Hipoglicemia
Introdução
Introdução ao baixo nível de açúcar no sangue Síndrome hipoglicêmico (síndrome hipoglicêmico) é um grupo de síndromes causadas por uma variedade de causas, os níveis de glicose no sangue são frequentemente inferiores a 3.36mmol / L (60mg / dl), grave e hipoglicemia a longo prazo pode ocorrer dano neurológico extenso e simultaneidade Os sintomas, comuns com hipoglicemia funcional e hipoglicemia hepatogênica, seguidos por insulinoma e outras doenças endócrinas causadas por hipoglicemia, esta doença é muitas vezes diagnosticada erroneamente como raquitismo, epilepsia, doença mental, tumores cerebrais e encefalite, etc. Após o tratamento adequado, os sintomas podem ser rapidamente melhorados.É muito importante identificar precocemente a doença, que pode atingir o objetivo de cura.O diagnóstico e o tratamento atrasados causarão neuropatia permanente e irreversível, e as conseqüências não são boas. Conhecimento básico A proporção da doença: 0,1% (10% de probabilidade de doença com mais de 50 anos) População suscetível: aqueles que têm níveis de glicose no sangue abaixo da faixa normal. Modo de infecção: não infecciosa Complicações: edema cerebral, demência, coma, choque
Patógeno
Causa de hipoglicemia
Primeiro, a causa da doença
Insulina
Injeção excessiva de insulina ou ingestão insuficiente de alimentos após a injeção, a quantidade de atividade é relativamente excessiva, pode produzir uma resposta hipoglicêmica aguda típica.
Sulfonilureias:
A extensão em que essas drogas causam hipoglicemia está relacionada à meia vida da droga, taxa metabólica e similares. Quando os pacientes têm redução da dieta, doença hepática e renal e insuficiência adrenal, devem estar atentos à possibilidade de hipoglicemia.
Etanol:
A hipoglicemia pode ocorrer quando se bebe uma grande quantidade de álcool continuamente e quando outros alimentos são ingeridos menos. Se você beber muito álcool no estado de fome a longo prazo, você pode até morrer devido a hipoglicemia grave.
Outro:
Altas doses de ácido salicílico de vinagre em pacientes diabéticos e indivíduos normais podem reduzir o açúcar no sangue. Hipoglicemia também pode ocorrer com propranolol e outros bloqueadores B, e aqueles que recebem terapia com insulina são mais propensos a causar hipoglicemia severa. Drogas que podem induzir a hipoglicemia incluem barbital, pentamidina, meticilina, tetraciclina, fluridina, talidomida, PAS e BAL. Além disso, substâncias tóxicas para o fígado, como o clorofórmio, o cinchon, o paracetamol, o uretano, o neodímio-vanamina e o inseticida 1605, podem causar hipoglicemia.
Existem muitas causas de hipoglicemia. Segundo as estatísticas, existem cerca de 100 doenças, nos últimos anos ainda são encontradas outras causas, que podem ser divididas em hipoglicemia orgânica. (A ilhota e as lesões primárias extra-pancreáticas causam insulina, peptídeo C ou "Secreção de substância semelhante à insulina", hipoglicemia funcional (refere-se a pacientes sem lesões primárias, mas devido a fatores nutricionais e farmacêuticos), hipoglicemia reativa (referindo-se a pacientes com disfunção autonômica, nervo vago Excitação, resultando em um aumento correspondente na secreção de insulina, resultando em hipoglicemia clínica).
Em 10314 testes de autópsia, 44 casos (0,4%) foram confirmados como insulinomas.A glicemia de pessoas normais foi regulada por muitos fatores, como sistema nervoso central, glândula endócrina, fígado, gastrointestinal, nutrição e exercício. Glucosin, adrenalina, hormônio adrenocortical, hormônio do crescimento, tiroxina e alguns hormônios gastrointestinais, hormônio hipoglicêmico apenas insulina e peptídeo C, ascensão e queda de açúcar no sangue também podem ser afetados por muitos fatores fisiológicos, como o jejum 48 ~ 72h, Exercício extenuante, beber, amamentar pode causar hipoglicemia, açúcar no sangue neonatal e idoso é frequentemente baixo, açúcar no sangue também pode ser causado por ingestão de açúcar a longo prazo ou má absorção, armazenamento reduzido de glicogênio, enzimas glicogenolíticas reduzidas, promover açúcar no sangue Deficiência hormonal elevada, aumento da insulina e do peptídeo C ou outras substâncias hipoglicêmicas, consumo excessivo de açúcar no sangue e alguns fatores de envenenamento, como ácido salicílico e envenenamento por cogumelos, podem induzir à síndrome da hipoglicemia.
A hipoglicemia não é a essência do diagnóstico da doença, é um sinal de desordem do metabolismo da glicose.Se o nível de glicose no sangue é menor do que o normal, pode ser diagnosticado como hipoglicemia, mas o diagnóstico da causa é mais difícil e complicado. A hipoglicemia é dividida em:
1, jejum (jejum) hipoglicemia
(1) Hipoglicemia endócrina e metabólica:
1 insulina ou excesso de fator semelhante à insulina:
Aumento da secreção de insulina orgânica.
A. insulinoma, adenoma, microadenomas, carcinoma, insulinoma ectópico, proliferação de células B das ilhotas, hiperplasia difusa de células de ilhotas, C. neoplasia endócrina múltipla tipo I com insulinoma, ducto pancreático D. Ilhotas neonatais de células.
Aumento relativo da insulina: A. redução da secreção de glucagon pelas células da ilhota A, B. estágio avançado da nefropatia diabética e / ou insuficiência renal não diabética, C. neonatos nascidos de diabetes, D. hiperatividade e / ou A ingestão de alimentos despencou.
Hipoglicemia neoplásica de células não ilhotas B: A. Hipoglicemia cancerosa, tais como: câncer de pulmão, câncer gástrico, câncer de mama, câncer pancreático, carcinoma hepatocelular, colangiocarcinoma, câncer cecal, câncer de cólon, carcinoma adrenocortical, carcinóide, etc. B. Hipoglicemia neoplásica, como: tumor de células estromais, leiomiossarcoma, neurofibromatose, sarcoma de retículo, fibrossarcoma de células fusiformes, lipossarcoma, rabdomiossarcoma, tumor estromal, feocromocitoma, nervo Tumores maternos, tumores ganglionares de alto grau, etc.
