W tym czasie wyraźnie widać wspólną dolną żyłę główną, aortę brzuszną i wspólną tętnicę wątrobową w dolnej części więzadła dwunastnicy. 8. Oczyść węzły chłonne w więzadle dwunastnicy: żołądek i dwunastnica są ciągnięte w dół, obszar hilarny i mała sieć są odsłonięte i są cięte wzdłuż obszaru beznaczyniowego pod wątrobą. Anatomizuj z hilaru do dwunastnicy, aby usunąć kapsułkę i luźną tkankę przed więzadłem dwunastnicy. Odsłonięta jest właściwa tętnica wątrobowa, wspólny przewód żółciowy i żyła wrotna. Znajdź odpowiednią tętnicę żołądkową i żyłę oraz podwiązanie i przecięcie u nasady. Węzły chłonne szyi woreczka żółciowego, tętnice okołowątrobowe i tłuszczowe tkanki limfoidalne żyły wrotnej usunięto, a węzły chłonne z 12. grupy więzadła wątrobowo-dwunastniczego usunięto. 9. Odciąć dwunastnicę: Po usunięciu odźwiernika strona dwunastnicy jest zwykle odcinana 3 cm od odźwiernika. Jeśli odźwiernik jest podejrzewany o naciekanie raka, można go ciąć w odległości od 4 do 5 cm. Jeśli planowane jest zespolenie Billroth II, pień dwunastnicy można zamknąć konwencjonalnym szwem. 10. Oczyść wspólne węzły chłonne aorty: wzdłuż wyciętej tętnicy wątrobowej odetnij przednią tętnicę czaszkową do strony przyśrodkowej i obierz tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Nadal rozcinaj wzdłuż tułowia tętniczego na środkową stronę i odcinaj fałdy wątrobowe i trzustkowe do korzenia wspólnej tętnicy wątrobowej. W trakcie tego procesu z górnej krawędzi trzustki usunięto wspólny pień tętnicy wątrobowej i jej korzenie węzłów chłonnych (grupa 8), jednocześnie zauważono żyły wieńcowe żołądka, które zlewały się z żyłą śledzionową lub żyłą wrotną podczas tej anatomii, którą należy wyciąć i odpowiednio podwiązać. 11. Oczyść węzły chłonne wokół tętnicy trzewnej: podnieś odcięty żołądek w lewym górnym rogu i unieś go wzdłuż tułowia wspólnej tętnicy wątrobowej, aby rozdzielić węzły chłonne wokół tętnicy trzewnej. Lewą tętnicę żołądka izolowano w górnej lewej części tętnicy trzewnej, podwójnie podwiązano i przecięto. Tętnicę śledziony wycięto wzdłuż górnej krawędzi trzustki, aby dotrzeć do śledziony. Podczas tego procesu usunięto lewy pień tętnicy żołądkowej, tętnicę okołooczodołową, śledzionę i tętnicę śledzionową (grupy 7, 9, 10, 11). 12. Oczyść lewe węzły chłonne aorty z siatkówki żołądka: na podstawie wspomnianej resekcji omentalnej oddziel lewą żyłę tętniczo-żylną wzdłuż siatkówki żołądka. O ile to możliwe, korzenie są podwiązywane i odcinane w celu usunięcia węzłów chłonnych 4Sa i B. Jeśli wycięcie śledziony i ogona trzustki nie zostanie połączone z wczesnym rakiem żołądka, drugą gałąź tętnicy krótkiej żołądka można podwiązać i wyciąć. . 13. Jeśli żołądek lub duża zakrzywiona strona żołądka, śledziona może być zaproponowana razem, więzadło śledziony i nerki oraz więzadło więzadła żołądka są rozebrane, a ogon trzustki jest całkowicie wolny wzdłuż przestrzeni zaotrzewnowej. Żyłkę śledzionową podwiązano i odcięto po lewej stronie dolnej żyły krezkowej. Jeśli trzustka i ogon mają zostać przecięte, lewą oś żylną żyły wrotnej i żyłę krezkową można wyciąć w lewo, a przewód trzustkowy można osobno zszyć, aby ostrożnie zatrzymać odcinek. 14. Wycięcie żołądka: przecina się więzadło zrazikowe lewego płata wątroby, a lewy płatek zewnętrzny obraca się w prawym dolnym rogu, aby odsłonić obszar Tuen Mun. Nacięcie otrzewnej wokół pęknięcia przełyku, oddzielenie dolnego końca przełyku, przecięcie nerwu błędnego przed i po wyschnięciu może sprawić, że przełyk do jamy brzusznej 6 ~ 8 cm, wystarczy dopasować jelito czcze w jamie brzusznej. Górny i dolny koniec gastrektomii powinien znajdować się co najmniej 6 cm od zmiany i co najmniej 3 cm od odźwiernika na dolnym końcu. Dolny koniec przełyku można odciąć, a całą próbkę można usunąć pod kontrolą nieinwazyjnego zacisku prostopadłego. Żołądek można również pociągnąć do przełyku, aby ułatwić zespolenie z jelita czczego, a następnie żołądek zostaje przecięty. 