gravidez atrasada
Introdução
Introdução à gravidez expirada A gravidez atinge ou excede 42 semanas e é chamada de gravidez expirada. Sua incidência é de cerca de 5-12% do número total de gravidezes. A morbidade e mortalidade fetal perinatal em gestações expiradas aumentaram Atualmente, estudiosos geralmente acreditam que a gravidez expirada é uma gravidez de alto risco, e sua mortalidade perinatal é significativamente maior que a gravidez gestacional normal, e quanto maior a expiração, maior a mortalidade. Conhecimento básico Razão de probabilidade: 2,1% das mulheres grávidas Pessoas suscetíveis: boas para mulheres grávidas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: distocia, oligoidrâmnio, síndrome de aspiração de mecônio, desconforto intrauterino, restrição do crescimento fetal,
Patógeno
Causa de gravidez expirada
Baixos níveis de estrogênio (35%)
Embora o mecanismo do trabalho de parto seja muito complicado, o nível de estrogênio no sangue está intimamente relacionado com o trabalho de parto e a gravidez expirada pode estar relacionada ao baixo nível de estrógeno no sangue, mas em um grande número de gestações expiradas não há níveis de estrogênio abaixo do normal. Prova direta de gravidez.
Deficiência de lipase sulfato placentária (20%)
A deficiência de sulfatase placentária é uma doença genética recessiva concomitante rara, relatada por Ryan em 1980. Embora a glândula adrenal fetal tenha produzido uma quantidade suficiente de 16α-OH-DHEAS, Na ausência de serotonase placentária, não é possível converter esta desidroepiandrosterona menos ativa em estradiol e estriol, resultando em uma gravidez atrasada.
A cabeceira não é chamada (20%)
Na gravidez expirada, alguns dos fetos são grandes, a cabeça fetal não está na bacia e o colo do útero não é estimulado pela estimulação adequada, o que atrasa o início do trabalho de parto, razão pela qual é mais comum.
Genética (5%)
Um pequeno número de mulheres tem um período de gestação mais longo, e vários fetos têm gestações expiradas.Há modismos em uma família, indicando que essa tendência pode estar relacionada à hereditariedade.
Patogênese
O crescimento e desenvolvimento de qualquer organismo tem um processo normal ao envelhecimento, e a placenta não é exceção: da gravidez normal à gravidez expirada, a placenta também tem alguns sinais de envelhecimento, mas nem toda a placenta aparece na gravidez expirada. Desempenho, no entanto, a frequência de desempenho anormal aumenta.
Em circunstâncias normais, a placenta é totalmente desenvolvida no quinto mês de gestação e pode fornecer oxigênio e vários nutrientes de forma adequada para o crescimento e desenvolvimento fetal. No pico, embora parte da placenta ainda mantenha um bom estado funcional, a taxa de crescimento é mais lenta e a taxa de crescimento é mais lenta após o período completo de gestação.Depois de 42 semanas de gestação, com exceção de algumas placentas, o crescimento foi Pare, o desempenho do envelhecimento é cada vez mais óbvio.
1. Alterações da placenta a olho nu: A área do enfarte placentário e a calcificação da placenta são mais do que a normal e a placenta individual é menor que o normal, especialmente no feto, e a superfície fetal da placenta apresenta coloração amarela.
2. Observação microscópica, principalmente a redução da vascularização das vilosidades, de modo que o fluxo de perfusão das vilosidades é reduzido, havendo nódulos secundários e fibrose intersticial, devido à leve isquemia da placenta, há citotrofoblastos em leve ou médio Grau de hiperplasia e espessamento da membrana basal das células do trofoblasto Sob microscópio eletrônico, foi relatado que as microvilosidades na superfície das células sinciciais são reduzidas significativamente, as vesículas nas células sinciciais são reduzidas, os vacúolos do retículo endoplasmático, mitocôndrias, complexo de Golgi e grânulos de secreção. Reduzir o espessamento da membrana basal trofoblástica.