2 deficiência de hormônio anti-insulina: disfunção hipofisária comum, cirurgia de tumor pituitário, tumor hipofisário após radioterapia ou lesão corpuscular, deficiência de hormônio do crescimento ou ACTH, hipotireoidismo ou edema mucinoso, primário ou secundário, agudo Ou insuficiência adrenal crônica, disfunção glandular múltipla.
(2) Ingestão insuficiente de açúcar:
1 A entrada é muito baixa, absorvendo barreiras sintéticas.
2 fome a longo prazo ou dieta excessivamente controlada.
3 má absorção do intestino delgado, diarréia a longo prazo.
4 perda de calor excessivo, tais como: gravidez precoce, lactação, atividade intensa, febre de longo prazo, diálise repetida.
(3) hipoglicemia doença hepática:
1 células parenquimatosas do fígado são extensivamente danificadas.
2 enzimas hepáticas são distúrbios do metabolismo da glicose.
3 consumo de glicogênio no fígado é excessivo.
2, após as refeições (reativas) hipoglicemia
(1) diabetes tipo 1 precocemente.
(2) Após gastrectomia parcial, também é chamada hipoglicemia após uma refeição.
(3) síndrome de disfunção gastrointestinal.
(4) Crianças, bebês com hipoglicemia idiopática (incluindo distúrbios metabólicos congênitos).
(5) Hipoglicemia idiopática (ou seja, inexplicável) funcional e hipoglicemia autoimune.
3, drogas (indutíveis) hipoglicemia
(1) hipoglicemia induzida por hipoglicemiantes:
1 insulina é muito grande ou diabetes relativamente grande ou instável, 2 hipoglicemiantes de sulfoniluréia, especialmente glibenclamida (glibenclamida) são mais comuns, 3 inibidores de biguanida e α-glicosidase reduzem a taxa de açúcar no sangue A droga é menos comum.
(2) Hipoglicemia induzida por drogas não hipoglicêmicas: comum com salicilatos, anti-histamínicos, fenilbutazona, acetaminofeno, tetraciclinas, isoniazida, fentolamina, lishepina, Metimazol, metildopa, inibidores da monoamina oxidase, hipoglicemia alcoólica, etc., cerca de 50 drogas podem induzir a hipoglicemia.
4. Hipoglicemia assintomática
Em segundo lugar, a patogênese
A hipoglicemia é a principal responsável pelos danos aos nervos, sendo os nervos cerebrais e simpáticos os mais importantes.Em 1971, Briely descobriu que as lesões cerebrais da hipoglicemia são semelhantes às lesões citopáticas isquêmicas.As lesões básicas são degeneração neuronal, necrose e infiltração glial e metabolismo cerebral. A energia depende principalmente da glicose. As células nervosas têm armazenamento limitado de glicogênio e são supridas pelo açúcar no sangue. O sistema nervoso é insensível à hipoglicemia. O córtex cerebral, hipocampo, cerebelo, núcleo caudado e globus pallidus são mais sensíveis e o tálamo é mais baixo. O tálamo, o tronco cerebral e o núcleo cerebral são a segunda e finalmente as células do corno anterior e os nervos periféricos ao nível da medula espinhal.As alterações histológicas são a condensação e dissolução da cromatina do núcleo da célula nervosa, a membrana nuclear incerta, o citoplasma inchado e os pequenos vacúolos contidos. E em grânulos, em 1973, Chang injetou dois camundongos com 2 unidades de insulina humana, 15 a 20 minutos após os camundongos se tornarem letárgicos, 30 a 75 minutos de mioclonia de camundongos, convulsões, 40 a 120 minutos em coma, glicose nos camundongos sonolentos. Os 6,72 mmol / L (120 mg / dl) foram reduzidos para 1,18 mmol / L (21 mg / dl) e o nível de glicose no sangue nos ratos comatosos foi de apenas 1,01 mmoL / L (18 mg / dl).
Açúcar, gordura e aminoácidos são as fontes de energia no neuro-metabolismo.Essas substâncias são oxidadas e liberadas para armazenamento de energia em ATP e creatina fosfato.Quando necessário, elas são liberadas quando necessário.Quando açúcar e oxigênio são reduzidos, ATP fosfato creatina, gangliosídeo Combinado com redução da síntese de glicose, devido ao menor ATP e diminuição da síntese de nucleotídeos, resultando em disfunção neurológica, o metabolismo e a função neurológica dos complexos de fosfato de alta energia na hipoglicemia não estão relacionados apenas aos níveis de glicose no sangue, mas também relacionados à pressão parcial de oxigênio. Fechar, hipoglicemia devido a diminuição da captação de oxigênio cerebral, taxa de captação de glicose também é inibida, contando exclusivamente com açúcar para manter os níveis de metabolismo oxidativo, inevitavelmente afetará o metabolismo de ácidos graxos e aminoácidos, fosfolipídios cerebrais podem ser reduzidos em 35%, tecido cerebral é baixo Quando o açúcar no sangue está presente, o córtex cerebral é primeiro inibido, o centro subcortical é afetado, afetando o mesencéfalo.Finalmente, o cérebro é danificado e uma série de anormalidades clínicas ocorre.Quando o açúcar no sangue é reduzido, o corpo tem um mecanismo de auto-regulação que estimula a secreção de adrenalina e promove O glicogênio hepático se decompõe, fazendo com que o nível de açúcar no sangue suba para níveis normais.
Estabelecer um mecanismo anti-regulatório relacionado à glicose (também conhecido como hormônio contra-regulador) é evitar que o açúcar no sangue reduza significativamente o mecanismo protetor da função cerebral.Glicose contra dano regulador significa que a concentração de glicose plasmática não pode ser mantida em um nível normal ou não pode impedir mais declínio de glicose no sangue. Estado.
