Disfunção do esfíncter de Audi
Introdução
Introdução à disfunção esfincteriana de Audi O esfíncter da disfunção dos ODs (SOD) é uma contração anormal da SO, uma obstrução benigna, sem cálculo, na qual o suco biliar ou pancreático é bloqueado pela junção pancreobilobiliar (isto é, SO). Conhecimento básico A proporção de doença: 0,004% - 0,005% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: icterícia, diarréia
Patógeno
Causas da função anormal do esfíncter na Audi
(1) Causas da doença
1. A incidência de SOD após colecistectomia é de 0,88%. Nos Estados Unidos, cerca de 700.000 pessoas são submetidas à colecistectomia a cada ano, entre elas, 6100 casos têm SOD, e há muitos casos de colecistectomia na China. Não menos, mas ainda não há estatísticas sistemáticas.
2. Secundário a outras doenças, como esclerose sistêmica, diabetes ou obstrução pseudo-intestinal crônica.
3. Causas não identificadas são desconhecidas.
4. Drogas que podem aumentar o tônus esfincteriano incluem agonistas colinérgicos, alfa-agonistas, agonistas H1 e opióides.
(dois) patogênese
A SOD inclui discinesia SO ou estenose SO, de modo que a discinesia é uma anormalidade do movimento primário de OE, que pode causar distrofia esfincteriana, mas a tensão mais comumente esfincteriana é muito alta, enquanto a estenose SO indica alterações na estrutura esfincteriana. Talvez devido ao processo inflamatório, e pode haver fibrose secundária, porque muitas vezes é difícil distinguir entre pacientes com discinesia SO e estenose SO, então o termo SOD é comumente usado para se referir a esses dois tipos de pacientes, para facilitar o tratamento da causa, mas também para decidir se SO manometria (SOM) é necessária.Os pacientes com suspeita de SOD são freqüentemente classificados de acordo com a história clínica, exames laboratoriais e resultados de CPRE usando o sistema de classificação clínica HODO-Geenen SOD.
Outros termos que descrevem a SOD na literatura médica, como estenose de mamilo, estenose ampular, discinesia biliar e síndrome pós-colecistectomia, são menos precisos e menos precisos que a SOD.
Os esfíncteres ao redor da ampola e a extremidade do ducto biliar são coletivamente referidos como SO e consistem em quatro partes: o esfíncter do colédoco, o esfíncter do ducto pancreático principal, a ampola do mamilo, o feixe muscular longitudinal no septo e a pressão SO. A área alta é de 4 a 10 mm de comprimento, tem como função regular a descarga do suco biliar e pancreático, evitar o refluxo do duodeno, manter o ambiente asséptico no ducto pancreático, e o SO variar a pressão básica e o movimento de contração de fase. Parece dominar, permitindo que o suco biliar e pancreático seja drenado para o duodeno para auxiliar a digestão, embora a contração da fase SO possa ajudar a regular o fluxo de suco biliar e pancreático, mas seu papel principal parece ser evitar que o conteúdo duodenal seja revertido para a pancreatobiliaria. Fluxo, SO é regulado por diferentes nervos e sinais do fluido corporal.A atividade da onda de contração da fase sistólica está intimamente relacionada com o complexo motor transitório duodenal (MMC ).É relatado que a função do esfíncter após o transplante hepático é protegido, por isso o trato biliar A inervação não parece ser importante para o SO, embora transmita parcialmente a energia não-adrenérgica do polipeptídeo intestinal vascular (VIP), os neurônios não colinérgicos e o óxido nítrico podem relaxar SO, mas a colecistocinina ( O papel da CCK e da secretina em causar relaxamento esfincteriano parece ser o mais importante.O papel da colecistectomia na alteração dessas vias neurais necessita de maior confirmação.Luman et al relataram que a colecistectomia inibe doses farmacológicas de CCK pelo menos a curto prazo. A inibição normal do SO, mas o mecanismo de ação permanece incerto.
