Nefropatia por toxicidade de metais pesados
Introdução
Introdução à nefropatia tóxica por metais pesados A nefropatia por metais pesados (nefropatia por metal pesado) é uma lesão renal crônica aguda causada por exposição prolongada a metais. A doença renal tóxica por metais pesados está intimamente relacionada à exposição ocupacional e à exposição ambiental a metais pesados. Porque a maioria dos metais pesados tem nefrotoxicidade. Os danos nos rins causados por metais pesados estão relacionados à qualidade individual, à concentração de metais pesados e ao comprimento do contato.O dano renal pode ser agudo ou crônico, e os glomérulos e os túbulos renais podem estar envolvidos. Conhecimento básico A proporção de doença: a taxa de incidência é de cerca de 0,005% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: anemia, icterícia, gota
Patógeno
Causas de nefropatia tóxica por metais pesados
Devido à exposição ocupacional a longo prazo, poluição ambiental, mau uso e aplicação de metais pesados, metais pesados são absorvidos pelo corpo através do trato digestivo, do trato respiratório ou da pele, causando danos aos rins e conjugados de proteínas de metais pesados são reabsorvidos pelos túbulos proximais após a filtração glomerular. Proteína é decomposta aqui, metais pesados são liberados e efeitos tóxicos ocorrem.Entre outros fatores relacionados a pequenos danos de metais pesados de tubo, o mais importante pode ser a afinidade de metais pesados com o rim, a meia-vida ea toxicidade dos próprios metais pesados.
Toxicidade de metais pesados (25%):
A maioria dos metais pesados tem efeitos tóxicos diretos e está intimamente relacionada à dose.Quando a urina contendo metais pesados flui através dos túbulos contorcidos proximais, as células túbulos contorcidas proximais se tornam o órgão alvo principal para a toxicidade de metais pesados e os túbulos contorcidos proximais reabsorvem e excretam, tornando os túbulos As células epiteliais sofrem vacúolos e degeneração e necrose.
Disfunção tubular renal (15%):
Os efeitos tóxicos diretos de metais pesados causam disfunção tubular renal ou necrose tubular aguda, ou síndrome urêmica hemolítica causada por hemólise, retardando o fluxo de urina através de placas densas, aumentando o sódio urinário, ativando renina, angiotensina Sistema, levando a vasoespasmo renal, isquemia renal e danos nos rins através do acúmulo de íons cálcio intracelular, ativação da fosfatase, produção de produtos de ácido araquidônico, produção de radicais livres de oxigênio, etc, tais como nefropatia tóxica por chumbo heavy metal, chumbo Após absorção pelo corpo humano, a concentração de rim e osso é a mais alta ea alta concentração de chumbo no sangue é consistente com a exposição recente ao chumbo, enquanto a concentração normal de chumbo no sangue não exclui a exposição ao chumbo no passado, nem exclui o aumento da carga de chumbo no corpo. Depois que o chumbo ligado ao ligante plasmático filtrado é filtrado através do glomérulo, é principalmente reabsorvido no túbulo proximal, e a excreção de chumbo no rim também é transportada através do túbulo renal.O chumbo pode passar livremente através da superfície luminal e do plano basal da membrana celular tubular. No citoplasma, o chumbo e uma proteína se combinam para formar um complexo metaloproteico insolúvel, que se precipita no núcleo para formar um corpo de inclusão eosinofílico característico visível à microscopia óptica. Algumas características da proteína tem sido reconhecido, esta proteína é rica em ácido glutâmico, ácido aspártico, glicina, efeitos tóxicos do chumbo são principalmente inibe a fosforilação oxidativa mitocondrial.
Dano imune (20%):
Certos metais pesados, como mercúrio, ouro, etc., podem danificar o tecido renal, alterando sua antigenicidade, produzindo autoanticorpos e causando dano imunológico glomerular.
O consumo de álcool pode aumentar a nefrotoxicidade do chumbo, a nefrotoxicidade dos dois pode ter efeitos sinérgicos, e o nível de chumbo no sangue e a função tubular podem ser observados em pacientes com alcoolismo crônico.
Acredita-se atualmente que o envenenamento potencial ou clinicamente significativo de chumbo pode evoluir para insuficiência renal crônica, e as evidências epidemiológicas que sustentam esse entendimento são:
(1) A insuficiência renal crônica é alta na razão de composição de morte na população exposta ao chumbo.