1. A hipoglicemia tem sido amplamente relacionada com a secreção de hormônios anti-reguladores.O papel da atenuação induzida experimentalmente da insulina é um fator importante na restauração dos níveis de açúcar no sangue, inibindo a liberação de glicogênio hepático e aumentando a utilização de glicose induzida pela insulina periférica. O fator desencadeante do açúcar no sangue reverte o declínio de alguma insulina plasmática e é a chave para evitar o nível de hipoglicemia nos pacientes diabéticos tratados com insulina.A secreção do hormônio anti-regulatório pode superar o efeito da insulina, mesmo quando a concentração plasmática de insulina não diminui. O mesmo é verdade, nos hormônios anti-reguladores, como adrenalina, glicocorticóides, glucagon, hormônio de crescimento, etc. têm óbvio efeito anti-insulina, esses hormônios são secretados imediatamente quando a glicose do plasma cai para o limiar, induzir rapidamente glicose hepática Heterólogos, os respectivos efeitos desses hormônios são similares à produção de glicose hepática, portanto, a resposta de qualquer hormônio é insuficiente, e a glicose não pode danificar completamente a função de regulação.Na clinicamente, os pacientes com diabetes tipo 1 têm hipoglicemia e secreção de glucagon. Significativamente reduzido, apropriado após adrenalectomia A reposição de glicocorticóides também é normal em pacientes com bloqueadores alfa e beta-adrenérgicos, e a regulação da resistência à glicose é normal.Depois de vários anos de diabetes tipo especial, existem algumas razões para o glucagon e a adrenalina. Hormônios insuficientes causam uma tendência para que esses pacientes tenham hipoglicemia grave ou prolongada.
2. Os hormônios anti-reguladores não só têm efeito sobre a recuperação do açúcar no sangue, mas também são importantes para manter a estabilidade da glicose no estágio tardio, mas na manutenção da glicose alta a produção sustentada de glicose hepática, hormônios esteróides e hormônio de crescimento tem efeito significativo e recuperação na hipoglicemia. Durante o período, esses hormônios e adrenalina podem reduzir a utilização de glicose periférica.O efeito pode ser direta ou indireta (como a liberação estimulada de AGL) Em pacientes com diabetes insulino-dependente, a captação de glicose é reduzida devido à liberação hepática de glicose. A chave para a recuperação da hipoglicemia, a hipofunção hipofisária a longo prazo, o hormônio do crescimento e os glicocorticóides e outras deficiências hormonais também são causas importantes de hipoglicemia grave.
3, hormônios contra a hipoglicemia, anti-função de dano de regulação é comum, alguns pacientes com tumores de células das ilhotas, secreção hormonal anti-regulação é reduzida, mas este fenômeno pode ser revertido após a cirurgia, regulação clínica da resistência à glicose é caracterizada por hipoglicemia não detectada Sintomas, que são o resultado de uma lesão da reação adrenal à doença, que pode levar a uma hipoglicemia severa e prolongada.
4. O nível normal de açúcar no sangue no estado de jejum depende dos três fatores a seguir:
(1) O ambiente de nível hormonal básico, como o glucagon, o hormônio de crescimento e a secreção do hormônio esteróide e a secreção de insulina diminuíram;
(2) glicogenólise completa e gliconeogênese;
(3) Aumento da produção de glicose hepática e diminuição do uso de glicose ao redor, mas danos graves na defesa levarão a prolongamento severo da hipoglicemia.
Prevenção
Prevenção baixa de açúcar no sangue
A hipoglicemia é comum na prática clínica e a hipoglicemia pode ser prevenida.O episódio de hipoglicemia pode causar problemas de saúde física e mental, especialmente ao sistema nervoso central e até mesmo à morte.Portanto, a prevenção ativa é particularmente importante devido à variedade de causas de hipoglicemia. Sexualidade e complexidade, e assim medidas preventivas, variam amplamente.
1, clinicamente mais comum com hipoglicemia induzida por drogas
Diabetes pacientes com insulina, sulfoniluréias, especialmente para pacientes com insuficiência renal e hepática, insulina, sulfoniluréias drogas devem ser aumentadas gradualmente durante o tratamento, evitar a adição excessiva, injeção de insulina ou hipoglicemia oral Comer no tempo, deve também evitar a intensidade excessiva do exercício e acompanhar de perto o açúcar no sangue, especialmente no período de tratamento intensivo de insulina, pacientes diabéticos e suas famílias devem estar familiarizados com esta reação, prevenção precoce, detecção precoce e tratamento precoce, prestar atenção ao fenômeno Somogyi, para não ocorrer Erro de ajuste da dose de insulina.
2, o uso de hipoglicemiantes para idosos deve ser cauteloso
As sulfonilureias de ação prolongada, especialmente a glibenclamida, devem ser usadas com cautela.Os sintomas iniciais da hipoglicemia não são óbvios.Quando os sintomas são graves, a glicose deve ser infundida imediatamente, pelo menos por 72 horas. Monitore continuamente os níveis de glicose no sangue e ajuste os tratamentos de maneira oportuna.
3, o uso de drogas sulfoniluréia pode interagir com outras drogas, tais como preparações de ácido salicílico, medicamentos sulfa, fenilbutazona, cloranfenicol, expectoração e igualdade de sangue, pode reduzir a gliconeogênese, Reduzir a ligação da sulfonilureia às proteínas plasmáticas, reduzir o metabolismo de fármacos no fígado e excreção renal e aumentar o efeito hipoglicemiante das sulfonilureias, pelo que deve ser dada atenção ao uso de sulfonilureias aumentadas para evitar a hipoglicemia. Sintomas.
4, suspeita de tumores de células B, devem ser testados o mais rapidamente possível após experimentos de fome e exercícios físicos, determinação da concentração plasmática de peptídeo de insulina C e ultrassonografia B, TC e outros exames de imagem para detecção precoce, diagnóstico precoce, tratamento cirúrgico precoce, Impedir o aparecimento de hipoglicemia.
5, para pacientes com hipoglicemia funcional idiopática, explicar a natureza da doença, dar trabalho de psicanálise e conforto, incentivar os pacientes a exercer, estrutura de dieta para melhorar a proteína, teor de gordura, reduzir o açúcar, pequenas refeições, enter Alimentos secos, evitar a fome, além disso, adicionar fibras (carboidratos não absorventes se cola) para a comida pode ajudar, você também pode tentar uma pequena dose de estabilizador anti-ansiedade, como diazepam.
6, porque o etanol pode bloquear a gliconeogênese hepática e promover a secreção de insulina, muitas vezes ocorre depois de comer muito pouco e 8 ~ 12h após o consumo excessivo, então evite beber pesado, especialmente aqueles que comem menos, devido à ingestão de frutose, galactose ou A hipoglicemia induzida por leucina é evitada limitando ou impedindo a ingestão dessas substâncias.
