Nieprawidłowości rozwojowe szpiku kostnego
Wprowadzenie
Wprowadzenie Najczęstszą chorobą dysplazji szpiku kostnego jest zespół mielodysplastyczny (MDS), grupa heterogenicznych zaburzeń klonalnych, które powstają z krwiotwórczych szpikowych komórek macierzystych lub pluripotencjalnych komórek macierzystych. Hematopoetyczna łodyga i dysplazja, prowadzące do nieefektywnej hematopoezy i zwiększonego ryzyka transformacji złośliwej. Główne cechy to nieskuteczna hematopoeza i ewolucja wysokiego ryzyka ostrej białaczki szpikowej. Objawami klinicznymi są nieprawidłowe zmiany w jakości i ilości komórek krwiotwórczych. Zapadalność na MDS wynosi około 10 000–12 000 osób, głównie wśród osób w średnim wieku i starszych, od 50% do 70% przypadków w wieku powyżej 50 lat, a stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2: 1. MDS od 30% do 60% przekształca się w białaczkę. Oprócz białaczki większość przyczyn śmierci wynika z infekcji, krwawień, a zwłaszcza krwotoku śródczaszkowego.
Patogen
Przyczyna
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna MDS jest nadal niejasna, spekuluje się, że mutacje genetyczne powodują z powodu czynników biologicznych, chemicznych lub fizycznych mutacje chromosomalne, powodując klonalną proliferację złośliwej komórki. Stwierdzono, że mutageny, takie jak wirusy, niektóre leki (takie jak chemoterapeutyki), promieniowanie (radioterapia), reagenty przemysłowe (takie jak benzen, polietylen) i zanieczyszczenie środowiska mogą powodować działania rakotwórcze. Mutageny mogą powodować masę chromosomów. Zmiana rzędów lub genów może również powodować jedynie zmiany w ekspresji genów prowadzące do MDS. Jednak z hodowli komórkowej, cytogenetyki, biologii molekularnej i badań klinicznych zostało potwierdzone, że MDS jest chorobą klonalną pochodzącą z poziomu krwiotwórczych komórek macierzystych / progenitorowych. Przyczyna choroby jest podobna do przyczyny białaczki. Wykazano, że co najmniej dwie limfoblastyczne choroby proliferacyjne, białaczka dorosłych komórek T i chłoniak skóry typu T są spowodowane infekcją retrowirusową. Eksperymenty wykazały również, że patogeneza MDS może być związana z działaniem retrowirusa lub (i) mutacją protoonkogenu komórkowego, delecją genu supresorowego guza lub nieprawidłową ekspresją. Częstym protoonkogenem zaangażowanym w patogenezę pacjentów z MDS jest gen N-ras. Rodzina genów Ras jest podzielona na trzy typy: H, N i K. Najczęstszą mutacją w NDS jest mutacja genu N-ras, która występuje w eksonach 12, 13 i 61. Ekspresja białka kodowanego przez gen N-ras jest nienormalna po interferencji. Normalne sygnały proliferacji i różnicowania komórek prowadzą do nieprawidłowej proliferacji i różnicowania komórek. Istnieją również doniesienia o nieprawidłowej ekspresji genów supresorowych nowotworów p53 i Rb u pacjentów z MDS, ale te zmiany genetyczne występują częściej w MDS niż u pacjentów z zaawansowanym RAEB i RAEB-T, a mniej we wczesnym RA i RAS w MDS, sugerując, że mutacje genetyczne są trudne do wyjaśnienia. Przyczyna wszystkich pacjentów z MDS.
Pacjenci z wtórnym MDS często mają oczywistą patogenezę Związki aromatyczne benzenu, leki chemioterapeutyczne, zwłaszcza środki alkilujące i promieniowanie mogą indukować mutacje genów komórkowych prowadzące do MDS lub innych nowotworów. Ponadto MDS występuje głównie u osób w średnim wieku i osób starszych, a jednym z czynników chorobotwórczych może być to, czy wiek może zmniejszyć funkcję wewnątrzkomórkowej mutacji genu naprawy.
