Infecção pelo vírus da hepatite C e glomerulonefrite
Introdução
Introdução à infecção pelo vírus da hepatite C e glomerulonefrite O vírus da hepatite C (HCV) é um vírus de RNA de fita simples descoberto pela primeira vez em 1989. Estima-se que existam cerca de 100 × 106 pessoas infectadas no mundo, principalmente por meio de hemoderivados e pelo uso de drogas intravenosas. Nos últimos 10 anos, a relação entre a infecção pelo VHC e as doenças glomerulares tem aumentado gradualmente Acredita-se que o dano renal relacionado ao VHC inclua principalmente: glomerulonefrite proliferativa induzida por crioglobulina (crioglobulinêmico MPGN), sangue globulina não resfriada. Glomerulonefrite proliferativa sinovial (nonaglcogliculinêmica MPGN) e nefropatia membranosa (MN). Conhecimento básico A proporção da doença: a taxa de incidência é de 0,0002% - 0,0005% Pessoas suscetíveis: sem pessoas específicas Modo de transmissão: transmissão de produtos sanguíneos Complicações: glomerulonefrite hepatite crônica
Patógeno
Infecção pelo vírus da hepatite C e a causa da glomerulonefrite
(1) Causas da doença
A associação entre HCV e crioglobulinemia foi relatada pela primeira vez em 1990. Estudos recentes encontraram evidências de infecção pelo HCV em 95% dos pacientes com crioglobulinemia tipo II e 50% dos pacientes com crioglobulinemia tipo III, incluindo: Existem anticorpos anti-HCV circulantes, crioprecipitado contendo anticorpo policlonal IgG anti-HCV, ARN-VHC no plasma e crioprecipitado, a crioglobulinemia associada ao VHC MPGN foi relatada pela primeira vez em 1994 e depois usada para Anticorpos monoclonais contra o antígeno do HCV detectaram proteína associada ao HCV em secções de tecido renal de pacientes com MPGN crioglobulinosa, e 8 de 12 pacientes com cGMG com crioglobulinemia positiva para HCV estavam na parede capilar glomerular E área mesangial e deposição de antígeno de HCV, e em crioglobulinemia negativa para HCV, os pacientes com MPGN não detectaram o antígeno de HCV, acredita-se que a crioglobulinemia do HCV MPGN é mediada pelo complexo imune do HCV Portanto, os complexos imunes antígeno-anticorpo do HCV são depositados sob o endotélio e mesângio, que ativam a proliferação celular complementar e secundária e a infiltração de células inflamatórias, mas ainda não está claro se o antígeno HCV é independente da crioglobulina e media o dano glomerular. Glomerulonefrite Da seguinte forma:
1. crioglobulinemia glomerulonefrite proliferativa crioglobulinemia refere-se à presença de precipitação reversível de γ-globulina no soro a 4 ° C, divididos em 3 tipos devido a diferentes componentes: tipo I frio A globulina é uma imunoglobulina monoclonal secundária a lesões de gamaglobulina monoclonal, como o mieloma múltiplo, e a globulina gelada tipo II é uma crioglobulina mista, uma IgG policlonal e uma única contra o segmento Fc de IgG. Composição de IgM clonada, em que IgM tem atividade de fator reumatóide, globulina fria tipo III é uma imunoglobulina policlonal mista, mais comum em inflamação e doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, etc., cerca de 50% de sangue globulina do tipo II A doença renal ocorre em pacientes com sintomas, mas raramente ocorre em pacientes com crioglobulinemia tipo III.
2. Glomerulonefrite membranosa não gelada hiperplasia glomerulonefrite não-fria globulina GPMN, clínica semelhante à crioglobulinemia MPGN, a patogênese do HCV na globulinemia não-fria MPGN O papel do acima é ainda controverso.
3. Nefropatia por membrana Um pequeno número de pacientes com HCV com dano renal é MN, as manifestações clínicas do paciente com síndrome nefrótica, complemento sérico normal, globulina a frio e fator negativo reumatóide, proteína relacionada ao HCV também foram detectadas nas seções do tecido renal do paciente.
