hérnia incisional
Introdução
Introdução à incisão Hérnia incisional (hérnia incisional) refere-se ao órgão abdominal visceral ou tecido saliente da incisão abdominal, é uma complicação comum da laparotomia, a incidência de incisão na linha média abdominal inferior é maior, ocorre principalmente na área de incisão longitudinal do abdômen, visto na incisão, Infecção, incisão de cicatrização do segundo estágio, um pequeno número ocorreu na ausência de ruptura da fenda e apareceu após um longo período após a cirurgia. A incidência é geralmente inferior a 1%, mas a incidência de infecção da ferida pode chegar a 10%. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência de uma população específica é 0,002% -0,003% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: obstrução intestinal, dor abdominal, choque, sangue nas fezes
Patógeno
Hérnia incisional
Causa da doença
A hérnia incisional é causada pela ruptura ou não cicatrização da camada fascial profunda na incisão cirúrgica.Ele pode ser considerado como uma divisão de incisão tardia ou cura profunda da cicatrização da superfície.Desde a pele da superfície da incisão e da camada de gordura subcutânea ter cicatrizado, o tendão A camada de membrana é clivada. Sob a ação da pressão intra-abdominal, as vísceras ou tecidos são esfoliados. O saco herniário pode ser a cicatrização da cicatriz ou pode ser formado por rastejamento gradual após a ruptura peritoneal. A etiologia e patogênese da hérnia incisional O mesmo que a divisão de fenda.
Fator idade (20%):
Hérnia incisional é mais comum em pacientes idosos, raramente ocorre em adultos jovens, o desequilíbrio de protease e anti-protease no soro dos idosos, deficiência de α1 anti-tripsina, degeneração tecidual, especialmente fumantes a longo prazo, óxidos de nicotina Radicais livres de oxigênio não só podem causar enfisema, mas também acelerar, agravar a fáscia de todo o corpo, degeneração do tecido decidual, o conteúdo de colágeno e hidroxiprolina no tecido degenerativo é significativamente reduzido, e a atividade da oxidase é baixa, de modo que 脯Não é hidroxilado em hidroxiprolina, resultando em músculos abdominais fracos, decidua e tecido conjuntivo, baixa capacidade de cicatrizar e resistir à pressão intra-abdominal, além disso, o papel da obesidade, desnutrição e alta pressão intra-abdominal em idosos É também uma causa importante e um fator predisponente para a alta incidência de hérnia incisional.Existem muitas doenças em idosos que causam aumento da pressão intra-abdominal, como tosse crônica, constipação intratável, próstata aumentada e grandes tumores intra-abdominais.A pressão súbita intra-abdominal é tão forte quanto violenta. Tosse, evacuações forçadas, etc. podem causar a divisão da incisão ou dividir parcialmente, ou causar a formação de hérnia incisional ou agravar a hérnia incisional. A obesidade não só afeta a cicatrização de feridas, algumas vezes resultando em aumento da pressão intra-abdominal, um dos fatores é a ocorrência de hérnia incisional.
Força da parede abdominal (10%):
Pacientes com parede abdominal fraca são relativamente propensos à hérnia incisional.Quando a incisão é dividida e suturada, pode-se verificar que a sutura não foi quebrada ou aberta, mas a fáscia, a aponeurose é cortada pela sutura, a incisão é dividida e a hérnia incisional. A razão é que a camada da incisão da fáscia não é curada ou a cicatrização é retardada, a sutura é causada pela fáscia e aponeurose.A força de corte da sutura à fáscia e à aponeurose é como a linha de suspensão da fístula anal. Força de corte, se o efeito da cicatrização na aresta de corte não for alcançado, o corte for concluído eo tecido não for curado, isto é, a incisão é dividida ou a hérnia incisional é formada ea fáscia e o diafragma são muito fracos para serem facilmente cortados, e algumas fascias Uma incisão fraca, quando a sutura é suturada, a fáscia pode ser cortada com um pouco de força.Se a incisão não for reduzida, a incisão será dividida ou a incisão será formada sob pressão intra-abdominal contínua.O paciente obeso é mais propenso a ter uma incisão. Ah, também está relacionado à falta de músculos e fáscias fracas.
Estado nutricional (15%):
A desnutrição, como anemia, hipoproteinemia, deficiência de vitamina C, etc., pode levar a edema de incisão, hipóxia, síntese insuficiente de procolágeno, de modo que a incisão ou fáscia não cicatrize e cause ruptura de incisão ou hérnia incisional.
