Nefrite púrpura alérgica
Introdução
Introdução à nefrite por púrpura alérgica A púrpura anafilactóide, também conhecida como veneno capilar hemorrágico, é uma doença hemorrágica alérgica capilar que pode estar associada a danos auto-imunes nos vasos sanguíneos. Características clínicas Além da púrpura, muitas vezes há erupções cutâneas e angioedema, artrite, dor abdominal e nefrite.Clínicamente, o dano renal causado pela púrpura alérgica é chamado de nefrite por púrpura alérgica. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,006% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: hipertensão síndrome nefrótica
Patógeno
Causas da nefrite por púrpura alérgica
(1) Causas da doença
Infecção do trato respiratório superior (30%):
A nefrite purpúrica alérgica é uma doença secundária da púrpura alérgica, e a causa da púrpura alérgica não é clara e pode estar relacionada a toxinas e alergias. Alguns casos apresentam infecções antes do início, sendo as mais comuns as infecções do trato respiratório superior (infecções inespecíficas ou estreptocócicas).
Fatores de droga (30%):
Antibióticos de drogas (como tetraciclina, Vancomicina, etc.), sulfonamidas, isoniazida, ácido salicílico, barbital, quinino, iodeto, estreptoquinase, vacinação (vacina contra sarampo, vacina contra meningite cefalorraquidiana epidêmica, etc.), tuberculose O teste de bacteriocina tornou-se a causa desta doença.
Outros fatores (28%):
Picadas de pólen ou inseto, estimulação fria. Há também um pequeno número de pacientes sem incentivos óbvios. Uma grande quantidade de dados indica que a doença é uma doença do complexo imune.
(dois) patogênese
Acredita-se atualmente que esta doença é uma doença do complexo imune, e nefrite por púrpura alérgica causada por várias causas é um processo que inclui a formação, circulação e deposição de imunocomplexos.O complexo imune circulante pode ser medido no soro dos pacientes, principalmente IgA, IgA aumentaram mais obviamente após a infecção, grânulos IgA e C3 foram detectados em vasos sanguíneos e glomérulos doentes, portanto, os dados indicam que a IgA desempenha um papel importante na patogênese da nefrite por púrpura alérgica, e as técnicas imunopatológicas confirmam que A IgA depositada não tem comprimidos secretórios, mas tem uma cadeia J, sugerindo que ela é deposição de poli-IgA.A taxa de deposição de IgA no rim, mesentério e pele é maior do que a de outros tecidos de órgãos.Como para o exato mecanismo de IgA na patogênese da doença, não é clara. É um antígeno, e também é considerado um anticorpo ou um anticorpo não específico.Ele é produzido quando um antígeno é estimulado pelo organismo para produzir o anticorpo correspondente.Atualmente, existem duas opiniões sobre o efeito da IgA.Apõe-se que a IgA pode ser a resposta do organismo a diferentes antígenos. O anticorpo resultante, que então forma um complexo imune, é depositado na membrana mesangial, e o outro é considerado IgA, que é dirigido contra o tecido mesangial glomerular. Ou um antígeno que foi fixado ao mesângio e depositado no mesângio Recentemente, tem sido sugerido que IgA não é um anticorpo, mas um antígeno, e IgG é um anticorpo de IgA.Uma vez que C3 e properdina são freqüentemente encontrados na lesão, C1q não é facilmente encontrado. C4 e colaboradores acreditam que é possível causar danos imunes aos tecidos pela ativação do sistema de bypass do complemento.Anormalidades imunes incluem aumento de células B segregadas por IgA, alterações celulares reguladas por T, e alguns estudos descobriram que existe tecido renal em pacientes com nefrite por púrpura alérgica. Um grande número de infiltrados de linfócitos e monócitos, e a diversificação clínica e patológica, a resposta ao tratamento não é o mesmo, por isso, a patogênese da nefrite púrpura alérgica não é um único fator, dano celular mediada por células na patogênese da nefrite púrpura alérgica Desempenhe um papel importante.