A cessação do crescimento placentário significa que o fornecimento de oxigênio e nutrientes não está mais aumentando e há uma tendência a diminuir.A placenta está em um estado de insuficiência crônica, respondendo por 5% a 12% de todas as gestações, e na faixa de 20% a 40%. As alterações acima podem ser vistas no exame da placenta da morte da criança.O efeito mais importante sobre o feto é a hipóxia crônica, e 60% a 70% dos recém-nascidos que morrem após o parto são causados por hipóxia crônica (Minning et al., 1982).
Curiosamente, os recentes Smith e Barkel (1999) descobriram que a apoptose placentária (morte celular programada) em 41-42 semanas de gestação foi significativamente maior do que a placenta entre 36 e 39 semanas de gestação, o que pode fornecer uma nova direção para o estudo da gravidez expirada. .
3. O feto é magro e fraco.O feto com as mudanças acima na placenta é diferente do feto normal.Ele é fino e pequeno.Cliford (1957) dividiu esses recém-nascidos com síndrome de dismaturidade em 3 níveis:
Grau I: Devido à falta de gordura subcutânea, os membros são delgados, a pele está seca e enrugada, como pergaminho, gordura fetal e lanugo, comprimento da unha, desnutrição neonatal, mas não há poluição meconial, crânio é difícil, Mas a reação do rosto ainda está alerta.
Nível II: O desempenho neonatal é de grau I, mas com líquido amniótico contendo mecônio, o mecônio pode manchar a superfície da pele, placenta, membrana e cordão umbilical, mas sem coloração amarela.
Grau III: O desempenho neonatal é grau I. Além da contaminação por mecônio, as unhas neonatais, a pele amarelada, a placenta, as membranas e as superfícies do cordão umbilical estão manchadas de verde-amarelado.
4. Fisiopatologia: A gravidez overdose com lesões placentárias, as principais alterações fisiopatológicas do feto é um processo progressivo de hipóxia crônica e distúrbios distróficos.As alterações fisiopatológicas podem ser resumidas da seguinte forma: 1 placenta é geralmente após 41 semanas de gestação Crescimento parado; 2 placenta pode ter alterações degenerativas; 3 crescimento fetal interrompido; 4 oxigênio e suprimento de nutrientes diminuiu; 5 função patológica fetal-placentária tendência de aumento da função; 6 taxa de contaminação de mecônio aumentou; 7 volume de líquido amniótico diminuiu; A angústia interna e a mortalidade perinatal aumentaram.
Embora a gravidez tenha expirado mas a função placentária não tenha sido atenuada, o maior risco é que o feto é muito grande, o peso fetal ≥ 4000g ou ≥ 4500g comparado com a gravidez de 40 semanas, a incidência é significativamente aumentada, o problema da malformação fetal A gravidez também é notada, porque malformações fetais em gestações expiradas também são maiores que a gravidez normal, de acordo com Ahn e Phelan (1989), a taxa de deformidade é de 2,5%, o que é mais comum em malformações do sistema nervoso.
Os fetos com gravidez vencida são muitas vezes super maduros, e os filhos maduros são independentes do conceito de gravidez expirada e referem-se a um grupo de condições patológicas em que o feto se desenvolve mais do que o normal no útero.Clifford (1954) divide as crianças maduras em 3 graus. Uma vez: líquido amniótico, segundo grau: pele manchada de verde, terceiro grau: a pele é amarelo-verde, 41-43 semanas de gestação, a incidência de crianças maduras é de 10%, até 33% em 44 semanas, as crianças maduras são mais finas, Zhang Os olhos estão "alerta", então o rosto é como o homem velho, a pele está enrugada, especialmente a parte inferior da palma da mão é mais óbvia, e muitas vezes tem descascamento da folha, a unha é mais longa, é muito importante que a criança mais madura é mais propensa a sufocação, mecônio A mortalidade perinatal é significativamente aumentada por inalação e danos cerebrais.
