síndrome de amenorreia galactorreia
Introdução
Introdução à amenorréia e síndrome do edema Mulheres não grávidas e lactantes, ou mulheres que pararam de amamentar por 1 ano, têm galactorréia persistente com amenorréia, chamada amenorréia-gálica, incluindo etiologia e patologia diferentes. Deve-se notar que a síndrome de amenorréia-galactorreia é freqüentemente um sintoma do prolactinoma hipofisário, e esse sintoma pode ser visto 10 anos antes do tumor ser confirmado na radiografia. A síndrome de amenorréia - galactorreia com hiperprolactinemia foi de 79% a 97%. Conhecimento básico A proporção de doença: 0,01% População suscetível: mulheres não grávidas e lactantes Modo de infecção: não infecciosa Complicações: Obesidade Osteoporose
Patógeno
Causas da amenorréia e síndrome da galactorréia
Fatores fisiológicos (30%):
Durante o sono, a prolactina plasmática é elevada, e o aumento da secreção de PRL começa após o sono e continua durante todo o processo de sono.A secreção de PRL aumenta durante a gravidez, que é mais de 10 vezes maior do que o período não grávido.A sucção pode aumentar temporariamente a secreção de PRL. No entanto, após 3 meses de amamentação, a taxa de aumento declina gradualmente.Na lactação a longo prazo, a faixa normal de níveis de prolactina pode causar secreção de leite, atividade física, estresse, estimulação mental e estimulação do mamilo, fase lútea menstrual pode aumentar a prolactina Secreção.
Fatores patológicos (20%):
(1) síndrome de Forbes-Albright: causada por um tumor do sistema hipotálamo-hipófise, é relatado que este tipo de sangue PRL elevado é responsável por 71,6% de todos os pacientes com hiperprolactinemia, incluindo a lactação O tumor é responsável por 33% a 76,9% da síndrome de amenorréia-galactorreia, a maioria dos quais são microadenomas (diâmetro <1cm, 66%), e alguns são adenomas gigantes, representando 30% .As células tumorais não são inibidas pelo PIF hipotalâmico. A secreção sexual de prolactina grande, tumor de hormônio do crescimento (GH), tumor misto GH / PRL, tumor ACIH e cromoblastoma também pode causar hiperprolactinemia, aumento tumoral e compressão do pedúnculo hipofisário, células secretoras de LH e FSH da hipófise Ou quando o transporte de PIF e GnRH no hipotálamo é bloqueado, a prolactina é elevada com secreção anormal de LH e FSH, síndrome de amenorréia-galactorreia, carcinoide gastrointestinal ou gastrinoma ocasionalmente combinado com hiperglicemia e PRL alta Sangue, pacientes com amenorréia - galactorréia, hipófise pode ser aumentada, os achados de imagem dos tumores da hipófise, tumores da hipófise também desaparecem após a remoção de carcinóides gastrointestinais, a causa é desconhecida, secreção de gonadotrofina (LH / FSH) da hipófise Os tumores são raros, a idade média de início dos pacientes do sexo masculino é superior a 50 anos e o FSH no sangue é elevado; O FSH / LH do sangue do paciente também aumentou, mas devido à menopausa e outras razões, muitas vezes é difícil pensar na doença, a determinação dos níveis séricos de subunidade alfa pode ajudar no diagnóstico precoce, ressonância magnética de alta resolução pode ser claramente diagnosticada, quando as mulheres na pós-menopausa têm galactorréia (menopausa), quando a PRL sanguínea está elevada, é necessário pensar no tumor secretor de gonadotrofina hipofisário.Por exemplo, a resposta do paciente ao tratamento com agonista dopaminérgico é ruim, o efeito curativo não é óbvio, o tumor hipofisário não é reduzido, os sintomas não melhoram ou Embora a PRL sangüínea tenha diminuído durante o tratamento, mas o ACTH aumentou, deve-se pensar que o prolactinoma pituitário pode ser derivado do tumor ACTH, e que poucos pacientes com tumor PRL podem desenvolver a síndrome de Cushing (não tumores mistos PRL / ACTH, células tumorais). A coloração imuno-histoquímica da PRL é negativa e a coloração com ACTH é positiva), esse fenômeno pode ocorrer quando a haste hipofisária é comprimida ou devido à secreção de fatores reguladores hipotalâmicos (como a galanina), exceto tumores de PRL e GH, tumores LH / FSH, TSH. Tumores, tumores de subunidades alfa coexistem, também podem ser combinados com diabetes insípido central.