Doença primária abdominal (10%):
Um grande número de observações clínicas constatou que a doença intra-abdominal primária está intimamente relacionada com a cicatrização e a ocorrência de hérnia incisional, especialmente a incidência de tumores malignos gastrointestinais idosos, porque o câncer afeta diretamente a digestão e absorção, sangramento tardio, obstrução, ascite etc. Para condições sistêmicas, a capacidade de cicatrização local tem um impacto maior, especialmente o aumento da ascite pode impedir diretamente a cicatrização de feridas.A incidência desta doença é maior após as doenças purulentas abdominais no intraoperatório, como apendicite aguda e incisão após cirurgia de cólon. A incidência é maior, causada pelo crescimento bacteriano na incisão da parede abdominal, resultando em infecção da incisão e afetando a cicatrização.
Diabetes (10%):
O diabetes pode causar cicatrização demorada da incisão, e a incisão é relativamente fácil de infectar e tem o potencial de hérnia incisional, coagulopatia, insuficiência respiratória, disfunção hepática, icterícia e uremia, devido à regeneração tecidual fraca, cicatrização de feridas A pressão abdominal inadequada no pós-operatório causada por hérnia incisional, doença pulmonar obstrutiva crônica ou infecção pulmonar também pode ser a causa da hérnia incisional.
Outros (5%):
A aplicação a longo prazo de corticosteróides adrenérgicos, agentes imunossupressores, medicamentos anticoagulantes, etc., pode causar a cicatrização da incisão devido à má cicatrização da incisão.
Fator local
Fatores de incisão: origem lombossacra ocorreu em incisão longitudinal, mas a incisão transversa foi rara, Singleton realizou 3147 casos de incisão transversa, 29 casos (0,92%), hérnia incisional, 6000 casos de incisão longitudinal e hérnia incisional em 131 casos (2,2). %), isso porque: 1 existe uma base anatômica da incisão abdominal, ou seja, com exceção do músculo reto abdominal, as fibras da parede abdominal e da fáscia, a bainha e outros tecidos são predominantemente laterais e a incisão longitudinal do abdome Cortando essas fibras teciduais da parede abdominal, quando a sutura desses tecidos é afetada pela tração lateral dos músculos, as suturas são facilmente escorregadas entre as fibras, então a incisão é propensa a rachaduras, 2 os vasos nutricionais e nervos intercostais próximos à incisão são cortados e as incisões são feitas. O tecido circundante perde o suporte nervoso e distúrbios do suprimento sanguíneo, o que reduz a sua força, retarda a cicatrização e é propenso à hérnia incisional quando a pressão abdominal é aumentada.
Além disso, alguns estudiosos acreditam que a localização da incisão também está intimamente relacionada à ocorrência de hérnia incisional.Welsh (1966) conta 500 hérnias incisionais: 76% da hérnia incisional inferior (incluindo 21% da incisão do McDonald's) e 15% da hérnia incisional superior Outros 9%, domésticos Peng Jingsheng et al (2001) relataram que 72 casos de hérnia incisional, 86,11% ocorreram na incisão longitudinal da parede abdominal, 25% ocorreram na incisão mediana direita inferior direita, 23,61% ocorreram na incisão reto do abdome superior direito, o que pode A bainha do reto posterior do abdome é incompleta e a pressão no abdome é relativamente alta, o que facilita o corte da sutura, tornando mais fácil a formação de uma hérnia incisional.
(2) Infecção e fatores de drenagem: infecção incisão é uma das principais causas de hérnia incisional.Depois de infecção, a incisão cicatrizou no segundo estágio, e havia muitos tecidos da cicatriz.A parede abdominal pode ter diferentes graus de defeitos.A força da parede abdominal do local da incisão foi significativamente reduzida.De acordo com as estatísticas, a incisão A incidência de hérnia incisional após a infecção é 5 a 10 vezes maior do que a incisão cicatricial de primeiro estágio.A hérnia incisional após a apendicite na incisão de Mc Burnry é quase causada por infecção.A prevenção da infecção da ferida é uma medida importante para reduzir a incidência de hérnia incisional.
Além disso, colocar o tubo de drenagem através da incisão pode afetar a cicatrização local, aumentar a chance de infecção da incisão e deixar um ponto fraco localmente após a remoção do tubo de drenagem, o que torna fácil tornar-se um fator de formação de hérnia incisional.
