cardiomiopatia diabética
Introdução
Introdução à cardiomiopatia diabética A cardiomiopatia diabética refere-se a uma cardiomiopatia que ocorre em pacientes diabéticos e não pode ser explicada por cardiopatia hipertensiva, cardiopatia aterosclerótica coronariana, cardiopatia valvar e outras cardiopatias. O aumento de lípides no sangue em pacientes diabéticos pode promover a captação de lipídios pelas células da parede vascular, sendo mais provável que o VLDL-c seja convertido em ésteres de colesterol, o que prejudica o reconhecimento de receptores nos hepatócitos e diminui seu metabolismo e é combinado por outros receptores. Os macrófagos preferencialmente fagocitam e se degradam, acumulam-se em macrófagos para se transformarem em células espumosas e promovem a formação de placa aterosclerótica.Os pacientes diabéticos, especialmente em controle glicêmico deficiente, aumentam os triglicérides e aumentam a atividade da lipoproteína oxidase Aumento do teor de LDL dos componentes proteicos oxidados e da pequena densidade, que são toxicidades citoplasmáticas das células endoteliais vasculares e das células musculares lisas, e participam da ocorrência da aterosclerose.O estudo anatomopatológico da cardiomiopatia diabética também apresenta uma ampla gama de metabolismo. Lesão difusa do miocárdio: hipertrofia de cardiomiócitos, degeneração, necrose focal, áreas necróticas substituídas por tecido fibroso. Os níveis elevados de glicose extracelular miocárdica causam diretamente mudanças na concentração intracelular de íons cálcio, verificando-se que a troca sódio-cálcio nos cardiomiócitos do diabetes tipo 2 é inibida, enquanto a bomba Ca do retículo sarcoplasmático é normal, de modo que o Ca é gradativamente concentrado no retículo sarcoplasmático. O retículo sarcoplasmático miocárdico com sobrecarga de cálcio pode aumentar a liberação de Ca espontâneo, aumentar a tensão durante o relaxamento miocárdico e diminuir a complacência cardíaca. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,00253% Pessoas suscetíveis: nenhuma população específica Modo de infecção: não infecciosa Complicações: insuficiência cardíaca, arritmia, diabetes, doença cardíaca
Patógeno
Causas da cardiomiopatia diabética
Defeitos de transporte de cálcio nos cardiomiócitos (25%):
Os níveis elevados de glicose extracelular causam diretamente mudanças na concentração de cálcio intracelular, e a troca de cálcio e sódio nos cardiomiócitos do diabetes tipo 2 é inibida, enquanto a bomba de cálcio do retículo sarcoplasmático é normal, fazendo com que o cálcio se concentre no retículo sarcoplasmático. O retículo sarcoplasmático miocárdico com sobrecarga de cálcio aumenta a liberação espontânea de cálcio, aumenta a tensão durante o relaxamento miocárdico e diminui a complacência cardíaca.
Desordem metabólica dos cardiomiócitos (25%):
O aumento de lípides no sangue em pacientes diabéticos pode promover a captação de lipídios pelas células da parede vascular, sendo mais provável que o VLDL-c seja convertido em ésteres de colesterol, o que prejudica o reconhecimento de receptores nos hepatócitos e diminui seu metabolismo e é combinado por outros receptores. Os macrófagos preferencialmente fagocitam e se degradam, acumulam-se em macrófagos para se transformarem em células espumosas e promovem a formação de placa aterosclerótica.Os pacientes diabéticos, especialmente em controle glicêmico deficiente, aumentam os triglicérides e aumentam a atividade da lipoproteína oxidase Aumento do teor de LDL dos componentes proteicos oxidados e da pequena densidade, que são toxicidades citoplasmáticas das células endoteliais vasculares e das células musculares lisas, e participam da ocorrência da aterosclerose.O estudo anatomopatológico da cardiomiopatia diabética também apresenta uma ampla gama de metabolismo. Lesão difusa do miocárdio: hipertrofia de cardiomiócitos, degeneração, necrose focal, áreas necróticas substituídas por tecido fibroso.
Doença microvascular coronária (20%):
Há uma pequena lesão miocárdica no miocárdio difuso no miocárdio de pacientes diabéticos.