(dois) patogênese
A associação entre HCV e crioglobulinemia foi relatada pela primeira vez em 1990. Estudos recentes encontraram evidências de infecção pelo HCV em 95% dos pacientes com crioglobulinemia tipo II e 50% dos pacientes com crioglobulinemia tipo III, incluindo: Existem anticorpos anti-HCV circulantes, crioprecipitado contendo anticorpo policlonal IgG anti-HCV, ARN-VHC no plasma e crioprecipitado, a crioglobulinemia associada ao VHC MPGN foi relatada pela primeira vez em 1994 e depois usada para Anticorpos monoclonais para o antígeno do HCV detectaram proteína associada ao HCV em secções de tecido renal de pacientes com MPGN crioglobulinosa, e 8 de 12 pacientes com cGMG com crioglobulinemia positiva para HCV estavam na parede capilar glomerular E área mesangial e deposição de antígeno de HCV, e em crioglobulinemia negativa para HCV, os pacientes com MPGN não detectaram o antígeno de HCV, acredita-se que a crioglobulinemia do HCV MPGN é mediada pelo complexo imune do HCV Portanto, os complexos imunes antígeno-anticorpo do HCV são depositados sob o endotélio e mesângio, que ativam a proliferação celular complementar e secundária e a infiltração de células inflamatórias, mas ainda não está claro se o antígeno HCV é independente da crioglobulina e media o dano glomerular. Glomerulonefrite Da seguinte forma:
1. crioglobulinemia glomerulonefrite proliferativa crioglobulinemia refere-se à presença de precipitação reversível de γ-globulina no soro a 4 ° C, divididos em 3 tipos devido a diferentes componentes: tipo I frio A globulina é uma imunoglobulina monoclonal secundária a lesões de gamaglobulina monoclonal, como o mieloma múltiplo, e a globulina gelada tipo II é uma crioglobulina mista, uma IgG policlonal e uma única contra o segmento Fc de IgG. Composição de IgM clonada, em que IgM tem atividade de fator reumatóide, globulina fria tipo III é uma imunoglobulina policlonal mista, mais comum em inflamação e doenças auto-imunes, como lúpus eritematoso sistêmico, etc., cerca de 50% de sangue globulina do tipo II A doença renal ocorre em pacientes com sintomas, mas raramente ocorre em pacientes com crioglobulinemia tipo III.
2. Glomerulonefrite membranosa não gelada hiperplasia glomerulonefrite não-fria globulina GPMN, clínica semelhante à crioglobulinemia MPGN, a patogênese do HCV na globulinemia não-fria MPGN O papel do acima é ainda controverso.
3. Nefropatia por membrana Um pequeno número de pacientes com HCV com dano renal é MN, as manifestações clínicas do paciente com síndrome nefrótica, complemento sérico normal, globulina a frio e fator negativo reumatóide, proteína relacionada ao HCV também foram detectadas nas seções do tecido renal do paciente.
Prevenção
Infecção pelo vírus da hepatite C e prevenção da glomerulonefrite
A principal fonte de infecção pelo HCV é a transfusão sangüínea e a aplicação de hemoderivados, portanto, a triagem de doadores de sangue pelo anti-HCV é atualmente a principal medida para prevenir a infecção pelo HCV, que também é uma importante fonte de infecção pelo HCV, reduzindo a poluição do sangue. Deve ser realizado um rastreio rigoroso dos dadores de sangue.No processo de produção de produtos sanguíneos, a forma de efetivamente inactivar o VHC e manter a actividade dos produtos biológicos continua por ser estudada.
Complicação
Infecção pelo vírus da hepatite C e complicações da glomerulonefrite Complicações glomerulonefrite hepatite crônica
A infecção pelo vírus da hepatite C e as complicações da glomerulonefrite incluem insuficiência renal, hepatite crônica e insuficiência hepática.
1. Insuficiência renal: causada por uma variedade de causas, o dano glomerular, fazendo com que o corpo excretar resíduos metabólicos e regular a água e eletrólitos, equilíbrio ácido-base e outros aspectos da síndrome clínica após o transtorno. Dividido em insuficiência renal aguda e insuficiência renal crônica. Um prognóstico sério é uma das principais condições de risco de vida. A disfunção renal pode ser dividida em quatro estágios: período de compensação da reserva de função renal, estágio da disfunção renal, estágio da insuficiência renal e estágio da uremia.