Além disso, o mecanismo de coagulação intravascular também está envolvido na patogênese, os produtos de degradação da fibrina (FDP) do paciente aumentaram, agregação plaquetária e deposição de fibrina e trombose foram encontrados na luz capilar glomerular, sugerindo que há coagulação microvascular levando ao rim. Danos
Estudos recentes descobriram que as citocinas desempenham um papel importante na mediação do desenvolvimento de vasculites, podendo afetar a função das células mesangiais por meio da formação autócrina ou parácrina, além de promover a proliferação de células mesangiais, a IL-1 pode promover proliferação de células mesangiais. Aumento da liberação de citocinas (1L-6, IL-8, MCP-1, PDGF) e moléculas de adesão (ICAM-1, VCAM-1) e o papel da matriz extracelular, bem como crescentes glomerulares Formulário relacionado.
Estudos nacionais descobriram que a taxa de alelo antagonista do receptor de interleucina-1 (IL-1 RN * 2) em pacientes com nefrite por púrpura alérgica é significativamente maior do que a de pessoas normais, devido à inflamação causada por antecedentes genéticos específicos, O corpo não consegue antagonizar efetivamente o efeito inflamatório da IL-1 e pode ser um dos fatores mais importantes na patogênese da nefrite por púrpura alérgica, além disso, a taxa de transporte do alelo IL-1 RN * 4 em pacientes com nefrite por púrpura alérgica também é significativamente maior. Em pessoas normais e pacientes com nefropatia por IgA, sua importância clínica ainda precisa ser elucidada.
Prevenção
Prevenção de nefrite alérgica purpura
Primeiro de tudo, evite contato com vários "qi injustos" que induzem esta doença, evite peixe, camarão, caranguejo, pólen, leite e outras dietas que possam induzir alergias. Em segundo lugar, você deve prestar atenção ao frio e ao calor, prevenir resfriados, prestar atenção ao exercício físico, melhorar a aptidão física e melhorar A resistência da doença do corpo, repouso após a doença, evitar o excesso de trabalho, evitar a ingestão de álcool e tabaco, dieta deve ser rica em nutrição, fácil de digerir, comer mais legumes frescos, frutas, para pacientes com hematúria, não deve comer picante, perfumado e irritante E marisco e cabelo, como galo, peixe do mar, carne bovina, cordeiro, ganso, etc, para não ajudar a aquecer o fogo para agravar a condição, mais proteínas de urina, deve prestar atenção para não comer dieta rica em proteínas, para evitar deficiência.
Complicação
Complicações de nefrite alérgica de purpura alérgica Complicações hipertensão síndrome nefrótica
A nefrite por púrpura alérgica é principalmente complicada por síndrome nefrótica grave, hipertensão e insuficiência renal aguda.
Sintoma
Púrpura alérgica sintomas de nefrite sintomas comuns púrpura da pele espinhas gastrointestinal sangramento proteinúria náuseas e vômitos angioedema urinário de sangue convulsões de baixo calor hematêmese repetida
Além das manifestações extrarrenais, a doença, as manifestações clínicas, especialmente as alterações imunopatológicas, são muito semelhantes à nefropatia por IgA.
Desempenho extra-renal
(1) púrpura da pele: uma das principais razões para o diagnóstico clínico desta doença é que a maioria dos pacientes com púrpura da pele como primeiro sintoma, púrpura da pele, muitas vezes ocorre nas extremidades distais das extremidades, nádegas e abdome inferior, principalmente distribuição simétrica, pele O tamanho da lesão não é igual, é um ponto hemorrágico, ligeiramente saliente, pode ser fundido em uma peça, coceira, sem dor, pode ter uma ou mais recidivas, ou pode aparecer em lotes, desaparecer gradualmente após 1 a 2 semanas, há também 4 ~ 6 semanas de remissão retardada, às vezes urticária e erupção maculopapular hemorrágica, angioedema e outros sintomas podem ocorrer em lotes.