Amostras de SO em cunha obtidas de SOD em pacientes com SOD mostraram evidência de inflamação, hipertrofia muscular, fibrose ou endometriose na região mamilar de aproximadamente 60% dos pacientes, sugerindo SO em 40% dos pacientes com histologia normal Distúrbios do movimento, ocasionalmente, citomegalovírus, Cryptosporidium (como pacientes com AIDS) ou a infecção do gênero A. elegans, também causam SOD.
Como a SOD causa dor? Em teoria, as anormalidades da SO podem causar pressão alta no pâncreas e no ducto biliar obstruindo a descarga da bile e do suco pancreático, isquemia devido à contração da expectoração, "alergias" nos mamilos, que podem causar dor Embora atualmente não haja evidências, esses mecanismos podem explicar a dor de forma independente ou em conjunto.
Prevenção
Prevenção de disfunção do esfíncter Audi
Para a prevenção de uma causa clara (como: após a colecistectomia, algumas drogas que podem aumentar o tônus esfincteriano).
Complicação
Disfunção esfincteriana de Audi Complicações icterícia diarréia
Episódios gerais de dor não são acompanhados por icterícia, calafrios ou febre, mesmo se a icterícia for principalmente coloração amarela esclera leve, icterícia pode resolver completamente após 1 a 2 dias de alívio da dor, mesmo se houver febre, a maioria não ultrapassa 38 ° C, seguida por náuseas vômitos, arrotos e diarréia.
Sintoma
Sintomas de disfunção do esfíncter de Audi sintomas comuns náusea ternura abdominal calafrios febre dor persistente
A dor abdominal é o sintoma mais comum.A dor abdominal é geralmente localizada na parte superior do abdômen ou abdome superior direito.Ela pode ser grave e dura de 30 minutos a várias horas.Alguns pacientes têm agravamento paroxístico persistente, que pode ser irradiado para as costas ou ombros com náuseas. vômitos, alimentos ou anestésicos podem agravar a dor.A dor abdominal pode começar vários anos após a colecistectomia devido a discinesia ou cálculos da vesícula biliar.A natureza da dor abdominal é semelhante à dor que causa a doença primária de colecistectomia.O paciente pode ainda ter Colecistectomia não pode aliviar a dor persistente, icterícia, febre ou calafrios são raros, o critério diagnóstico de Roma IISOD é dor severa no abdômen superior paroxístico e no abdome superior direito, com as seguintes manifestações: sintomas com duração de 30min ou mais Há um intervalo indolor, há um ou mais sintomas semelhantes nos últimos 12 meses, dor abdominal é persistente e muitas vezes afeta atividades diárias ou precisa consultar um médico, não há evidências de anormalidades estruturais para explicar estes sintomas, físico O exame caracteriza-se pela ausência de achados anormais, sendo os sinais mais comuns a dor abdominal leve, inespecífica, a úlcera péptica ou a síndrome do intestino irritável. Tratamento medicamentoso experimental não pode aliviar a dor abdominal de SOD.No caso de dor abdominal típica, a anormalidade do exame laboratorial não exceda 50% do paciente, incluindo a elevação da função hepática a curto prazo.Depois da avaliação inicial, o paciente geralmente está de acordo com Hogan-Geenen SOD. Os sistemas de classificação são classificados, e os pacientes com SOD podem apresentar dor abdominal pancreática típica [radial para o abdome superior e / ou dor abdominal superior esquerda] e pancreatite recorrente.
Examinar
Exame da função anormal do esfíncter na Audi
Alguns pacientes apresentam bilirrubina sérica recorrente ou persistente, ácido biliar, ALP, aminotransferase e elevação da amilase, especialmente comuns na FA, e as enzimas biliares geralmente aumentam com o início da dor abdominal, com A dor abdominal aliviou e voltou ao normal.
1. Teste de excitação da Morfina-Newsin (teste de Nardi)
A morfina tem o efeito de causar contração de SO Após injeção subcutânea de 10 mg de morfina, injeção subcutânea de neostigmina 1 mg como estimulante da secreção colinérgica, o teste de excitação morfina-neosmida é amplamente utilizado, o método tradicional de diagnosticar SOD, se Dor abdominal típica ocorreu em pacientes com AST, ALT, AKP, amilase ou lipase aumentada mais de 4 vezes, positiva para o teste.Este teste prevê a especificidade da SOD, tem baixa sensibilidade e tem um efeito preditivo muito bom após a incisão esfincteriana. Correlação pobre, então o aplicativo é limitado e substituído por testes mais sensíveis.