Além disso, síndrome da sela vacuolar, hipotálamo e seus tumores adjacentes, compressão da glândula pituitária reduz o PIF e leva a prolactina elevada, trauma craniocerebral, tumor acidental hipofisário, craniofaringioma, cisto hipofisário, meningioma, terceiro Hematoma ventricular, cisto aracnóideo, cisto de Rathke, neurite por radiculite múltipla, síndrome da neoplasia endócrina múltipla (NEM) também podem estar associados à doença intrínseca.
(2) Hiperprolactinemia pós-parto (síndrome de Chiafi-Frommel): responsável por cerca de 30% de toda a hiperprolactinemia, secundária a gravidez, parto, aborto espontâneo ou indução do parto, uma vez que a prolactina é elevada Declínio, a PRL desta doença é apenas levemente elevada, os sintomas são leves e o prognóstico é bom.
(3) hiperprolactinemia idiopática (síndrome de Ahumada-Argonzdel Castillo): rara, inexplicável, principalmente traumática, causada por fatores de estresse, em parte causada por um adenoma muito pequeno ou hiperprolactina macromolecular. .
(4) Outras doenças: hipotireoidismo e PRL alta podem ser causadas pela liberação de PRL estimulada por TRH Além disso, doença de Addison, insuficiência renal crônica também pode causar secreção de PRL e certos tumores (como câncer de pulmão brônquico, câncer adrenal, câncer embrionário) ) também pode secretar PRL ectópica.
O hipotireoidismo primário com síndrome de amenorréia-galactorreia manifesta-se principalmente por hipotireoidismo, mas também pode estar associado a tumores de PRL hipofisários.Após a terapia de reposição de hormônio tireoidiano, os tumores de PRL alta e até mesmo de PRL hipofisários podem desaparecer. A incidência de tireoidite pós-parto (taxa de prevalência de cerca de 5,5%) tem um certo histórico genético e está relacionada a fatores ambientais, como a ingestão elevada de iodo.O tecido da tireoide vê infiltração de células plasmáticas / linfócitos, hipertireoidismo precoce e hipotireoidismo vários meses depois. Desempenho, e pode ser acompanhada por distúrbios menstruais, amenorréia - galactorréia e bócio, amenorréia - sintomas de galactorréia são leves, a maioria deles com a recuperação do hipotireoidismo e aliviar-se.
(5) hiperprolactinemia iatrogênica: alguns fármacos podem inibir a síntese de dopamina no hipotálamo por longo tempo ou afetar seu efeito e causar secreção de prolactina, que pode ser recuperada naturalmente após a suspensão do fármaco.
As drogas antipsicóticas, especialmente diazepam, podem inibir a liberação de neurotransmissores dopaminérgicos centrais, causar alta PRL e síndrome de amenorréia-galactorreia, uso a longo prazo e até mesmo levar a tumores de PRL, geralmente advogam a adição de agonistas dopaminérgicos, mas bromocriptina Também pode antagonizar a ação do diazepam, tornando difícil o controle dos sintomas psiquiátricos do paciente Melkersson et al advogam o uso de tranqüilizantes (como clozapina, clozapina) e quinarbarbitona, o que é benéfico para os sintomas mentais. Controle e evite o aumento da PRL.
Fator reflexivo (20%):
Estimular mamilos, cirurgias torácicas ou lesões torácicas podem estimular a secreção de prolactina através de reflexos nervosos.A prolactina é leve a moderadamente elevada, muitas vezes acompanhada de galactorréia, mas não necessariamente com amenorréia.Após a remoção da causa, a prolactina sangüínea retorna ao normal.
Em um recente estudo de caso-controle, o uso contínuo de contraceptivos não mostrou crescimento tumoral hipofisário, e estudos prospectivos mostraram que a terapia de reposição hormonal não apresentou efeitos adversos na hiperprolactinemia decorrente de microadenomas hipofisários.
