Zwiększone wydzielanie aldosteronu
Wprowadzenie
Wprowadzenie Hiperaldosteronizm (w skrócie pierwotny aldosteronizm) to zespół nadciśnienia i hipokaliemii spowodowany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu z kory nadnerczy. Conn po raz pierwszy zwrócił uwagę w 1955 r., Że przyczyną nadmiernego wydzielania aldosteronu z gruczolaków nadnerczy jest tak zwany zespół Conn. Ta choroba stanowi 1-2% hospitalizowanych przypadków nadciśnienia i jest wtórnym nadciśnieniem, które można wyleczyć. Jeśli jednak przebieg choroby jest zbyt długi, długotrwałe wysokie ciśnienie krwi i ciężka hipokaliemia mogą również powodować poważne szkody. Zwiększone wydzielanie aldosteronu ma punkty pierwotne i wtórne. Pierwotny aldosteronizm jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu ze zmian w nadnerczach, a wtórny aldosteronizm jest spowodowany nadmiernym wydzielaniem aldosteronu z nadnerczy innych niż choroby nadnerczy, takie jak marskość, zastoinowa niewydolność serca, zespół nerczycowy, Nadciśnienie nerkowe i tak dalej.
Patogen
Przyczyna
Przyczyną tej choroby jest nadmierne wydzielanie aldosteronu z gruczolaków nadnerczy.
(1) Przyczyny choroby
Przyczyna jest nadal niejasna. Zgodnie ze zmianami patologicznymi i charakterystyką biochemiczną przyczyny istnieje pięć rodzajów pierwotnych aldosterów:
1. Gruczolak wytwarzający aldosteron (APA): łagodny nowotwór występujący w sferoidalnym zespole kory nadnerczy i wydzielający aldosteron, klasyczny zespół Conn. Jest główną przyczyną pierwotnego aldosteronizmu, najczęstszego rodzaju klinicznego, stanowiącego od 65% do 80%, najczęstszego z pojedynczym gruczolakiem, lewej strony więcej niż z prawej strony; gruczolaki obustronne lub mnogie stanowią tylko 10%; indywidualni pacjenci mogą z jednej strony Jest to gruczolak, a drugą stroną jest przerost. Guz ma od 1 do 2 cm średnicy i średnio 1,8 cm. Waga wynosi od 3 do 6 g, a rzadko przekracza 10 g. Większość guzów jest okrągła lub owalna, kapsułka jest nienaruszona, a otaczająca tkanka ma wyraźną granicę. Przecięta powierzchnia jest złotożółta. Gruczolak składa się głównie z dużych przezroczystych komórek, które są 2 do 3 razy większe niż normalne zgrupowane komórki.
Pod mikroskopem świetlnym wyświetlane są komórki sferoidalne kory nadnerczy, pasma siatkowe lub komórki gęste oraz „komórki hybrydowe” o różnych rozmiarach. „Komórki hybrydowe” charakteryzują się kulistymi pasmami i wiązkami komórek, a niektóre komórki gruczolaka mogą jednocześnie mieć rozproszoną proliferację komórek sferoidalnych. Pod mikroskopem elektronowym mitochondria komórek nowotworowych wykazywały mały kształt płytki, pokazując cechy kulistych komórek pasmowych. Przyczyna aldosteronoma jest nieznana Stężenie aldosteronu w osoczu u pacjentów jest równoległe do rytmu dobowego ACTH w osoczu, ale nie ma znaczącej zmiany w zmianach reniny w osoczu. Ten typ pacjenta ma oczywiste nieprawidłowości biochemiczne i objawy kliniczne w porównaniu z innymi rodzajami pierwotnego aldosteronizmu.