Fibrose intersticial do miocárdio (15%):
É devido à progressão a longo prazo do diabetes causada pela deposição de colágeno glicosilado.
Neuropatia autonômica cardíaca (10%):
Cerca de 83% dos pacientes diabéticos desenvolvem neuropatia autonômica cardíaca.
Patogênese
Patogênese
(1) Distúrbio metabólico dos cardiomiócitos: O estudo constatou que a proteína contrátil ou calmodulina dos cardiomiócitos em pacientes diabéticos é mediada pelo segundo mensageiro, como proteína quinase c (PK-c) e óxido nítrico (NO). Pode fazer com que sua função seja anormal.
(2) Defeito de transporte de cálcio nos cardiomiócitos: O aumento do nível de glicose extracelular nos cardiomiócitos causa alterações na concentração de íons cálcio intracelulares, e Allo et al verificaram que a troca sódio-cálcio dos cardiomiócitos na diabetes tipo 2 é inibida, enquanto a bomba Ca2 do retículo sarcoplasmático é normal. Ca2 concentra-se gradualmente no retículo sarcoplasmático, o retículo sarcoplasmático miocárdico com sobrecarga de Ca2, pode aumentar a liberação de Ca2 espontâneo, aumento da tensão durante o relaxamento miocárdico, de modo que o coração do diabetes tipo 2 é diminuído principalmente, diabetes tipo 1 Os cardiomiócitos, a troca sódio-cálcio e a bomba Ca2 foram inibidos, embora a concentração intracelular de Ca2 não tenha aumentado significativamente, a fase diastólica não pode ser reduzida com o tempo, então o coração dos pacientes com diabetes tipo 1 era principalmente disfunção diastólica.
(3) Doença microvascular coronária: O sistema microvascular refere-se à rede capilar e microvascular entre a artéria minúscula e a veia minúscula.A autópsia descobriu que o miocárdio de pacientes diabéticos tem doença difusa do miocárdio, enquanto a parede do miocárdio tem maior artéria coronária. Normalmente, o exame histológico mostrou que a infiltração de gordura em torno de pequenos vasos sanguíneos, a proliferação de fibras endoteliais e subendoteliais, o espessamento da membrana basal e a observação da microcirculação após a perfusão cardíaca revelaram que 50% dos pacientes tinham microangioma semelhante à retina e Pequenas lesões nos vasos sanguíneos do rim também existem no coração, alterações patológicas que podem reduzir a reatividade de pequenos vasos sangüíneos miocárdicos a substâncias vasoativas e afetar a função de reserva coronariana.
(4) fibrose intersticial miocárdica: um curso mais longo de diabetes, pode mostrar fibrose miocárdica e aumento da coloração positiva da substância PAS e outras alterações histológicas, causadas pela deposição de colágeno glicosilado, além de microangiopatia diabética Redução do suprimento sangüíneo do miocárdio, aumento da formação de fibrose.
(5) Neuropatia autonômica cardíaca: Cerca de 83% dos pacientes com diabetes desenvolvem neuropatia autonômica cardíaca.O estágio inicial da doença é principalmente lesão do nervo vago.Quando a doença está avançada, o nervo vago e os nervos simpáticos podem estar envolvidos.A eletrocardiografia pode encontrar taquicardia persistente. Intervalo QT prolongado, diminuição da variabilidade da frequência cardíaca e arritmia ventricular grave, casos graves de infarto do miocárdio assintomático e morte súbita cardíaca.
(6) Outro:
1 Aumento do uso de ácidos graxos: Estudos recentes sugerem que pacientes diabéticos estão associados à diminuição da utilização de glicose, enquanto o aumento da utilização de ácidos graxos leva ao acúmulo de intermediários ácidos graxos tóxicos, inibindo ainda mais a utilização de glicose miocárdica, o que pode levar à depleção de ATP, prevenir a produção de ácido lático e aumentar o consumo de oxigênio pelo miocárdio. Todas estas causas prejudicam a função miocárdica.
2 distúrbios microcirculatórios causam isquemia miocárdica e hipóxia: distúrbios circulatórios podem ocorrer em fase inicial do diabetes, resultando em perfusão insuficiente de sangue no miocárdio, causando isquemia, hipóxia, dano secundário agravante dos cardiomiócitos, possibilitando suprimento de células miocárdicas O acúmulo de oxigênio e metabólitos está piorando.