(3) Fatores técnicos: a operação asséptica intraoperatória não é rigorosa, o método de operação é irregular e causa dano tecidual, hemostasia causada por hemostasia e técnica de sutura deficiente pode levar a infecção incisional e hérnia incisional. A incisão da parede abdominal suturada do médico de baixo grau tem mais incisão ou hérnia incisional, por isso a técnica de sutura é um fator importante, por exemplo, as paredes abdominais não estão alinhadas e a cavidade local é ineficaz, o que pode causar infecção ou rachaduras. Aberta, o espaçamento da agulha é muito espesso ou muito denso, sutura muito densa para afetar o suprimento sanguíneo local da incisão, afetando assim a cicatrização, sutura muito esparsa, no caso da mesma tensão de incisão, agulha única é submetida a maior tensão, fácil de cortar fáscia, Além disso, quando a sutura é muito esparsa, o omento é fácil de se projetar da linha, o que não só afeta a cicatrização peritoneal, mas também faz com que o intestino delgado e outros órgãos internos sejam ejetados no futuro; após a cirurgia, o tecido fascial da margem é propenso à decomposição e ao enfraquecimento do colágeno. Quando o ponto e a ponta da agulha estão muito próximos da borda da fáscia (distância marginal), a resistência à tração é enfraquecida, o espaço para a fascia de corte da sutura é reduzido e a fáscia é mais facilmente cortada.
(4) Fatores anestésicos: A cirurgia abdominal com anestesia peridural pode resultar em anestesia inadequada Ao fechar a incisão na parede abdominal, é necessário suturar à força a sutura, e é fácil causar a ruptura do peritônio e de outros tecidos. Razão
(5) Fatores de pressão abdominal: obstrução intestinal, ascite maciça, dificuldade de defecar urinário e infecção pulmonar no tórax ou tosse causada por doença pulmonar obstrutiva crônica podem aumentar a pressão intra-abdominal, aumentar a tensão da incisão na parede abdominal e causar a camada interna da incisão A incisão é causada por lacrimejamento.
Patogênese
1. Fisiopatologia Incisão abdominal O anel do tornozelo é geralmente grande, e há poucas chances de encarceramento e estrangulamento.O saco de hérnia precoce é incompleto.Com o tempo, o peritônio pode rastejar para formar um saco de hérnia completo. Geralmente, o intestino e / ou o omento muitas vezes formam um difícil escarro refratário devido à adesão, e o peritônio é curado e a fáscia é dividida, e a protuberância peritoneal forma um saco.
Não há possibilidade de autocura na incisão, que exerce grande influência sobre a condição geral e, se não tratada a tempo, a maioria dos pacientes aumenta gradualmente com o curso da doença, os músculos ao redor da incisão, do diafragma, da fáscia e de outros tecidos tornam-se mais fracos e o anel do tornozelo aumenta. Os órgãos intra-abdominais são cada vez mais proeminentes no saco herniário fora da cavidade abdominal e gradualmente desenvolvem uma enorme hérnia incisional, de modo que o volume real da cavidade abdominal é gradualmente reduzido, e o saco herniário se torna uma "segunda cavidade abdominal" ou "parte acomodando os órgãos abdominais". Abdome abdominal ", neste caso, se a tensão não for adequadamente preparada, pode afetar o sistema circulatório respiratório, especialmente em pacientes idosos com complicações cardiopulmonares. O aumento da pressão intra-abdominal é uma das causas de hérnia incisional. Após a ocorrência da hérnia incisional, a pressão intra-abdominal diminuía, a pressão intra-abdominal aumentava ainda mais que a original, elevando o diafragma, resultando em ventilação limitada, ao mesmo tempo em que comprimia a veia cava inferior, obstruía o refluxo e até mesmo a cavidade abdominal. Síndrome de Gap e trombose venosa profunda.
2. Classificação patológica Existem três tipos principais de hérnias incisionais: hérnia incisional comum, hérnia incisional após punção laparoscópica e fechamento temporário do abdômen, este último ocorrendo principalmente em casos de síndrome do compartimento abdominal, como intestino Nos pacientes com ruptura da incisão após a hemorróida externa, devido à incapacidade de suturar na segunda fase, o rastejamento da pele cobriu a incisão do intestino e cicatrizou.