2. Idiopatyczny hiperaldosteronizm (IHA) jest skracany jako aldosteronizm, tj. Idiopatyczny przerost nadnerczy, stanowiący od 10% do 30% pierwotnego pierwotnego hiperaldosteronizmu i stanowiący pierwsze miejsce u dzieci z pierwotnym hiperaldosteronizmem. Wskaźnik zapadalności wzrósł w ostatnich latach. Patologiczną zmianą jest proliferacja komórek dwustronnej nadnerczowej strefy kulistej, która może być rozproszona lub ogniskowa. Kora hiperplastyczna pokazuje mikro guzki i duże guzki. Hiperplastyczna nadnercza ma większą objętość, wagę i wzrost masy. Duży guzkowy przerost można zobaczyć na powierzchni nadnerczy. Złote guzki są wypukłe, tak małe jak nasiona sezamu, tak duże jak ziarna soi, bez guzków w guzkach. Jest to podstawowa różnica między patologią a gruczolakiem. . Komórki wypełnione światłem można zobaczyć pod mikroskopem świetlnym, podobnie jak normalne skupione komórki. Większość guzków jest rozproszona lub skupiona. Przyczyna aldosteronizmu jest wciąż niejasna. Aldosteronizm stymuluje histologicznie ekspresję nadnerczy, podczas gdy gen syntazy aldosteronu nie ma mutacji, ale ekspresja genu jest zwiększona, a aktywność enzymu wzrasta. Niektórzy uczeni uważają, że sferoidalna grupa pacjentów z aldosteronizmem jest nadmiernie wrażliwa na ATII, a stosowanie leków ACEI może zmniejszyć wydzielanie aldosteronu.
Inni uczeni zaproponowali hipotezę patogenezy aldosteronizmu: nieprawidłową aktywność niektórych neuronów serotonergicznych w ośrodkowym układzie nerwowym, stymulację przysadkowego czynnika stymulującego aldosteron (ASF), β-endopeptyd (β- Endorfina, β-END) i hormon stymulujący α-melanocyty (α-MSH) są nadmierne, powodując proliferację sferoidalnej strefy kory nadnerczy i wydzielanie dużej ilości aldosteronu. Badanie wykazało również, że cyproheptadyna, antagonista serotoniny, może znacznie obniżyć poziom aldosteronu we krwi tego typu pacjenta, co sugeruje, że aktywność serotoniny jest zwiększona, co może być związane z patogenezą tej choroby. Jednak nie ma dowodów na to, że którykolwiek z wyżej wymienionych produktów proopiomelanokortyny (POMC) osiąga stężenie, które stymuluje sferoidalne funkcje komórek w krążeniu krwi pacjentów z aldosteronizmem. Nieprawidłowości biochemiczne i objawy kliniczne pacjentów z aldosteronizmem nie były tak oczywiste jak u pacjentów z APA, a stężenie aldosteronu we krwi nie było równoległe z rytmem okołodobowym ACTH.
3. Aldosteronizm usuwalny przez glukokortykoidy (GRA) Znany również jako hiperaldosteronizm hamowany deksametazonem (DSH). Od czasu pierwszego przypadku DJA Suther-land i innych raportów w 1966 r. W literaturze zagranicznej odnotowano w 1990 r. Ponad 50 przypadków. Istnieją również przypadki i raporty rodzinne w Chinach, które są szczególnym rodzajem pierwotnego aldosteronu, stanowiąc około 1%. Więcej niż początek nastolatków, może być rodzinny lub sporadyczny, rodzina jest dziedziczona w sposób autosomalny dominujący. Nadnercza wykazywało duży i mały rozrost guzkowy, a jego stężenie aldosteronu w osoczu było równoległe do rytmu okołodobowego ACTH.
Cechą charakterystyczną tej choroby jest to, że egzogenny ACTH może stymulować wydzielanie aldosteronu, podczas gdy deksametazon w niskiej dawce może hamować nadmierne wydzielanie aldosteronu i przywrócić normalne ciśnienie krwi, potas w surowicy i aktywność reniny. Molekularny mechanizm biologiczny jego patogenezy ujawnił, że gen kodujący syntazę aldosteronu i gen kodujący 11β-hydroksylazę stanowiły wymianę równoważną i wytworzono nowy gen chimeryczny. Koniec 5 'genu chimerycznego wynosił 11β. Hydroksylaza jest regulowana przez ACTH, a koniec 3 'jest sekwencją kodującą syntazy aldosteronu. Produkt translacji genu chimerycznego transkrypcji ma aktywność syntazy aldosteronu, ale jego koniec 5 'zawiera sekwencję regulowaną przez ACTH, co powoduje syntezę i wydzielanie aldosteronu regulowanego przez ACTH i ulegającego ekspresji głównie w więzadle. Gdy stosuje się egzogenne kortykosteroidy, wydzielanie przysadki ACTH jest hamowane przez sprzężenie zwrotne, poziom ekspresji genu chimerycznego jest obniżany, a wydzielanie aldosteronu jest również obniżone, dlatego pacjentowi podaje się egzogenny deksametazon, a stan ten można w zadowalający sposób kontrolować.
