Neoplasia intra-epitelial cervical
Introdução
Introdução à neoplasia intra-epitelial cervical A neoplasia intraepitelial cervical (NIC) é um termo coletivo para lesões pré-cancerosas que estão intimamente relacionadas ao carcinoma invasivo cervical. Incluindo displasia cervical e carcinoma cervical in situ, refletindo o processo de desenvolvimento contínuo do câncer cervical, ou seja, uma série de alterações patológicas da hiperplasia atípica cervical (leve → média → pesada) → carcinoma in situ → carcinoma invasivo precoce → carcinoma invasivo Alterar Conhecimento básico A proporção de doença: 0,03% Pessoas suscetíveis: boas para mulheres adultas Modo de infecção: não infecciosa Complicações: câncer invasivo cervical
Patógeno
Neoplasia intraepitelial cervical
(1) Causas da doença
Infecção por papilomavírus humano
Nos últimos anos, com o aprofundamento da pesquisa sobre a relação entre infecção pelo papilomavírus humano (HPV) e trato genital inferior, a infecção pelo HPV tem sido associada à ocorrência de lesões pré-cancerosas cervicais, sendo um tipo especial de doença sexualmente transmissível. É a causa da neoplasia intra-epitelial cervical A biologia molecular e os estudos epidemiológicos mostraram que o vírus do papiloma humano é carcinogênico.O HPV pode ser dividido em diferentes tipos de acordo com sua carcinogenicidade: HPV16, 18, 45, 56 Tipo de alto risco, HPV31, 33, 35 e outros 11 tipos são do tipo de risco médio, HPV6, 11, 26 e outros 8 tipos são de baixo risco, CINI e infecção subclínica por HPV são frequentemente HPV6, tipo 11, CINIII 80% é infecção do tipo HPV16.
Displasia severa do colo do útero Os cromossomos intracelulares estão frequentemente associados à integração do gene do HPV, desencadeando assim o gene E1, E2, levando à expressão de genes virais no epitélio cervical, após o qual os genes E6, E7 codificam proteínas multifuncionais sintéticas que interferem no crescimento celular. A proteína E6 do HPV de alto risco pode se ligar ao gene supressor de tumor p53 e causar degradação do p53 O produto do gene E7 é uma fosfoproteína nuclear e um retinoblastoma do gene supressor de tumor. A ligação do produto do gene (PRb) resulta na sua inativação funcional, afetando assim o seu papel na inibição do crescimento celular.
2. Outros fatores
(1) Tabagismo: o tabagismo tem uma certa relação com a ocorrência de neoplasia intraepitelial cervical, sendo que a nicotina degradante e o irritante cervical, semelhantes ao câncer de pulmão, desempenham um papel importante na ocorrência de neoplasia intra-epitelial cervical.
(2) Infecção microbiana: infecção por Neisseria gonorrhoeae, vírus herpes simplex (HSV), tricomoníase pode aumentar a suscetibilidade ao HPV e, portanto, relacionada à ocorrência de neoplasia intra-epitelial cervical.
(3) Imunodeficiência endógena e exógena: A infecção pelo vírus da imunodeficiência pode aumentar a incidência de NIC, como doença de Hodgkin, leucemia, doença vascular do colágeno e doenças infecciosas do HPV.
(dois) patogênese
Displasia cervical
As células de displasia epitelial escamosa têm capacidade atípica e diferenciada, e as características ao microscópio são: 1 aumento do núcleo celular, coloração profunda, tamanho e forma diferentes, 2 aumento da cromatina grosseira, 3 aumento da razão nucleoplasma; Aumento da mitose, 5 transtorno de polaridade celular a desaparecer, de acordo com o grau de anormalidade celular e envolvimento epitelial, hiperplasia atípica cervical é dividido em três, leve e médio e pesado.
(1) displasia leve (ou grau I): a célula é atípica, as células anormalmente proliferantes são limitadas ao terço inferior da camada epitelial e as células superficiais são normais.