Uma das razões para oligoidrâmnio é a redução do fluxo sanguíneo renal fetal na gravidez expirada (Veille et al., 1993) A redução do líquido amniótico e a redução da deglutição do líquido amniótico fetal é reduzida pela quantidade de urina, e a diminuição do débito urinário é a causa de muito pouco líquido amniótico, Frimmer et al. 1990) O diagnóstico ultra-sonográfico foi realizado em 38 casos de mulheres grávidas de 42 semanas.O volume horário da bexiga fetal foi medido continuamente.Uma vez que a redução da produção de urina é a causa de oligoidrâmnio.Como algum líquido amniótico é derivado da secreção da placenta, a fonte de placenta não é excluída. A possibilidade de redução é que quando o oligoidrâmnio é muito pequeno, o cordão umbilical é facilmente estressado, resultando em sofrimento intra-uterino.LJeveno (1984) relatou 727 casos de sofrimento fetal na produção da gravidez expirada, e a freqüência cardíaca fetal mostrou três alterações anormais: 1 desaceleração sustentada, 3/4 Cesariana de emergência pertence a: 2 mutação desaceleração: 3 baseline salto, flutuação mais de 20 vezes / min e combinado com oligohydramnios, o autor acredita que as alterações acima não são devido à disfunção placentária, mas o resultado da compressão do cordão umbilical de oligohydramnios .
5. O impacto de bebês fetais
(1) Restrição de crescimento fetal: A definição de restrição de crescimento fetal é que o peso ao nascer é menor do que o peso padrão do nascimento na mesma idade gestacional por 2 desvios-padrão (2DP) e um terço da gravidez expirada e natimortos é devido ao crescimento fetal. Limit, Divon et al (1998) e Clausson et al (1999), análise de cerca de 700.000 nascimentos de 1987 a 1995, restrição de crescimento fetal em ≥42 semanas de gravidez expirada é uma causa importante de natimorto, no termo não expirado Restrição de crescimento fetal durante a gravidez também é uma das principais causas de natimorto.
Alexander et al (2000) analisaram 355 bebês gestantes desatualizados ≥ 42 semanas e peso ≤ 3o percentil, comparados com 14 520 lactentes com peso maior que o terceiro percentil, e descobriram que lactentes com crescimento limitado, independentemente da mortalidade Ou a taxa de morbidade aumenta.
(2) Disfunção placentária: O órgão do corpo humano geralmente tem a mesma sobrevida e vida útil, e a função da placenta é manter o crescimento e desenvolvimento do feto, assim a placenta tem o mesmo período de vida que a gravidez, teoricamente o crescimento do feto Madura, a função da placenta foi concluída, clinicamente constatou que a incidência de hipóxia intra-uterina nas 42 semanas de gravidez aumentou, portanto, pode-se inferir que a função placentária tem algum grau de declínio em alguns aspectos.
Já em 1950, Clifford (1954) propôs a teoria do envelhecimento placentário na gravidez expirada, mas nos 40 anos seguintes, a base da morfologia placentária não pôde ser encontrada, Larsen et al (1995), Smith e Barker (1999) encontraram 41 ~ Comparada com a placenta de 36 a 39 semanas de gestação, a apoptose da primeira é significativamente aumentada, sendo a apoptose o processo normal de morte celular, sendo um processo fisiológico, combinado ao fato de a placenta ser um órgão vivo finito. A morte pode ser considerada como um sinal de envelhecimento dos órgãos.
Uma das principais funções da placenta é a troca de oxigênio entre a mãe e a criança.Se a saturação de oxigênio venoso umbilical é reduzida, ela provará indiretamente que a função de troca de oxigênio da placenta é reduzida.Uma pressão parcial de oxigênio é o único fator estimulante da eritropoietina. O fator de produção pode presumir indiretamente a saturação de oxigênio no sangue e indiretamente medir a função placentária.Jazayeri (1998) mediu 124 casos de eritropoiese do sangue do cordão umbilical durante o parto normal de 37-43 semanas de gestação e descobriu que a eritropoiese do cordão umbilical aumentou após 41 semanas de gestação.