2, hepatite crônica: hepatite B aguda, tratamento da hepatite C aguda por um longo tempo, o curso da doença por mais de metade de um ano, e se transformou em hepatite crônica. Os sintomas mais comuns incluem falta de apetite, fadiga, distensão abdominal, dor abdominal e dor hipocondríaca.
3, insuficiência hepática: as células do fígado são extensivamente e seriamente danificadas, a função metabólica do corpo é seriamente desordenada e a síndrome clínica, referida como insuficiência hepática. Insuficiência hepática ocorre em muitas doenças hepáticas graves, com sintomas sinistros e prognóstico ruim. Os pacientes geralmente apresentam sintomas como icterícia, encefalopatia hepática, hemorragia, edema cerebral, mergulho pulmonar e ascite.
Sintoma
Infecção pelo vírus da hepatite C e sintomas da nefrite glomerular sintomas comuns proteinúria hematúria síndrome nefrótica anti-HCVAg hipocomplementemia positiva púrpura da pele crioglobulinemia hipertensão única elevação de ALT
1. Manifestações clínicas da hepatite C O período de incubação desta doença é de 2 a 26 semanas, com uma média de 7,4 semanas.O período de incubação da hepatite C causada por produtos sanguíneos é curto, geralmente de 7 a 33 dias, com uma média de 19 dias.O desempenho clínico é geralmente melhor que o da hepatite B. Luz, principalmente subclínica sem icterícia, ALT único comum aumentou, declínio contínuo a longo prazo ou flutuações repetidas, ALT do paciente e média de bilirrubina sérica é menor, a duração da icterícia é menor, mas também a doença é mais pesada, clinicamente difícil É diferente da hepatite B.
É mais provável que a infecção pelo vírus da hepatite C seja crônica do que a infecção pelo vírus da hepatite B. Observa-se que 40% a 50% desenvolvem hepatite crônica, 25% desenvolvem cirrose e o restante é autolimitado.A hepatite C aguda se desenvolve em crônicos. Para a ausência de icterícia, as flutuações da ALT a longo prazo não diminuem, o anti-VHC sérico continua alto, portanto, atenção clínica deve ser dada para observar alterações na ALT e anti-HCV, embora as manifestações clínicas da hepatite C sejam relativamente leves, mas pesadas A hepatite ocorre e a hepatite grave induzida pelo HCV está associada à infecção crônica por hepatite B e HCV.
2. As manifestações de crioglobulinemia HCV nefrite crioglobulinemia é uma lesão vasculite sistêmica, crioglobulinemia HCV pacientes GPMN pode ter uma variedade de manifestações clínicas inespecíficas, tais como púrpura, dor nas articulações, nervo periférico Lesões, hipocomplementemia, etc., manifestações renais incluem: hematúria, proteinúria (mais na faixa da síndrome nefrótica), hipertensão significativa e vários graus de insuficiência renal, cerca de 25% dos pacientes com síndrome nefrótica como o desempenho inicial, muitas vezes Há uma leve elevação da transaminase, alguns pacientes com transaminases normais e sem história de hepatite aguda.
Os testes sorológicos para hepatite C só melhoraram recentemente, mas a hepatite C está associada à glomerulonefrite por crioglobulinemia. Além da hepatite ativa auto-imune, globulina gelada e imunocomplexos circulantes podem ser usados em cada caso. Doença hepática crônica, aguda, além da púrpura comum, fraqueza, dor nas articulações, hepatite, nefrite e vasculite podem ocorrer em crioglobulinemia mista, a antigenemia da hepatite C também é comum. No tipo de crioglobulinemia, os pacientes com comprometimento renal são positivos para RNA do vírus da hepatite C (RNA do HCV), positivo para anti-HCVAg, positivo para crioprecipitado e crioprecipitado inclui o antígeno do núcleo viral HCV-RNA e o anticorpo IgG anti-HCV, no entanto, O RNA-VHC não está localizado no glomérulo, uma mulher positiva para hepatite C com 39 anos de idade, com história de abuso de drogas, mostrando fraqueza, púrpura, dor nas articulações, edema facial e nos membros inferiores, o paciente tem rim Proteinúria, perda da função renal, crioglobulinemia mista, portanto, as manifestações clínicas dessa doença não são específicas.