(2) Os resultados de acompanhamento de crianças com intoxicação aguda por chumbo em Queensland, na Austrália, morreram principalmente de insuficiência renal crônica.
(3) A incidência de insuficiência renal crônica é alta em pessoas que bebem uísque de fabricação ilegal (como o uso de um refrigerador contendo uma grande quantidade de chumbo) no sul dos Estados Unidos, mas os resultados de vários anos de monitoramento biológico de contatos ocupacionais de chumbo falharam em verificar o acima. Evidências, a interpretação dos achados contraditórios mencionados, sugerem que a toxicidade do chumbo pode ser aumentada por outros fatores de risco, como outros metais, drogas, álcool e qualidade individual.
Estudos fisiopatológicos sugerem que o chumbo também tem efeito hipertensivo, que o chumbo pode reduzir a perfusão renal, enquanto a resistência periférica aumenta, a estimulação aguda da quantidade de células no justa-glomerular pode ser aumentada pelo chumbo e pode causar aumento da atividade alfa-adrenérgica A relação entre o chumbo e a hipertensão arterial é complexa e acredita-se que a hipertensão induzida pelo chumbo possa ser por um mecanismo cálcio-dependente, pois o cálcio e o fósforo da dieta estão associados à reabsorção de chumbo.
Prevenção
Prevenção de doença renal tóxica por metais pesados
A chave para o envenenamento por metais pesados é a prevenção, evitando exposição a vários metais pesados que são fáceis de causar disfunções tóxicas hepáticas e renais, e pode prevenir a ocorrência desta doença. E o tratamento de diálise de emergência, os esforços para prevenir danos sistêmicos e renais aumentaram e levam à morte aguda.
Complicação
Complicações de doença renal tóxica por metais pesados Complicações anemia icterícia gota
As manifestações clínicas da nefropatia tóxica causada por metais pesados são complicadas.Além das manifestações típicas de dano renal, principalmente complicadas com doenças sistêmicas como encefalopatia tóxica, anemia, icterícia, dano hepático, etc., levam à doença renal frequentemente acompanhada de gota, responsável por cerca de 50% da incidência.
Sintoma
Sintomas de nefropatia tóxica por metais pesados Sintomas comuns Poliúria dor abdominal Dano renal Hipertensão urinária isotônica
As manifestações clínicas da nefropatia tóxica causada por metais pesados são complexas, tanto sistêmicas quanto típicas de dano renal, as quais são descritas a seguir:
1. desempenho renal
(1) Insuficiência renal pré-renal: freqüentemente ocorre antes da necrose tubular renal, devido a efeitos diretos ou indiretos de metais pesados, causando insuficiência circulatória periférica, vasoespasmo renal levando à insuficiência renal, manifestações clínicas da taxa de filtração glomerular diminuída, A creatinina sérica e o nitrogênio ureico estão elevados, mas a função tubular renal é geralmente normal.
(2) necrose tubular aguda (ATN): devido à toxicidade direta de metais pesados, tipo de tubo de hemoglobina bloqueava o lúmen pequeno, isquemia renal e outros fatores podem causar necrose tubular aguda (NTA), manifestações clínicas de insuficiência renal aguda e óbvios túbulos renais Disfunção, como diminuição da osmolalidade, aumento do sódio urinário e diminuição da gravidade específica da urina.
(3) Insuficiência tubular renal crônica: é uma manifestação comum de nefrotoxicidade crônica causada por metais pesados em baixas doses, principalmente devido à disfunção dos túbulos contorcidos proximais, aparência clínica de proteinúria de baixa molécula, glicosúria renal, amino acidúria, urina fosfatada, etc. O desempenho da síndrome de Fanconi.
(4) nefrite intersticial crônica: principalmente visto nas sequelas agudas de lesão tóxica aguda ou estágio tardio de lesão tubular crônica, as manifestações clínicas são mais insidiosas, poliúria clínica, noctúria, polidipsia e outros sintomas, muitas vezes na presença de insuficiência renal crônica Apenas descoberto.
(5) Síndrome nefrótica: causada por dano imunológico causado por metais pesados nos glomérulos, causado por mercúrio, cádmio, ouro, etc., clinicamente caracterizado principalmente por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, com ou sem Com edema e hiperlipidemia, a função renal é mais normal.