(dwa) patogeneza
Pacjenci z MDS powodują uszkodzenie krwiotwórczych komórek macierzystych pod wpływem czynników chorobotwórczych. Typ izoenzymu G6PD, chromosom X z ograniczeniem długości fragmentu metylacji polimorfizmu, analiza inaktywacji chromosomu X i inne metody wykazały, że większość MDS jest zmianami chorobowymi. Choroba Leśniowskiego-Crohna występuje na poziomie hematopoetycznych komórek macierzystych, dlatego zaangażowane są nie tylko komórki szpikowe, erytroidalne i megakariocytowe, ale także wpływa na linię limfocytów, powodując nieprawidłowe liczby i funkcje komórek T i B oraz kliniczne objawy niedoboru odporności lub autoimmunizacji. Choroba Jednak u niektórych pacjentów zapadalność może być ograniczona tylko do poziomów granulocytów, czerwonych, megakariocytów i komórek progenitorowych makrofagów, dotyczy to tylko granulek, czerwonych, megakariocytów, makrofagów itp. I nie dotyczy limfocytów.
Początek MDS ma cechy stadium i może być związany ze zmianami w różnych protoonkogenach i genach supresorowych nowotworów. Aktywacja protoonkogenu obejmuje nadekspresję genu, ekspansję, rearanżację, translokację, mutację punktową itp. Zmiany genów supresorowych nowotworów obejmują utratę alleli, delecję, rearanżację, mutację i zmniejszoną ekspresję. Hematopoetyczne komórki macierzyste są regulowane przez różne protoonkogeny i geny supresorowe nowotworów na różnych etapach namnażania i różnicowania, które regulują się poprzez ich produkty ekspresji, takie jak czynniki wzrostu, receptory powierzchni komórek, kinazy tyrozynowe, ATP, treonina cytozynowa. / Seriny, białka jądrowe itp. Są gotowe. Te produkty ekspresji są bezpośrednio zaangażowane w różne fizjologiczne etapy proliferacji i różnicowania komórek zgodnie z ścisłymi procedurami, na przykład połączenie fizjologiczne może powodować zaburzenia proliferacji i różnicowania komórek z powodu nieprawidłowej regulacji protoonkogenu lub genu supresorowego nowotworu, prowadząc do MDS lub innych chorób.
We wczesnym stadium MDS niektóre krwiotwórcze komórki macierzyste ze zmianami proto-onkogenu lub supresora nowotworów mają pewne nieprawidłowości w ich własnej funkcji różnicowania proliferacyjnego, ale nadal mogą pozostawać w stosunkowo stabilnym stadium przez długi czas. W tym czasie stan kliniczny pacjenta jest stabilny, tylko łagodny. Niedokrwistość, białe krwinki, małopłytkowość, ale gdy ten nieprawidłowy klon postępuje dalej, inna sklonowana komórka macierzysta z aberracjami chromosomowymi pochodzącymi z tego klonu jest używana jako główna hematopoetyczna komórka macierzysta zamiast hematopoezy. Aberracje chromosomalne powodują, że ta komórka macierzysta ma Bardziej oczywisty rozrost i różnicowanie, komórki krwi w różnych stadiach różnych linii często nie są w stanie różnicować i dojrzewać, odsetek apoptozy w środku jest zwiększony, a komórki krwi w krwi obwodowej są dalej zmniejszone. Sprzężenie zwrotne stymuluje nieprawidłowe krwiotwórcze komórki macierzyste szpiku kostnego w celu wzmocnienia hiperplazji, a hiperplazji szpiku kostnego towarzyszą warunki patologiczne. Działanie hematopoetyczne. Hiperproliferacyjne nienormalne klony Krwiopochodne komórki macierzyste często mają dwa szlaki ewolucyjne: jeden jest spowodowany nadmierną proliferacją i stopniowo przekształca się w spadek hematopoetyczny, szpik kostny można przekształcić w hiperplazję, a objawem klinicznym jest niewydolność krwiotwórcza, która jest przyczyną śmierci u ponad połowy pacjentów z MDS. Drugi przekształcił się w ostrą białaczkę. Większość ostrych białaczek przekształciła się z MDS w ostrą białaczkę szpikową, tylko niewielka liczba ostrych białaczek limfoblastycznych, chemioterapia jest słaba, często trudna do złagodzenia, nawet jeśli ulga, okres remisji jest krótki.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Obrazowanie szpiku kostnego