Patogênese
1. Inibição da função hipotálamo-hipófise: A hiperprolactinemia inibe a secreção de dopamina (DA) no hipotálamo, inibe a síntese e liberação de GnRH e faz com que a resposta de retroalimentação positiva de E2 e o pico de ovulação induzido por LH desapareçam.
2. Inibição da função ovariana: reduzir o número de receptores de FSH, LH, PRL em folículos sinusóides, acelerar a atresia folicular, inibir a atividade da aromatase mediada por FSH das células da granulosa, reduzir a secreção de estrogênio e causar insuficiência luteínica, como PRL≥100μg / ml, a síntese de progesterona parou completamente, Yoshimura et al encontraram em cultura in vitro de células de granulosa de coelho, após adição de PRL ao meio de cultura, bloqueio do desenvolvimento folicular, interrupção do hormônio esteroide ovariano e síntese de progesterona, plasminogênio do folículo A atividade diminuiu, de modo que as células epiteliais foliculares e a parede folicular não puderam ser decompostas.Mesmo se os folículos amadureceram e ovularam, a clivagem e capacidade de fertilização dos ovos foram significativamente reduzidas, indicando que altos níveis de PRL podem inibir diretamente a maturação folicular e a ovulação e reduzir A qualidade do ovo.
3. O papel da glândula mamária: prolactina afeta a secreção de leite da glândula mamária através de sua ação correspondente receptor no tecido mamário, promove a formação de lactoproteína e lactoproteína, e alta prolactina pode causar hiperplasia dos lóbulos da mama, seios grandes e galactorréia, A galactorréia pode ser autônoma (dominante) ou oculta (aparecendo ao apertar a mama), que pode ser serosa, gordurosa ou leitosa.Nos últimos anos, as pessoas notaram que a PRL desempenha um papel importante no desenvolvimento do câncer de mama.Algumas pessoas acham que é alta. A prolactinemia é um indicador confiável de mau prognóstico no câncer de mama.
Prevenção
Síndrome de amenorréia
Mulheres não grávidas e lactantes, ou mulheres que tiveram lactação por 1 ano, têm galactorréia persistente com amenorréia. Tratamento de doenças primárias (tumores da hipófise, hipotireoidismo e síndrome de Cushing), para evitar a estimulação mental adversa, reduzir ou evitar o uso de drogas prolactina elevadas. Para pacientes com microadenomas hipofisários, a RM deve ser ativamente tratada. A causa desta doença não é clara, portanto, detecção precoce, diagnóstico precoce, tratamento precoce para prevenção de complicações.
Complicação
Complicações da síndrome de amenorréia e diarréia Complicações osteoporose obesidade
Pacientes com hiperprolactinemia que não são tratados muitas vezes têm obesidade e estão associados à resistência à insulina e à osteoporose, sendo que a osteoporose está associada principalmente à deficiência de estrogênio e à própria PRL elevada.
Sintoma
Sintomas de amenorréia e síndrome do edema sintomas comuns galactorréia
Manifesta-se principalmente como amenorréia, galactorréia, aumento da prolactina sangüínea e infertilidade, sendo a maioria amenoreia secundária (89%), mas também há relatos de amenorreia primária (4%) e atraso na puberdade com hiperprolactinemia. Há muitos períodos menstruais antes da amenorréia, 2/3 pacientes têm galactorréia, bilateral ou unilateral, mamas normais ou com hiperplasia lobular, geralmente amenorreia ocorre primeiro, e galactorréia é freqüentemente encontrada pelos médicos, também há galactorréia Mais tarde, distúrbios menstruais e até mesmo amenorreia, alta prolactinemia, função ovariana do corpo lúteo, ovulação esparsa ou ausência de ovulação provoca infertilidade, prolactina levemente elevada, pode ser menstruação ovulatória, mas a fase lútea encurtada, às vezes Pode haver sangramento de retirada de progesterona, algumas mulheres com hiperprolactinemia não aparecem galactorréia, podem estar relacionadas à falta de estrogênio ao mesmo tempo, existem algumas mulheres galactorréia com níveis normais de prolactina, alta prolactinemia com ciclo menstrual ovulatório pode ser Secreção de prolactina macromolecular (macroprolactina).