15. Rekonstrukcja przewodu pokarmowego: Istnieje wiele metod rekonstrukcji przewodu pokarmowego po całkowitej gastrektomii, wprowadzono jedynie powszechnie stosowaną jejunostomię przełyku i trójwarstwową gastroplastykę krzyżową jelita czczego: (1) zespolenie czolowe przełyku w odcinku czczym: asystent podciąga żołądek do góry i ciągnie w górę, odsłania dolny koniec przełyku i zszywa linię pociągnięcia igły po obu stronach odcinanej płaszczyzny, a następnie wybiera odcinek około 20 cm poniżej więzadła zawiesiny dwunastnicy. Jelito czcze zespala się z przełykiem przed lub po okrężnicy. Szew tylnej ściany przełyku i warstwa mięśniowa jelita czczego są zwykle zszywane za pomocą 5 do 6 igieł. Tylną ścianę przełyku i ścianę jelita czczego wycięto w odległości 0,3 do 0,5 cm od linii szwu pierwszego rzędu, a po wyczerpaniu treści przełyku i jelita czczego zaszyto wewnętrzną warstwę tylnej ściany szwem na całej długości. Odetnij przednią ścianę przełyku i usuń żołądek. Rurkę żołądka wprowadzono do jelita czczego przez zespolenie, a przednią ścianę zespolenia ciągle zszywano jedwabną nicią. Warstwę mięśniową przedniej ściany przełyku i warstwę mięśniową miazgi jelitowej zszywano w sposób przerywany, a przednią ścianę zespolenia zszywano. Na koniec warstwę mięśniową jelita czczego i przeponę przeponową zszywano za pomocą 3 do 4 igieł. Aby wzmocnić przednią ścianę zespolenia. W celu zmniejszenia stymulacji treści dwunastnicy do zespolenia, jelito czcze można wprowadzić i wyprowadzić między zespoleniem 5 cm poniżej zespolenia bocznego o długości od 8 do 10 cm. Ta boczna zespolenie boczne może również uzyskać efekt zwiększenia apetytu i zmniejszenia zrzutów żywności. W tym momencie zakończona jest całkowite wycięcie żołądka przełyku. (2) Zespolenie w kształcie litery Y na końcu jelita przełykowego: Po pierwsze przetoka jelita czczego jest unoszona 10 do 15 cm poniżej więzadła dwunastniczego zawieszonego, a łuk naczyniowy jest wybierany przez asystenta zgodnie z linią A lub linią B. Łuk naczyniowy został przecięty zgodnie z linią A w celu przedłużenia mezangium, a dwa niezniszczone zaciski pod kątem prostym zaciśnięte były 10 do 15 cm poniżej więzadła dwunastniczego. Przeciąć jelita czczego między dwiema prostymi szczypcami. Dalszą część jelita czczego wybrano przez nakłucie dziury w strefie beznaczyniowej poprzecznej błony krezkowej. Na dystalnym odcinku jelita czczego 40 ~ 50 cm, bliższym odcinku jelita czczego i dystalnym odcinku jelita czczego bocznego zespolenie w kształcie litery Y, a szczelina krezkowa między nimi jest zamknięta, aby zapobiec wewnętrznym hemoroidom. Dolny koniec przełyku i górna część jelita czczego są umieszczone blisko siebie. Pierwsza linia przełyku i tylna ściana jelita czczego są zszyte 4 do 5 igłami, a dwa zaciski pod kątem prostym są zaciśnięte, aby napiąć wszystkie przysadziste linie. Wyjmij szczypce kątowe i zawiąż je jeden po drugim. Przednią ścianę zszywano przerywanym varus, a węzeł wiązano zewnętrznie, a na końcu zaszyto kilka igieł otrzewną zespolenia i brzegiem okostnej przepony, aby wzmocnić i otrzewną. Po zakończeniu operacji rurka nosowo-żołądkowa jest dostarczana do końca zespolenia jelita czczego poprzez zespolenie przełyku z jelita czczego, a następnie wykonywana jest wczesna dekompresja, a później stosuje się karmienie z nosa. Wąż leczono pod zespoleniem przełyku i śledziony kikuta trzustki. (3) Triasowa cystektomia jelita czczego: Po całkowitej gastrektomii w przypadku