4. Pierwotny przerost nadnerczy (PAH) stanowi około 1% pierwotnego aldosteronizmu. Kater i wsp. Odkryli cztery przypadki między APA i IHA w 1982 r. Morfologia patologiczna była podobna do IHA. Może to być jednostronny lub obustronny przerost sferoidalny nadnerczy, ale jego zmiany biochemiczne są podobne do APA. Ta choroba ma dobrą reakcję na leczenie spironolaktonem, jednostronna lub częściowa resekcja nadnerczy może skorygować objawy i nieprawidłowości biochemiczne aldosteronu.
5. Rak produkujący aldosteron (APC) Jest to rodzaj raka kory nadnerczy, który stanowi około 1% do 2% pierwotnego aldosteronizmu. Można go zobaczyć w dowolnej grupie wiekowej, ale w wieku od 30 do 50 lat.
W literaturze istnieje także typ, który klasyfikuje ektopowego gruczolaka i raka wytwarzającego aldosteron do pierwotnego aldosteronizmu, który jest niezwykle rzadki i może wystąpić w nerce, tkance nadnerczy lub jajniku.
Zbadać
Sprawdź
Powiązana kontrola
Mocz rutynowe badanie biochemiczne śliny stosunek sodu / potasu surowica aldosteron (ALD, ALS) test infuzji soli fizjologicznej
(1) Badanie biochemiczne krwi
1, potas we krwi: ustal, czy hipokaliemia jest ważna dla diagnozy tej choroby. Aby określenie wyników było bardziej wiarygodne, diuretyk należy przerwać na 3 do 4 tygodni przed badaniem. Twierdzono, że podczas badania codziennie podaje się doustnie 6 g chlorku sodu (3 razy doustnie) przez 5 do 7 dni i bardziej wiarygodne jest wykonywanie wielu pomiarów. Potas we krwi można zmniejszyć do 2,0 do 3,0 mmol / l. Jednak objawy kliniczne hipokaliemii we wczesnym stadium choroby często nie istnieją, a nawet poziom potasu we krwi znajduje się również w normalnym zakresie. W tym czasie zwiększa się tylko szybkość wydzielania aldosteronu, aktywność reniny w osoczu jest niska i podejrzewa się nadciśnienie. Po kilku latach przerodziła się w sporadyczną hipokaliemię z napadową miastenią i porażeniem po stresie. Później opracowano go w celu rozwinięcia uporczywej hipokaliemii z napadowym porażeniem. W szczególności zmiany w cewkach nerkowych są wynikiem długotrwałej hipokaliemii. Dlatego hipokaliemia stopniowo staje się wyraźna, gdy stan się pogarsza.
2, chlorek krwi: często niższy niż normalna wartość.
3, sód we krwi: jest niewielki wzrost.
4, szybkość wiązania dwutlenku węgla: często rośnie, sugerując zasadowicę metaboliczną.
5, pH w osoczu jest często wysokie, do 7,6.
6, wapń, fosfor są w większości normalne. Wolny wapń jest często niski.
7, magnez normalna krew magnez 0,85 ± 0,15 mmola / L. Pacjenta można nieco zmniejszyć.
8, test tolerancji glukozy: ze względu na utratę potasu, hamowanie wydzielania insuliny, doustny test tolerancji glukozy może wykazywać tolerancję.
9. Oznaczanie aldosteronu w osoczu żylnym: normalna pozycja leżąca osoby wynosi 5,2 ± 2 μg / dl. Choroba pacjenta jest znacznie podwyższona, szczególnie w guzach kory nadnerczy.
(dwa) mocz
1, zwiększona wydajność oddawania moczu: rutynowa redukcja masy moczu i zwykle są ustalane. Alkaliczne lub neutralne, czasami z infekcjami dróg moczowych.
2, potas w moczu: Chociaż w zwykłej diecie występuje hipokaliemia, ale potas w moczu jest nadal większy, ponad 30 mmol / 24h, jest cechą tej choroby.