Após 42 semanas de gestação, o peso do feto ainda aumenta, pelo menos 42 semanas (Nahum et al., 1995) .O aumento do peso fetal requer que a placenta transporte nutrientes, mas as trocas gasosas e o transporte de nutrientes não são o mesmo mecanismo e o mecanismo de transporte de diferentes nutrientes Diferente, o peso fetal ainda pode aumentar em 41 a 42 semanas e não contradiz o dano da função de fornecimento de oxigênio após 41 semanas.
Prevenção
Prevenção de gravidez atrasada
Primeiro de tudo, devemos calcular corretamente a data prevista de entrega - mulheres grávidas devem ser claras sobre a data da última menstruação; mulheres grávidas com menstruação irregular podem ser calculadas de acordo com a reação precoce da gravidez e a data do movimento fetal, ou combinado com o exame ginecológico do útero no início da gravidez, análise abrangente e julgamento; B-ultra-som, Pode ajudar a inferir a data prevista de entrega.
Monitoramento de perto - Uma vez que a gravidez está desatualizada, você deve observar de perto a sobrevivência do feto no útero, prestar atenção ao risco de morte do feto devido à falta de oxigênio, o método mais simples é vários movimentos fetais, gestantes devem ser levantadas a partir de 38 semanas O hábito de movimento fetal, se o número de atividades do feto em menos de 10 horas for menor que 10 vezes, deve ser atenção a ele, além disso, também pode ir ao hospital para monitoramento da frequência cardíaca fetal e exame da função placentária.
Complicação
Complicações expiradas na gravidez Complicações distocia oligoidrâmnio meconium aspiração síndrome fetal intrauterino aflição crescimento fetal restrição gigante
Gravidez atrasada durante o parto, muitas vezes devido à diminuição do líquido amniótico, feto grande, crânio duro, plasticidade pobre, propenso a distocia, afetando o feto, propenso a envelhecimento placentário, degeneração, afetar diretamente o oxigênio fetal e fornecimento de nutrientes, em casos graves Morte devido a sufocação devido à falta de oxigênio.
1. Muito pouco líquido amniótico: as crianças com excesso de idade são propensas a oligoidrâmnio, sendo que o volume de líquido amniótico diminuiu de 38 semanas após a gravidez e diminuiu significativamente para 40 semanas. Às 42 semanas, a prevalência de oligoidrâmnio foi de 88%.
Durante a gestação, o líquido amniótico diminuiu gradativamente após as 38 semanas de gestação, mais evidente após 40 semanas e, após 42 semanas, a gravidez expirada combinava com oligoidrâmnio, refletindo o estado da função placentária e explicando a gravidade da contaminação por mecônio. Como o líquido amniótico é reduzido, a secreção de mecônio é mais viscosa do que a normal na diluição de uma pequena quantidade de líquido amniótico.Se inalada, a síndrome de aspiração de mecônio neonatal é mais grave, além da possibilidade de compressão do cordão umbilical.
2. angústia intra-uterina: a placenta da gravidez expirada, devido à degradação gradual, declínio da função placentária, a saturação de oxigênio no sangue da veia umbilical fetal diminui, então o oxigênio e nutrientes fornecidos ao feto diminuem gradualmente, e quanto mais maduro o feto, a hipóxia Quanto pior a tolerância, então quando a contração do útero é forte, o feto expirado está propenso a angústia e até a morte no útero.
3. Restrição de crescimento fetal: Devido ao envelhecimento de parte da gravidez expirada, a incidência de restrição de crescimento fetal na gravidez em atraso é muito maior do que a do feto entregue durante o período normal de gestação.
4. Enormes filhos: No caso de gravidez expirada e a função placentária não é limitada, o feto continua a crescer e se desenvolver, portanto, a incidência de peso ≥ 4000g não é menor do que a idade gestacional normal.