Amenorreia de longo prazo pode ter deficiência de estrogênio, como rubor, palpitações, sudorese, secura vaginal, intercurso sexual doloroso, perda de libido, cefaléia, acromegalia, diminuição da visão, redução do campo visual e hipotireoidismo, principalmente tumores PRL ou Devido às lesões hipotalâmicas hipofisárias, a maioria dos prolactinomas cresce lentamente, raramente um grande adenoma, e os sintomas clínicos e a imagem de alguns pacientes podem ser espontaneamente melhorados, ou mesmo autorrelatados.
Pacientes com hiperprolactinemia que não são tratados muitas vezes têm obesidade e estão associados à resistência à insulina e à osteoporose, sendo que a osteoporose está associada principalmente à deficiência de estrogênio e à própria PRL elevada.
Fiedeleff e colaboradores observaram cuidadosamente a evolução de um grupo de tumores de PRL pubertal (40 casos, 29 mulheres, 11 casos) .A idade de início dos pacientes do sexo feminino foi de 8-16 anos e a maioria deles eram pequenos tumores de PRL. O desempenho é causado principalmente por distúrbios menstruais, galactorréia, etc. A idade de início dos homens é de 8 a 17 anos, e a maioria deles são grandes adenomas de PRL. As manifestações clínicas são caracterizadas por sintomas locais causados pelo próprio tumor, portanto os tumores PRL de mulheres pré-púberes. O desempenho dos pacientes com crescimento não é o mesmo, o tratamento medicamentoso pode tornar a secreção de gonadotrofinas da maioria dos pacientes normal.
Kleinberg e cols. Analisaram os dados clínicos de 235 pacientes (5,5% masculinos) com galactorréia, 34% das mulheres com amenorréia tinham tumores hipofisários, e sua PRL sérica também era alta, cerca de 1/3 dos pacientes apresentavam apenas galactorreia sem amenorréia. Entre eles, 86% da PRL sanguínea é normal, 5 casos estão associados à síndrome da sela vacuolar e algumas pessoas ainda apresentam galactorreia e / ou amenorreia após tratamento medicamentoso ou mesmo radioterapia, bromocriptina ou mesilato de ergotril Pode parar a galactorréia em metade dos casos e restaurar 70% dos pacientes à menstruação.
1. História: foco na compreensão das causas da amenorréia, galactorréia, doenças sistêmicas e história de drogas relacionadas à hiperproliferemia, como se o sutiã do paciente é adequado, se há comichão nos mamilos, fricção freqüente e outras irritações, se há resistência ao frio, letargia, edema etc. História de hipotireoidismo e cefaleia, acuidade visual e outros sintomas associados a lesões hipotálamo-hipófise.Para medicamentos que podem causar hiperprolactinemia, como contraceptivos, anti-histamínicos e antagonistas da dopamina, o uso e a dosagem devem ser bem compreendidos. A relação com o intrínseco.
2. Exame físico: Qualquer pessoa com amenorréia, com ou sem galactorreia, deve verificar se há galactorréia em ambas as mamas (as mamas são apertadas suavemente com ambas as mãos) Se houver lactação, o diagnóstico de síndrome de amenorreia-galactorreia pode ser diagnosticado. com ou sem caroços, mamilos com ou sem rugas, características e quantidade de derrame, etc., enquanto se presta atenção ao exame sistêmico, com ou sem acromegalia, edema mucinoso e outros sinais relacionados à tireóide e hipotálamo, hipófise, prestar atenção para verificar a visão, Visão, o exame ginecológico precisa entender os sinais relacionados aos órgãos sexuais e características sexuais secundárias.
3. Exame oftalmológico: incluindo visão, campo visual, pressão intraocular, exame de fundo para determinar a presença ou ausência de sinais de compressão do tumor intracraniano.
Examinar
Exame de amenorréia e síndrome de galactorréia
1. Função hipofisária:
(1) PRL: A PRL sanguínea das mulheres em período de crescimento normal é <20μg / L. Sugere-se que PRL20 ～ 30μg / L seja examinada por exames de imagem. A incidência de prolactinoma PRL50 ～ 100μg / L é de 20%;> lactação 100μg / L A incidência de tumores é de 50%: a incidência de PRL100 ～ 300μg é maior; PRL> 300μg / L, se quase nenhuma gravidez é causada por tumores hipofisários, quanto maior o tumor, maior a PRL, como diâmetro ≤5mm, PRL é 171 ± 38μg / L; 5 ~ 10mm, PRL é 206 ± 29μg / L, ≥ 10mm, PRL é 485 ± 158μg / L, PRL pode não aumentar quando necrose hemorrágica de adenoma gigante.