Objaw
Nie ma specyficznej manifestacji klinicznej MDS, MDS zwykle ma powolny początek, a kilka jest ostrych. Zwykle zmienia się z białaczki w białaczkę, która wynosi około 50% lub więcej w ciągu jednego roku. Pacjenci z niedokrwistością stanowią 90%. W tym bladość, zmęczenie, kołatanie serca po zdarzeniu, duszność, niedokrwistość u osób starszych często pogarszają pierwotną przewlekłą chorobę serca i płuc. Gorączka stanowi 50%, z czego niewyjaśniona gorączka stanowi 10–15%, objawiającą się nawracającymi infekcjami i gorączką z drogami oddechowymi, wokół odbytu i dróg moczowych. Ciężka granulocytopenia może zmniejszyć oporność pacjenta. Krwawienie stanowi 20%, częste w drogach oddechowych, przewodzie pokarmowym, a także z krwotoku śródczaszkowego. Wczesne objawy krwawienia są łagodne, głównie krwawienie ze skóry i błon śluzowych, krwawienie z dziąseł lub wydzielina z nosa, a kobiety mogą mieć krwotok miesiączkowy. Trend późnego krwawienia jest gorszy, a krwotok mózgowy jest jedną z głównych przyczyn śmierci. Ciężka małopłytkowość może powodować zasinienie skóry, krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł i krwawienie z trzewi. Niewielka liczba pacjentów może mieć obrzęk i ból stawów, gorączkę, zapalenie naczyń skóry i inne objawy, w większości z towarzyszącymi autoprzeciwciałami, podobnymi do reumatyzmu.
2. Znaki
Objawy pacjentów z MDS nie są typowe. Często spowodowane niedokrwistością, bladą, małopłytkowością spowodowaną plamami na skórze, plamami. Hepatosplenomegalia stanowi około 10%. Bardzo niewielu pacjentów może mieć limfadenopatię i naciek skóry, głównie u pacjentów z przewlekłą białaczką szpikową (CMMoL).
3. Specjalne rodzaje objawów klinicznych
(1) Zespół 5q: brakuje długiego ramienia chromosomu 5 bez innych aberracji chromosomowych. Występujące u starszych kobiet objawy kliniczne opornej na leczenie niedokrwistości olbrzymiokomórkowej, oprócz sporadycznej transfuzji krwi, stan kliniczny jest długookresowo stabilny, rzadko przekształcony w ostrą białaczkę. U 50% pacjentów może wystąpić powiększenie śledziony, normalny lub sporadyczny wzrost liczby płytek krwi. Najbardziej widocznymi objawami w szpiku kostnym są megakariocyty z niskim płatem lub bez płatków, często z umiarkowanie chorobliwą hematopoezą, ale normalna hematopoeza granulocytów.
Istnieje pięć ważnych genów hematopoetycznych czynników wzrostu w długim ramieniu chromosomu 5, a mianowicie IL-3, IL-4, IL-5, GM-CSF, G-CSF i gen receptora GM-CSF. Jak zespół 5q wpływa na regulację hematopoetycznych czynników wzrostu podczas hematopoezy nie jest dobrze poznany.
(2) Zespół monomeru 7: Zmiana cytoplazmatyczna chromosomu 7 występuje głównie u pacjentów, którzy wcześniej otrzymywali chemioterapię. Monomer 7 rzadko pojawia się sam, często z innymi aberracjami chromosomowymi. Izolowane aberracje chromosomów monomerycznych 7 są częste u dzieci i mogą występować w podtypach FAB, większość ma hepatosplenomegalię, niedokrwistość i różne stopnie leukopenii i trombocytopenii, 25% pacjentów z mononukleozą, obojętne Główna glikoproteina na powierzchni granulocytów jest zmniejszona, a funkcja chemotaktyczna granul i monocytów jest osłabiona, co często jest podatne na infekcje. Monomer 7 jest złym wskaźnikiem prognostycznym, au niektórych pacjentów może rozwinąć się ostra białaczka.