Examinar
Infecção pelo vírus da hepatite C e glomerulonefrite
1. exame de urina pode aparecer hematúria e proteinúria, urina tubular, proteína na urina é principalmente albumina, e principalmente proteinúria na faixa de síndrome nefrótica, pacientes com hepatite icterícia aguda antes do aparecimento de icterícia urinaria bilirrubina e bexiga urinária Pode ser positivo.
2. Exame de sangue O número total de glóbulos brancos é normal ou ligeiramente inferior, os neutrófilos podem ser reduzidos por contagem diferencial, e os linfócitos estão relativamente aumentados.Quando a insuficiência renal é acompanhada, azoto ureico, creatinina elevada e hipocomplementemia podem ser observados.
3. Teste da função hepática Para aqueles com sintomas de hepatite aguda, os seguintes testes podem ser realizados:
(1) Bilirrubina sérica: A bilirrubina sérica do paciente aumentou dia a dia no estágio de icterícia e atingiu um pico em 1 a 2 semanas.
(2) Ensaio enzimático no soro: alanina aminotransferase sérica (ALT) começa a aumentar antes do início da icterícia, atingindo um pico na fase extrema da doença, hepatite aguda pode ter atividade enzimática muito alta e o período de recuperação diminui lentamente com bilirrubina sérica Na hepatite, a ALT pode flutuar repetidamente.Na hepatite grave, a ALT diminui quando a bilirrubina aumenta acentuadamente.É chamada de “separação de enzimas e expectoração”, que é um sinal de doença grave.
Cerca de 4/5 da aspartato aminotransferase (AST) está presente nas mitocôndrias celulares (ASTm) e 1/5 no citosol (ASTs) Quando a mitocôndria está danificada, a AST sérica está significativamente aumentada, refletindo a gravidade das lesões dos hepatócitos.
No caso das hepatites virais agudas, o valor de ALT é superior ao valor de AST, e a relação ALT / AST está próxima de 1 quando a lesão de hepatite viral crônica continua ativa, sendo o aumento de AST na cirrose mais significativo que o ALT.
ALT, AST pode ser aumentada no período ativo de hepatite viral, outras doenças do fígado (como câncer de fígado, veneno, drogas ou dano hepático alcoólico), doença do trato biliar, pancreatite, doença miocárdica, insuficiência cardíaca e outras doenças Levante, deve prestar atenção à identificação.
A lactato desidrogenase sérica (LDH), a colinesterase (ChE) e a r-glutamiltranspeptidase (rGT) podem estar alteradas no dano hepático agudo e crônico, mas a sensibilidade e a extensão da alteração são muito menores do que as transaminases séricas. A fosfatase alcalina (ALP) pode ser significativamente aumentada na obstrução do ducto biliar intra e extra-hepática, lesões de ocupação hepática, a rGT pode estar aumentada em colestase e danos nos hepatócitos, pode ser usada para identificar se o aumento de ALP está associado a doença hepatobiliar, abuso de álcool Pode causar um aumento na RTG Após excluir a doença do trato biliar da hepatite crônica, um aumento na rGT indica que a lesão ainda está ativa Na insuficiência hepática, os microssomas dos hepatócitos são severamente danificados, a síntese de rGT é reduzida e a rGT sangüínea também diminuída.
(3) Teste do metabolismo proteico: A baixa proteína (A1b) é um importante indicador de doença hepática.Alibemia baixa e a hiperglobulinemia são marcadores sorológicos característicos para o diagnóstico de cirrose.Alibida no pré-soro é devido à sua meia-vida. Apenas 1,9 dias, a mudança é mais sensível no dano parenquimatoso do fígado, a extensão do declínio é consistente com o grau de dano dos hepatócitos, e o mecanismo de mudança é semelhante ao Alb.
1 Alfa-fetoproteína (AFP): Na hepatite viral aguda, hepatite crônica e cirrose (atividade), pode haver um aumento de curto e médio aumento na AFP a curto prazo, que marca a regeneração dos hepatócitos e tem extensa necrose de hepatócitos. Entre os pacientes, a AFP pode ter um melhor prognóstico, e os pacientes com níveis extremamente elevados de AFP são mais propensos a ter carcinoma hepatocelular.