2. Exame ultrassonográfico do ducto biliar extra-hepático e do diâmetro do ducto pancreático principal após a estimulação da secreção
Após a refeição rica em gordura ou aplicação de CCK, contração da vesícula biliar, excreção de hepatócitos bile aumenta, e SO relaxa, causando bile para entrar no duodeno.Do mesmo modo, após refeição rica em gordura ou aplicação de secretina, estimular a secreção pancreática, relaxamento SO Se a função SO estiver anormal e causar obstrução, o ducto biliar comum ou o ducto pancreático principal pode ser dilatado sob a pressão do fluido de secreção.O exame ultrassonográfico pode ser usado para monitorar o esfíncter e terminar a obstrução do ducto biliar e pancreático causada por outras causas (cálculo, tumor, estenose etc.). Pode também causar dilatação do ducto biliar comum ou do ducto pancreático principal, exceto para a necessidade de se observar exacerbação da dor abdominal, até o momento as pesquisas nessa área são limitadas e comparados com os efeitos da incisão SOM ou esfincteriana. Apenas mostrou uma ligeira correlação, por causa do gás intestinal, a ultrassonografia percutânea convencional, não pode ver o ducto pancreático, embora a ultrassonografia endoscópica possa ver a superioridade do pâncreas, mas Catalano et al relataram no diagnóstico de SOD, A sensibilidade da ultrassonografia endoscópica após a estimulação com secretina foi de apenas 57%.
3. Cintilografia hepatobiliar quantitativa (HBS)
Um exame cintilográfico do fígado e da vesícula biliar estima que a secreção de bile, doença esfincteriana, tumores ou cálculos (e doença parenquimatosa do fígado) causam bloqueio da saída de bile, causando descarga anormal de radionuclídeos e critérios claros para definir resultados positivos (ou seja, anormais) permanecem controversos. No entanto, o mais utilizado é o tempo de chegada do duodeno maior que 20 minutos e o tempo entre o hilar e o duodeno é maior que 10 minutos O defeito da maioria dos estudos é a falta de correlação com os resultados da OMS ou incisão esfincteriana. Um estudo indicou claramente que a cintilografia hepatobiliar estava significativamente associada à pressão de SO, e, em resumo, pacientes com dilatação do ducto biliar e obstrução aparente podem ter resultados cintilantes positivos Esber et al descobriram que pacientes com cintilografia hepatobiliar não foram severamente obstruídos mesmo após desafio com CCK. (Hogan-Geenen classificações II e III), scintillation scans são geralmente normais.
Recentemente, houve relatos de desafio com morfina na cintilografia hepatobiliar, sendo que 43 pacientes com diagnóstico clínico tipo II e III apresentaram cintilografia hepatobiliar com e sem morfina e, posteriormente, a medida da pressão do fluido biliar. Pacientes com SOM normal e anormal, porém, após desafio com morfina, o tempo máximo de atividade e a porcentagem de excreção aos 45 min e 60 min foram significativamente diferentes, usando uma excreção de 15% de excreção aos 60 min, e uma cintilografia hepatobiliar por amplificação do desafio da morfina A sensibilidade e especificidade da pressão de base SO elevada foram de 83% e 81%, respectivamente.
A falta de dados mais positivos agora leva à conclusão de que os métodos não invasivos de SOD têm sensibilidade e especificidade relativamente baixas ou pouco claras e, portanto, não são recomendados para uso clínico a menos que um método de teste positivo seja usado (por exemplo Pressão) não é bem sucedida ou não pode ser verificada.
Devido ao risco associado, a CPRE invasiva e a manometria devem ser usadas apenas para sintomas clínicos.Em geral, se for encontrada disfunção esfincteriana, ela não é recomendada para pacientes com SOD, a menos que o tratamento se destine a ser afirmativa (incisão esfincteriana). Avaliação invasiva.