(2) Displasia moderada (ou grau II): A célula é heterogênea, e as células anormalmente proliferantes são limitadas aos 2/3 inferiores da camada epitelial e não envolvem a camada superficial.
(3) Displasia grave (ou grau III): A atipia celular é significativa e as células anormalmente proliferantes ocupam mais de 2/3 do epitélio ou atingem a camada completa.
2. Verrugas genitais cervicais: divididas histologicamente em 3 categorias: 1 crescimento exógeno microscópico ao microscópio, 2 crescimento endógeno, epitelial ao intersticial, 3 plano, mais comum, sem as características dos dois tipos acima, No entanto, as células apresentam alterações atípicas e são facilmente confundidas com NIC.
As principais características microscópicas descritas por Meisels et al.
(1) As células knockout aparecem no epitélio do epitélio, as células aumentam, o núcleo é heterotípico e há opacidade irregular binuclear ou multinuclear no citoplasma perinuclear e citoplasma denso na periferia.
(2) proliferação de células da coluna.
(3) A camada superficial pode ser sobre-queratinizada ou incompletamente queratinizada.
(4) A hiperplasia intersticial papilar se projeta para a superfície, e as células ocas são a expressão mais típica do HPVI.Em 1981, o autor também apontou que as células escavadas são os principais pontos de identificação da expectoração e displasia úmida e descrevem em detalhes as células escavadas. Desempenho histológico.
3. Carcinoma cervical in situ
(1) Características básicas do carcinoma de células escamosas do colo do útero: As células cancerígenas estão confinadas ao epitélio, a membrana basal está intacta e não há infiltração intersticial As características patológicas são: 1 células desordenadas e não polares, 2 núcleos grandes e proporção de nucleoplasma aumentada; 3 atipia nuclear é grande, a profundidade de coloração é diferente, 4 figuras mitóticas anormais são mais comuns, podem ser encontrados em todas as camadas do epitélio.
(2) De acordo com o local de ocorrência, três tipos celulares diferentes são formados: 1 tipo de queratinização de células grandes, 2 tipos de células grandes não queratinizadas, 3 tipos de células pequenas, câncer in situ envolvendo glândulas são muito comuns, ainda têm uma membrana basal intacta sem As características da infiltração intersticial, câncer in situ envolvendo glândulas, referem-se à displasia de células epiteliais escamosas que se estende até a parte basal, envolvendo o colo glandular da mucosa do canal cervical, o limite tumoral é claro e não há reação inflamatória no interstício circundante. O epitélio colunar de alta coluna residual pode ser visto.Se as glândulas afetadas estão obviamente aumentadas, deformadas ou fundidas umas com as outras, as células podem ser infiltradas quando as células são pouco diferenciadas.Podem ser prestadas atenção e precisam ser identificadas por infiltração microscópica.
(3) As características patológicas do adenocarcinoma in situ descritas por Friedll e Mckay são:
1 ocorre frequentemente perto da zona de transição do pescoço inferior.
2 também pode ser limitado a um pólipo da mucosa do canal cervical.
3 pode envolver um grupo de estruturas glandulares ou uma única glândula, que cresce no interstício em forma de botão, fazendo com que a glândula mude em forma de peneira.O mamilo composto de células epiteliais também pode penetrar na glândula ou se projetar da superfície do tubo do pescoço. Mas não é infiltração.
4 O adenocarcinoma in situ é composto por epitélio colunar pseudoestratificado (Shu Yijing et al., 1995).
4. Classificação CIN
(1) CIN também é dividido em três níveis de acordo com o grau de tipo de célula:
Grau 1CINI: equivalente a displasia extremamente leve e leve.
Nível 2CINII: equivalente a displasia moderada.
3CINIII: equivalente a displasia grave e carcinoma in situ.