3, aldosteron w moczu: często wyższy niż normalnie (10 μg / 24h). Jednak na wydalanie aldosteronu z moczem wpływa wiele czynników, a spożycie sodu i potasu (160 mmol / d sodu, 60 mmol / potas) należy ustalić podczas pomiaru. A powtarzane pomiary są wiarygodne. Gdy stężenie potasu we krwi jest znacznie zmniejszone, zwiększenie wydalania aldosteronu z moczem nie jest znaczące. Dla osób z prawidłową emisją aldosteronu w moczu konieczne jest zmierzenie poziomu aldosteronu w moczu, szybkości wydzielania aldosteronu lub aldosteronu w osoczu żylnym po suplementacji potasu. Jeśli wzrośnie, ma wartość diagnostyczną.
(3) Stosunek sodu do potasu w ślinie
Normalne <2,0, <1,0 należy podejrzewać o pierwotny aldosteronizm.
(4) Niektóre testy specjalne
1. Test obciążenia potasem: W normalnych warunkach żywieniowych (dzienne stężenie 160 mmoli sodu, 60 mmoli potasu), po 1 tygodniu obserwacji metabolizm potasu był ujemnie zrównoważony. Po suplementacji potasu przez 1 tydzień dzienny wzrost potasu o 100 mmoli, ale nadal nie może skorygować hipokaliemii. Jednak inne przyczyny hipokaliemii, potas we krwi ma znaczny wzrost.
2, wpływ zmian zawartości sodu w żywności na metabolizm potasu Niski poziom sodu: normalni ludzie, gdy spożycie chlorku sodu w jedzeniu jest mniejsze niż 20 ~ 40 mmoli / d, po 1 tygodniu zwiększenie stężenia aldosteronu w moczu, zmniejszenie stężenia sodu w moczu, ale potas w moczu nie jest Niższe. Jednak u pacjentów z hiperaldosteronizmem stężenie sodu w moczu jest obniżone z powodu ciągłego magazynowania sodu i potasu, a już zwiększony poziom aldosteronu nie jest dalej zwiększany, a także obniżone jest stężenie potasu w moczu. Przyczyną zmniejszenia stężenia potasu w moczu jest zmniejszenie stężenia sodu w moczu, co ogranicza wymianę z potasem. Test na wysoki poziom sodu: u pacjentów z podejrzeniem aldosteronizmu, którzy mają łagodną chorobę i nie wykazują znaczącego zmniejszenia stężenia potasu w surowicy, można je zbadać pod kątem wysokiego stężenia sodu. Zażywaj 240 mmol sodu dziennie przez 1 tydzień. W przypadku łagodnego aldosteronizmu duża ilość sodu dostaje się do dystalnego zwiniętego kanalika i ulega wymianie jonowej, co zwiększa wydalanie potasu z moczem i obniża poziom potasu we krwi. W typowym przypadku ciężkiej hipokaliemii nie należy badać wysokiego stężenia sodu, aby uniknąć pogorszenia stanu. Wpływ spożycia sodu na reninę i aldosteron.
3, test leczenia spiralnym laktonem (antysulfon, spironolaktonum): Ten lek może antagonizować działanie aldosteronu na elektrolit w kanalikach nerkowych w celu poprawy objawów, ale przemieszczenie aldosteronu w moczu jest nadal znacznie zwiększone. Metoda polega na doustnym przyjmowaniu 300–400 mg diazepamu przez 3–4 razy dziennie przez 1–2 tygodnie. Po zażyciu leku poziom potasu we krwi wrócił do normy, a ciśnienie krwi spadło do normy. Pacjenci z wtórnym aldosteronizmem mają takie same wyniki jak aldosteronizm.
4. Oznaczanie aktywności reniny w osoczu: normalna aktywność reniny w osoczu ludzkim (gdy dzienne spożycie sodu wynosi 200 mmoli, stoi przez 3 godziny) wynosi 3,2 ± 0,5 μg / ml, dzienne spożycie sodu wynosi 10 mmoli, stoi przez 3 godziny Wynosiło 17,6 ± 0,9 ng / ml. W aldosteronizmie obserwuje się znaczny spadek zarówno wysokiego, jak i niskiego poziomu sodu. Wtórny aldosteronizm został znacznie zwiększony. Dlatego można go wykorzystać do identyfikacji hiperaldosteronizmu i wtórnego aldosteronizmu. Normalna angiotensyna II w osoczu ma to samo znaczenie. Jego normalna wartość wynosiła średnio 26 ± 10pg / ml, a pozycja stojąca przyspieszyła średni wzrost 45 ± 38 po stymulacji moczu. Zmniejsza się w hiperaldosteronizmie i zwiększa wtórny aldosteronizm.