Colangiografia
A colangiografia é importante para cálculos, tumores ou outras doenças obstrutivas das vias biliares que apresentam os mesmos sintomas que a SOD, uma vez que a colangiografia de alta qualidade é excluída, expansão e / ou ductos biliares lentos geralmente indicam obstrução. Nível de esfíncter, colangiografia pode ser obtida por uma variedade de métodos, a venografia foi substituída por métodos mais precisos, colangiografia por TC espiral ou colangiografia por ressonância magnética parece promissora, pode ser usado método percutâneo O método chinês ou a CPRE mais tradicional obteve colangiografia direta, embora haja alguma controvérsia, se o diâmetro do ducto biliar extra-hepático exceder 12 mm (após a colecistectomia) após a correção e amplificação, deve ser considerado como dilatação, afetando a descarga biliar e o relaxamento esfincteriano. O fármaco contraído pode afetar a liberação do agente de contraste.Para obter tempo de descarga preciso, é necessário evitar a aplicação de tais drogas.Como o ducto biliar comum tem um ângulo da frente para trás, a fim de excluir a gravidade do fluido de drenagem através do esfíncter, o paciente deve estar em supino. Posição, embora não haja boa definição do tempo de descarga normal do meio de contraste na posição supina, mas após a colecistectomia Em 45 minutos, o trato biliar não pode esvaziar todos os agentes de contraste, e geralmente é anormal.
A endoscopia em torno do mamilo e do mamilo pode fornecer informações importantes para o diagnóstico e tratamento de pacientes com SOD Ocasionalmente, o câncer papilar também pode ser diagnosticado erroneamente como SOD.Para indivíduos suspeitos, a biópsia do mamilo deve ser realizada.
As características radiográficas do ducto pancreático também são importantes na avaliação de pacientes com suspeita de SOD.A dilatação do ducto pancreático (> 6 mm na cabeça do pâncreas e> 5 mm no corpo pancreático) e a liberação prolongada do contraste (posição prona ≥ 9 min) fornecem a presença de SOD. Evidência indireta.
Medição de pressão 5.SO
O SOM é o único método que pode medir diretamente a atividade motora do SO Embora o SOM possa ser realizado no intraoperatório e percutâneo, ele é mais frequentemente medido na CPRE.A maioria das autoridades acredita que o SOM é o padrão ouro para avaliar a SOD e detectar o movimento esfincteriano de Oddi. A medição desordenada da pressão do fluido é semelhante à sua aplicação em outras partes do trato gastrointestinal.Ao contrário de outras áreas do intestino, a SOM é tecnicamente mais exigente e mais perigosa.A questão permanece se tais observações de curto prazo (2 a 10 min) Cada puxada pode refletir a "fisiopatologia do esfíncter" por 24 horas. Apesar disso ou de alguns problemas, a SOM ainda está sendo amplamente usada em aplicações clínicas.
A SOM geralmente é realizada na CPRE: todo relaxamento (anticolinérgico, nitrato, bloqueador de canais de cálcio e glucagon) ou irritação (anestésico) deve ser evitado durante 8 a 12 horas antes da medição da pressão e durante toda a manometria. Ou drogas colinérgicas) drogas esfíncter, os dados atuais sugerem que os benzodiazepínicos não afetam a pressão do esfíncter, por isso SOM pode ser usado para sedação, os dados recentes sugerem que a dose de piperidina é inferior a 1m / kg, não afeta a base do esfíncter Estresse (embora afete as características da onda de fase), porque a pressão basal do esfíncter geralmente é o único padrão de estresse usado para diagnosticar SOD e determinar o tratamento, geralmente é recomendado que a petrolidina possa ser usada para auxiliar na analgesia ao medir a pressão. Se o glucagon deve ser aplicado para completar a intubação, são necessários pelo menos 8-10 minutos para restaurar o esfíncter ao seu estado basal.