7. Para a maior parte da ressecção do estômago, anastomose gástrico-jejunal, angioplastia pilórica com ou sem ressecção do nervo vago, os alimentos rapidamente entram no intestino delgado após comer, resultando em rápida absorção de alimentos, promovendo secreção prematura de insulina, causando hipoglicemia Portanto, deve ser evitado para entrar no fluido e comer rápido, deve ser repetido várias vezes, uma pequena quantidade de dieta rica em proteínas, baixo teor de carboidratos.
8, doença de Addison, hipopituitarismo, hipotireoidismo, hipotireoidismo é particularmente sensível à insulina, hipoglicemiantes orais, fácil de causar hipoglicemia, deve prestar uma atenção especial.
Complicação
Hipoglicemia Complicações edema cerebral demência coma choque
Se a hipoglicemia não puder ser aliviada, a concentração de glicose no sangue continuará a diminuir por mais de 6 horas, o que pode causar alterações morfológicas irreversíveis nas células cerebrais, como congestão, hemorragia puntiforme múltipla e dano ao tecido cerebral.Se o diagnóstico e tratamento corretos não puderem ser feitos a tempo, Edema cerebral, necrose punctiforme isquêmica, amolecimento cerebral, demência, coma, choque e até morte A hipoglicemia não é uma doença independente Muitas causas podem causar hipoglicemia A causa da hipoglicemia também deve ser verificada após o diagnóstico.
Sintoma
Sintomas de hipoglicemia Sintomas comuns Personalidade neurótica Hipoglicemia Vertigem convulsiva Tremor fraqueza Rigidez da madeira Visão do coração Desconforto Ansiedade ansiedade
1. De acordo com a causa, a classificação é a seguinte
(1) hiperfunção das ilhotas: proliferação de células B das ilhotas, adenoma e carcinoma, tais como tumor de células das ilhotas, defeitos funcionais de secreção de células B, diabetes latente, neoplasia endócrina múltipla familiar (incluindo insulinoma, tumor hipofisário e Adenoma da paratireóide, etc.).
Os sintomas que estimulam a estimulação simpática da glândula adrenal incluem ansiedade, tremores, palpitações e fome, sintomas que frequentemente são sinais de hipoglicemia, levando a alterações hemodinâmicas, incluindo taquicardia, aumento da pressão de pulso e alterações no ECG, como o segmento ST. Movimento descendente, nível baixo de onda T e prolongamento do intervalo QT e arritmia, especialmente arritmia atrial ou ventricular ectópica, casos graves podem causar angina pectoris ou enfarte do miocárdio e agravamento da retinopatia e outras complicações ou Os pacientes com embotamento podem apresentar hipotermia, que é particularmente pronunciada na hipoglicemia induzida pelo álcool, e, como muitos outros sinais, pode ocorrer insuficiência circulatória periférica, levando ao choque e à morte.
(2) outras doenças das glândulas endócrinas: como hipotireoidismo, insuficiência adrenal, hipopituitarismo (incluindo deficiência de hormônio do crescimento, deficiência de hormônio adrenocortical, deficiência de hormônio estimulante da tireoide), dano celular α da ilhota pancreática causado pelo glucagon Falta de espera.
(3) doença hepática: como hepatite grave, cirrose, câncer de fígado, necrose hepática e síndrome de Reye (fígado gordo, encefalopatia, síndrome da hipoglicemia).
(4) deficiência hereditária da enzima hepática: como doença de acumulação de glicogênio, galactosemia e intolerância à frutose.
(5) doenças digestivas: tais como cirurgia gastrointestinal, úlcera péptica, gastroenterite aguda, gastroenterite crônica, duodenite, tumores do aparelho digestivo, diarréia crônica e má absorção e consumo excessivo.
(6) Induzida por drogas: como a insulina, glibenclamida em sulfoniluréias, fenformina em agentes hipoglicemiantes de bismuto, etc., outras como etanol, salicilato de sódio, fentolamina, isoniazida Phenyl, fenilbutazona, preparo anti-histamínico, inibidor da monoaminoxidase, propranolol (40mg ou mais por dia), aspirina combinada com D860 podem causar hipoglicemia.
(7) desnutrição grave: como síndrome de má absorção intestinal, doença de Crohn, enterite crônica, desnutrição alimentar e jejum podem causar hipoglicemia.
(8) Doenças do sistema nervoso central: como lesão ao nascimento, distúrbios e retardamento do desenvolvimento, icterícia cerebral, hidrocefalia de trânsito, lesões hipotalâmicas e do tronco encefálico, hipoplasia cerebral, etc. podem causar hipoglicemia.
(9) neonatal transitória: como prematuros, lactentes com mães diabéticas têm hiperfunção transitória das ilhotas, eritrocitose transitória em crianças com hiperplasia eritrocitária, fatores imunes fator Rh fazem um grande número de hemácias hemolisadas, após o nascimento A hipoglicemia pode ocorrer em 2 a 3 dias Sob a ação da hiperglicemia materna, as células B proliferam e a secreção de insulina aumenta, a falta de correção no tempo pode resultar em hipoglicemia transitória.
Múltiplas alterações nas manifestações clínicas da hipoglicemia podem complicar o diagnóstico: esses sintomas podem ocorrer no início da hipoglicemia, mesmo que por alguns minutos a algumas horas, o que é relativamente curto devido ao confronto glicêmico endógeno. Mecanismos regulatórios e ingestão de açúcares restauram os níveis de glicose no sangue normal Sem esses ajustes, os níveis de glicose no sangue continuam diminuindo e podem até causar perda de consciência, gravidade da epilepsia ou coma, se o paciente reclamar de fadiga, burnout ou horas a longo prazo Não consigo me concentrar por alguns dias, e essas razões não se devem apenas à hipoglicemia.
Quando os sintomas são aliviados após a ingestão de carboidratos, não apenas devido à hipoglicemia oculta, o alívio sintomático correspondente da ingestão de glicose não é uma manifestação específica de hipoglicemia.Muitos sintomas relacionados à ansiedade podem ser confirmados pela ingestão de alimentos. Baixo nível de açúcar no sangue.
(10) neoplasia extra-pancreática: geralmente acredita-se ser causada por insulina ectópica ou por substâncias ativas semelhantes à insulina, incluindo alguns fatores de atividade semelhante à insulina, mais comuns em tumores da cavidade torácica e abdominal, como fibrossarcoma, mesotelioma, muco abdominal Tumor, colangiocarcinoma, carcinoma adrenocortical, blastoma renal, linfoma, câncer gastrointestinal, câncer de pulmão e câncer de fígado e câncer de ovário, etc., geralmente maiores, pesando até 500-1000 gramas, podem secretar fator de crescimento semelhante à insulina Espere.