PRL sangüínea induzida por drogas está geralmente dentro de 80μg / L, após 36h de retirada pode ser reduzida a PRL normal induzida por estrogênio, pode ser significativamente reduzida após alguns meses de abstinência, Imai et al concluíram a síndrome de Chiari-Frommel (3 casos), Síndrome de Argonzdel Castillo (5 casos), características clínicas da síndrome de amenorreia-galactorreia induzida por medicamento (12 casos): 1 A proporção de pacientes com amenorréia normal de sangue e síndrome de galactorreia é bastante alta, da qual a síndrome de Chiari-Frommel é responsável 66,7%, a síndrome de Argonz-del Castillo foi responsável por 40%, orientada a drogas responsável por 33,3%, 2 muitos amenorréia-galactorreia síndrome PRL sangue, normal, nenhuma resposta à estimulação TRH, seu mecanismo é desconhecido; 3 menstruação A principal causa de distúrbios e amenorréia não é causada pela diminuição da secreção ou pela secreção anormal de LH / FSH.
Devido à grande flutuação da secreção de PRL, múltiplos exames de sangue devem ser realizados Atualmente, o kit de radioterapia da PRL utilizado na prática clínica mede apenas PRL de pequena molécula (2500), mas não pode medir macromoléculas e macromoléculas (50.000 a 100.000) PRL. Pacientes com sintomas clínicos óbvios e PRL normal não podem descartar a chamada hiperprolactinemia oculta, isto é, macromoléculas e anticorpos macrolivulares de RL, ou análise de HPLC e quantificação de diferentes componentes da PRL.
(2) O FSH, o LH é frequentemente diminuído e a proporção de LH / FSH é aumentada.
(3) GH, TSH, ACTH são determinados de acordo com a condição.
2. teste de função ovariana: sangue E2, redução de progesterona, determinação de E2 pode determinar com precisão o estado de secreção de estrogênio do paciente, determinação de progesterona apenas para pacientes com amenorréia, mas não para amenorréia - galactorréia, para alta prolactina A testosterona pode ser elevada em pacientes com sangue e peludo.
3. Teste da função tireoidiana: Quando combinado com hipotireoidismo, T3, T4 diminuiu e TSH aumentou.
4. teste dinâmico da prolactina:
(1) Teste de estimulação TRH: Além de estimular a liberação de TSH da hipófise, o TRH também estimula a secreção de PRL.Em mulheres normais, uma injeção intravenosa de TRH é 100-400 μg, 15 a 30 minutos PRL é 5 a 10 vezes maior que antes da injeção, e TSH é aumentada em 2 Vezes, tumores hipofisários não aumentam, ou níveis de PRL são inferiores a 1,5 vezes superiores ao valor de base, o que é útil para o diagnóstico de prolactinoma.Todas as drogas que interferem com a secreção de PRL devem ser interrompidas antes do teste. Os resultados não tiveram efeito significativo, mas as preparações de alcaçuz ou alcaçuz (a maioria das prescrições da medicina tradicional chinesa continha alcaçuz) inibiram a secreção basal da PRL e a secreção máxima após a estimulação com TRH.
(2) Teste da clorpromazina: A clorpromazina inibe a absorção, a transformação e a função da dopamina da norepinefrina através de receptores, promovendo a secreção de PRL. Após tomar o sangue no estado basal, tomar clorpromazina. 50mg, 60min e 120min após a coleta do sangue foram tomadas para medir a PRL.Após as mulheres normais foram excitados pela clorpromazina, o valor de pico da PRL aumentou 2-5 vezes em comparação com o valor basal, e o tumor hipofisário não aumentou.
(3) Teste de metoclopramida (teste de metoclopramida): Este fármaco é um antagonista do receptor de dopamina, que pode promover a síntese e liberação de PRL, e é injetado com metoclopramida após a coleta de sangue em jejum. 10 mg de clorpirifos foram tomados aos 20, 30 e 60 min após a injeção, e a PRL foi tomada após a injeção normal de metoclopramida (ampolas gástricas) O pico da PRL apareceu em 20-30 min, e o valor máximo da PRL aumentou em comparação com o valor basal. 7 a 16 vezes, e galactorréia funcional, PRL aumentou para 2 a 3 vezes o valor basal, prolactinoma não é significativamente elevada, PRL pico deve ser pelo menos 3 vezes o valor de referência, pode ser considerado normal, menor do que acima Padrões, sugerindo que pode haver prolactinoma.