3. Classificação do grau: De acordo com o tamanho do anel do tornozelo, a incisão na parede abdominal pode geralmente ser dividida em 3 tipos: 1 gigante: diâmetro> 10cm. 2 médio: diâmetro 5 ~ 10cm. 3 pequenos: diâmetro <5cm.
Prevenção
Prevenção de hérnia incisional
1. Desenho cuidadoso da incisão Para evitar a ocorrência de hérnia incisional, o médico deve projetar cuidadosamente a incisão de acordo com o objetivo do tratamento, e usar tanto quanto possível a incisão transabdominal e reto abdominal e substituí-la por uma incisão transversal, uma incisão mediana e uma incisão mediana.
2. Melhorar a capacidade de cura Fortalecer o suporte nutricional do paciente, corrigir a anemia e a hipoproteinemia, suplementar a vitamina C, K, etc., melhorar o estado geral dos pacientes e melhorar a capacidade de cura.
3. Tratamento ativo de complicações ou complicações de diabetes, coagulopatia, disfunção respiratória, disfunção hepática, disfunção renal e outras complicações ou complicações que afetam a cicatrização do tecido, devem ser ativamente tratados, a cirurgia eletiva deve ser corrigida Ou controle e, em seguida, realize a cirurgia.
4. Lidar ativamente com os fatores que causam aumento da pressão abdominal Tratamento pré-operatório da infecção pulmonar, doença pulmonar obstrutiva crônica, ascite maciça, constipação ou disúria, etc., que causam aumento da pressão intra-abdominal, prevenção e tratamento do inchaço e vômito após a cirurgia. Soluços, tosse, espirros, etc. causam aumento da pressão intra-abdominal, enquanto se usa a faixa abdominal.
5. Prevenir a infecção da incisão Antes da operação, tratar ativamente a pele do paciente, nasofaringe, infecção do trato gastrointestinal, fazer a barba na área de operação pode danificar a pele ou causar pequenas feridas na pele. Pode encurtar o tempo de preparação para cirurgia.
6. Princípios cirúrgicos rigorosos durante a cirurgia
(1) Aplicar estritamente a técnica asséptica para tratar corretamente as lesões, como lesões supurativas e necrose abdominal dos órgãos abdominais, para evitar a contaminação da incisão.
(2) Evitar o poder da faca elétrica de liquefazer substancialmente a gordura da incisão e afetar a cicatrização da incisão.
(3) Evitar movimentos bruscos, evitar danos excessivos aos tecidos e afetar a cicatrização de feridas.
(4) Pare completamente o sangramento para evitar o hematoma de incisão e evite que a incisão se cure.
(5) Alinhe corretamente o nível de organização para evitar a formação de cavidade inválida, a sutura não deve ser muito fina, a sutura não deve ser muito espessa ou muito densa e a ligadura não deve ser muito frouxa, quando a fáscia é suturada, o ponto de inserção da agulha e o ponto de saída da agulha não devem estar muito próximos. Além disso, a sutura contínua tem um efeito de estrangulamento no tecido local, e uma fratura faz com que toda a linha se solte, então tente escolher uma sutura intermitente.
(6) Estima-se que a incisão possa estar infectada e que seja necessária uma sutura de segundo estágio.
(7) Evite o interior do material de drenagem, e quando for necessário manter a drenagem, este deve ser perfurado.
(8) A operação deve ser realizada com boa anestesia e, quando a sutura peritoneal é usada, não deve ser puxada à força para evitar a lesão peritoneal.
(9) Use pontos de sutura, se necessário.
7. Uso racional de antibióticos.
Complicação
Complicações da hérnia incisional Complicações, obstrução intestinal, dor abdominal, sangue nas fezes
(1) Encarceramento Intestinal: Em circunstâncias normais, o conteúdo do escarro (geralmente o intestino) pode entrar no saco através do anel do tornozelo sob a pressão da cavidade abdominal, e pode ser retornado à cavidade abdominal por si mesmo (ou por força externa). Quando várias razões (como fricção, aderência, etc.) tornam o conteúdo do escarro reversível subitamente incapaz de retornar, quando os caroços locais aumentam, isso indica que o encarceramento intestinal é complicado, o que é chamado de escarro encarcerado, depois que o intestino é encarcerado. As principais manifestações clínicas da obstrução intestinal,
(2) Estrangulação do tubo intestinal: Se o escarro encarcerado persistir e não puder ser tratado e tratado a tempo, o conteúdo do escarro (principalmente do trato intestinal) tem distúrbios da circulação sanguínea, obstrução intestinal, necrose intestinal e até perfuração intestinal. e, concomitantemente à hérnia estrangulada, as manifestações clínicas do estreitamento intestinal são:
1 dor abdominal paroxística, persistente e grave.