(2) Recentemente, alguns autores propuseram dividir-se em três subtipos de acordo com a maturidade das células CIN: 1 queratinizado, 2 não-queratinizados, 3 do tipo de célula pequena, que é considerado para fornecer uma histopatologia mais completa. Base morfológica associada à citopatologia e associada à patogênese da carcinogênese do câncer do colo do útero (Tabela 1).
CINI: maturação epitelial, menos anomalias nucleares, menos mitose, ver Figura 1, células indiferenciadas são limitadas ao epitélio profundo (1/3 inferior), mitose é visível, mas não muito, as alterações patológicas da infecção por HPV podem ser observadas em toda a camada do epitélio. .
CINII: As alterações celulares da hiperplasia atípica são principalmente 1/2 ou 1/3 do subepitelial As anomalias nucleares são mais óbvias que a CINI A figura 2 mostra a imagem mitótica na metade inferior do epitélio.
CINIII: A diferenciação e estratificação epitelial pode estar ausente ou estar presente apenas em 1/4 da superfície epitelial com muitas figuras mitóticas (Fig. 3, 4) Anormalidades nucleares podem ser encontradas em todo o plexo epitelial e muitas figuras mitóticas são anormais.
A comunicação entre citologistas, patologistas e acadêmicos de colposcopia pode melhorar o nível de notificação de três níveis de NIC, especialmente para identificar NIC leve.
Prevenção
Prevenção de neoplasia intraepitelial cervical
Alguns estudiosos acreditam que não é necessário tratamento especial e observação de acompanhamento, pois as lesões leves observadas na colposcopia causada por baixa infecção por HPV têm menos chance de transformação maligna, e alguns acreditam que o tratamento deve ser realizado porque uma pequena parte da CINI é do tipo de alto risco. A infecção pelo HPV tem uma tendência dupla.
Complicação
Neoplasia intraepitelial cervical Complicações Carcinoma invasivo cervical
A hiperplasia atípica do carcinoma in situ freqüentemente coexiste com o câncer invasivo.
Sintoma
Sintomas de neoplasia intra-epitelial cervical sintomas comuns corrimento vaginal aumento da hipertrofia cervical erosão cervical pólipo medular cianobular corrimento vaginal purulento
NIC geralmente não apresenta sintomas e sinais óbvios, alguns apresentam leucorréia aumentada, corrimento vaginal com sangue, sangramento de contato e hipertrofia cervical, congestão, erosão, pólipos e outras cervicites crônicas, o colo do útero normal também é responsável por uma proporção considerável (10% a 50%) Portanto, é impossível diagnosticar a NIC pela observação visual.A maioria da literatura relata que cerca da metade dos pacientes com carcinoma in situ não apresenta sintomas clínicos.Shu Yijing (1995) conta 172 casos de carcinoma in situ, apenas 5,2% apresentam sangramento de contato e 12,2% têm pequena irregularidade. Sangramento, o resto do assintomático, Li Nan et al (2001) estatísticas de 150 casos de CIN, leucorréia aumentada e sangramento de contato representaram 26,0% e 20,7%, respectivamente, assintomáticos representaram 38,0%.