(11) Glucosúria renal: Quando o açúcar na urina é perdido em demasia, o nível de açúcar no sangue diminui, e a taxa de incidência é de 1% do diabetes, que é uma doença familiar hereditária causada por um baixo limiar de açúcar renal.
(12) Doença infecciosa: relatório de Phillips (1989) A malária falciparum pode estar associada à hipoglicemia.
(13) sepse bacteriana séptica: sepse, sepse, pneumonia e celulite podem estar associadas à hipoglicemia.
(14) Outros: como hipoglicemia cetose, hipoglicemia sensível à leucina, hipoglicemia familiar, fatores de envenenamento (intoxicação por cogumelo, envenenamento por escarro, etc.), febre de longa duração, lactação e gravidez, doenças crônicas e causas desconhecidas. Fatores como hipoglicemia podem ocorrer.
2, os sintomas e sinais de hipoglicemia podem ter as seguintes manifestações clínicas
(1) Desempenho excitatório do sistema nervoso simpático: Após a ocorrência de hipoglicemia, a secreção de adrenalina é aumentada e pode ocorrer síndrome de hipoglicemia, que é uma resposta compensatória à hipoglicemia, tez pálida, palpitações, membros frios, suor frio e tremor nas mãos. As pernas são macias, o corpo é fraco, tontura, vertigem, fome, pânico e ansiedade, etc., aliviar depois de comer.
(2) Sintomas de perturbação da consciência: inibição do córtex cerebral, consciência, orientação, perda de reconhecimento, letargia, sudorese, tremor, deficiência de memória, dor de cabeça, apatia, depressão, estado de sonho, demência grave, algumas pessoas Existem comportamentos estranhos, etc. Esses sintomas neuropsiquiátricos são frequentemente confundidos com transtornos mentais.
(3) Sintomas de epilepsia: Quando a hipoglicemia se desenvolve para o mesencéfalo, a tensão muscular é aumentada, convulsões paroxísticas, convulsões ou convulsões epilépticas ocorrem, e as convulsões são principalmente episódios, ou estado epiléptico, quando o cérebro é afetado, o paciente Pode entrar em coma, ir para o estado do cérebro rígido, bradicardia, temperatura do corpo não sobe, todos os tipos de reflexos desaparecem.
(4) Sintomas de envolvimento piramidal e extrapiramidal: Quando o centro subcortical é inibido, a mente não é clara, inquieta, hipersensibilidade, movimentos de dança alérgicos, pupilas dilatadas e até mesmo convulsões tônicas, extrapiramidais Sinal de feixe cônico positivo, pode ser caracterizado por hemiplegia, paralisia, afasia e monoterpeno, etc. Estes desempenhos são na sua maioria danos temporários, que podem ser rapidamente melhorados após a glicose.Dado extrapiramidal pode afetar globus pallidus, núcleo caudado, casca A estrutura do tecido cerebral do núcleo e do núcleo denteado cerebelar é frequentemente caracterizada por tremor, euforia e hipercinesia e torção.
(5) envolvimento do cerebelo: hipoglicemia pode danificar o cerebelo, manifestada por ataxia, movimento descoordenado, distância imprecisa, baixo tônus muscular e marcha anormal, especialmente no estágio tardio da hipoglicemia, muitas vezes com ataxia e demência .
(6) manifestações da lesão do nervo craniano: a hipoglicemia pode ter lesão do nervo craniano, manifestada por anormalidades visuais e do campo visual, diplopia, tontura, paralisia do nervo facial, dificuldade para engolir e rouquidão.
(7) Lesão do nervo periférico: hiperglicemia tardia freqüentemente ocorre neuropatia periférica e causa atrofia muscular e parestesia, como dormência do membro, fraqueza muscular ou contração muscular, etc. Clinicamente, pacientes com hipoglicemia têm uma luva enluvada na extremidade distal do membro. Pacientes com anormalidades também podem apresentar estímulos periféricos e alterações na queima, relacionados à degeneração celular do corno anterior da medula espinhal. Outros acreditam que a hipoglicemia causada pela hipoglicemia causada pelo insulinoma está relacionada à miosite. A lesão também pode causar o pé a ceder, a mão e o pé falha de movimento fino, como não pode escrever, não pode comer, não pode andar, ou mesmo acamado.
(8) hipoglicemia causada por lesões orgânicas: a mais comum na hipoglicemia insulinoma, cerca de 70% dos adenomas benignos, com diâmetro entre 0,5 e 3,0cm, localizados principalmente na cauda do pâncreas, início do pâncreas e cabeça pancreática A situação é semelhante, principalmente única, hiperplasia, o câncer é raro, como câncer e mais fígado e metástase do tecido adjacente, Hu Lixin doméstica relatou um caso de insulinoma múltipla, um total de 7, cabeça do pâncreas 1, pâncreas Corpo 2, cauda pancreática 4, tamanho diferente, diâmetro 10 ~ 50mm, o menor relatou 1mm, chamado micro adenoma, difícil de ser encontrado durante a cirurgia.
O insulinoma tem um episódio de hipoglicemia mais intenso e duradouro e muitas vezes tem as seguintes características: mais uma hipoglicemia ocorre com o estômago vazio, como antes do café da manhã; 2 sintomas são leves e pesados no início, de menos para mais, gradualmente mais freqüentes; Para ataques paroxísticos, a situação no momento do ataque, os pacientes muitas vezes não conseguem lembrar, 4 pacientes diferentes com sintomas hipoglicemia não são exatamente os mesmos, o mesmo paciente às vezes não tem os mesmos sintomas de cada vez, 5 pacientes com hipoglicemia, muitas vezes não podem tolerar a fome, Muitas vezes, é aumentada antes de comer para evitar convulsões, então o peso do paciente geralmente aumenta, 6 pacientes com glicose no sangue em jejum podem ser muito baixos, às vezes apenas 0,56 ~ 1,68 mmol / L (10 ~ 30mg / dl).