(2) sintomas articulares: 1/2 a 2/3 pacientes apresentam sintomas articulares, principalmente nas articulações maiores, como joelho, articulação do tornozelo, seguidos das articulações do punho e dos dedos, muitas vezes expressos como sensíveis e inchados ao redor das articulações, mas Sem vermelho, quente, sem deformidade.
(3) sintomas do sistema digestivo: cerca de 2/3 pacientes têm sintomas gastrointestinais, luxação abdominal é mais comum, o exame físico do abdômen tem sensibilidade, geralmente sem tensão muscular abdominal ou rebote ternura, acompanhada de náuseas, vômitos, muitas vezes Há hemorragia gastrointestinal, edema intestinal, hemorragia ou rigidez, pode formar intussuscepção, perfuração intestinal, manifestações clínicas de hematêmese ou melena, há relatos de pancreatite.
(4) Outras manifestações: Pessoas com história de infecção do trato respiratório superior podem apresentar cefaleia, febre baixa, mal estar geral, hemorragia nasal ou hemoptise ocasionais, envolvimento do sistema nervoso como cefaleia, anormalidades comportamentais e convulsões e um pequeno número de pacientes com miocardite.
2. Desempenho intra-renal
A taxa de envolvimento renal da púrpura alérgica é extremamente alta. Mesmo em pacientes com exame de urina normal, lesões inflamatórias glomerulares são encontradas no exame histológico renal. Os sintomas renais podem ser observados em qualquer momento da doença, mas dentro de 4 semanas após a ocorrência de púrpura Mais comum, também pode aparecer mais tarde, mesmo após o início da doença por vários meses a mais de 2 anos, ocasionalmente um pequeno número de pacientes, primeiro sob o microscópio hematúria, após o surgimento de erupção cutânea e outros sintomas, a gravidade do envolvimento renal e pele, articulações, Não houve correlação significativa entre o grau de envolvimento gastrointestinal e as principais manifestações clínicas do envolvimento renal foram as seguintes:
(1) Hematúria: As manifestações clínicas mais comuns do envolvimento renal são a hematúria macroscópica ou hematúria microscópica, que pode ocorrer de forma contínua ou intermitente, sendo mais comum em crianças com hematúria macroscópica do que em adultos e exacerbada após infecção ou cianose. Grau de proteinúria, a hematúria é causada principalmente por nefrite, ocasionalmente devido a sangramento da superfície da mucosa do ureter, bexiga ou uretra.
(2) proteinúria: a maioria dos casos tem diferentes graus de proteinúria, proteinúria é geralmente moderada, quantitativa superior a 2g / dia, e a severidade da hematúria não é necessariamente proporcional, os níveis de proteína sérica diminuíram mais do que a proteinúria, A razão pode ser que, além de vazamento pelo rim, a proteína também pode vazar de outras partes, como o trato gastrointestinal, o tecido subcutâneo, etc. Em alguns casos, a proteinúria pode estar presente na faixa da síndrome nefrótica.
(3) Hipertensão: hipertensão geralmente leve, hipertensão óbvia e mau prognóstico.
(4) Outros: Um pequeno número de pacientes apresenta edema, a maioria dos quais é leve.A causa do edema está relacionada à proteinúria, perda de proteína gastrointestinal e permeabilidade capilar.A função renal é geralmente normal, e um pequeno número de pacientes apresenta um aumento transitório da creatinina sérica.
3. Classificação Clínica
De acordo com as alterações histológicas renais da nefrite por púrpura alérgica, a gravidade da doença é muito diferente e as manifestações clínicas são geralmente divididas em 5 tipos:
(1) síndrome de nefrite púrpura aguda: as características clínicas deste tipo são hematúria, proteinúria, edema e hipertensão, início agudo, semelhante à nefrite aguda, a maioria dos quais são deste tipo, alterações histológicas são principalmente nefrite proliferativa focal ou difusa Nefrite proliferativa.
(2) nefrite purpúrica leve: manifestada como hematúria assintomática, proteinúria, edema, hipertensão ou disfunção renal, a incidência desse tipo é apenas inferior à síndrome da nefrite púrpura aguda, o prognóstico é bom, patologicamente, principalmente anormalidades menores Ou alterações segmentares focais.