2. Patologia
(1) lesões de cardiomiócitos: hipertrofia de cardiomiócitos, degeneração, necrose focal, fibrose necrótica, atividade da ATPase da miosina miocárdica diminuída, retículo sarcoplasmático diminuiu a captação de íons de cálcio, cardiomiócito diastólico livre de cálcio intracelular À medida que a concentração de íons aumenta, a complacência diastólica do miocárdio diminui.
(2) lesões vasculares: uma das alterações características da cardiomiopatia diabética, envolvendo principalmente as arteríolas intermusculares, enquanto a artéria coronária epicárdica é completamente normal (exceto aquelas com doença coronariana), caracterizada principalmente por íntima pequena das arteríolas e Hiperplasia subendal, fibrose e deposição de substâncias positivas para PAS, estreitamento da luz, diminuição da função diastólica, redução da reserva de circulação coronária, espessamento da membrana basal capilar e formação de hemangiomas capilares e grande quantidade de deposição de glicogênio Afeta a função de troca dos capilares.
(3) Lesões intersticiais: Alguns estudiosos descobriram que a cardiomiopatia diabética está associada ao interstício, como fibrose do interstício miocárdico e deposição de substâncias positivas para PAS.
(4) alterações hemodinâmicas: podem ser expressas em dois tipos de cardiomiopatia restritiva e cardiomiopatia dilatada, sendo a primeira mais comum na fase inicial, principalmente disfunção diastólica, esta última mais comum na fase tardia, principalmente aumento do ventrículo esquerdo, ventrículo esquerdo Hipertrofia, disfunção sistólica e aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, combinada com disfunção diastólica do ventrículo esquerdo.
Prevenção
Prevenção da cardiomiopatia diabética
1. A prevenção da cardiomiopatia diabética se concentra na prevenção secundária do diabetes e previne a ocorrência de várias complicações, sendo necessário o controle do desenvolvimento do diabetes e a estabilidade básica do açúcar no sangue, que pode reduzir a reação em cadeia dos três fenômenos elevados e reduzir as células. O efeito de encolhimento e edema pode manter a função das membranas celulares normais.
2. A quantidade certa de exercício físico pode não só melhorar a circulação sanguínea, melhorar a função da microcirculação, lavar e massagear a íntima dos vasos sanguíneos, mas também melhorar a função da membrana celular, o que é propício para manter a estabilidade do açúcar no sangue.
3. Verifique regularmente os anticorpos antinucleares do miocárdio para descartar reações auto-imunes.Se a cardiomiopatia autoimune for encontrada, medidas devem ser tomadas precocemente para evitar mais danos ao miocárdio.
4. Evitar a infecção e evitar cardiomiopatia infecciosa Se houver sinais de infecção, o tratamento anti-infeccioso deve ser realizado a tempo.
Complicação
Complicações da cardiomiopatia diabética Complicações, insuficiência cardíaca, arritmia, diabetes, doença cardíaca
Complicações como insuficiência cardíaca e arritmia podem ocorrer.
1. Insuficiência Cardíaca Estudo de Framingham descobriu que a incidência de insuficiência cardíaca em pacientes do sexo masculino com diabetes foi 2,4 vezes maior que a do grupo controle e de pacientes do sexo feminino foi 5,1 vezes maior.Em pacientes hospitalizados com insuficiência cardíaca, diabetes foi responsável por 24% a 47%.
2. Arritmia Cardiomiopatia diabética pode ser observada em diferentes tipos de arritmias, a incidência de arritmia em pacientes diabéticos é de 40% a 75%.
Sintoma
Sintomas da cardiomiopatia diabética Sintomas comuns Taquicardia insuficiência cardíaca Aumento do coração Angina pectoris Arritmia Diferença da frequência cardíaca em pé apical beat diffusion condução bloco ápex apex ...