Diagnoza
Diagnostyka różnicowa
Nadciśnienie samoistne
W chorobie stosowane są leki moczopędne oszczędzające potas, ale również nie dodaje się ona szybko potasu, lub z powodu biegunki, wymiotów i innych przyczyn hipokaliemii, szczególnie u pacjentów z niskim poziomem reniny, należy zidentyfikować. Jednak pacjenci z nadciśnieniem pierwotnym, aldosteronem we krwi i moczu nie są wysokie, leczenie powszechnych leków przeciwnadciśnieniowych jest skuteczne, spowodowane lekami moczopędnymi spowodowanymi hipokaliemią, potas krwi można przywrócić do normy po odstawieniu leku, w razie potrzeby w połączeniu z niektórymi z powyższych testów nie jest trudny do zidentyfikowania.
2. Wtórny aldosteronizm
Odnosi się do wzrostu aldosteronu z powodu aktywacji układu renina-angiotensyna i hipokaliemia. Należy zidentyfikować główne różnice między nimi:
(1) zwężenie tętnicy nerkowej i nadciśnienie złośliwe: pacjenci ci mają na ogół wyższe ciśnienie krwi niż pierwotny aldosteronizm, a choroba postępuje szybko, często towarzyszy temu oczywiste uszkodzenie siatkówki. U pacjentów z nadciśnieniem złośliwym często rozwija się niewydolność nerek w krótkim okresie czasu. Około 1/3 pacjentów ze zwężeniem tętnicy nerkowej można zaobserwować na środku górnej części brzucha, po obu stronach pępka lub w rogach żeber, można zaobserwować szmer naczyniowy nerki, radioaktywny schemat nerkowy, pylografię żylną i uboczne testy czynności nerek. Nerki się kurczą. Angiografia nerkowa potwierdza lokalizację, zasięg i charakter zwężenia. Ponadto aktywność układu renina-angiotensyna u pacjenta jest zwiększona i można go odróżnić od pierwotnego aldosteronizmu.
(2) Utrata solnego zapalenia nerek lub odmiedniczkowe zapalenie nerek: często wysokie ciśnienie krwi z hipokaliemią jest czasami nie do odróżnienia od tej choroby, szczególnie te z powyższymi powikłaniami w późnym stadium pierwotnego aldosteronizmu. Jednak w późnym stadium zapalenia nerek lub odmiedniczkowego zapalenia nerek uszkodzenie funkcji nerek jest często ciężkie, któremu towarzyszy kwasica i hiponatremia. Niski poziom sodu nie może zmniejszyć potasu w moczu, potas we krwi nie wzrasta, ciśnienie krwi nie spada. Test spironolaktonu nie skorygował utraty potasu i nadciśnienia. Zwiększona aktywność reniny w osoczu została potwierdzona jako wtórny aldosteronizm.
3. Inne choroby nadnerczy
(1) hiperkortyzolizm: szczególnie spowodowany gruczolakorakiem lub ektopowym zespołem ACTH, ale można zidentyfikować objawy, oznaki i kacheksję pierwotnej choroby.
(2) Wrodzony przerost nadnerczy: takie jak niedobór 11β-hydroksylazy i 17a-hydroksylazy mają wysokie ciśnienie krwi i hipokaliemię. Ten pierwszy jest spowodowany wysokim ciśnieniem krwi i hipokaliemią spowodowaną dużą ilością dezoksykortykosteronu. Jest męski u kobiet i powoduje przedwczesne dojrzewanie płciowe u mężczyzn. Ten drugi obniża estrogen i kortyzol, kobiecą niewydolność seksualną i męski pseudohermafrodytyzm. Klinicznie, Nie trudny do zidentyfikowania.
4. Inne
Pseudohiperaldosteronizm (zespół Liddle'a), guz wydzielniczy reniny, zespół Batter, preparat lukrecji, karbenoksolon (tokoferol) i środki antykoncepcyjne mogą powodować wysokie ciśnienie krwi i hipokaliemię. Badanie układu renina-angiotensyna II-aldosteron w osoczu, aktualny wywiad lekarski i wywiad rodzinny są pomocne w identyfikacji.