Examinar
Exame de neoplasia intraepitelial cervical
Exame citológico
Desde o estabelecimento da citologia esfoliativa vaginal em Papanicloaou e Traut em 1941, a prática clínica a longo prazo provou que este método é simples, econômico e repetitivo, e tornou-se uma parte importante do exame ginecológico de rotina e do rastreamento do câncer do colo do útero. A primeira ferramenta de triagem de escolha, do ponto de vista clínico, merece atenção os seguintes pontos:
(1) A taxa correta de diagnóstico: Embora a taxa de diagnóstico citológico positivo seja de 95,4%, a taxa de acerto relatada por diferentes autores é muito diferente (67% ~ 92,6%), e há certos falsos negativos e falsos positivos e NIC detectada. Os falsos negativos variam de 10% a 35%, mesmo chegando a 50% (Coppleson, 1992) .A precisão do diagnóstico citológico depende principalmente dos seguintes fatores:
1 local de extração: é a chave para afetar a qualidade do esfregaço, rotineiramente tomada na junção do couro cabeludo fora do colo uterino, mas porque uma certa proporção de câncer do colo do útero se origina do canal cervical, especialmente adenocarcinoma e pré-menopausa, pós-menopausa ou cervical parcial Após o tratamento, a junção da coluna da escala sobe, portanto, deve-se prestar atenção ao material do canal cervical Atualmente, o método de esfregaço duplo (ex. Esfregaços cervicais e cervicais simultâneos) e esfregaço repetido são usados para melhorar a qualidade do esfregaço e a taxa positiva. Alguns estudiosos relataram o uso aleatório de "double take" cervical e pés pequenos.A comparação entre os dois mostrou que a taxa de detecção de células anormais foi significativamente diferente, 85,7% e 42,8%, respectivamente.O "extrator duplo" é fácil de usar e completa uma vez. "As vantagens do esfregaço duplo, mas o tubo do pescoço é difícil de obter quando o colo do útero está atrofia. Shanghai tem um pequeno rodo, que é considerado adequado para pacientes idosos. Alguns estudos descobriram que mais de 80% das células no esfregaço convencional são tomadas com a máquina. Descarte, ferramentas de citologia visíveis precisam ser melhoradas.
2 Fortalecer o controle de qualidade, melhorar a produção, tecnologia de tingimento e nível de diagnóstico: má qualidade do esfregaço afeta a exatidão do diagnóstico, respondendo por 40%, citologia com base líquida quase retém todos os espécimes no extrator de material e fez esfregaços finos Melhorar a qualidade do esfregaço, fácil de ler e observar.
(2) Critérios diagnósticos unificados, aplicando novos métodos de relato (TBS): Durante muito tempo, a maioria dos métodos tradicionais de classificação de cinco níveis de Papanicolau foi adotada no país e no exterior.Com o progresso da citopatologia, ela é gradualmente sentida no escopo do diagnóstico de citologia vaginal aberta. O método de classificação foi incapaz de adaptar-se ao diagnóstico e às exigências clínicas da doença e, em 1988, propôs um relatório descritivo e um sistema de notificação consistente com a NIC e, no mesmo ano, propôs o sistema Bethesda System TBS Reporting, que está gradualmente melhorando na prática clínica. Sistema
(3) Diagnóstico de verrugas genitais cervicais: Gradualmente reconhecido no final dos anos 1970, Meisels (1981) propôs que as verrugas úmidas atípicas são lesões pré-cancerosas e a taxa positiva de citologia para detecção de verrugas úmidas é baixa.A taxa de detecção de verrugas úmidas no censo é de 3%. 4%, Meisels (1992) relatou que a expectoração húmida representou 3,23% no censo, a expectoração húmida atípica representou 0,57%, a morfologia citológica da expectoração húmida é semelhante à NIC e as suas células de cavitação são facilmente confundidas com células cancerígenas e as verrugas genitais atípicas são frequentemente diagnosticadas como cornos invasivos. Quimioterapia deve ser dada atenção, atenção ao reconhecimento, as características citológicas das verrugas molhadas são:
1 cavidade nuclear ou células vazias.
2 células queratinizadas.
3 células da camada inferior úmida.
(4) Preste atenção ao diagnóstico citológico do adenocarcinoma cervical: a maioria das pessoas pensa que o adenocarcinoma cervical não é fácil de encontrar precocemente, e o diagnóstico precoce é descoberto pela citologia que prediz o exame histológico após NIC. A taxa positiva de diagnóstico citológico de adenocarcinoma é baixa. Para cerca de 48%, o valor preditivo positivo da citologia nos últimos anos é de 71% a 79% (Laverty, 1988) .A raspagem convencional do colo externo e do esfregaço cervical pode aumentar a taxa de detecção de adenocarcinoma.