(9) Hipoglicemia funcional reativa: Hipoglicemia funcional reativa Principais manifestações: 1 mais comum em mulheres, menos episódios, mais história, mais tensão emocional e história traumática, 2 episódios de hipoglicemia após as refeições 2 ~ 3h, a glicemia de jejum é normal ou ligeiramente inferior; 3 episódios de baixa taxa de açúcar no sangue são principalmente sintomas induzidos pela adrenalina, com duração de 20 ~ 30min, muitas vezes sem coma, mais auto-alívio; 4 pacientes são neuróticos, gordos, negativos A condição não se deteriorou; 5 nível baixo de açúcar no sangue não era tão óbvio como o insulinoma, glicose no sangue em jejum foi 2,24 ~ 3,36 mmol / L (40 ~ 60mg / dl); 6 pacientes podem tolerar fome por 72h sem coma.
Geralmente, as células sangüíneas do cérebro recebem uma glicose relativamente constante da corrente sangüínea, que não é afetada pelo crescimento e declínio da glicose, portanto, os sintomas da hipoglicemia devem ser expressos abaixo de 45 mg / dl (2,52 mmol / L) .A hipoglicemia é semelhante ao estado hipoxêmico do cérebro. Portanto, quando há distúrbios da circulação cerebral (como arteriosclerose, infarto cerebral), os sintomas de hipoglicemia podem aparecer de antemão, e o grau e a velocidade de redução da glicose são aproximadamente paralelos à aparência e gravidade dos sintomas clínicos, mas não há relação quantitativa absoluta e sintomas de hipoglicemia. O limiar de glicose no sangue não tem padrão uniforme, e a diferença individual é grande.O mesmo valor de glicose no sangue é de 30mg / dl (1,68mmol / L) .Alguns deles têm coma, alguns apresentam apenas alguns sintomas de hipoglicemia e sem coma, mas todos precisam de tratamento. Melhore os níveis de açúcar no sangue.
Examinar
Verificação de hipoglicemia
Inspeção de laboratório:
1, insulina plasmática em jejum e determinação de glicose no sangue
As pessoas não obesas com níveis de insulina em jejum superiores a 24μU / ml podem ser consideradas hiperinsulinémicas.No entanto, mesmo se o valor da insulina em jejum for normal, o nível relativo de glicose no sangue aumentou.Quando a glicemia em jejum é inferior a 2,8mmol / L, a insulina plasmática deve ser reduzida para 10μU / Abaixo de ml, o nível de glicose plasmática é menor que 2,2mmol / L, o valor de insulina é menor que 5μU / ml, e a glicemia de insulina também é reduzida.Se o valor de I: G estiver aumentado ou> 0,3, deve-se suspeitar de alto nível de insulina. Sintomas, I: G> 0,4 sugerem que o insulinoma pode ser.
2. Teste de tolerância oral à glicose (OGTT)
Para determinar se há hipoglicemia em jejum, o OGTT não tem significado, por exemplo, o teste de tolerância à glicose é estendido para 4 a 5 horas, o que é valioso para o diagnóstico de hipoglicemia pós-prandial.
3. Determinação da pró-insulina plasmática e do peptídeo C
O plasma normal contém uma pequena quantidade de proinsulina A maioria dos pacientes com insulinoma tem níveis elevados de proinsulina na circulação sanguínea.Em circunstâncias normais, a proinsulina geralmente não excede 22% da insulina imunorreativa total, e mais de 85% dos pacientes com insulinoma têm insulina. A porcentagem é superior a 25%.
O valor da insulina plasmática medido pelo método RIA é chamado de insulina imunorreativa, porque o anticorpo policlonal da insulina reage de forma cruzada com os análogos da insulina, como a pró-insulina, e o valor normal da insulina é baixo, então o resultado é muito Seja cauteloso.
A determinação do peptídeo C pode ser usada para a identificação de hiperinsulinemia endógena e exógena, o peptídeo C e a insulina são secretados pelo mesmo peso molecular, e o peptídeo C do sangue não é detectado na hiperinsulinemia exógena. Altamente sugestivo de hiperinsulinemia endógena, inversamente, baixos níveis de peptídeo C sugerem que níveis elevados de insulina plasmática são causados por insulina exógena.
4, anticorpo de insulina, determinação de anticorpos do receptor de insulina
A presença de anticorpos insulínicos no plasma sugere que a insulina ou a síndrome autoimune da insulina já foram utilizadas no passado.Os autoanticorpos da insulina podem ser classificados em endógenos e exógenos dependendo da fonte do antígeno.A atividade biológica e o efeito do anticorpo são excitatórios. Dividido em autoanticorpos inibitórios.
Pacientes que foram tratados com insulina por um longo tempo podem produzir anticorpos anti-insulina, que estão relacionados à estrutura da insulina e insulina humana na preparação e na preparação impura, mas o uso de insulina humana unimodal ou insulina humana recombinante ainda pode produzir anticorpos de insulina, tais anticorpos É uma das razões importantes para a insensibilidade à insulina.
Alguns pacientes diabéticos que nunca usaram insulina podem produzir autoanticorpos anti-insulina, que são caracterizados por uma baixa concentração de insulina livre e um aumento acentuado na quantidade total de insulina.Esse paciente com síndrome de resistência à insulina geralmente precisa de uma grande dose de insulina para controlar. Alto nível de açúcar no sangue.
Outro caso raro é que os anticorpos anti-insulina do próprio corpo podem excitar o receptor de insulina e causar hipoglicemia grave, conforme descrito posteriormente.
5. Determinação de drogas sulfoniluréias plasmáticas e seus metabólitos na urina
A determinação de drogas sulfoniluréias plasmáticas ou seus metabólitos urinários pode ajudar a determinar o diagnóstico de hiperinsulinemia induzida por drogas sulfoniluréias.A cloranfenazona tem uma meia-vida longa e está associada a um maior risco de hipoglicemia.
6, teste de inibição de insulina
Hipoglicemia de jejum assintomática ou instabilidade ou hiperinsulinemia marginal, testes de inibição podem ser usados para identificar se a secreção de insulina endógena é excessiva.
A insulina exógena não pode inibir completamente a liberação de peptídeo C e insulinoma do insulinoma.No entanto, tem sido relatado que o teste de inibição do peptídeo C de alguns pacientes com insulinoma pode ser normal.Kim et al descobriram que após a aplicação de insulina exógena em pessoas normais, O peptídeo C plasmático inibe cerca de 66%, mas em pacientes com insulinoma, a insulina plasmática e o peptídeo C não são inibidos quando a glicemia está normal, e a insulina endógena e o peptídeo C são inibidos durante a hipoglicemia.