Vários tipos de cateteres de três lúmenes podem ser usados para medição de pressão.Os tubos com cabeças de tubo longas ajudam o cateter a ser fixado no ducto biliar, mas frequentemente impedem a medição da pressão do ducto pancreático.SOM requer a passagem de canais biliares seletivos e / ou tubos de cânulas. Suavemente aspirar para identificar o cateter inserido, ver o líquido amarelo no campo de visão endoscópica para entrar no ducto biliar, extrair o líquido claro solicita entrar no ducto pancreático, preferencialmente antes do ducto biliar SOM e ductiografia do ducto pancreático, por causa de resultados positivos (por exemplo, pedras do ducto biliar comum) podem evitar a OMS, e Blaut e colaboradores demonstraram recentemente que injetar contraste no trato biliar antes da OMS não altera significativamente a pressão do esfíncter.
Para garantir a correta medição da pressão, deve ser confirmado que o cateter de medição de pressão não é bloqueado pela parede do tubo.Uma vez que o cateter é inserido no lúmen, ele é removido por um método de ponto fixo, cada vez 1-2 mm, e cada ponto é pressionado por 30-60 s até que o cateter é completamente retirado. Então, idealmente, o ducto pancreático e a pressão do ducto biliar são medidos, porque um esfíncter (como o esfíncter pancreático) pode ser anormal e o outro esfincter é normal.Raddawi et al relataram que a pressão basal anormal do paciente com pancreatite é mais provável de ser confinada ao ducto pancreático do paciente. Esfíncter; em pacientes com dor biliar, limitados ao esfíncter biliar e testes de função hepática anormais, geralmente pressão SO básica ≤ 35mmHg, amplitude de contração ≤ 220mmHg, intervalo de contração ≤ 8s, frequência de contração ≤ 10 vezes / min, contração retrógrada ≤50%, a medida anormal da pressão da SOD manifesta-se como aumento da pressão de base, amplitude de contração ou frequência de contração acima do normal e contração retrógrada superior a 50%, sendo o aumento da pressão básica o mais constante e confiável, frequentemente utilizado em programas de tratamento. A determinação também é um bom indicador para avaliar o prognóstico do corte de SO.
A principal complicação após a OMS é a pancreatite, especialmente em pacientes com pancreatite crônica, Rolny e cols. Relataram que a incidência de pancreatite após manometria do ducto pancreático é de 11%, após a OMS em pacientes com pancreatite crônica, 26% apresentam pancreatite. Os seguintes métodos podem reduzir a incidência de pancreatite após a medição da pressão:
(1) O uso de um cateter de sucção pode drenar continuamente o líquido que é derramado no lúmen.
(2) Drene o ducto pancreático após a medição da pressão.
(3) Reduza a taxa de perfusão do lúmen para 0,05 ~ 0,1 ml / min.
(4) Limite o tempo de medição da pressão do ducto pancreático a menos de 2 min (ou evite a medição da pressão do ducto pancreático).
(5) Usando um sistema de microtransdutores, em um estudo prospectivo e randomizado, Sherman e colaboradores descobriram que a frequência de cateteres de aspiração para reduzir a pancreatite induzida pela pancreatite diminuiu de 31% para 4%.
A DMOS é recomendada em pacientes com pancreatite idiopática ou dor pancreática biliar grave inexplicável.De acordo com o sistema de classificação SOD de Hogan-Geenen, as indicações da OMS também estão evoluindo.
6. Como um teste de stent para testes diagnósticos
Embora o objetivo do teste de stent pancreático ou biliar seja reduzir a dor e prever se um tratamento mais positivo (ou seja, incisão esfincteriana) é eficaz, isso tem aplicação limitada, especialmente em pacientes com ductos pancreáticos normais, se o stent ductal pancreático Sendo retido por mais de alguns dias, pode ocorrer lesão grave do parênquima e do ducto pancreático.Goff relatou 21 pacientes com SOD normal do trato biliar tipo II e III que foram submetidos a implante de stent biliar e, se os sintomas fossem aliviados, o stent 7F era retido por pelo menos 2 meses; Se for considerado ineficaz, o stent é removido imediatamente, e o alívio da dor após a colocação do stent prevê que a dor pode ser aliviada por muito tempo após a incisão do esfíncter biliar.Infelizmente, 38% dos pacientes têm pancreatite após colocação do stent (14% é grave) As altas taxas de complicações, o implante de stents biliares foram fortemente prevenidos, e Rolny et al também relataram a colocação de stents biliares em 23 pacientes após colecistectomia (7 pacientes com tipo II e 16 pacientes com tipo III) como esfincterotomia endoscópica preditiva O efeito, semelhante ao estudo de Goff, independentemente da pressão do SO, durante pelo menos 12 semanas de colocação do stent, a dor desapareceu preditivo de incisão esfincteriana, mas não ocorreu com o stent Coloque as complicações relevantes.