2. Aplique ácido acético a olho nu (VIA)
VIA refere-se ao grau de reação do epitélio cervical ao ácido acético diretamente após a aplicação visual de solução de ácido acético a 3% a 5% na superfície do colo uterino.De acordo com a espessura do epitélio branco de vinagre, o contorno do contorno e a velocidade do desaparecimento, o século XX 90 Após a idade ter sido usada para rastreamento do câncer cervical em países em desenvolvimento e áreas economicamente atrasadas, Belinson et al (2001) relataram que a sensibilidade e especificidade da IVA no rastreamento do câncer cervical foram 70,9% e 74,3%, respectivamente, este método é simples e fácil. Economicamente eficaz.
3. teste de solução de iodo
Também conhecido como o teste de Schiller, a solução de iodo é aplicada ao colo do útero para observar o local de coloração.O epitélio escamoso cervical normal contém glicogênio.O glicogênio e iodo são misturados para produzir uma cor marrom avermelhada profunda ou marrom escuro, que não é corado positivo, cervicite. O epitélio escamoso de lesões cervicais pré-cancerosas e câncer cervical não contém glicogênio ou glicogênio, e não mancha após a aplicação de iodo, o que ajuda a localizar o epitélio anormal e identificar lesões perigosas para determinar o local do exame tecidual.
Após a determinação da parte anormal do colo do útero, deve-se determinar os limites periféricos e distais.Por a aplicação da solução acima, o pólo inferior da lesão pode ser reconhecido geralmente na colposcopia, mas ocasionalmente a lesão pode se estender até a cúpula vaginal, e a borda superior da lesão pode ser observada pela colposcopia. Sua junção de coluna de escala.
4. Colposcopia e biópsia guiada por colposcopia
(1) Colposcopia: A colposcopia é um método simples e efetivo para diagnosticar a presença ou ausência de lesões no colo uterino.O epitélio anormal e os capilares anormais que não podem ser vistos a olho nu podem ser claramente vistos pela colposcopia. As características do epitélio subjacente incluem:
1 aumento de densidade celular e nuclear.
2 os contornos epiteliais escamosos são irregulares, acompanhados por alterações vasculares especiais, manifestadas como pontos ou mosaicos, sendo o primeiro devido à distorção ou flexão dos capilares no epitélio, este último devido aos vasos sanguíneos. Expandido, organizado em forma de favo de mel, e as ilhas epiteliais internas são separadas.
3 O epitélio branco é a primeira característica da NIC, com uma espessa camada de proteína queratinizada na superfície epitelial.
A colposcopia pode ajudar ainda mais a encontrar as lesões, guiando assim a biópsia correta do colo do útero, mas não consegue distinguir entre o carcinoma in situ e a displasia.A correção dos resultados da colposcopia está relacionada a se a zona de transição é totalmente observada.
(2) Biópsia cervical guiada por colposcopia: A biópsia cervical é o método mais confiável para o diagnóstico de NIC A biópsia por múltiplos pontos de locais suspeitos sob colposcopia é a melhor maneira de diagnosticar a NIC. O tecido da biópsia deve ser adequado. A profundidade, incluindo o epitélio escamoso e uma quantidade suficiente de tecido intersticial, é melhor alcançada pelo tecido circundante.
2. biópsia do colo do útero e raspagem do tubo do pescoço
O diagnóstico de NIC e câncer cervical deve ser baseado no exame patológico do tecido vivo cervical.