7. teste de estimulação
A sensibilidade do teste de estimulação de hipoglicemia de jejum suspeito é menor do que a razão I: G, peptídeo C, determinação de pró-insulina, etc. Os testes de estimulação comumente usados incluem teste de estimulação de tolbutamida, arginina e glucagon, 80 % de pacientes com insulinoma com teste anormal de tolbutamida, 74% com teste de arginina anormal, 58% com teste de glucagon anormal e secreção de insulina estimulada por injeção de cálcio em pacientes com insulinoma, mas também foi relatado que insulina A secreção de insulina não aumenta após a injeção de cálcio em pacientes com tumores.
8. Diagnóstico de doenças metabólicas congênitas com hipoglicemia
Existem muitos métodos diagnósticos, que podem ser selecionados de acordo com as necessidades.O diagnóstico depende do diagnóstico patológico e da análise genética dos defeitos enzimáticos.
(1) Índice glicêmico: O índice glicêmico refere-se à capacidade relativa de carboidratos para elevar o açúcar no sangue.Em comparação com carboidratos com baixo índice glicêmico, carboidratos de índice glicêmico mais elevados podem elevar o nível de açúcar no sangue a um nível mais alto e são mais rápidos. De acordo com o índice glicêmico diferente, os carboidratos geralmente podem ser divididos em vários tipos: a amilose reage lenta e fracamente ao açúcar no sangue e à insulina sangüínea, enquanto a amilopectina pode aumentar significativamente o açúcar no sangue, a insulina e o glucagon.
(2) Teste de tolerância à frutose: Após administração oral de frutose 200mg / kg, a resposta de pessoas normais é semelhante à do TOTG, enquanto a intolerância hereditária à frutose é hipoglicemia devido à deficiência de aldolase de frutose-1-fosfato, hipofosfatemia E diabetes da fruta.
(3) Teste do glucagon: o glucagon age apenas na fosforilase hepática, que não tem efeito sobre a fosforilase muscular.Depois de humanos normais injetarem 1 mg de glucagon no músculo em jejum, a glicose no sangue aumenta e o pico é visto em 45 minutos. Esquerda e direita, insulina no sangue e níveis de açúcar no sangue são consistentes, insulinoma picos de açúcar no sangue pode aparecer cedo, mas diminuir rapidamente, e hipoglicemia, secreção de insulina no sangue é maior que o normal, doença de acumulação de glicogênio (GSD) tipo I sem pico de açúcar no sangue ou Um pequeno pico é visto após 1 hora, o lactato sanguíneo é significativamente elevado, o pH do sangue e o HCO3- diminuído, este teste também pode ser usado para o diagnóstico diferencial de outras hipoglicemias.
(4) teste de adrenalina aumento de glicose no sangue tipo GSDI após a injeção de adrenalina não exceda 30%, porque GSD também pode afetar o metabolismo da glicose neutrófilos, de modo que o uso de adrenalina, aumento de neutrófilos no sangue não é óbvia, No entanto, um método conveniente para o diagnóstico de GSDLb é estimular a atividade da NAPDH oxidase com acetato de mirofato de phoorbol para auxiliar no diagnóstico de GSDLb e disfunção de neutrófilos.
(5) Teste de ácido lático com exercício isquêmico: Envolva o braço ao redor do manguito do esfigmomanômetro, pressione-o a 200 mmHg e deixe o paciente apreender a atividade por 1 minuto, determinar o valor do lactato sanguíneo antes e após o teste e aumentar o lactato após o teste normal. Mais do que o dobro, o Tipo III, GSD do tipo V não aumenta, mas não pode descartar outras causas de distúrbios da formação do ácido láctico (tais como defeitos da fosfofrutocinase muscular, etc.).
(6) teste de tratamento com clonidina: se houver suspeita de GSD, clonidina comumente usada (0,15mg / d ou 0,2mg / M2 de área de superfície corporal por dia) por vários meses, a GSD (como I, III, VI) pode ser aumentada O mecanismo de ação do corpo não é claro, de modo que o medicamento também é eficaz para o retardo de crescimento causado por baixa estatura e outras causas, podendo estar relacionado ao seu papel no sistema nervoso central e à promoção da secreção de GH.
(7) Outros testes: a análise da composição de aminoácidos do sangue, urina e líquido cefalorraquidiano contribui para o diagnóstico de doenças metabólicas de aminoácidos.Cetona no sangue, açúcar no sangue, nitrogênio no sangue e creatina quinase são itens básicos de testes para várias hipoglicemias, se possível Tanto quanto possel, a medio da actividade enzimica do tecido doente e a determinao de partulas de glicogio anormais, substratos metabicos, etc., e o modo de biologia molecular para identificar a mutao do gene da enzima podem confirmar o tipo e o local do defeito enzimico.
9, cromogranina A (CgA)
A cromogranina A (CgA) é um dos marcadores de tumores neuroendócrinos: cerca de 90% dos pacientes com tumor APUD apresentam níveis elevados de CgA sérica e, nos carcinoides derivados do intestino médio, a CgA sérica pode ser aumentada em dezenas a várias. Cem vezes, após a metástase hepática, o aumento de CgA no sangue é mais evidente (o erro de CgA medido pelo método RIA é de 30% a 40%).
10. Determinação de outros hormônios e metabólitos APUD
Peptídeos ou hormônios aminados correspondentes podem ser determinados de acordo com as manifestações clínicas, mas geralmente são difíceis de espalhar devido ao seu alto custo.Na maioria dos casos, ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA) e insulina no suco gástrico, pró-insulina e C podem ser medidos. Peptídeo, se necessário, pode ser usado para determinar a gastrina.Se você quiser determinar o potencial de crescimento do tumor, determinar o prognóstico, você pode determinar proteína Ki-67 e PCNA (proliferação celular antígeno nuclear), tecido tumoral pode ser usado como molécula de adesão CD44 e derivados de plaquetas A coloração do receptor do fator de crescimento alfa (PDGFa), a análise do subtipo do receptor da somatostatina e o teste da PKR também são úteis para o diagnóstico.
Exame de imagem:
1, EEG
Semelhante à hipóxia, não há mudança específica, onda lenta ou outras alterações, a hipoglicemia de longo prazo pode ter alterações anormais nas lesões cerebrais.