(3) Zespół 11q: Długie ramię chromosomu 11 zostaje utracone, czemu towarzyszą głównie inne aberracje chromosomowe. Większość z nich to pierścieniowa anemia granulocytarna z niedokrwistością oporną na działanie żelaza (RAS), ze zwiększonymi pierścieniowymi granulkami żelaza i zwiększonym magazynowaniem żelaza. Częściowo jest to niedokrwistość oporna na leczenie typu RAEB. Klinicznie 20% pacjentów z RAS ma 11q-. Lokalizacja punktu złamania długiego ramienia chromosomu 11 jest inna, między q14 a q23. Znaczenie punktu przerwania q14 nie jest znane, ale wiadomo, że gen łańcucha ferrytyny H przylega do q14 przy q13. Związek między tymi dwoma pozostaje do zbadania.
(4) Zespół 5q: Usunięcie chromosomu 5 (5q-) z długim ramieniem jest jedną z typowych nieprawidłowości cytogenetycznych MDS, które można znaleźć w różnych podtypach MDS. 5q- ma dwa przypadki: jeden jest pojedynczym 5q-, to znaczy 5q- jest jedyną nieprawidłowością kariotypu; drugi to złożony 5q-, to znaczy, oprócz 5q-, istnieją inne nieprawidłowości chromosomalne. Ze względu na unikalne objawy kliniczne i rokowanie pojedynczego 5q-RA i RARS, zespół 5q MDS jest szczególnie konkretnie opisany.
Zespół 5q występuje głównie u starszych kobiet: krew obwodowa wykazuje niedokrwistość dużych komórek, liczba białych krwinek jest nieznacznie zmniejszona lub normalna, a liczba płytek krwi jest normalna lub zwiększona. Najbardziej widoczną zmianą w szpiku kostnym jest nieprawidłowy rozwój megakariocytów, a liczba małych megakariocytów o zmniejszonych płatach jest znacznie zwiększona. Objawy dysplazji komórek erytroidalnych mogą obecnie nie być oczywiste i mogą istnieć okrągłe komórki ziarniste żelaza. Pacjent ma przewlekły przebieg kliniczny, głównie anemię oporną na leczenie, a krwawienia i infekcje występują rzadko. Zasadniczo leczenie przeciw niedokrwistości jest nieskuteczne, ale może przetrwać przez długi czas jedynie poprzez regularną transfuzję krwi. Mediana czasu przeżycia może wynieść 81 miesięcy, a szybkość wybielania jest bardzo niska.
(5) niedokrwistość granulocytów żelaza (SA): SA jest grupą chorób heterogenicznych, wspólną cechą jest heterogeniczne zaburzenie biosyntezy hemu w młodych czerwonych krwinkach z różnych przyczyn, co prowadzi do mitochondriów Żelazo jest przeciążane, tworząc cząsteczki żelaza rozmieszczone wokół jądra, tj. Okrągłe komórki ziarniste żelaza. SA można podzielić na trzy kategorie: 1 dziedziczna i wrodzona SA; 2 nabyte SA; 3 odwracalne SA spowodowane alkoholizmem i niektórymi narkotykami. RARS MDS należy do przejętej spółki SA. Jednym z głównych podtypów nabytej SA jest idiopatyczna nabyta niedokrwistość syderoblastyczna (IASA). Kushner i wsp. Przeanalizowali literaturę i własne przypadki IASA i stwierdzili, że: 1 młode czerwone krwinki były ujemne pod względem barwienia PAS; 2 długi przebieg choroby, średni czas przeżycia wynosił do 10 lat; 3 krzywa przeżycia pacjentów była taka sama jak normalna populacja, a nie Rodzaj choroby nowotworowej; 4 wskaźnik wybielania jest bardzo niski (7,4%). Bez względu na to, czy RARS MDS jest równoważny z IASA, nie podano żadnego szczegółowego opisu w typowaniu FAB i typowaniu WHO. Jednak autorzy zasugerowali, że istnieją dwa rodzaje przypadków w RARS, jeden należy zdiagnozować jako MDS, a drugi nadal należy zdiagnozować jako SA.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Diagnostyka różnicowa dysplazji szpiku kostnego:
Dysplazję szpiku kostnego należy odróżnić od ostrej białaczki szpikowej, zwłóknienia szpiku, niedokrwistości aplastycznej, niedokrwistości hemolitycznej, niedokrwistości megaloblastycznej i nowotworów innych niż hematopoetyczne.