Observe os seguintes pontos durante a biópsia cervical:
1 É aconselhável realizar biópsia multi-ponto sob coloração com iodo, IVA ou colposcopia e, respectivamente, enviar o teste da doença;
2 O material inclui a lesão e o tecido circundante;
3 morder o epitélio cervical e tecido intersticial suficiente;
4 Quando a suspeita clínica ou citológica, a biópsia deve ser repetida ou a biópsia deve ser realizada.
Raspagem do tubo cervical (CEC): raspando o tecido endometrial do tubo do pescoço para exame anatomopatológico, o que ajuda a determinar se há alguma lesão no tubo do pescoço e se NIC ou câncer afeta o tubo do pescoço, mas não há consenso sobre o exame cervical de rotina. A indicação para raspagem é:
1 anormalidades citológicas ou mulheres clinicamente suspeitas antes e depois da menopausa, especialmente quando há suspeita de adenocarcinoma;
2 lesões de colposcopia envolvendo o pescoço;
3 A citologia foi positiva ou suspeita várias vezes, colposcopia negativa ou insatisfatória ou biópsia negativa sob colposcopia.
5. conização cervical
É um método de diagnóstico tradicional e confiável para o câncer de colo uterino, devido ao extenso desenvolvimento da colposcopia, a taxa de cone de diagnóstico é significativamente reduzida.Na década de 1990, vários grupos no exterior relataram biópsia de colposcopia e biópsia de cone no diagnóstico de NIC e carcinoma invasivo. O efeito é bastante comparável (Coppleson, 1992) e as indicações diagnósticas de corte de cone são:
(1) A citologia foi positiva várias vezes, a colposcopia estava normal ou nenhuma área de conversão ou biópsia de colposcopia e ECC negativo foram observadas.
(2) O relatório de citologia não coincide com os resultados da biópsia de colposcopia ou raspagem do tubo do pescoço.
(3) biópsia de IVA ou colposcopia suspeita de infiltração precoce.
(4) A lesão de maior grau CIN se estende para o pescoço.
(5) O adenocarcinoma suspeito, clínico ou colposcópico por suspeita de câncer invasivo é uma contraindicação para a cirurgia.
6. A eletrotomia do anel cervical (CAF) e a grande transformação cervical anular (LLETZ) têm sido amplamente utilizadas no diagnóstico e tratamento da NIC desde a década de 1990, por isso também tem o duplo papel de diagnóstico e tratamento.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de neoplasia intraepitelial cervical
Como a NIC muitas vezes carece de manifestações clínicas típicas, é difícil diagnosticar NIC de acordo com o exame clínico.Talvez, tende a usar uma combinação de múltiplos métodos diagnósticos auxiliares, mas o diagnóstico final depende do exame anatomopatológico, do esfregaço de citologia cervical + biópsia cervical multi-ponto (tintura iodada). , observação visual da IVA ou colposcopia) + raspagem do tubo cervical tornou-se um método abrangente de diagnóstico precoce comumente usado na NIC e no câncer cervical precoce Nos últimos anos, tem havido grande progresso nas técnicas de diagnóstico precoce.
A neoplasia intraepitelial cervical deve ser diferenciada da metaplasia normal e da umidade subclínica.
A NIC pode ser identificada ao microscópio pela coloração com citologia citológica em Papanicolaou.As alterações celulares individuais podem ser observadas na citologia para diagnóstico e classificação da NIC.O diagnóstico histológico também pode observar outras características de todo o tecido, avaliação citológica. A NIC é frequentemente difícil de avaliar com base nas alterações no núcleo e no citoplasma (Figura 5).
Reconhece-se que todos os núcleos de displasia são aumentados em tamanho e morfologicamente diversificados.Uma característica importante é a coloração nuclear profunda, distribuição desigual de cromossomos nucleares, mitóticos e nucléolos são raros e anormalidades em células superficiais ou intermediárias. O nucléolo é em sua maioria de NIC baixa, e as anormalidades dos nucléolos basais e basais são NIC elevada.A relação entre citoplasma e tamanho nuclear (relação polpa nuclear) é um dos critérios mais importantes para avaliar o nível de NIC e a proporção de nucleoplasma é aumentada. Quanto maior o nível de NIC, mais variando as células no mesmo esfregaço de citologia, incluindo células com controvérsias diagnósticas, que precisam ser identificadas por citologistas experientes.