(4) Teste excitatório do verapamil: O verapamil é um bloqueador dos canais de cálcio que, depois de verapamil por via intravenosa (isopidina), não pode estimular a secreção humana normal de PRL, mas sim a alta PRL idiopática. A PRL sérica dos pacientes com sangue aumentou significativamente, enquanto os pacientes com tumores de PRL hipofisários não responderam.Barbaro e cols.consideraram que não havia sobreposição entre os dois grupos de pacientes, o que é um bom teste para identificar tumores idiopáticos de hiper-PRL e PRL, mas para a PRL básica. Já superior, o aumento líquido na PRL pode não ser aparente, e o teste do verapamil (expiratório) não distingue os tumores de pseudo-PRL (ou seja, os impulsos dopaminérgicos são atenuados).
(5) Teste de inibição da prolactina: a levodopa é um precursor da dopamina, que produz DA pela descarboxilase e inibe a secreção de PRL.Após a administração oral normal de 500mg, 2 ~ 3hPRL é significativamente diminuída, tumores hipofisários não são reduzidos e bromocriptina é dopamina. Os agonistas dos receptores podem inibir fortemente a síntese e liberação de PRL.Em mulheres normais, após 2,5-5,0 mg por via oral, 2 a 4 h PRL diminuiu em ≥50% por 20-30 h, e a função de hiperprolactinemia e adenoma de PRL diminuiu significativamente. A diminuição do GH e do ACTH é menor que a do primeiro.
5. Tomografia por raios-X da Sella: É de grande valia no diagnóstico de tumores hipofisários, mas micro adenomas não podem ser encontrados.As mulheres normais têm diâmetro ântero-posterior <17mm, diâmetro profundo <13mm, área <130mm2 e volume <1100mm3. Exame de tomografia computadorizada: 1 balonamento balão-like, 2 fundo de sela dupla ou piso duplo, 3 selas em áreas de alta / baixa densidade ou heterogeneidade de densidade, 4 deformação de placa-like, 5 ossificação de sela-up ( Hiperostose); 6 osteoporose do leito anterior e posterior ou vacuolização da sela; 7 destruição óssea (erosão).
6. TC e RM: Localização precisa e determinação radiométrica das lesões intracranianas.
7. Exame de contraste: incluindo angiografia do seio cavernoso, angiografia cerebral a gás, angiografia cerebral e amostragem de sub-seio e angiografia.
Diagnóstico
Diagnóstico e diagnóstico diferencial de amenorréia e galactorréia
Critérios diagnósticos
De acordo com a história médica, exame físico e exames laboratoriais, geralmente é diagnosticada a síndrome de amenorréia-galactorreia, e se identifica e distingue as causas da síndrome de amenorréia-galactorreia para orientar o tratamento.
1. Primeiro pergunte sobre a história da medicação, porque clorpromazina, metildopa, piperazina, perfenazina, haloperidol (fluoperidol), sangue e sangue podem causar aumento de prolactina, depois de parar a maioria Os sintomas desaparecem gradualmente, com exceção dos distúrbios da parede mamária e torácica (como cirurgia, trauma, herpes zoster, etc.), além de irritação nos mamilos, sucção a longo prazo e assim por diante.
2. Se a doença ocorrer após o parto, pode ser "síndrome de chiari-Frommel".
3. O exame de sela radiográfica indica que existem tumores hipofisários, pertencentes à síndrome de Forbes-Albright.
4. Hipotireoidismo primário, acompanhado de sintomas sistêmicos, determinação de hipotireoidismo, tratamento efetivo com hormônio tireoidiano.
5. Vazio Síndrome de Sella, através da angiografia cerebral de gás, pode ser encontrado que o gás entra livremente no sela, por vezes nível de líquido visível.
Pacientes com hipotireoidismo primário podem ter apenas síndrome da galactorreia-menopausa, e a concentração de PRL no sangue não aumenta.