Sintoma
Expirado sintomas da gravidez Sintomas comuns A altura do útero é menor do que o número de semanas de gravidez As mulheres grávidas não estão grávidas devido a dor abdominal Gravidez tardia ou trabalho de parto ... Distúrbio da circulação sanguínea do cordão umbilical
Existem principalmente os seguintes 6 sintomas comuns.
1 período de gestação ≥ 42 semanas.
2 movimento fetal diminuiu em comparação com o anterior.
3 A altura do fundo do palácio, a circunferência abdominal é maior ou menor que a idade gestacional.
4 ultra-som solicita a redução do líquido amniótico.
5 anormalidades do teste NST do monitor eletrônico da frequência cardíaca fetal.
6 estriol urinário / valor de 24 horas é baixo.
Examinar
Cheque de gravidez atrasado
Em primeiro lugar, determinar a função placentária 1. Contagem do movimento fetal; 2. Medição da hPL; 3. Determinação da razão urinária E3; 4. Ultrassonografia B, incluindo duplo meridiano apical, graduação da função placentária, volume de líquido amniótico, etc .; 5. Amniocentese; , Teste OCT, etc.
Em segundo lugar, a detecção do monitor eletrônico fetal.
Terceiro, a detecção de ultrassonografia B tornou-se uma ferramenta importante para predizer o período de expectativa das gestantes.O conteúdo da medida é principalmente o comprimento da coroamento, duplo diâmetro superior, fêmur longo, comparação de tempo na ultrassonografia B, gravidez precoce O tempo mais preciso, no início da gravidez com cabeça e quadril comprimento (mm) projeção, o prazo de entrega esperado é de ± 4 dias, a 16 a 26 semanas, o diâmetro duplo e comprimento do fêmur são utilizados para calcular a data prevista de entrega, a precisão é de cerca de uma semana, após o qual, A precisão está dentro de ± 2 a 3 semanas.
Quarta, amniocentese.
V. Determinação do estrogênio No terceiro trimestre da gravidez, os níveis de estrogênio no sangue e na urina de gestantes são significativamente aumentados.Em final da gestação, é 1000 vezes maior que a não gestacional, e E3 representa 90% da quantidade total de estrogênio.Por conseguinte, o conteúdo de E3 na urina pode ser medido. Compreender a função da placenta, em circunstâncias normais, a quantidade total diária de E3 em mulheres grávidas deve ser superior a 15mg.Por exemplo, se a quantidade de E3 na urina é reduzida para 10mg ou menos em 24h, a função placentária é reduzida, mas a gestante deve coletar 24h de volume e levá-lo para inspeção. Inconveniência, mais tarde mudou para o método E / C ratio (C é creatinina), porque a quantidade de secreção de creatinina é muito constante, então você pode usar uma única urina para determinar a relação de estriol para creatinina, a situação normal deve ser> 15, como Uma razão de <10 também indica uma diminuição na função placentária.
A determinação de E3 livre de plasma também ajuda a determinar a função placentária, seu desempenho anormal é muitas vezes antes da mudança de E3 na urina.Se o valor de E3 livre de plasma é <4ng / ml, a baixa pontuação de Apgar é maior quando o recém-nascido é entregue, embora a concentração de E3 na saliva seja A concentração de E3 no sangue é 1/1000, mas a mudança é consistente com a concentração sanguínea de E3. Como a saliva é conveniente de transportar, em meados da década de 1980, radioimunoensaio foi usado para medir a concentração de E3 na saliva para refletir o relato da função placentária, mas não importa qual O método de determinação de E3 não é tão bom quanto o ultrassom NST e B, que pode refletir diretamente a condição fetal, sendo atualmente menos utilizado clinicamente, porém ainda existem algumas unidades na gravidez expirada para a determinação do valor E3 de sangue ou urina, que ainda possui certa significância na prática clínica. .