2, EMG
O tempo de condução nervosa é normal, o músculo distal tem denervação, o número de potenciais motores é reduzido, a desnervação difusa, a ponta e a grande unidade motora são descarregadas, e o potencial multifásico é mais consistente com as alterações do neurônio periférico ou do tipo de trompa anterior.
3, inspeção de raio X
Ocasionalmente, os adenomas calcificados, órgãos adjacentes são distorcidos ou deslocados, a angiografia do pâncreas mostra suprimento sangüíneo aumentado, artéria mesentérica superior seletiva e angiografia celíaca contribuem para a localização da lesão.
4, tomografia computadorizada e ressonância magnética
Lesões ocupando espaço na cavidade abdominal e no pâncreas podem ser encontradas.
5, ultra-som B
Tumores do pâncreas podem ser encontrados, e aqueles com menos de 1 cm são facilmente perdidos, o que não é tão confiável quanto a tomografia computadorizada e ressonância magnética.
6, outro
A varredura de radionuclídeos pancreáticos, a varredura da ECT e o exame de 75Se-metionina podem detectar lesões ocupando espaço dentro e fora do pâncreas.
Diagnóstico
Diagnóstico de hipoglicemia
Critérios diagnósticos
A principal razão para a dificuldade no diagnóstico é devido ao aparecimento da doença, e os sintomas clínicos, sinais e anormalidades bioquímicas estão interligados, por isso é fácil de ser diagnosticada erroneamente e errar clinicamente, mas depende principalmente do nível de açúcar no sangue. Quando o valor de glicose plasmática é menor que 2,8mmol / L (50g / dl), embora não haja sintomas clínicos, os sinais devem ser diagnosticados como hipoglicemia, e glicemia de jejum acima de 3,9mmol / L (70mg / dl) pode excluir a hipoglicemia. Glicose de plasma venoso de jejum 2,8 ~ 3,9mmol / L (50 ~ 70mg / dl) pode sugerir hipoglicemia, mas muito poucas mulheres saudáveis após 72 horas de açúcar no sangue em jejum tão baixo quanto 1,4 ~ 1,7mmol / L (25 ~ 30mg / Dl), mesmo níveis glicêmicos intracelulares próximos a 0 e glicemia neonatal tão baixa quanto 1,7mmol / L (30mg / dl) foram considerados normais, e alguns especialistas acreditam que crianças e lactentes têm glicemia abaixo de 2,8mmol / L (50mg). / dl), deve ser cuidadosamente observado, apenas os níveis de glicose no sangue abaixo de 2,2mmol / L (40mg / dl), pode ser diagnosticado e tratado, caso contrário, o valor de glicose no plasma venoso idosos é de 3,3mmol / L (60mg / dl) A hipoglicemia pode ocorrer, portanto, o nível de açúcar no sangue das pessoas normais é mantido a um nível desejável, 24 horas O intervalo de flutuação raramente excede 2,2-2,8mmol / L (40-50mg / dl). A estabilidade do ambiente interno desta glicose é regulada por vários hormônios. Muitos órgãos, especialmente fígado e músculo, estão envolvidos no metabolismo da glicose, quando a glicose Ao usar, ingerir e / ou gerar desequilíbrio, pode ocorrer hiperglicemia ou hipoglicemia.A gravidade e os sinais de sintomas clínicos de hipoglicemia não são consistentes com o nível total de glicose no sangue.Portanto, como um valor de referência experimental, deve-se ter cuidado. Os seguintes pontos:
1. Ao mesmo tempo, o nível de glicose arterial é geralmente ligeiramente superior ao valor capilar, enquanto o último é superior ao valor intravenoso.O valor de glicose capilar em jejum (glicose sanguínea medida é sangue total) é superior ao valor de glicose venosa de 5% a 10%.
2, medição de glicose no sangue é dividido em soro, sangue total, plasma três métodos, determinação de açúcar no sangue sérico, deve ser coletado imediatamente após a coleta de sangue do soro, caso contrário, o tempo é muito longo, o açúcar é baixo, açúcar no sangue é suscetível ao hematócrito e não-açúcar O efeito da substância também é ligeiramente menor do que o açúcar no sangue no plasma de 5% a 10%, portanto, na clínica, a glicose no sangue é medida na clínica para julgar várias causas de hiperglicemia e hipoglicemia.
3, por razões desconhecidas, hipoglicemia persistente ou recorrente, deve sempre monitorar a insulina no sangue, peptídeo C, pró-insulina e concentração sanguínea, sulfoniluréia, para identificar, como hiperinsulinemia pode ser encontrada em insulinoma, enxofre Fármacos de ureia, hipoglicemia auto-imune e insulina tópica e peptídeo sanguíneo C elevado encontrado apenas em insulinomas e sulfoniluréias.
Diagnóstico diferencial
1. Para episódios (especialmente em jejum), anormalidades psico-neurais, convulsões, comportamento anormal, perturbação da consciência ou coma, especialmente para pacientes diabéticos tratados com insulina ou hipoglicemiantes orais, devem considerar a possibilidade de hipoglicemia. Verifique atempadamente o nível de açúcar no sangue, é importante notar que alguns pacientes com hipoglicemia têm açúcar no sangue normal no momento do tratamento, e não há sintomas de hipoglicemia, muitas vezes apenas se manifestando como sequelas de hipoglicemia crônica, como hemiplegia, demência, epilepsia, transtornos mentais, QI das crianças significativamente menor, etc. Como resultado, o diagnóstico clínico é muitas vezes diagnosticada como doença mental, epilepsia ou outra encefalopatia orgânica (como encefalite), portanto, deve ser diferenciada de outras doenças da doença orgânica do sistema nervoso central, como encefalite, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral. , epilepsia, cetoacidose diabética, coma, coma hiperosmolar não-cetótico, psicose, intoxicação por drogas, etc.
2, o jejum, poucas horas após uma refeição ou após a atividade física, a excitação simpática é a principal manifestação da hipoglicemia, deve ser associada à excitação simpática, como hipertireoidismo, feocromocitoma, disfunção autonômica, Diferenciação diagnóstica da neuropatia autonômica diabética, síndrome da menopausa, etc.
3, a hipoglicemia após o alcoolismo deve ser diferenciada do alcoolismo.O etanol não só pode causar hipoglicemia, mas também causar cetose.Às vezes, a hipoglicemia e a cetose causadas pelo etanol podem ser confundidas com a cetoacidose diabética.Este é um diagnóstico. Precisa prestar atenção.