2. Desempenho extra-renal
As manifestações extrarrenais variam com o tipo de metais pesados: dores de cabeça comuns, febre, estomatite, gastroenterite, dor abdominal, pneumonia, edema pulmonar, erupção cutânea, paralisia muscular, encefalopatia tóxica, anemia, icterícia, danos ao fígado, etc.
Tal como envenenamento por chumbo crônica, suas principais características clínicas é uma doença potencial, progressiva, difícil de encontrar através dos indicadores gerais de função renal, doença renal, diminuição do fluxo sanguíneo renal, diminuição da taxa de filtração glomerular, há diferentes graus Hipertensão e hiperuricemia, 50% dos casos têm ataques de gota, alguns casos apresentam microalbuminúria, hipercalemia e acidose tubular renal, sedimento urinário normal, com degeneração tubular, fibrose intersticial e calcificação, lentidão O desenvolvimento de insuficiência renal crônica, acredita-se atualmente que os sintomas potenciais ou clínicos de intoxicação por chumbo podem evoluir para insuficiência renal crônica.
Em crianças com intoxicação aguda por chumbo e animais experimentais, a disfunção do túbulo proximal é caracterizada pela síndrome de Fanconi clássica.Na nefropatia crônica por chumbo em adultos, a biópsia renal pode mostrar lesões tubulointersticiais inespecíficas, esclerose intersticial visível, linfática Infiltração celular, atrofia e dilatação tubular, doença vascular e até mesmo arteriosclerose severa, lesão vascular inespecífica estão associadas ao desenvolvimento de hipertensão e nos primeiros anos de envenenamento por chumbo, apenas alguns casos apresentaram deposição eosinofílica no túbulo proximal.
Insuficiência renal crônica ocorre após longo período de exposição ao chumbo, e não há história de episódios agudos de intoxicação por chumbo, dieta, estresse e outros fatores podem causar liberação lenta da deposição de chumbo ósseo e promover a progressão do dano renal. Prever e julgar que a nefropatia por chumbo entrou em um estágio irreversível, a excreção urinária de acetilglucosaminidase (NAG) e lisozima (LYS) aumentada, e ainda maior do que o normal ou apenas levemente reduzida após a exposição ao chumbo A duração da exposição ao chumbo foi positivamente correlacionada com o nível de excreção urinária de NAG, indicando que a exposição ocupacional ao chumbo a longo prazo leva a um aumento na excreção urinária de enzimas, enquanto o trato urinário lisossomal persistente sugere lesão tubulointersticial crônica.
Em pacientes com intoxicação crônica por chumbo, a hipertensão arterial é comum, trabalhadores expostos a chumbo por um longo tempo, insuficiência renal crônica e outras doenças associadas à hipertensão arterial (insuficiência cardíaca, acidentes vasculares cerebrais, etc.) estão significativamente aumentados. Alta dose de exposição à hipertensão induzida por chumbo, como pacientes com insuficiência renal crônica, aumento da exposição ao chumbo durante o teste de movimento com EDTA e hipertensão de chumbo em pacientes com hipertensão essencial sem insuficiência renal crônica submetidos a teste de movimento com EDTA Não mais do que 3,14 μmol / 24h, os estudos acima sugerem que o chumbo desempenha um papel na patogênese de alguma hipertensão essencial.
Examinar
Exame de doença renal tóxica por metais pesados
Verificação de urina
Proteinúria, proteinúria de baixa molecular, pode ter hematúria, hemoglobinúria e urina tubular, enzimas urinárias elevadas, tais como NAG, microproteínas urinárias, tais como RBP, α1-MG, β2-MG, cálcio urinário, urina O fósforo sobe, o açúcar na urina é positivo, a urina de aminoácidos, a urina é alcalina.
2. teste de função renal
A taxa de depuração da creatinina endógena é reduzida, o nitrogênio ureico no sangue, a creatinina e o ácido úrico estão elevados.O cromatograma nuclear é frequentemente um mapa de rim parabólico com uma diminuição da TFG.
3. exame bioquímico
Pode ter hipocalemia, acidose, cálcio urinário alto, alto fósforo na urina, sangue elevado SGPT, aumento do índice de icterícia.