(3) Síndrome de nefrite por púrpura crônica: este tipo de início é lento, os sintomas de nefrite persistem após alterações cutâneas, frequentemente acompanhados por vários graus de disfunção renal, mais comuns em adultos, mau prognóstico, alterações patológicas difusas, Pode estar associada à formação de crescentes ou esclerose glomerular.
(4) síndrome nefrótica da púrpura: esse tipo tem síndrome nefrótica típica, a maioria dos quais está associada à disfunção renal, mau prognóstico, lesões glomerulares graves, nefrite proliferativa difusa, frequentemente acompanhada por vários graus de formação de crescentes.
(5) nefrite púrpura rápida progressiva: pacientes com início agudo, oligúria precoce ou ausência de urina, lesão renal progressiva, nefrite progressiva rápida, deterioração rápida da doença, muitas vezes morreram de insuficiência renal em um curto espaço de tempo, Este tipo é raro, mais de 50% dos exames patológicos têm formação de crescente.
Examinar
Exame de nefrite por púrpura alérgica
Exame de rotina de sangue
Plaquetas, tempo de sangramento, tempo de coagulação, tempo de retração do coágulo e tempo de protrombina são normais e sangramentos graves podem estar associados à anemia.
2. Exame imunológico
IgA sérica aumentou, IgG, IgM foi normal, IgA começou a aumentar 2 semanas após o início, C3, C4, CH50 predominantemente normal ou aumentado, interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral (TNF-a) Levante
3. função renal
Azoto ureico no sangue, a creatinina pode ser aumentada e a depuração da creatinina pode ser reduzida.
4. Checagem de urina
Hematúria, proteinúria e urina tubular podem ser vistas.
Biópsia renal: A principal condição patológica da nefrite púrpura alérgica é a proliferação de células mesangiais, muitas vezes acompanhada por diferentes graus de proliferação de células endoteliais e células epiteliais.A proliferação de células epiteliais, muitas vezes adere ao balão e forma um pequeno crescente. A maioria dos glomérulos afetados está abaixo de 50%, embora algumas lesões focais muito leves também possam ter formação de crescente, a maioria dos estudiosos acredita que a formação de crescentes é uma manifestação patológica proeminente.
Outra inspeção
Espelho de luz
Lesões mesangiais são causadas principalmente por alterações leves a graves, sendo as principais lesões das pequenas esferas hiperplasia mesangial segmentar focal com vários graus de proliferação celular, pequena necrose focal, exsudação e capilar. Trombose intravascular, hialinose glomerular, alterações capilares em duas vias, etc., muitas vezes acompanhadas por vários graus de crescente, glomérulos agudos podem ter formação de cicatriz segmentar focal Endurecimento, casos mais graves de lesões tubulares e intersticiais renais, edema de células epiteliais tubulares, vacuolização, necrose, atrofia, infiltração intersticial de células inflamatórias ou fibrose (Figura 1).
Zollinger resumiu 349 casos de alterações patológicas da nefrite por púrpura alérgica e os dividiu em 4 tipos:
(1) nefrite proliferativa focal, 49%.
(2) lesões leves ou tipo de nefrite proliferativa mesangial, 37%.
(3) tipo nefrite em crescente, 5%.
(4) Tipo de nefrite capilar mesangial, 1%.
De acordo com as lesões de hiperplasia mesangial leve a diferentes graus de formação crescente, de acordo com os padrões da Sociedade Internacional de Nefrologia Infantil (ISKDC), combinados com as características patológicas da nefrite púrpura alérgica chinesa, pode alterar a microscopia de luz da nefrite púrpura alérgica Dividido em 6 níveis,
Grau I: lesões menores.
Grau II: hiperplasia mesentérica focal ou difusa.
Grau III: hiperplasia mesangial focal ou difusa, <25% de formação crescente e / ou esclerose glomerular.
Grau IV: Igual a III, formação de crescentes e / ou esclerose glomerular, a razão é entre 25% e 50%.