1. A insuficiência cardíaca congestiva é a principal manifestação clínica da cardiomiopatia diabética.Os pacientes com diabetes mellitus insulino-dependente (IDDM) têm maior probabilidade de desenvolver cardiomiopatia do que os adultos com diabetes tipo 2. Em pacientes diabéticos, a probabilidade de insuficiência cardíaca concomitante é de aproximadamente Duas vezes do sexo masculino, após considerar fatores como idade, pressão arterial, peso corporal e colesterol, o risco de insuficiência cardíaca em mulheres com diabetes é mais de 5 vezes maior do que o grupo controle e cerca de 2 vezes para os homens, se o paciente tem história de infarto do miocárdio Dificuldades e insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio, precisam ser confirmados por biópsia patológica, os pacientes com hipertensão precisam ser diferenciados da doença cardíaca hipertensiva.
2. Arritmia pode ser devida a necrose focal miocárdica, formação de cicatriz fibrosa, causando heterogeneidade eletrofisiológica miocárdica e arritmia, que pode se manifestar como fibrilação atrial, síndrome do nódulo sinusal, bloqueio atrioventricular, contração prematura ventricular E taquicardia ventricular, etc., diferente de doença cardíaca coronária principalmente em várias arritmias ventriculares.
3. Angina de peito, além de doença arterial coronariana subcardíaca, mas também devido à oclusão de pequena oclusão da artéria coronária na parede, Liu Yunzhi e outros relatos, de acordo com o diagnóstico internacional de código de doença de cardiomiopatia diabética em 7 pacientes com angina Houve 3 casos de história médica.
Examinar
Exame de cardiomiopatia diabética
1. O açúcar no sangue e a hemoglobina glicada estão significativamente aumentados: A maioria dos picos de glicose é significativamente atrasada se o teste de tolerância à glicose for realizado.
2. Pressão osmótica plasmática aumentada: excede significativamente a faixa normal.
3. Viscosidade sanguínea aumentada : viscosidade do sangue total (corte baixo) ≥ 10,00, viscosidade específica do plasma ≥ 1,70 (este teste pode variar com as condições do laboratório e os métodos do instrumento, se o controlo puder aumentar o fenómeno).
4. Ecocardiografia : disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, em pacientes com diabetes sem insuficiência cardíaca clínica, caracterizada por função diastólica ventricular esquerda anormal, mais precoce e mais óbvia que a disfunção sistólica, tempo diastólico isovolumétrico (TRIV) prolongado, A taxa de enchimento pico diminui e o período de enchimento rápido aumenta, a razão E / A diminui e o diâmetro diastólico final do ventrículo esquerdo (DDVE) diminui, quando ocorre insuficiência cardíaca congestiva, há aumento cardíaco, discinesia sistólica do ventrículo esquerdo, contração do ventrículo esquerdo. Achados ecocardiográficos de cardiomiopatia dilatada com comprometimento da função.
A fase intersistólica e ultrassonografia modo M sempre foram um meio importante para os estudiosos estudarem a função cardíaca clínica de pacientes diabéticos, porém, devido à diferença de métodos e seleção de pacientes, os resultados são contraditórios.Em 1975, Ahmed et al encontraram pacientes com diabetes sem insuficiência cardíaca. A ejeção do ventrículo esquerdo (PEP) foi prolongada, a duração da ejeção (LVET) foi encurtada ea relação PEP / LVET foi maior que a normal, sendo considerada não relacionada ao curso do diabetes e tratamento, mas sim relacionada à doença microvascular combinada, relatada em 1977. O PEIP ventricular foi encurtado, o VEVE foi prolongado e a PEP foi revertida após terapia hipoglicêmica ou dietética oral.Alguns estudiosos descobriram que o TFE era normal em repouso, mas apenas 43% anormal após o exercício, e nenhuma anormalidade no grupo controle. O repouso e a atividade são elevados.
5. Eletrocardiograma : taquicardia sinusal comum, alterações ST-T e várias arritmias, alta voltagem ventricular esquerda.
6. Radiografia de tórax de raio-x : A maioria dos pacientes com cardiomiopatia diabética tem tamanho cardíaco normal, e o aumento do ventrículo esquerdo pode ser observado em pacientes com insuficiência cardíaca ou hipertensão.
7. Biópsia do miocárdio : A biópsia endometrial pode ser realizada em pacientes suspeitos, e é útil diagnosticar quando microangiopatia característica e / ou substâncias intersticiais com PAS positivo são depositadas.