Aumento de 2 pulsos, falta de ar, aumento da contagem de leucócitos e outros choques.
2 irritação peritoneal (ternura local, rebote ternura, tensão muscular, etc.), sons intestinais de hipertireoidismo para enfraquecido ou desapareceu, pode sentir o cheiro "gás sobre a água", hematêmese (ou sangue líquido), sangue nas fezes, o abdômen pode ser tocado Inchaço, inchaço e massa, o exame radiográfico mostrou que o intestino isolado ou o intestino delgado com inchaço e inchaço no abdome se alteraram, o lúmen intestinal foi ampliado e o derrame peritoneal foi obtido, e o líquido hemorrágico poderia ser coletado por punção abdominal.
Sintoma
Sintomas de hérnia incisional Sintomas comuns Perda de apetite, incisão na parede abdominal, inchaço, náusea e ansiedade
Sintoma
A protrusão da parede abdominal na incisão da parede abdominal é o principal sintoma, é proeminente ou óbvio quando se está em pé e exerce.Ele encolhe ou desaparece quando está deitado.Quando há mais órgãos e tecidos protuberantes, o abdome pode ter dor no abdômen. Sentimentos e outros desconfortos, alguns pacientes podem ser acompanhados por perda de apetite, náusea, ansiedade, etc. A maioria dos conteúdos da hérnia incisional pode aderir ao tecido da parede abdominal extraperitoneal e tornar-se difícil de recaída, às vezes com obstrução intestinal incompleta, um pequeno número de anéis de tornozelo O paciente pode ter um encarceramento.
2. Exame físico
A incisão da cicatriz é igual à da incisão.A maior parte da incisão é igual à incisão.A incisão da hérnia é menor do que a área da incisão.O conteúdo da incisão pode atingir a área subcutânea.A camada de gordura subcutânea é fina.O tipo intestinal ou onda peristáltica pode ser visto.O paciente paralisado está deitado e o tumor é reiniciado. Use os dedos para alcançar o defeito na parede abdominal e deixe o paciente prender a respiração claramente e lamber a borda do tornozelo para entender o tamanho do defeito e a força do tecido da borda.
Examinar
Exame de hérnia incisional
No momento do exame, a cicatriz da incisão pode ser vista, os menores com vários cm de diâmetro e os maiores podem chegar a 10-20 cm ou até mais, às vezes o conteúdo da expectoração pode atingir a área subcutânea, ondas intestinais ou peristálticas são freqüentemente vistas e intestinos. Som, após o tumor é restaurado, a maioria deles pode tocar a borda do tornozelo formado pela divisão dos músculos abdominais.A parede abdominal da parede abdominal é enfraquecida pelos músculos abdominais.Embora haja abaulamento local, não há nódulos claros, e não há clara. O anel do tornozelo é acessível, e o anel do tornozelo da incisão é geralmente largo e raramente encarcera.
Hérnia incisional abdominal geralmente não requer exame especial, por vezes, quando a necessidade de avaliar a doença primária antes da cirurgia, a imagem pode ver o conteúdo do escarro, especialmente CT, pode ver claramente a continuidade da parede abdominal anterior, 疝 conteúdo Afloramento
Diagnóstico
Diagnóstico de hérnia incisional
Critérios diagnósticos
História
Pacientes com hérnia incisional têm história de cirurgia abdominal recente, geralmente com infecção da ferida, cisão e assim por diante. Ou o estado geral do paciente é ruim ou tem um histórico de tabagismo pré-operatório e um histórico de doença crônica.
2. Características clínicas
Há uma massa reversível na incisão, e o exame físico pode lamber o limite do anel do tornozelo formado pela divisão do músculo abdominal. Inspeção auxiliar pode ser vista na imagem do conteúdo.
Diagnóstico diferencial
E outros tipos de intestino delgado, como escarro, expectoração oblíqua, hérnia femoral, hérnia umbilical, expectoração branca, expectoração, estenose e assim por diante.