Diagnóstico
Diagnóstico diagnóstico de disfunção esfincteriana na Audi
Critérios diagnósticos
Pacientes com história de cirurgia biliar e biliar também podem desenvolver SOD porque os sintomas da SOD ou função anormal da vesícula biliar não são facilmente distinguíveis, então o diagnóstico da SOD geralmente é feito após colecistectomia, ou a SOD é ocasionalmente diagnosticada após exame apropriado excluiu anormalidades da vesícula biliar.
Avaliação clínica
A presença de características clínicas importantes pode influenciar o diagnóstico de suspeita de SOD, no entanto, as manifestações clínicas da função anormal do SO nem sempre são fáceis com doenças orgânicas (como cálculos biliares comuns) ou outras doenças funcionais não-biliares ou pancreáticas. (como a síndrome do intestino irritável) é distinto.
2. Inspeção inicial geral
A avaliação de pacientes com suspeita de SOD (isto é, pacientes com dor abdominal superior indicativa de características da doença pancreática ou biliar) deve primeiro ser examinada a partir da função hepática, amilase e / ou lipase, ultrassonografia abdominal e / ou TC, Se o teste de enzima sérica deve ser realizado durante o início da dor abdominal, a SOD é levemente elevada (menos de 2 vezes o limite superior do normal) e significativamente elevada indica cálculos, tumores e doenças parenquimatosas do fígado, embora testes de função hepática sejam anormais. Sensibilidade e especificidade são bastante baixas, mas evidências recentes sugerem que em pacientes com SOD biliar tipo II, achados anormais da função hepática predizem o efeito da esfincterotomia endoscópica, tomografia computadorizada e ultrassonografia abdominal são freqüentemente normais, mas algumas vezes encontrados Dilatação do duto biliar ou ducto pancreático (especialmente pacientes com SOD tipo I), exame de rotina e tratamento de outras doenças gastrintestinais altas comuns (como úlcera péptica e refluxo gastroesofágico) devem ser realizados simultaneamente, na ausência de lesões de massa, pedras A doença esfincteriana deve ser altamente suspeita quando não há resposta ao teste de supressão ácida.
Como o SOM (o padrão ouro para o diagnóstico de SOD) é difícil e invasivo, não é amplamente utilizado e a SOM tem uma incidência relativamente alta de complicações.Para diagnosticar pacientes com SOD, alguns testes não invasivos e estimulantes foram planejados. .
Diagnóstico diferencial
1. A parte inferior do ducto biliar comum deve ser diferenciada do esfíncter papilar e da lesão orgânica envolvendo o ducto biliar comum, podendo ser realizada por colangiopancreatografia retrógrada (CPRE) e colangiografia trans-hepática percutânea (CPT). Identificação.
2. As pedras da vesícula biliar podem levar à dilatação da vesícula biliar, precisam ser diferenciadas da vesícula biliar hipertônica e da vesícula biliar hipocinética; o diagnóstico por imagem (ultrassonografia B, TC e ressonância magnética) pode ser encontrado em cálculos renais para confirmar o diagnóstico.
3. A inflamação e a infecção ao redor da ampola da ampola podem ser semelhantes ao aumento da tensão esfincteriana de Oddi, mas podem ser confirmadas por endoscopia.
4. Tumores da cabeça peri-ampulares e pancreáticos podem ser distinguidos por exame de imagem, endoscopia, PTC e exploração cirúrgica e tensão do esfíncter de Oddi.