4. Determinação de vários teores de metais pesados
Aqueles que têm as condições de urina de alumínio, cádmio urinário, ouro na urina, etc, para determinar o tipo e conteúdo de envenenamento por metais pesados.
5. Inspeção de imagem
A radiografia ou a ultrassonografia B podem ser encontradas na calcificação renal e cálculos renais.
6. biópsia renal
(1) Quando a necrose tubular aguda é causada por efeitos tóxicos diretos e dano tubular isquêmico renal, a microscopia de luz mostra degeneração das células epiteliais do túbulo proximal, necrose, dilatação da luz, congestão intersticial ao redor dos túbulos, edema, infiltração de células inflamatórias .
(2) nefrite intersticial crônica, um grande número de linfócitos e plasmócitos infiltrados na fibrose intersticial intersticial renal, dilatação ou atrofia tubular, casos graves de fibrose difusa em todo o rim, vasos sangüíneos renais e glomérulos estão envolvidos.
(3) Na presença de síndrome nefrótica, alterações glomerulares membranosas ou proliferativas podem ser vistas por microscopia de luz, espessamento da membrana basal sob microscópio eletrônico ou deposição de depósitos eletrodensos na superfície do mesentério.Imunofluorescência indica IgG, IgM, sistema granular C3 Membrana ou deposição de parede capilar.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de nefropatia por intoxicação por metais pesados
Critérios diagnósticos
Para a história de exposição a certos metais pesados, existem testes de urina clinicamente anormais, alterações na função renal, glicose positiva na urina, amino acidúria, cálcio na urina, fósforo urinário elevado e manifestações extra-renais de envenenamento por metais pesados e determinação de certos metais pesados na urina. Pacientes com um conteúdo acima do valor normal podem ser diagnosticados.
Por exemplo, o diagnóstico de nefropatia por chumbo, devido à não especificidade e diversidade de sintomas de nefropatia por chumbo, diagnóstico clínico difícil, para pacientes com insuficiência renal crônica com histórico de exposição ocupacional ao chumbo, o diagnóstico de nefropatia por chumbo deve ser considerado, pois a exposição ao chumbo pode ser não profissional O diagnóstico de doença renal por chumbo também deve ser considerado se as seguintes manifestações forem observadas: 1 Gota ocorre após insuficiência renal. 2 A gota ocorre após a hipertensão e a insuficiência renal crônica ocorre de forma relativamente rápida.
O aumento da descarga de chumbo no teste móvel EDTA pode confirmar o diagnóstico de nefropatia por chumbo.O método de teste é dar 1-2 EDTA ao sujeito, adicionar 5% de solução de glicose 250-500ml por 4h e medir a excreção urinária de chumbo dentro de 24h. Para pessoas sem contato, sem armazenamento de chumbo, a emissão de urina geralmente não é superior a 3,14 μmol / 24h. Em indivíduos com insuficiência renal crônica, a urina pode ser coletada por 3 a 4 dias. Se o indivíduo não tem exposição ao chumbo, a emissão de chumbo também é Não deve ser superior a 3,14 μmol.Uma análise de fluorescência de raios X tem sido usada recentemente para determinar a carga de chumbo dos indivíduos.Este método pode ser usado para determinar o teor de chumbo ósseo.A biópsia renal ou exame de sedimento urinário também pode encontrar corpos de inclusão eosinofílica no núcleo do túbulo proximal para ajudar a estabelecer o diagnóstico. .
Diagnóstico diferencial
1. Síndrome de Fanconi idiopática: sem história de exposição a metais pesados, principalmente devido a defeitos em múltiplas funções de reabsorção de túbulos convolutos proximais renais congênitos, causando glicose, aminoácidos no filtrado glomerular Existe um obstáculo à absorção de cálcio, fósforo e bicarbonato de sódio.
2. Hiperplasia idiopática do cálcio urinário: reabsorção tubular renal da capacidade de cálcio, resultando em aumento da excreção urinária de cálcio, fácil de causar cálculos urinários e osteoporose, defeitos tubulares primários, devido à absorção intestinal de cálcio, rim O pequeno tubo reabsorve devido à carga excessiva.
3. Nefrite intersticial induzida por drogas: história de abuso de analgésicos e antibióticos nefrotóxicos (gentamicina, anfotericina B, ciclosporina A, etc.), manifestada como proteinúria, hematúria, etc., casos graves podem aparecer como rim agudo Falha funcional.