Grau V: O mesmo que III, esclerose crescente e / ou glomerular, com uma proporção de 50% a 75%.
Grau VI: Igual a III, esclerose crescente e / ou glomerular> 75% ou nefrite proliferativa de membrana.
2. Imunofluorescência
Imunofluorescência é principalmente deposição de IgA, a taxa positiva é de 90% a 100%, principalmente distribuída na área mesangial, também na parede dos vasos sanguíneos, alguns podem ser acompanhadas por IgG, IgM, C3, properdina e fibrina difusa granular ou Depósitos a granel, deposição de antigénio associado à fibrina na área crescente ou necrótica, com menos depósitos de C4 ou C1q (13/104, 12,5%), UAB, IGH, R-GH, patologia II, III A maioria dos graus, enquanto NS, HT, patologia do tipo RPGN é mais IV ~ VI grau, os três primeiros tipos de deposição clínica simples IgA, enquanto os últimos três clínicos IgA, IgG, IgM deposição simultânea, Muda focada laser A microscopia de varredura (CLSM) foi utilizada para observar os principais componentes de imunocomplexos como IgA e C3.A estrutura espacial da camada externa de IgA foi levemente danificada, enquanto o complexo imune foi exposto sem IgA.O dano renal foi pesado, sugerindo que os componentes do complemento estavam em contato direto. Receptores intersticiais celulares ou mesangiais causam ruptura celular e inflamação.A biópsia da pele revelou deposição de IgA na parede capilar, seja no local da erupção ou não-erupção cutânea.
3. microscopia eletrônica
Pode-se observar que as células mesangiais proliferam, a matriz aumenta, existem extensas áreas mesangiais e depósitos densos de elétrons irregulares sob células endoteliais.Componentes IgA na substância elétron-densa são confirmados por microscopia imunoeletrônica.De vez em quando, a densidade eletrônica é densa sob células epiteliais. Deposição com ruptura da membrana basal e infiltração de neutrófilos luminal.
Diagnóstico
Diagnóstico e diferenciação da nefrite por púrpura alérgica
A nefrite por púrpura alérgica deve ter as características de púrpura alérgica e nefrite, a fim de confirmar o diagnóstico, pois a doença apresenta comprometimento especial da pele, articulações, gastrointestinais e renais, tendo alterações patológicas proliferativas mesangiais baseadas principalmente na deposição de IgA. Não é difícil diagnosticar o diagnóstico. Cerca de 25% dos pacientes apresentam comprometimento renal moderado. Exame repetido de urina é necessário para detectar a principal base do envolvimento renal. Se necessário, o exame patológico do rim pode ajudar a confirmar o diagnóstico. O teste sérico para IgA e IgM é maioritariamente elevado. Normal, em muitos casos, a quantidade de crioglobulina no sangue aumenta.As alterações patológicas do rim nesta doença são semelhantes às da nefropatia por IgA, mas a necrose glomerular capilar eo grau de deposição de celulose são mais pesados, por isso deve ser distinguido.
Diagnóstico diferencial
Nefrite aguda
A doença é diferente da nefrite por púrpura em que o soro C3 está em grande parte diminuído, não há erupção cutânea, artrite e cólicas, biópsia de pele e biópsia renal podem ajudar a identificar.
2. nefrite lúpica
Erupção de nefrite lúpica tem eritema de borboleta característica ou eritema discóide, principalmente eritema congestivo, lúpus, além de articulações, erupções cutâneas, abdômen e rim desempenho, há muitos danos sistêmicos, incluindo fotoalérgica, úlcera oral, serosite, nervo Manifestações sistêmicas, exame do sistema sangüíneo anormal, exame imunológico mostraram C3 sérica diminuída, anticorpo anti-dsDNA positivo, anticorpo anti-Smith positivo, anticorpo anti-nuclear positivo, biópsia cutânea: lúpus positiva, biópsia renal: rim lúpico com alterações patológicas do tipo V, rim pequeno A parede capilar da bola foi trocada por "orelha de platina" e a imunofluorescência mostrou "cheio de brilho", IgG, IgM, IgA, C3 co-depositados, principalmente IgG, IgM.