2 Determinação da amônia no sangue: amônia não pode ser sintetizado em excreção de uréia na insuficiência hepática grave hepatite, sulfato de sangue pode ser aumentado em pacientes com circulação colateral porta cirrótica, intoxicação por amônia é uma das principais causas de coma hepático, mas o nível de amônia no sangue e A ocorrência e gravidade da encefalopatia também podem ser inconsistentes.
(4) Tempo de protrombina (Pt) e atividade (PTA): síntese reduzida de fatores de coagulação relacionados na doença hepática, pode causar prolongamento da Pt, prolongamento da Pt marca o grau de necrose do hepatócito e insuficiência hepática, e seus fatores de coagulação relacionados A meia-vida é muito curta, como VII (4 ~ 6h), X (48 ~ 60h), II (72 ~ 96h), então pode refletir insuficiência hepática mais rapidamente, hepatite PTA grave é abaixo de 40%, PTA é reduzida para 20 Abaixo de%, muitas vezes prediz prognóstico ruim, o prolongamento de Pt também pode ser observado na deficiência congênita de fator de coagulação, coagulação intravascular difusa e deficiência de vitamina k, etc., (5) testes relacionados ao metabolismo lipídico: colesterol total sérico (TC) foi significativamente reduzida na hepatite grave.Algumas pessoas pensam que o prognóstico é muito pobre quando TC <2,6mmol / L. O triacilglicerol (TG) sérico pode estar aumentado na lesão de hepatócitos e icterícia obstrutiva dentro e fora do fígado.
4. Diagnóstico sorológico de fibrose hepática Na doença hepática crônica, a formação de matriz extracelular (MEC) e a degradação da matriz são desequilibradas, resultando em deposição excessiva de MEC para formação de fibrose, detecção de componentes da matriz no soro, produtos de degradação e enzimas envolvidas no metabolismo. Pode ser usado como um marcador sérico para diagnosticar fibrose hepática.
A patologia dos pacientes com crioglobulinemia é semelhante à MPGN tipo I primária, mas pode-se observar infiltração densa de macrófagos e pode-se observar trombos transparentes na luz capilar glomerular.No microscópio eletrônico, os sedimentos densos são estruturas semelhantes a impressões digitais. A patologia do paciente pode ser uma alteração tipo III tipo MPGN primária, e uma biópsia renal vê infiltração de monócitos e deposição de complexo imune em massa glomerular.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico da infecção pelo vírus da hepatite C e glomerulonefrite
Critérios diagnósticos
Atualmente, não existe um padrão diagnóstico unificado para nefrite associada à hepatite C. O diagnóstico dessa doença, além do diagnóstico de hepatite C, deve ter os seguintes quatro clinicamente diagnosticados:
1. Existem proteinúria ou hematúria.
2. ARN do vírus da hepatite C sérico (ARN-VHC) positivo, anti-HCVAg positivo.
3. Deve haver uma presença de crioglobulina e complexos imunes, ou seja, crioprecipitado positivo, com o antígeno do núcleo viral de HCV-RNA e anticorpos IgG anti-HCV no crioprecipitado.
4. A biópsia renal mostrou grave infiltração de células mononucleares e um grande número de deposição de complexo imune glomerular, porque os depósitos imunes de RNA-HCV não estão necessariamente localizados no glomérulo, portanto a biópsia renal também pode ser negativa, biópsia renal confirmada renal pequena Bola nefrite, e pode excluir outras doenças glomerulares secundárias.
Em vista da alta prevalência de doença hepática na China, e HBV e HCV frequentemente se sobrepõem a infecções, porque HCV e HBV têm rotas de transmissão semelhantes, a possibilidade de infecção de ambos os vírus está presente, mas mais é visto na persistência do HBV. Com base na infecção, o VHC é infectado Para evitar a falha no diagnóstico, em pacientes com glomerulonefrite, os antígenos VHB e VHC devem ser rotineiramente examinados.
Diagnóstico diferencial
A nefrite associada ao HCV precisa ser diferenciada de outras causas, como a nefrite associada à hepatite B, a nefrite induzida por globulina a frio e doenças autoimunes, como o lúpus eritematoso sistêmico.