jejunostomii przełyku, opróżnianie pokarmu jest przyspieszone, a odżywianie i waga pacjenta są często trudne do utrzymania w normie, dlatego można zastosować różne operacje okrężnicy lub jelita czczego w celu przezwyciężenia powyższych wad. . Trójwarstwowa metoda jelita czczego między przełykiem a dwunastnicą: weź odcinek bliższego jelita czczego około 40 cm i zachowaj dopływ krwi do mezangium. Górne usta są zespolone z przełykiem, dolne usta są zespolone z dwunastnicą, a przetoka jelita środkowego jest złożona na 3 części, każda sekcja ma około 10 do 12 cm długości; ściana jelita jest zszyta jedwabną nicią, aby utworzyć potrójny stos kapsułek jelita czczego zamiast Jama żołądka. Następnie pozostałym jelita czczego jest zespolenie end-to-end. Proksymalny odcinek przełyku i proksymalny odcinek dwunastnicy triady przetoki jelitowej są perystaltyczne, podczas gdy środkowa część przetoki jelitowej jest odwrotną perystaltyką, co może opóźnić opróżnianie pokarmu, co jest korzystne dla wchłaniania składników odżywczych i utrzymania masy ciała. Triasowe zespolenie jelita czczego typu Y: U pacjentów z kikutami dwunastnicy, które są zbyt krótkie lub mają zrosty po całkowitej gastrektomii i których nie można zespolić z wprowadzonym jelita czczego, kikut dwunastnicy można zamknąć w dwunastnicy. Jelito czcze wycięto 15-20 cm poniżej więzadła zawieszającego, a dystalny odcinek jelita czczego wyrównano z końcem przełyku na podstawie jelita grubego. Jelito czcze poniżej zespolenia jelita czczego przełyku zszywano następnie w trzech segmentach. Na koniec bliższe jelita czczego jest zespolone na górnym końcu dystalnej części jelita czczego na około 10-15 cm poniżej woreczka krzyżowego w worku jelita czczego, może również uzyskać efekt opóźnienia opróżniania i ułatwienia wchłaniania składników odżywczych. Komplikacja 1. Wyciek anastomotyczny: Jest to poważne powikłanie po gastrektomii, które występuje głównie około 7 dni po operacji. Ścisła aseptyczna technika i drobiazgowe działanie zapewniają gładkie zespolenie i dobre ukrwienie. Odpowiedni suplement diety przed i po zabiegu jest kluczem do zapobiegania wyciekom z zespolenia. Oznaki wycieku zespolenia to oznaki zapalenia otrzewnej i objawy infekcji ogólnoustrojowej. Zasada leczenia polega na szybkim drenażu jamy brzusznej, kontroli infekcji, głodzeniu i suplementacji dożylnej. Po leczeniu na czas można się wyleczyć. 2. Refluksowe zapalenie przełyku: Jest to spowodowane reakcją zapalną spowodowaną przez alkaliczny płyn jelitowy, płyn żółciowy i sok trzustkowy spływający z powrotem do dolnego końca przełyku, który charakteryzuje się palącym bólem po mostku i niezdolnością do jedzenia. Metoda leczenia polega głównie na łagodzeniu bólu i zmniejszeniu wydzielania płynów ustrojowych. Wejściowe i wyjściowe zespolenie boczne jelita czczego lub gastrostomia jelita czczego może również zapobiec temu powikłaniu. 3. Zwężenie anastomotyczne: występuje głównie w dolnym końcu przełyku, oprócz przyczyn technicznych, ale również związanych z refluksowym zapaleniem przełyku. Łagodne zwężenie można leczyć z rozszerzeniem; pacjenci z ciężkim zwężeniem powinni przejść operację, wycięcie zwężenia, ponowną synchronizację i usunięcie czynników refluksu soku trawiennego. 4. Niedożywienie i niedokrwistość: po całkowitej gastrektomii opróżnianie jedzenia przyspiesza, wpływając na trawienie i wchłanianie, prowadząc do niedożywienia i braku czynników wewnętrznych, co jest przyczyną niedokrwistości, i może być uzupełnione witaminą B12 i innymi składnikami odżywczymi. W miarę możliwości można stosować metody profilaktyki polegające na częściowej gastrektomii lub wymianie żołądka w celu zatrzymania części tkanki ściany żołądka.