3. Vasculite primária (micro poliarterite, granuloma de Wegener)
Além da erupção cutânea, danos nos rins, trato respiratório superior, desempenho pulmonar, biópsia de pele ou nódulo mostraram inchaço das células endoteliais da parede do vaso sanguíneo, hiperplasia, necrose média celular com infiltração de células inflamatórias, edema, às vezes acompanhado por um grande número de linfócitos , monócitos, células gigantes multinucleadas e infiltração de neutrófilos, até mesmo lesões granulomatosas, sem deposição de imunoglobulinas, imunofluorescência negativa, biópsia renal: necrose segmentar glomerular com infiltração de células inflamatórias periféricas e até mesmo granuloma Formação, pode estar associada com o corpo crescente, imunofluorescência mais negativa, às vezes manifestada como arteriite necrosante, autoanticorpos antígenos citoplasmáticos antileucócitos (ANCA) pode ser encontrada no sangue, micro-poliarterite é principalmente PANA perinuclear, O antígeno alvo é a mieloperoxidase (MPO), o granuloma de Wegener é principalmente o C-ANCA citoplasmático, e o antígeno alvo é a protease 3 (PR3).
Nefropatia 4.IgA (IgAN)
A nefropatia por IgA é causada principalmente por hematúria macroscópica repetitiva, com poucas erupções cutâneas, dor articular e manifestações abdominais, sendo a IgAN mais comum na idade adulta, o exame anatomopatológico é mais comum na deposição de IgA, IgG e IgM e a proporção de deposição de C4 / C1q na ativação clássica do complemento é significativamente aumentada. Nefrite por púrpura sexual é difícil de distinguir da nefropatia por IgA de acordo com alterações na patologia renal e imunopatologia.A maioria dos autores acredita que o processo clínico e patológico da nefrite renal púrpura alérgica é muito semelhante à nefropatia por IgA, por isso são consideradas duas doenças diferentes da mesma doença. Desempenho, nefropatia por IgA é principalmente afetada pelo envolvimento renal, nefrite púrpura alérgica, além de envolvimento renal e danos no sistema sistêmico, estudos genéticos adicionais descobriram que as duas doenças ocorreram na mesma família, fenótipo genético homozigoto C4 ineficaz (homozigoto Fenótipo nulo C4) aumentou em freqüência, todos os quais mostraram IgA imunorreguladoras anormalidades, tais como IgA e macromolecular (poli) IgA aumentaram, a proporção de plasmócitos IgA / células plasmáticas IgG no tecido linfóide amígdala aumentou em ambos os pacientes, alergias A nefrite por púrpura sexual é uma vasculite sistêmica, também uma nefropatia por IgA secundária, que é patologicamente associada à nefropatia por IgA com doença mesangial. Principalmente, com formação de crescentes e esclerose glomerular, especialmente em pacientes com nefropatia por IgA, episódios recorrentes de hematúria, independentemente de manifestações clínicas ou antecedentes genéticos, comparados com outros tipos clínicos de nefropatia por IgA e alergias Há muitas semelhanças na nefrite púrpura, mas embora haja muitas semelhanças entre a nefrite por púrpura alérgica e a nefropatia por IgA, ainda existem diferenças significativas entre os dois (Tabela 1).
5. Doença sanguínea causada por púrpura
Devido à contagem de plaquetas e à hemorragia da nefrite por púrpura alérgica, o tempo de coagulação é normal, pelo que pode ser distinguido da púrpura causada por doenças do sangue.
6. abdome agudo
Porque púrpura alérgica abdominal é propensa a nefrite, especialmente antes do aparecimento de púrpura, deve ser diferenciada de apendicite aguda, enterite hemorrágica, perfuração intestinal, pancreatite aguda ou pedras nos rins, se houver hemoptise, insuficiência renal e Goodpaschu Identificação da síndrome de Goodpasture.