1. Ostra białaczka szpikowa: Ostra białaczka jest złośliwą transformacją jednej lub więcej krwiotwórczych komórek macierzystych i komórek progenitorowych, tracącą normalną proliferację, różnicowanie i dojrzewanie, niekontrolowaną ciągłą proliferację, stopniowo zastępującą szpik kostny i atakującą całe ciało krwią. Organy
2, zwłóknienie szpiku: zwłóknienie szpiku (MF) zwane mieliną. Jest to rodzaj choroby mieloproliferacyjnej spowodowanej przerostem kolagenu w tkance krwiotwórczej szpiku kostnego, a jej włóknista tkanka poważnie wpływa na funkcję krwiotwórczą. Pierwotne włókno rdzeniowe jest również nazywane „przełomem kostnym” i „niewyjaśnioną metaplazją szpikową” „. Choroba ma różne stopnie zwłóknienia szpiku, a także hematopoezy pozaszpikowe głównie w śledzionie, a następnie w węzłach wątroby i chłonnych. Typowymi objawami klinicznymi są młodzieńcza, niedojrzała niedokrwistość erytrocytów i więcej czerwonych krwinek w kształcie łzy. Nakłucie szpiku kostnego często pokazuje suche pompowanie, śledziona jest często spuchnięta i ma różne stopnie stwardnienia kości.
3, niedokrwistość aplastyczna: niedokrwistość aplastyczna (niedokrwistość aplastyczna) określana jako niedokrwistość aplastyczna. Jest to grupa zespołów, w których zaburzenia krwiotwórcze spowodowane różnymi przyczynami prowadzą do zmniejszenia całkowitej objętości czerwonego szpiku kostnego, który jest zastępowany przez szpik tłuszczowy, niewydolność krwiotwórczą i całkowitą redukcję krwinek. Według badania przeprowadzonego wśród 21 prowincji (gmin) w Chinach roczny wskaźnik zapadalności wynosi 0,74 / 100 000 osób, co jest znacznie niższy niż w przypadku białaczki; częstość występowania przewlekłej niedokrwistości aplastycznej wynosi 0,60 / 100 000, a wskaźnik ostrej niedokrwistości aplastycznej wynosi 0,14 / 100 000. We wszystkich grupach wiekowych może rozwinąć się choroba, ale częściej występuje u młodych dorosłych; częstość występowania u mężczyzn jest nieco wyższa niż u kobiet. Zazwyczaj objawia się jako niedokrwistość, krwawienie, infekcja, gorączka (wysoka gorączka lub niska gorączka), któremu towarzyszy osłabienie chodu, zawroty głowy i inne objawy.
4, niedokrwistość hemolityczna: niedokrwistość hemolityczna (niedokrwistość hemolityczna) odnosi się do przyspieszenia niszczenia krwinek czerwonych, a rodzaj niedokrwistości występuje, gdy funkcja hematopoetyczna szpiku kostnego jest niewystarczająca. Jeśli szpik kostny może zwiększać erytropoezę i jest wystarczający do wyrównania skróconego przeżycia czerwonych krwinek, nie wystąpi niedokrwistość. Stan ten nazywa się wyrównawczą chorobą hemolityczną. „Niedokrwistość hemolityczna”, niedokrwistość spowodowana nadmiernym zniszczeniem czerwonych krwinek, ale rzadziej; często towarzyszy jej żółtaczka, zwana „żółtaczką hemolityczną”.