8. Cateterismo cardíaco intervencionista : Estudos mostraram que pacientes com cardiomiopatia diabética geralmente apresentam pressão diastólica final do ventrículo esquerdo elevada (PDFVE), volume diastólico final normal ou aumentado (VDFVE), a razão entre o primeiro e o último (PDFVE / VDFVE) Alta, essa relação reflete a rigidez do ventrículo esquerdo e a função diastólica do ventrículo esquerdo, além disso, o volume sistólico e a fração de ejeção do paciente diminuíram, e o movimento de contração ventricular esquerda de alguns pacientes foi difusamente enfraquecido.
9. Teste de variabilidade da frequência cardíaca (HRV) Foi relatado que cerca de 50% dos pacientes diabéticos apresentam uma variabilidade da frequência cardíaca enfraquecida ou desaparecida dentro de 24 horas.Estudos demonstraram que a análise de campo da HRV tem sido usada para prever a morte acidental de pacientes com diabetes. Bemardi relatou que a flutuação da pressão arterial de pacientes diabéticos desapareceu às 24 horas, ou seja, a queda da pressão arterial desapareceu durante a noite, sendo atribuída principalmente à excitabilidade supranormal dos nervos simpáticos noturnos, o que pode indicar que a morte de pacientes diabéticos por doença cardiovascular é particularmente comum à noite.
10. O teste da função autonômica cardíaca pode ser usado como uma avaliação clínica do grau de lesão do nervo simpático em pacientes diabéticos Evidência de neuropatia autonômica: 1 teste em pé, deitado, diferença da frequência cardíaca <10 vezes / min. Índice de ação 2Valsalva ≤ 1,0. 3 hipotensão ortostática, quando erigida a 5s da posição supina, pressão arterial sistólica diminuída> 30mmHg (3,99kPa), pressão arterial diastólica diminuída> 20mmHg (2,66kPa), com sintomas como tontura. 4 exame patológico da redução da fibra nervosa autonômica cardíaca, segmentação, núcleo local e espessamento esferoidal.
11. Exame da função cardíaca Cardiomiopatia diabética, a maioria ou todos os músculos ventriculares, a contratilidade geral do ventrículo é geralmente reduzida, a complacência da parede ventricular é reduzida, a contração do miocárdio não é coordenada.
(1) A fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) da cardiomiopatia diabética está diminuída e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo é menor que a normal, sendo o dano dos cardiomiócitos diabéticos o principal responsável pela diminuição da contração das células miocárdicas.
(2) Cardiomiopatia Diabética O tempo de ejeção do ventrículo esquerdo é reduzido, o período de pré-ejeção (PEP) é prolongado e a relação PEP / LVET é aumentada, correlacionando-se negativamente com o volume sistólico e diminuindo a função sistólica ventricular esquerda, prolongando o PEVE. A razão é aumentada e geralmente é considerado que a relação> 0,40 tem significância clínica.
(3) Disfunção diastólica cardíaca na cardiomiopatia diabética De acordo com a ecocardiografia, a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (PDFVE) na cardiomiopatia diabética foi significativamente maior que o normal.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico de cardiomiopatia diabética
Critérios diagnósticos
Não existem critérios diagnósticos uniformes para cardiomiopatia diabética Os seguintes pontos estão disponíveis para referência:
1. Diagnóstico de diabetes (especialmente diabetes tipo 1).
2. Ter manifestações clínicas de insuficiência cardíaca.
3. Aumento do coração com função sistólica prejudicada, disfunção diastólica em pacientes sem coração aumentado.
4. Exclua insuficiência cardíaca causada por doença cardíaca hipertensiva, doença cardíaca coronária e doença cardíaca valvular reumática.
5. Se necessário, a biópsia do miocárdio, descobriu que a doença microvascular e coloração positiva PAS pode ser diagnosticada.
6. Outras lesões microvasculares, como a retina, doença vascular renal, suportam o diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Diferenciada principalmente da doença coronariana aterosclerótica, a angiografia coronária mostrou que a presença de lesões estenóticas nos principais ramos pode auxiliar no diagnóstico desta doença, podendo ser identificada.