Em sexto lugar, lactogênio placentário (HPL), com o desenvolvimento da placenta e os níveis sanguíneos aumentaram, atingiu o pico em 35 semanas de gravidez, uma vez que a placenta foi entregue, 7 horas após o sangue não foi medido HPL, a concentração no sangue HPL pode refletir o tamanho da placenta E estado funcional, disponível na gravidez prematura para entender o feto, mas por causa de sua grande variedade de variação, e não pode refletir a situação fetal em tempo real, raramente é usado clinicamente.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de gravidez expirada
Diagnóstico
Verifique a data prevista de entrega
Verifique com exatidão se a data prevista para a entrega está vencida Se o ciclo menstrual não for preciso, a data prevista de entrega estimada não é confiável, portanto, deve ser observado que:
1 Informe-se sobre a variação menstrual regular em detalhe, e se deve ou não tomar pílulas anticoncepcionais para retardar o período de ovulação.
2 De acordo com o período de ovulação do aumento da temperatura corporal basal antes da gravidez, a data esperada de nascimento é estimada.
3 Os casais são separados e devem ser extrapolados com base na data da relação sexual.
4 Estimado com base no início da resposta precoce à gravidez (aparecendo às 6 semanas de gestação).
5 exames ginecológicos foram realizados no início da gravidez, de acordo com o tamanho do útero na época.
6 Quando o coração fetal é ouvido através da parede abdominal com o fone de ouvido, a idade gestacional é de pelo menos 18 a 20 semanas.
Exame de ultrassonografia do tipo 7B, o diâmetro do saco gestacional foi medido no início da gestação, a cabeça fetal e o comprimento do quadril, o diâmetro duplo superior, o comprimento do fêmur foram medidos após o segundo trimestre e o período esperado de entrega foi calculado de acordo com a alteração do volume do líquido amniótico.
8 O útero atinge o tamanho da idade gestacional a termo, o colo do útero está maduro, a quantidade de líquido amniótico está diminuindo gradualmente e o peso da gestante não é mais aumentado ou ligeiramente reduzido, e deve ser considerado como uma gravidez expirada.
Julgando a função da placenta
1 contagem de movimentos fetais: Devido às diferentes atividades de cada feto, o número de movimentos fetais de diferentes gestantes varia muito. Acredita-se geralmente que o número cumulativo de movimentos fetais dentro de 12 horas não deve ser inferior a 10 vezes, portanto, menos de 10 vezes dentro de 12 horas ou mais de 50% diariamente. No entanto, ele não pode ser recuperado, deve ser considerado como disfunção da placenta, e o feto tem hipóxia.
2 Determinação da razão urinária de estriol e creatinina (E / C): a razão E / C foi medida pela urina única. A relação E / C deve ser maior que 15 em condições normais Se a relação E / C for <10, a função placentária é reduzida.
3 teste de monitor fetal: nenhum teste de estresse (NST) duas vezes por semana, tipo de resposta NST sugere que o feto não é hipóxico, NST tipo não-reativo precisa fazer teste de estresse contração uterina (CST), CST repetido coração fetal Desaceleração tardia, sugerindo que o feto tem hipóxia.
4 Monitoramento de ultrassonografia: Monitoramento de ultrassom no modo B 1-2 vezes por semana para observar o movimento fetal, o tônus muscular fetal, o movimento respiratório fetal e o volume de líquido amniótico. A área escura do líquido amniótico <3cm, sugerindo que a função placentária é incompleta, <2cm de risco fetal. A ultrassonografia com Doppler colorido ainda pode determinar a função placentária fetal e a segurança fetal medindo o fluxo sanguíneo umbilical fetal.
5 exame pós-parto do feto e apêndices, o desempenho da placenta é bom como "expirado gigantes", a outra parte do desempenho é uma pequena amostra, amarelecimento da pele, mãos e pés verdes, infarto de calcificação placentária, menos líquido amniótico, de espessura.
Diagnóstico diferencial
Idade gestacional do núcleo radicular, medida da hPL, dosagem da razão urinária E3, ultrassonografia B, amniocentese, teste NST, OCT e outras identificações normais da gestação.
